提高護(hù)理文書書寫合格率第1頁(yè)/共11頁(yè)提高護(hù)理文書書寫合格率第2頁(yè)/共11頁(yè)背景《三級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》中，條款病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)，按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護(hù)理文件，定期質(zhì)量評(píng)價(jià)，對(duì)護(hù)理文件的質(zhì)量有追蹤評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)。2016年使用移動(dòng)護(hù)理系統(tǒng)以后為確保護(hù)理文件書寫規(guī)范，我科于2016年第四季度進(jìn)行科內(nèi)護(hù)理文件質(zhì)量監(jiān)控。P第3頁(yè)/共11頁(yè)現(xiàn)狀調(diào)查2016年第四季度，我科通過抽查在架病歷、出院病歷162例，護(hù)理文件書寫存在的主要問題：體溫單體溫提前錄入17例；臨時(shí)醫(yī)囑單漏簽字15例；體溫單中疼痛評(píng)分漏錄入10例；交班報(bào)告記錄有缺陷7例；藥物試敏結(jié)果未記錄在醫(yī)囑單上2例；未錄入周體重1例；入院血壓未記錄1例。第4頁(yè)/共11頁(yè)第5頁(yè)/共11頁(yè)2016年第四季度護(hù)理文件書寫不規(guī)范情況171510721132.08%60.38%79.25%92.45%96.23%98.11%100%0481216202428323640體溫提前錄入

臨時(shí)醫(yī)囑未簽字體溫單疼痛未錄入交班報(bào)告有缺陷藥物試敏結(jié)果未記錄周體重未錄入入院血壓未錄入項(xiàng)目0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%100.00%例數(shù)累計(jì)百分比80%第6頁(yè)/共11頁(yè)三、原因分析1、醫(yī)護(hù)人員：電子病歷使用不熟、未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度、責(zé)任心不強(qiáng)、工作時(shí)間安排不合理；2、制度流程：護(hù)理文書書寫規(guī)范不健全、護(hù)理文書考核標(biāo)準(zhǔn)不完善、相關(guān)考核過少、督察不足；3、設(shè)備材料：電子病歷系統(tǒng)不完善、計(jì)算機(jī)數(shù)量相對(duì)不足4、環(huán)境條件：工作環(huán)境嘈雜、工作繁重易分心第7頁(yè)/共11頁(yè)魚骨圖分析第8頁(yè)/共11頁(yè)四、計(jì)劃

1、整理護(hù)理文件存在問題，并進(jìn)行分析，查找原因。2、規(guī)范護(hù)理文件書寫，全科實(shí)施并督察。3、組織護(hù)理人員培訓(xùn)學(xué)習(xí)護(hù)理文件書寫及規(guī)范書寫的重要性，了解相關(guān)制度、法律法規(guī)。4、合理排班，有聽班，保證人力資源相對(duì)充足。5、合理安排工作時(shí)間，按時(shí)完成護(hù)理文件書寫，不提前、不推后。護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任組長(zhǎng)加強(qiáng)督查。7、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，與醫(yī)生病程記錄保持一致；嚴(yán)格查對(duì)醫(yī)囑，記錄準(zhǔn)確及時(shí)，不誤記、不漏記。病歷質(zhì)控護(hù)士加強(qiáng)質(zhì)控。8、匯總統(tǒng)計(jì)二季度護(hù)理文件存在問題，進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。第9頁(yè)/共11頁(yè)五、實(shí)施1、收集一季度護(hù)理文件資料，核查存在問題，匯總，分析。2、規(guī)范護(hù)理文件書寫，組織護(hù)理人員培訓(xùn)學(xué)習(xí)護(hù)理文件書寫相關(guān)知識(shí)及相關(guān)管理制度、法律法規(guī)，進(jìn)行考核。3、護(hù)士長(zhǎng)合理排班，安排聽班；護(hù)士合理安排工作時(shí)間，護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任組長(zhǎng)加強(qiáng)督查。4、與醫(yī)生溝通，醫(yī)囑等有改動(dòng)與護(hù)士溝通。5、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任組長(zhǎng)加強(qiáng)督查，質(zhì)控護(hù)士加強(qiáng)