輻射安全許可證申請表受理編號：受理日期：年月日申請單位(蓋章) 申請日期中華人民共和國環(huán)境保護部制填表說明一、申請表封面右上角框內內容由環(huán)境保護部門填寫。二、申請單位應如實填寫，內容準確完整，涂改無效。所附材料均使用A4規(guī)格紙打印(宋體小4號)或復印，并加蓋申三、申請活動的種類和范圍(一)申請活動種類分為生產、銷售、使用。(二)申請活動范圍分為Ⅰ類放射源、Ⅱ類放射源、Ⅲ類放射源、Ⅳ類放射源、Ⅴ類放射源、Ⅰ類射線裝置、Ⅱ類射線裝置、Ⅲ類射線裝置。(三)申請活動種類和范圍填寫申請許可種類和申請許可范圍的組合，如生產Ⅰ類放射源和Ⅱ類放射源，使用Ⅰ類射線(四)特別的，生產、銷售、使用非密封放射性物質的，申請活動種類和范圍填寫甲級非密封放射性物質工作場所、乙級非密封放射性物質工作場所或丙級非密封放射性物質工作場建造Ⅰ類射線裝置的，填寫銷售(含建造)Ⅰ類射線裝四、“日等效最大操作量”、“年最大用量”、“工作場 (GB18871-2002)確定。五、輻射安全許可內容申請應按環(huán)境影響評價文件中的放射性同位素與射線裝置生產、銷售、使用設計規(guī)模和內容進行輻射工作單位基本情況單位名稱注冊地址經(jīng)度通訊地址聯(lián)系方式聯(lián)系人單位性質姓名法定代表人證件類型序號名稱郵緯度郵行業(yè)分類號碼地址編編種類和范圍□1.企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照或事業(yè)單位法人證正本復印件及法定代表人身份證復印件；境影響評價文件；□3.滿足《放射性同位素與射線裝置安全許可管理辦法》第十三條至第十六條相應規(guī)定的證明材□4.環(huán)境保護主管部門要求提供的其他資料：所附申報材料應按以上順序排列，使用明顯的標志區(qū)分，并裝訂成冊。素與射線裝置安全和防護條例》(國務院令第449號)的要求，愿依法對本申請表的申請事項的安全和防護工作負責，并依法對其造成的放射性危害承擔責任。法定代表人簽字：活動種類和范圍一、放射源序號核素類別總活度(貝可)/活度(貝克)×枚數(shù)活動種類二、非密封放射性物質序號工作場所名稱場所核素作量(貝可)年最大用量(貝可)活動種類三、射線裝置序號裝置名稱類別裝置數(shù)量活動種類一、放射源序號核素 號類別場所來源/去向源源源源源源源源二、非密封放射性物質序號核素總活度(貝可)次來源/去向源源源源源源源源三、射線裝置序號裝置名稱規(guī)格型號類別(V，kV，MV)(mA，A)(W，kW)所來源/去向監(jiān)測儀器、報警儀器和輻射防護用品登記表序號儀器名稱型號購置日期儀器狀態(tài)數(shù)量備注名稱鉛衣鉛手套鉛圍裙鉛屏風其他輻射防護用品數(shù)量名稱鉛帽鉛眼鏡鉛圍脖個人劑量計數(shù)量輻射安全與環(huán)境保護管理機構及專/兼職管理人員表機構名稱聯(lián)系人序號管理人員姓名手機Email姓