病毒性肝炎的實(shí)驗(yàn)室檢查第1頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一患者，男，45歲，以“眼黃、尿黃2周”入院。查病原學(xué)檢查：抗-HAVIgG（+），乙肝兩對(duì)半：HBsAg（-），HBsAb（+），HBeAg（-），HBeAb（+），HBcAb（+），抗-HEVIgM（+）肝功能：ALT1523u/L，AST1057u/L，TBil178.8μmol/L，DBil153.2μmol/L，IBil25.6μmol/L。一周后復(fù)查生化常規(guī)：ALT238u/L，AST147u/L，TBil305.4μmol/L，DBil287.8μmol/L，IBil17.6μmol/LGlu2.3μmol/L，膽堿酯酶2378U/L總膽固醇1.05mmol/L。PT23.2sPTA32.4%提問：1、患者根據(jù)病原學(xué)分型考慮為哪一類型肝炎？2、根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查是否達(dá)到肝衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)？

第2頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一病毒性肝炎的實(shí)驗(yàn)室檢查病原學(xué)檢查肝功能檢查凝血功能其他生化指標(biāo)血、尿常規(guī)肝纖維化指標(biāo)影像學(xué)檢查肝組織病理檢查第3頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一病原學(xué)檢查一、甲型肝炎抗-HAVIgM存在于起病后的６個(gè)月內(nèi)抗-HAVIgG可存在于感染后多年（保護(hù)性抗體）

如近期4倍效價(jià)升高也可提示近期感染用RIA法或免疫電鏡可從糞便中檢出ＨＡＶ顆?？?HAVIgM（+）提示感染甲肝第4頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一二、乙型肝炎血清免疫學(xué)標(biāo)記物

ＨＢｓＡｇ與抗－ＨＢｓＨＢｓＡｇ陽性表明存在現(xiàn)癥HBV感染抗－ＨＢｓ陽性表示預(yù)防接種過或過去感染產(chǎn)生了對(duì)HBV的保護(hù)性免疫抗－ＨＢｓ陰性說明對(duì)HBV易感染，需要注射疫苗ＨＢｅＡｇ與抗－ＨＢｅＨＢｅＡｇ陽性HBV活動(dòng)性復(fù)制、傳染性強(qiáng)、易轉(zhuǎn)為慢性抗－ＨＢｅ陽性HBV低復(fù)制，HBVDNA可能已和宿主DNA整合，或出現(xiàn)了前C區(qū)突變ＨＢｃＡｇ與抗－ＨＢｃＨＢｃＡｇ陽性意義同HBsAg血液中檢測(cè)不到抗－ＨＢｃ陽性高滴度抗－ＨＢｃIgM陽性提示HBV有活動(dòng)性復(fù)制低滴度抗－ＨＢｃIgM陽性有假陽性可能高滴度抗－ＨＢｃIgG陽性提示現(xiàn)癥感染低滴度抗－ＨＢｃIgG陽性提示過去感染乙肝兩對(duì)半

第5頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一

乙肝兩對(duì)半結(jié)果分析HBsAgHBsAbHBeAgHBeAbHBcAb結(jié)果分析+---+乙肝一五陽（急性感染）+---+乙肝一五陽（e抗原血清轉(zhuǎn)換過程）+--++乙肝小三陽（急性恢復(fù)趨向或慢性攜帶，或前C區(qū)變異）---++近期急性感染恢復(fù)期----+急性感染恢復(fù)窗口期-+-++感染已恢復(fù)，或急性感染恢復(fù)期-+--+感染已恢復(fù)，有免疫力，或特異質(zhì)體質(zhì)接種疫苗后-+---乙肝疫苗免疫成功----+既往感染已恢復(fù)+++++急性感染（s抗原及e抗原轉(zhuǎn)換過程）+-+-+乙肝大三陽（急性或慢性）+-+++e抗原血清轉(zhuǎn)換過程第6頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一分子生物學(xué)標(biāo)記ＨＢＶＤＮＡ陽性表明有活動(dòng)性復(fù)制HBVDNA定量檢測(cè)有助于評(píng)估抗病毒治療效果第7頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一三、丙型肝炎血清免疫學(xué)標(biāo)記抗－ＨＣＶ是傳染性標(biāo)志而不是保護(hù)性抗體抗－ＨＣＶＩｇＭ存在于急性期或慢性HCV感染活動(dòng)性復(fù)制期分子生物學(xué)標(biāo)記ＨＣＶＲＮＡ陽性是病毒活動(dòng)性復(fù)制和傳染性的標(biāo)志ＨＣＶＲＮＡ定量檢測(cè)用于抗病毒療效的評(píng)估抗-HCV（+）提示感染丙肝第8頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一四、丁型肝炎血清免疫學(xué)標(biāo)記ＨＤVＡｇ-急性感染的證據(jù)（21天后呈陰性）抗－ＨＤV-慢性感染（此時(shí)HDVAg（-））IgM（+）提示現(xiàn)癥感染IgG（+）高滴度提示感染持續(xù)存在

低滴度提示感染靜止或終止分子生物學(xué)標(biāo)記HDVRNA–診斷最直接的證據(jù)第9頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一五、戊型肝炎血清免疫學(xué)標(biāo)記抗－ＨＥＶＩｇＭ抗－ＨＥＶＩｇＧ以上兩項(xiàng)標(biāo)記物均可作為HEV近期感染的標(biāo)志，但檢測(cè)抗-HEVIgG則應(yīng)結(jié)合臨床分子生物學(xué)標(biāo)記：ＲＴ－ＰＣＲ法檢測(cè)糞便中ＨＥＶＲＮＡ用免疫熒光或免疫電鏡檢測(cè)糞便中ＨＥＶＲＮＡ第10頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一病毒性肝炎的實(shí)驗(yàn)室檢查病原學(xué)檢查肝功能檢查凝血功能其他生化指標(biāo)血、尿常規(guī)肝纖維化指標(biāo)影像學(xué)檢查肝組織病理檢查第11頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一肝功能檢查一、血清酶測(cè)定1、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）-目前臨床上反映肝細(xì)胞功能的最常用的指標(biāo)?！緟⒖挤秶?-40U/L】2、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）-心肌含量最高，其次為肝臟，在線粒體中存在?！緟⒖挤秶?-40U/L】正常血清中ALT與AST的含量很低，肝細(xì)胞受損時(shí)，膜通透性增加，胞漿內(nèi)的ALT與AST釋放入血漿，使血清ALT與AST活性升高（酒精性肝病直接攻擊線粒體，可導(dǎo)致AST升高）在中度肝細(xì)胞損傷時(shí)，ALT漏出率遠(yuǎn)大于AST

在重度肝細(xì)胞損傷時(shí)，線粒體中AST釋放，AST升高明顯第12頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一3、γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-GTT）：肝炎和肝癌患者可顯著升高4、堿性磷酸酶（ALP或AKP）：肝炎可升高在自身免疫性肝病、酒精性或藥物性肝損害中，γ-GTT和AKP可顯著升高（膽管炎、阻塞更明顯）5、膽堿酯酶：由肝細(xì)胞合成，肝臟損傷時(shí)可下降?！緟⒖挤秶簝和统扇四行浴⑴裕?0歲以上）5410～32000U/L；女性（16～39歲）4300～11500U/L?！?/p>

值越低，肝臟損害越重6、乳酸脫氫酶（LDH）：肝病時(shí)可顯著升高。（需鑒別肌?。┑?3頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一二、血清蛋白

90％以上的血清總蛋白【參考值60-80g/L】和全部白蛋白【

參考值40-55g/L】由肝臟合成，兩者是反映肝臟功能的重要指標(biāo)。

慢性肝炎中度以上，肝硬化、重癥肝炎時(shí)出現(xiàn)白蛋白下降，球蛋白升高，白/球（A/G)比例【參考值1.5-2.5】下降甚至倒置。白蛋白的半衰期約21天，肝損害前期血清蛋白可在正常范圍，前白蛋白半衰期較其他血漿蛋白短(約2天)，比白蛋白更能早期反映肝細(xì)胞損害

第14頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一三、膽紅素膽紅素肝腸循環(huán)第15頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一

膽紅素升高的鑒別

總膽紅素【1.71～21μmol/L】直接膽紅素（結(jié)合膽紅素）【0～7.32μmol/L】間接膽紅素（非結(jié)合膽紅素）【0～13.68μmol/L】阻塞性黃疸升高升高為主正?；蜉p度升高溶血性黃疸升高正常或輕度升高升高為主肝細(xì)胞性黃疸升高升高升高肝細(xì)胞性黃疸中，直接膽紅素與間接膽紅素均升高。淤膽性肝炎中，可以直接膽紅素升高為主。（與阻黃鑒別看ALT）第16頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一

重癥肝炎中，肝細(xì)胞大面積壞死，ALT及AST釋放開始呈下降趨勢(shì)，膽紅素持續(xù)升高——膽酶分離（總膽紅素升高每天>17.1μmol/L）第17頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一病毒性肝炎的實(shí)驗(yàn)室檢查病原學(xué)檢查肝功能檢查凝血功能其他生化指標(biāo)血、尿常規(guī)肝纖維化指標(biāo)影像學(xué)檢查肝組織病理檢查第18頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一凝血功能凝血酶原時(shí)間（PT）的測(cè)定

PT主要由肝臟合成的凝血因子I、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的水平?jīng)Q定，

肝臟損害時(shí)PT明顯延長(zhǎng)【參考范圍：

11～15秒】急性肝炎PT異常率為10%～15%，慢性肝炎為15%～51%，肝硬化為71%，重型肝炎為90%第19頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一凝血功能

凝血酶原活動(dòng)度（PTA）

肝損害中，PTA下降。在2000年病毒性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)中，PTA是病毒性肝炎患者臨床分期的指標(biāo)之一。慢性病毒性肝炎患者輕度PTA>70%、中度70%～60%、重度60%～40%；

重型肝炎PTA<40%。第20頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一凝血功能活化部分凝血活酶時(shí)間測(cè)定(APTT)

嚴(yán)重肝病時(shí)，因子Ⅸ、X、Ⅺ、Ⅻ合成減少，致使APTT延長(zhǎng)凝血酶凝固時(shí)間(TT)測(cè)定

肝硬化或急性暴發(fā)性肝功能衰竭合并DIC時(shí)，TT是一個(gè)常用的檢測(cè)手段第21頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一病毒性肝炎的實(shí)驗(yàn)室檢查病原學(xué)檢查肝功能檢查凝血功能其他生化指標(biāo)血、尿常規(guī)肝纖維化指標(biāo)影像學(xué)檢查肝組織病理檢查第22頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一一、血氨測(cè)定

來源：

1、腸道中未被吸收的氨基酸及未消化的蛋白質(zhì)在大腸桿菌作用下脫去氨基

2、血液中的尿素滲入腸道，經(jīng)大腸桿菌分解作用生成氨第23頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一

氨對(duì)CNS有高度毒性。肝臟是唯一能解除氨毒性的器官，肝臟將氨合成尿素，是保證血氨正常的關(guān)鍵，嚴(yán)重肝損害時(shí)，若80％以上肝組織破壞，氨就不能被解毒，在CNS積聚，引起肝性腦病第24頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一二、甲胎蛋白（AFP）

升高可見：

1、肝癌：大于400μg/L，超過4周，大于200μg/L，超過8周。（早期篩選及診斷肝細(xì)胞性肝癌的常規(guī)方法）2、急性肝功能損傷：因肝炎活動(dòng)和肝細(xì)胞修復(fù)，可有不同程度升高，與肝功能恢復(fù)呈同比例下降。

急性重癥肝炎AFP升高時(shí)，提示有肝細(xì)胞再生，為預(yù)后良好的標(biāo)志。3、妊娠期：可有不同程度升高，妊娠結(jié)束下降。第25頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一三、血漿膽固醇

60%-80%的血漿膽固醇來自肝臟。肝功能嚴(yán)重?fù)p害，膽固醇下降?！緟⒖挤秶?-5.2mmol/L】

膽固醇越低，預(yù)后越險(xiǎn)惡四、血糖

肝臟為胰島素及胰高血糖素作用的靶器官。

重癥肝炎，血糖下降。（肝糖元分解下降）

肝硬化患者，可出現(xiàn)肝源性糖尿病。(肝糖元貯存下降）第26頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一血糖升高血糖降低胰島素胰高血糖素肝細(xì)胞(肝糖原）肝糖原分解肝糖原貯存第27頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一肝衰竭的實(shí)驗(yàn)室檢查：

1、ALT及AST下降，膽紅素升高（膽酶分離）

總膽紅素升高每天>17.1μmol/L

2、膽堿酯酶下降3、血糖下降4、血漿膽固醇下降5、PT明顯延長(zhǎng)，PTA<40%。第28頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一病毒性肝炎的實(shí)驗(yàn)室檢查病原學(xué)檢查肝功能檢查凝血功能其他生化指標(biāo)血、尿常規(guī)肝纖維化指標(biāo)影像學(xué)檢查肝組織病理檢查第29頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一血常規(guī)（基本正常）

急性肝炎初期：WBC正?；蚵愿?/p>

黃疸期：WBC正?；蚵缘?，偶可見異型淋巴細(xì)胞

重癥肝炎：WBC可升高，Hb下降

肝硬化伴脾亢：WBC、RBC、PLT下降明顯尿常規(guī)

梗阻性黃疸：尿膽紅素為主

溶血性黃疸：尿膽原為主

肝細(xì)胞性黃疸：尿膽原及尿膽紅素均陽性

第30頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一直接膽紅素間接膽紅素尿膽原尿膽紅素梗阻性黃疸+++溶血性黃疸+++肝細(xì)胞性黃疸++

黃疸的鑒別診斷第31頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一病毒性肝炎的實(shí)驗(yàn)室檢查病原學(xué)檢查肝功能檢查凝血功能其他生化指標(biāo)血、尿常規(guī)肝纖維化指標(biāo)影像學(xué)檢查肝組織病理檢查第32頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一肝臟纖維化指標(biāo)Ⅲ型前膠原（PCⅢ）：反映肝內(nèi)Ⅲ型膠原合成，血清含量與肝纖程度一致，與血清球蛋白水平明顯相關(guān)Ⅳ型膠原（Ⅳ-C）：反映基底膜膠原更新率，含量增高可較靈敏反映出肝纖過程，是肝纖早期標(biāo)志之一層粘連蛋白（LN）：為基底膜中特有的非膠原性結(jié)構(gòu)蛋白，與肝纖維化活動(dòng)程度及門靜脈壓力呈正相關(guān)透明質(zhì)酸酶（HA）:由間質(zhì)細(xì)胞合成，可較準(zhǔn)確靈敏地反映肝內(nèi)已生成的纖維量及肝細(xì)胞受損的狀況第33頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一病毒性肝炎的實(shí)驗(yàn)室檢查病原學(xué)檢查肝功能檢查凝血功能其他生化指標(biāo)血、尿常規(guī)肝纖維化指標(biāo)影像學(xué)檢查肝組織病理檢查第34頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一影像學(xué)檢查B超：有助于鑒別阻塞性黃疸，脂肪肝及肝內(nèi)占位。

對(duì)肝硬化的診斷尤為重要。

（肝臟形狀、脾大、門靜脈及脾靜脈增寬）CT及MRI：價(jià)值基本同于B超，應(yīng)用增強(qiáng)劑時(shí)鑒別肝占位性質(zhì)。第35頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一病毒性肝炎的實(shí)驗(yàn)室檢查病原學(xué)檢查肝功能檢查凝血功能其他生化指標(biāo)血、尿常規(guī)肝纖維化指標(biāo)影像學(xué)檢查肝組織病理檢查第36頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一慢性肝炎炎癥活動(dòng)度（G）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)級(jí)匯管區(qū)及周圍小葉內(nèi)0無炎癥無炎癥1匯管區(qū)炎癥變性及少數(shù)壞死灶2輕度碎屑樣壞死變性，點(diǎn)、灶狀壞死3中度碎屑樣壞死變性，壞死重，或見橋形壞死4重度碎屑樣壞死橋形壞死范圍廣累及多個(gè)小葉，小葉結(jié)構(gòu)失常第37頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一慢性肝炎