橫紋肌溶解性急性腎損傷防治策略第1頁/共35頁橫紋肌溶解（Rhabdomyolysis）橫紋?。ü趋兰。┤芙?，導(dǎo)致肌肉內(nèi)容物釋放入血，包括電解質(zhì)、肌紅蛋白、肌漿蛋白（肌酸激酶、乳酸脫氫酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶）大塊肌肉壞死導(dǎo)致：肢體疼痛、腫脹、乏力肉眼：色素尿（黑、褐色）無血尿急性腎損傷第2頁/共35頁橫紋肌溶解的病因創(chuàng)傷：擠壓綜合征，見于地震、戰(zhàn)爭、交通事故、礦難等突發(fā)事件肌肉損傷：過量運(yùn)動、軍訓(xùn)、抽搐，肌肉缺氧：麻醉后長期固定體位肢體受壓，大動脈栓塞等非創(chuàng)傷：毒品,酒精中毒、毒素，降脂藥（氯貝特，他汀類）感染：流感、EB、薩克奇、HIV等，化膿性鏈球菌、金葡菌電解質(zhì)紊亂：低鉀、低磷、低鈣遺傳性肌病代謝性內(nèi)分泌性疾?。禾悄虿⊥Y酸中毒，非酮癥高滲體溫：嚴(yán)重高熱或體溫過低原發(fā)性：（反復(fù)發(fā)作）第3頁/共35頁災(zāi)難，擠壓綜合征和AKI地震等突發(fā)事件引起的橫紋肌溶解性急性腎功能衰竭（ARF）發(fā)生率可占因傷住院病人的2.7%或3.3%。NephrolDialTransplant,2002,17:33-40JTraumaInjuryInfectCritCare,1997,42:470-476第4頁/共35頁

CrushSyndromeinEarthquakesNEnglMed2006,354;10,第5頁/共35頁中國唐山,1976

——themostcatastrophicearthquackinrecent400years

近百萬人被壓埋70.8萬人受傷，重傷>16萬

多少人合并ARF？

第6頁/共35頁汶川20086.9萬人遇難1.8萬多人失蹤37萬多人受傷9.6萬多人因傷住院大量擠壓綜合征患者分別全國各地治療（具體數(shù)目不詳）第7頁/共35頁橫紋肌溶解性急性腎衰竭發(fā)生率

Rhabdomyolysis(RM）isaleadingcauseofARF，10％～15％inallcauseARFZager:

Kidneyint.1996,49:314酒精中毒、電解質(zhì)紊亂、降脂藥物、感染等第8頁/共35頁Causesof177casesofrhabdomyolysis原因病例（%）勞力型損傷63（35.6）創(chuàng)傷37（20.1）中毒23（13.0）原因不詳13（7.3）感染13（7.3）心臟病12（6.8）抽搐7（4）遺傳（代謝性肌?。?（2.8）內(nèi)分泌4（2.3）多因素15（8.5）retrospectivelyfromtheWilfordHallMedicalCenterrecords.inbasicmilitarytraining第9頁/共35頁Intracellularcontentsreleasedduringrhabdomyolysisandtheireffects鉀：高鉀血癥，心臟毒性，低鈣和低容量時毒性加劇磷：高磷血癥，加重低鈣和轉(zhuǎn)移性鈣化有機(jī)酸：代謝性酸中毒和酸性尿肌紅蛋白：肌紅蛋白尿和腎毒性肌酸激酶：血中CK增加肌細(xì)胞內(nèi)容物釋放入血及其影響促凝血酶原激酶：DIC第10頁/共35頁橫紋肌溶解導(dǎo)致AKI機(jī)理NEnglJMed361;1,2009第11頁/共35頁橫紋肌溶解時發(fā)生AKI的高危因素RM合并Sepsis、脫水、酸中毒時更易出現(xiàn)AKI慢性肌?。嚎梢鸶逤K血癥，較少AKI第12頁/共35頁ifonday1,Scr<2mg/dL,LDHwas<2,000IUandserumuricacidwas<6mg%(357μmol/l),theriskfordevelopmentofAKIwasvirtuallynil.Usingmultipleregressionanalysis(0.45CPK+2.5LDH+2,700K+2,000uricacid–14,000)/10,000,wasmostpredictiveforserumcreatinineonday3.sensitivityandspecificityforpredictionofAKIof96.6%and95.7%,respectively第13頁/共35頁橫紋肌溶解后臨床表現(xiàn)茶色尿最早臨床表現(xiàn)發(fā)熱、不適、惡心嘔吐肌肉疼痛，肌緊張、腫脹、肢體無力少尿或無尿第14頁/共35頁實驗室檢查肌紅蛋白尿肌酸激酶：一般超過正常值5倍，最高可達(dá)10,000~200,000U/L血肌酐：上升速度超過其他原因AKI血肌紅蛋白增高：持續(xù)時間短高血鉀、高血磷、高尿酸、低鈣血癥（早期）第15頁/共35頁鈣進(jìn)入缺血損傷的肌細(xì)胞內(nèi)鈣磷沉積肌肉等軟組織腎功能恢復(fù)，鈣三醇增加磷降低，軟組織沉積鈣釋放早期低鈣血癥后期高鈣血癥橫紋肌溶解與血鈣異常第16頁/共35頁RM-AKI特點血清肌酐上升快常少尿或無尿濾鈉分?jǐn)?shù)低（<1%):提示腎血管收縮和小管梗阻不小管壞死突出第17頁/共35頁橫紋肌溶解導(dǎo)致的AKI診斷肌肉損傷的病史和表現(xiàn)肌紅蛋白尿肌酸激酶：一般>5000u/L，CK超過16,000U/L發(fā)生AKI危險性明顯增加肌肉損傷相關(guān)酶（乳酸脫氫酶，谷丙轉(zhuǎn)氨酶，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶)血肌球蛋白：不是可靠指標(biāo)第18頁/共35頁

紅、褐色尿原因和鏡檢特點病因新鮮尿常規(guī)檢血尿尿沉渣尿上清液血尿+～++++紅色黃色肌紅蛋白尿+～++++正常紅色到褐色血紅蛋白尿+～++++正常紅色到褐色卟啉癥陰性正常紅色膽色素陰性正常褐色食物和藥物陰性正常紅色到褐色第19頁/共35頁防治策略第20頁/共35頁RM-AKI防治策略檢查容量負(fù)荷狀態(tài)、中心靜脈壓和尿量.地震、建筑物坍塌造成的擠壓綜合征，補(bǔ)液擴(kuò)容盡早檢測CK，同時檢測血中其他肌肉損傷相關(guān)酶（肌球蛋白，乳酸脫氫酶，谷丙轉(zhuǎn)氨酶，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶檢測血和尿肌酐、鉀、鈉、尿素氮、總鈣和離子鈣濃度、鎂、磷、尿酸和白蛋白濃度，血氣分析，血細(xì)胞計數(shù)，血凝指標(biāo)；

生理鹽水?dāng)U容，速度約400ml/h(根據(jù)患者缺水情況200~1000ml/h)，檢查臨床體征和中心靜脈壓變化。行尿常規(guī)檢查和尿沉渣檢查1、查容量狀態(tài)5、擴(kuò)容2、檢測3、血尿生化4、尿常規(guī)第21頁/共35頁RM-AKI防治策略需要反復(fù)檢查血鉀濃度，1/4h,避免嚴(yán)重高鉀血癥只有出現(xiàn)抽搐等癥狀或嚴(yán)重高鉀血癥的情況下才考慮糾正低血鈣，否則避免；測尿pH值，如果小于6.5，1L生理鹽水和1L5%葡萄糖或0.45%鹽水+100mmol的碳酸氫鈉交替輸入。避免含鉀或含乳酸液體。直到肌紅蛋白被清除（尿色清，尿檢血尿陰性）

甘露醇治療（～200g/d,或累積劑量到800g）。如果無法達(dá)到利尿作用（尿量>20ml/h）,則停用6、血鉀10、維持?jǐn)U容7、血鈣8、尿PH9、甘露醇11、腎臟替代治療血鉀持續(xù)升高>6.5mmol/L,血鉀升高過快，無尿，容量過多，或頑固代謝性酸中毒第22頁/共35頁橫紋肌溶解AKI的預(yù)防臨床研究第23頁/共35頁甘露醇滲透性利尿劑，提高腎血流量和腎小球濾過率、增加尿流量、增加腎小管中肌紅蛋白清除。通過其高滲性可降低間質(zhì)腔隙的液體量、糾正低容量、減輕肢體水腫和局部神經(jīng)壓迫；但也有不同意見，因為甘露醇在ARF中的作用主要通過動物實驗和回顧性臨床分析得出的，而且有臨床研究顯示，加用甘露醇后患者臨床結(jié)果并不優(yōu)于單純生理鹽水?dāng)U容作用。第24頁/共35頁堿化尿液應(yīng)用碳酸氫鈉的目標(biāo)：尿pH值在6.5以上，但血pH值不宜超過7.5，防止血液過堿。不利之處是降低血清鈣中的離子鈣，可加重早期的低鈣血癥。有助于糾正代謝性酸中毒、改善高鉀血癥。可抑制肌紅蛋白管型形成，促進(jìn)肌紅蛋白與T-H蛋白復(fù)合物降解，防止肌紅蛋白對腎臟過氧化損傷，減輕腎血管收縮，從而保護(hù)腎功能第25頁/共35頁液體復(fù)蘇：生理鹽水or甘露醇+碳酸氫鈉預(yù)防橫紋肌溶解導(dǎo)致的AKI，生理鹽水和加用甘露醇、碳酸氫鈉無明顯差別。RenalFailure,19(2),283-288(1997)第26頁/共35頁Among2,083traumaICUadmissions,85%hadabnormalCKlevels.Overall,RFoccurredin10%oftraumaICUpatients.RateofRFforeachgroup(shownasapercentage).JTrauma.2004;56:1191–1196AKI：peakcreatinine>2.0mg/dL第27頁/共35頁P(yáng)reventingRenalFailureinPatientswithRhabdomyolysis:

DoBicarbonateandMannitolMakeaDifference?OutcomesinBIC/MANgroup(graybar)andNo-BIC/MANgroup(blackbar)JTrauma.2004;56:1191–1196第28頁/共35頁利尿劑僅限于水負(fù)荷充足的患者利尿劑第29頁/共35頁抗氧化劑和EPO動物實驗證明某些抗氧化劑如谷胱甘肽、維生素E等可以減輕AKI，保護(hù)腎功能，但臨床較少得到驗證EPO第30頁/共35頁透析指征

高鉀血癥酸中毒容量負(fù)荷過多對于重癥擠壓綜合征、威脅生命的高鉀血癥、嚴(yán)重高分解代謝患者，應(yīng)積極采用連續(xù)性腎臟替代治療第31頁/共35頁P(yáng)reventivehemofiltrationcannotberecommended肌紅蛋白代謝較快,血漿內(nèi)半衰期3-6h保守治療vsCVVH,血清肌紅蛋白半衰期無差異a血漿置換術(shù)對血肌紅蛋白和臨床結(jié)果無影響b高通量濾器+大劑量濾過，對清除肌紅蛋白可能有效（