醫(yī)療糾紛調(diào)解申請書（共17篇）調(diào)解申請書申請人王巧蓮出生日期1951年7月16日民族漢身份證址虞城縣古王集鄉(xiāng)李大夫莊村被申請人商丘市第一人民醫(yī)院法定代表人事實與理由：一、事情經(jīng)過2015年10月14日上午10點，申請人王巧蓮在路上因騎車不慎摔傷，導(dǎo)致左側(cè)鎖骨骨折，雙腿大面積擦傷，右腳有一約5-6厘米長2-3厘米深的傷口。于上午11點50分到達(dá)商丘市一人民醫(yī)院急診科就診，經(jīng)急診醫(yī)生進(jìn)行清創(chuàng)縫合，于下午3點左右轉(zhuǎn)入骨二病區(qū)，于16日上午進(jìn)行鎖骨固定手術(shù)，19日經(jīng)醫(yī)生同意后出院，回家約一周后感到身體不適，26日出現(xiàn)全身乏力、咀嚼無力、抽筋等癥狀，于29日下午經(jīng)商丘市第一人民醫(yī)院傳染科確診為破傷風(fēng)，后轉(zhuǎn)入商丘市第一人民醫(yī)院分院，在分院治療5日后，出現(xiàn)左腿疼痛腫脹，經(jīng)醫(yī)生診斷為左腿深靜脈血栓，后轉(zhuǎn)入市第一人民醫(yī)院中醫(yī)外科治療。二、院方存在問題1、關(guān)于破傷風(fēng)。第一，破傷風(fēng)疫苗注射應(yīng)在首診時注射。當(dāng)時急診醫(yī)生進(jìn)行清創(chuàng)縫合、包扎，傷口的情況只有急診醫(yī)生了解，按照操作規(guī)程清創(chuàng)、縫合后應(yīng)根據(jù)傷口情況立即判斷是否注射破傷風(fēng)疫苗，我母親的傷口深且污染嚴(yán)重（傷口內(nèi)有泥土及雜草），完全符合注射破傷風(fēng)疫苗的要求，按照預(yù)防破傷風(fēng)的原則應(yīng)盡快，一般在門、急診處理傷口后立即注射。從查閱相關(guān)資料來看，當(dāng)前絕大多數(shù)的醫(yī)院門、急診對開放性創(chuàng)傷的處理，注射破傷風(fēng)類的疫苗已成為一項常規(guī)。按照首診負(fù)責(zé)制，無論什么原因，處置破傷風(fēng)的措施都應(yīng)在急診病歷上反映出來。第二，院方解釋對破傷風(fēng)是我們沒有住急診外科。破傷風(fēng)疫苗注射與入住科室沒有任何關(guān)系，疫苗注射按照常規(guī)應(yīng)在門、急診注射。關(guān)于入住科室，在這里說一個細(xì)節(jié)問題，當(dāng)時急診醫(yī)生在申請人的兒子去辦理住院手續(xù)時，電話聯(lián)系申請人的兒子（有通話記錄），急診醫(yī)生問：你辦理好住院手續(xù)嗎？申請人的兒子說：還沒有，我正在排隊。醫(yī)生說：你母親的骨折手術(shù)近日排不上，最快也得一星期以后，你考慮一下怎么辦？當(dāng)時申請人的兒子考慮：一星期后做骨折手術(shù)肯定不行，我母親也承受不了這樣的痛苦。于是申請人的兒子返回急診找醫(yī)生商量怎么辦，看看能轉(zhuǎn)到骨科進(jìn)行骨折手術(shù)。上述說明急診醫(yī)生知道病人在哪兒，也能聯(lián)系到病人家屬，病人從首診到出院一直在市第一人民醫(yī)院治療，沒有離開醫(yī)院，醫(yī)生的責(zé)任心哪去了，只能說醫(yī)生從開始就沒有處置破傷風(fēng)的意識，從而導(dǎo)致申請人感染破傷風(fēng)。上述種種原因表明，院方應(yīng)對破傷風(fēng)負(fù)全部責(zé)任。2、關(guān)于深靜脈血栓。深靜脈血栓形成經(jīng)常發(fā)生于手術(shù)后、骨折術(shù)后、術(shù)后靜臥等。一是申請人骨折術(shù)后，院方?jīng)]有采取任何預(yù)防血栓的措施；二是破傷風(fēng)發(fā)病造成術(shù)后靜臥，也是血栓形成的一個原因，兩者疊加效應(yīng)是深靜脈血栓形成的主要原因。如沒有破傷風(fēng)，申請人也不會長期靜臥，申請人患深靜脈血栓的風(fēng)險會降低很多，如果院方采取預(yù)防血栓措施，申請人患深靜脈血栓的風(fēng)險也會降低很多。上述兩個原因，院方均存在過錯，所以院方應(yīng)對深靜脈血栓負(fù)主要責(zé)任。申請人原本身體健康，一小小外傷骨折，經(jīng)商丘市第一人民醫(yī)院診治后數(shù)次出現(xiàn)危重病情，與醫(yī)院操作不當(dāng)、違反操作規(guī)程有著密切的關(guān)系。注射預(yù)防破傷風(fēng)類的疫苗與術(shù)后預(yù)防血栓，是個常識性的知識，不用翻醫(yī)學(xué)書籍，不用多高的學(xué)歷，不用多專業(yè)的知識，在網(wǎng)上隨便查查，就能了解到的知識，而且是執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱里的知識，為何我們的醫(yī)生就不知道，還是粗心大意沒有責(zé)任心，這絕對不是正常的治療規(guī)程，我們完全有理由認(rèn)為整個治療過程存在治療不當(dāng)或者其他嚴(yán)重違法醫(yī)療規(guī)程的行為，給患者及家人的身體、精神、經(jīng)濟(jì)上造成極大傷害。最后，我想大家對破傷風(fēng)的危害和產(chǎn)生的后果應(yīng)該十分清楚，可以想到申請人所承受的痛苦，大家也應(yīng)該明白，身體和精神上受到的傷害是無法彌補(bǔ)的，也是不可逆的，希望各位領(lǐng)導(dǎo)和院方能站在患者的角度來考慮，充分考慮患者所承受的痛苦，給我們一個公平、公正的說法及我們合理的答復(fù)！請求事項：一、請求商丘市醫(yī)患糾紛調(diào)處中心調(diào)處申請人與被申請人的醫(yī)患糾紛。二、要求被申請人賠償申請人各種損失108397.65元。申請人：王巧蓮年月日人民調(diào)解申請書申請人姓名性別民族年齡職業(yè)或職務(wù)私營業(yè)主聯(lián)系方式單位或住址杭州寶侖會議服務(wù)有限公司被申請人姓名性別民族年齡并于當(dāng)晚進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)。術(shù)后申請人恢復(fù)不佳，先是發(fā)生嚴(yán)重腸梗阻，后于術(shù)后第五天（1月8號）發(fā)現(xiàn)手術(shù)切口嚴(yán)重感染（從內(nèi)部化膿），導(dǎo)致申請人在此后二十多天里，因傷口不能縫合，一直在經(jīng)受清創(chuàng)、換藥、腸梗阻和臥床治療的痛苦。申請人直到2014年2月18日才出院，相較正常手術(shù)孕婦，多住了一個多月的院，這期間整個家庭的精力都花在如何減輕病人痛苦及幫助病人恢復(fù)上，病人及家人也因此無法工作和經(jīng)營，經(jīng)濟(jì)損失嚴(yán)重。而這一個多月，申請人遭受的身體痛苦和精神折磨，更是任何賠償或治療所無法衡量和彌補(bǔ)的。另外，院方及其醫(yī)務(wù)人員對下列問題，至今也未給申請人一個滿意答復(fù)：1、術(shù)后六小時內(nèi)，整包注射液將被褥浸透無人問津。事后發(fā)現(xiàn)，護(hù)士蠻橫要求尚處于麻醉狀態(tài)的病人自行爬到隔壁病床；2、申請人腸梗阻最嚴(yán)重的5號晚上18點至24點六個小時期間曾先后六次去找過值班醫(yī)生，均無人過來，導(dǎo)致次日申請人腸粘連，腹腔積液發(fā)生；3、感染具體原因至今仍然不明不白，主刀醫(yī)生手術(shù)態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)，術(shù)后很長一段時間未來查問患者病情及恢復(fù)情況。當(dāng)事人申請事項：1、相關(guān)醫(yī)務(wù)人員賠禮道歉等共計人民幣4萬元3、4、劃撥5萬元?？钭鳛獒t(yī)院失誤懲罰金，成立愛心基金用于救助社會弱勢群體。人民調(diào)解委員會已將申請人民調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知我，現(xiàn)自愿申請人民調(diào)解委員會進(jìn)行調(diào)解。申請人（簽名蓋章或按指?。┠暝氯誼x市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解協(xié)議書x醫(yī)調(diào)字（2017）號醫(yī)方（以下簡稱甲方）：醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱： ，地址：------，法定代表人姓名：---，職務(wù)：--；參與調(diào)解人姓名：---，職務(wù)：---。代理人：---患方（以下簡稱乙方）：姓名：性別：年齡：民族：職業(yè)：單位或住址：代理人：（）糾紛簡要情況：事后，患方對醫(yī)方在住院待產(chǎn)期間的醫(yī)療行為提出質(zhì)疑，要求承擔(dān)責(zé)任。醫(yī)療糾紛責(zé)任認(rèn)定：經(jīng)了解分析：根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第七章五十五條、第五十七條之規(guī)定，經(jīng)市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會主持調(diào)解，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》和《侵權(quán)責(zé)任法》的相關(guān)規(guī)定，甲、乙雙方達(dá)成如下協(xié)議：一、甲方愿一次性經(jīng)濟(jì)賠償乙方醫(yī)藥費、護(hù)理費、營養(yǎng)費、誤工費及精神撫慰金共計二、甲、乙雙方共同確認(rèn)，本協(xié)議在雙方當(dāng)事人對相關(guān)事實和法律充分了解和掌握的基礎(chǔ)上，協(xié)商一致后達(dá)成的，無顯失公平及欺詐脅迫的情形。本協(xié)議一式三份，雙方當(dāng)事人和醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會各執(zhí)一份。甲方乙方當(dāng)事人（蓋章）當(dāng)事人（簽名）：法定代表人（簽名）年月日年月日xx市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會（蓋章）調(diào)解主持人（簽名）：調(diào)解員（簽名）年月日醫(yī)療糾紛調(diào)解申請書（患方）一、患方當(dāng)事人基本情況二、申請調(diào)解的糾紛事實：三、申請調(diào)解的爭議要點及理由：四、申請調(diào)解的賠償金額：特申請鞍山市鐵東地區(qū)醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會予以調(diào)解。申請人：申請日期：年月日鄧南街司法所大調(diào)解材料醫(yī)療事故引糾紛配合專調(diào)平**——鄧南街人民調(diào)解委員會成功調(diào)解一起重大糾紛4月3日，解放村一名婦女在區(qū)人民醫(yī)院院長辦公室大鬧不肯離去，這名婦女名叫全小平，于今年3月13日在區(qū)醫(yī)院進(jìn)行子宮肌瘤剔除手術(shù)，在手術(shù)過程中因出血后止血效果不佳，在征得患者家屬同意后，醫(yī)院進(jìn)行中轉(zhuǎn)開腹并在腹部縫合12針。但患者痊愈后堅持不肯出院，其理由是子宮肌瘤手術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，醫(yī)院在治療過程中進(jìn)行開腹并縫針應(yīng)屬于醫(yī)療事故，要求醫(yī)院進(jìn)行賠償。院方在經(jīng)過多次內(nèi)部研究討論后一致認(rèn)為此手術(shù)整個治療過程符合診療規(guī)范，中轉(zhuǎn)開腹符合正常手術(shù)程序，不需要予以賠償。全小平提出的要求被拒絕后將被子、床單抱到院長辦公室駐扎不肯離去，其親屬情緒極為激動，揚(yáng)言將在醫(yī)院潑汽油表示抗議。鄧南街有關(guān)部門立刻停止清明休假，迅速組成以張國兵同志為組長的“大調(diào)解”工作組開展緊張的調(diào)解工作。了解事發(fā)經(jīng)過后，劉義所長面對情緒激動的患者及其家屬，一方面極力勸導(dǎo)他們冷靜下來，暴力解決不了任何問題；另一方面與院方進(jìn)行協(xié)商，醫(yī)院是公共場所，若是將此事激化，對大家都有影響，需要盡快將此事平息。在劉義所長的反復(fù)調(diào)解下，雙方終于達(dá)成一致協(xié)議，全小平獲得了困難救助金叁萬元整。一場醫(yī)療**終于得以平息。1醫(yī)療糾紛相對于其它民事糾紛，具有專業(yè)性強(qiáng)、情緒對立面大、易引發(fā)群體事件等特點。因此，如何在糾紛處置中準(zhǔn)確評估把握事件動態(tài)？如何對過錯與否準(zhǔn)確定性定責(zé)？如何對醫(yī)患雙方在情感、醫(yī)學(xué)法律專業(yè)等方面有的放矢地引導(dǎo)？在醫(yī)療糾紛的處置中顯得非常重要。因此，醫(yī)療糾紛的調(diào)解不單強(qiáng)調(diào)第三方調(diào)解的居中地位，更要強(qiáng)調(diào)以醫(yī)學(xué)、法律知識確保真正的中立地位，不簡單和稀泥，不以情感代替法治，通過“情、理、法”的有機(jī)結(jié)合，做到“妥善解決醫(yī)患糾紛、修復(fù)患方創(chuàng)傷心靈、增進(jìn)醫(yī)患和諧互信”，保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益，維護(hù)社會和諧安寧。1、“調(diào)解優(yōu)先”與“專業(yè)保障”在醫(yī)患糾紛處置中的重要性醫(yī)患糾紛相對于其它社會矛盾，具有專業(yè)性強(qiáng)、診療過錯認(rèn)定難矛盾疏導(dǎo)途徑單一、司法途徑困難、患方情緒容易激化等特點。一方面，由于患方對于高度專業(yè)的醫(yī)學(xué)知識往往一無所知，對一些本來屬于正常診治缺陷的現(xiàn)象難以理解，甚至產(chǎn)生偏執(zhí)情緒；另一方面，醫(yī)學(xué)的高度專業(yè)性使患方處于專業(yè)劣勢，即使醫(yī)院真的存在醫(yī)療過錯，患方也很難成功舉證。這使得雙方對案件的事實基礎(chǔ)和過錯認(rèn)定難以達(dá)成共識，情緒便代替理智，賠償無從談起，就算法院判決也很難真正定紛止?fàn)帯＿@時，專業(yè)化醫(yī)患調(diào)解便充分顯示其優(yōu)勢性。一方面，醫(yī)調(diào)委搭建起醫(yī)患雙方專業(yè)溝通的平臺，在第三方中立的基準(zhǔn)上，醫(yī)調(diào)委客觀地對專業(yè)進(jìn)行分析評判，既指出醫(yī)方的不足，也向患方解釋醫(yī)學(xué)的難處。只有理解了專業(yè)，才能真正地理解對方。另一方面，醫(yī)調(diào)委又不是冷冰冰的醫(yī)學(xué)鑒定或法院判決，會充分考慮醫(yī)患雙方的實際情況，于情于理進(jìn)行解釋，幫助醫(yī)患進(jìn)行情感溝通。醫(yī)學(xué)不單純是自然科學(xué)，也是一門“人”學(xué)，強(qiáng)調(diào)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，講究人文關(guān)懷。因此，在醫(yī)療糾紛處置中建議醫(yī)院多些耐心與同情，感同身受地多給患者一些安慰。這是醫(yī)療糾紛專業(yè)化調(diào)解擁有的其它處置途徑無法比擬的優(yōu)勢。本案本來已經(jīng)起訴到法院，但患者還是很樂意接受調(diào)解，醫(yī)院也因為經(jīng)歷過很多法院判而不決的案件，所以理解并愿意接受調(diào)解，這充分說明了“調(diào)解優(yōu)先”在醫(yī)療糾紛甚至訴訟中的重要性?；挤讲扇》抢硇跃S權(quán)行為的原因很多，其中由于醫(yī)學(xué)和法律專業(yè)壁壘的存在，使對正常解決爭議方式缺乏信心是重要因素。通過有醫(yī)學(xué)和法律專業(yè)背景的調(diào)解員對醫(yī)患糾紛的及時介入，一方面通過對法律知識的宣講并理性的分析，使患方樹立對法律的信心，消除非理性維權(quán)甚至“醫(yī)鬧”的不當(dāng)想法，堅持達(dá)到依法解決爭議的目的；另一方面，通過對醫(yī)療的詳細(xì)了解，分析醫(yī)療行為的合法性與正當(dāng)性，為患方提供解決爭議的法律意見，使其避免不必要時間精力的浪費；再者，目前某些醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員在服務(wù)態(tài)度等方面確實存在不盡人意的地方，據(jù)調(diào)查統(tǒng)計，約70%的患方投訴與醫(yī)療技術(shù)本身沒有關(guān)系，矛盾焦點集中在非醫(yī)療行為上，如醫(yī)生服務(wù)態(tài)度惡劣、收費不合理等，這些問題通過情理的有效溝通解決，比簡單冰冷的判決更有效。因此，本案中調(diào)解員通過對案件進(jìn)行過錯認(rèn)定的法律分析、對案件訴訟過程進(jìn)行講解，對訴訟風(fēng)險予以評估，使醫(yī)患雙方均能客觀評價自己的過錯和預(yù)估訴訟風(fēng)險，同時通過情感溝通，增強(qiáng)醫(yī)患互信，最終使理性地達(dá)成互諒互讓的調(diào)解結(jié)果。和諧社會的發(fā)展關(guān)鍵在于社會關(guān)系的穩(wěn)定，所以目前國家強(qiáng)調(diào)社會管理創(chuàng)新機(jī)制以解決社會問題。社會關(guān)系呈多樣化，導(dǎo)致權(quán)利義務(wù)及糾紛類型的復(fù)雜化，因此要求我們有多元化的糾紛解決方式。例如醫(yī)療糾紛的解決，既有醫(yī)患雙方和解、行政調(diào)解、法院訴訟，也有這種專業(yè)化第三種的居中調(diào)停。調(diào)解不應(yīng)是簡單的和稀泥，在多元化的糾紛解決方式下，本案中的調(diào)解員幫助當(dāng)事人理性分析，協(xié)助理性判斷，以專業(yè)化的調(diào)解依法維護(hù)了雙方當(dāng)事人的合法權(quán)益，促進(jìn)了公平正義與社會和諧。2、公平公正客觀是做好調(diào)解工作的基礎(chǔ)作為醫(yī)患糾紛的專業(yè)化調(diào)解員，應(yīng)注意要在充分尊重當(dāng)事人的意思自治的前提下解決糾紛。調(diào)解員應(yīng)當(dāng)有較強(qiáng)的與當(dāng)事人溝通的能力，這是醫(yī)調(diào)委前期專業(yè)化培訓(xùn)和后續(xù)大量調(diào)解工作中磨練而成的基本技能。作為中立調(diào)解主持人，調(diào)解員既要能充分聽取當(dāng)事人意見，又要站在客觀立場，對糾紛發(fā)生的事實基礎(chǔ)和爭執(zhí)焦點進(jìn)行分析評判，綜合多方因素，于情于理于法地提出靈活且富有創(chuàng)見的解決方案，積極促成當(dāng)事各方快速合理解決紛爭。例如本案，調(diào)解員充分運用各種專業(yè)知識，既要使醫(yī)院承認(rèn)診療行為中存在的過錯，又要讓患者消除不符合事實基礎(chǔ)和法律規(guī)定的不合理訴求，充分理解可能存在的訴訟風(fēng)險等。正是這種客觀公正、不偏不倚的態(tài)度使醫(yī)患雙方由始至終都信任信服醫(yī)調(diào)委，使調(diào)解員能夠在自愿合法的原則下綜合平衡各方利益，適時提出符合糾紛實際情況的解決方案，得到醫(yī)患雙方同意并簽署調(diào)解協(xié)議書。3、正確分析雙方當(dāng)事人的心理是完成工作的關(guān)鍵一般的糾紛調(diào)解都要求對當(dāng)事人心理變化進(jìn)行把握，醫(yī)療糾紛因為涉及人身侵權(quán)，情緒波動劇烈且反復(fù)，所以更應(yīng)學(xué)會正確分析雙方當(dāng)事人心理?；挤揭话愦嬖谝蟆坝懻f法”的心理，也可能存在追高賠償?shù)膬?nèi)心渴望；醫(yī)方則在著重專業(yè)尊嚴(yán)的基礎(chǔ)上，還會牽涉醫(yī)院和科室賠償責(zé)任分擔(dān)的問題。因此，在醫(yī)療糾紛調(diào)解過程中正確分析雙方當(dāng)事人的心理是調(diào)解成功的關(guān)鍵。例如本案：首先，把握患者對自身疾病狀況的重視心理，適時提出內(nèi)窺鏡檢查要求，使明確是否存在“吊帶外露”，而內(nèi)窺鏡檢查的客觀性又可以消解患者對醫(yī)院檢查的不信任因素，這給整個調(diào)解工作的進(jìn)展帶來突破。其次，分析醫(yī)院心理，理解醫(yī)院處理醫(yī)患糾紛的流程，給醫(yī)院出具客觀案件法律分析書，使醫(yī)院能在調(diào)解階段即做出一定的讓步，為調(diào)解成功奠定基礎(chǔ)。再次，把握患者對訴訟風(fēng)險的預(yù)估、對隱私問題的顧慮，充分剖析法理，推演利弊，最終使原本尖銳的糾紛得到圓滿解決。而且，通過調(diào)解，充分疏導(dǎo)了患者對醫(yī)院的憤懣情緒，撫平了患者的心靈創(chuàng)傷，從根本上解除了醫(yī)患矛盾。患者后來透露其經(jīng)濟(jì)狀況非常好，此次訴訟主要就是因為覺得醫(yī)院太強(qiáng)勢，太欺負(fù)人，自己受委屈了，正常投訴無門，所以非到法院討個說法。因此，關(guān)注對患者的心理疏導(dǎo)是調(diào)解成功的關(guān)鍵所在。4、專業(yè)化是達(dá)成客觀公正調(diào)解成果的保障醫(yī)療行為具有專業(yè)壁壘，這一壁壘既可能使醫(yī)院不輕易承認(rèn)其過錯，又可能使患方過高猜測醫(yī)院存在的問題。在醫(yī)患越來越互不信任的大環(huán)境下，醫(yī)患糾紛大量產(chǎn)生又難以解決。如果沒有專業(yè)化的保障，如果調(diào)解只是不分是非對錯的簡單“和稀泥”，矛盾解決可能實現(xiàn)了一時安寧，卻對長遠(yuǎn)的醫(yī)療糾紛解決帶來不利影響，對醫(yī)患關(guān)系的和諧構(gòu)建弊大于利。因此，要強(qiáng)調(diào)專業(yè)化是醫(yī)療糾紛調(diào)解的重要性。本案件調(diào)解過程中，調(diào)解員充分運用專業(yè)知識對案件進(jìn)行分析，對醫(yī)患雙方進(jìn)行醫(yī)學(xué)、法律知識的宣講，使醫(yī)患雙方信服，并最終達(dá)成合理的賠補(bǔ)償方案。綜上，調(diào)解制度是我國民事糾紛解決方式的“東方經(jīng)驗”，針對醫(yī)患糾紛的特點，特別是在醫(yī)患關(guān)系困難，糾紛愈演愈烈的現(xiàn)在，我們更應(yīng)充分發(fā)揮調(diào)解制度的優(yōu)勢，強(qiáng)調(diào)醫(yī)患糾紛專業(yè)化調(diào)解的重要性。專業(yè)化的調(diào)解員要以豐富的醫(yī)學(xué)和法律知識，在協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系、緩解醫(yī)患矛盾、維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益過程中發(fā)揮更大的作用。醫(yī)療糾紛人民調(diào)解制度根據(jù)全州“百個區(qū)域場所平安建設(shè)創(chuàng)建工程”相關(guān)工作的通知要求，我院建立平安醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組，受理本院范圍內(nèi)的醫(yī)患糾紛，設(shè)立醫(yī)患糾紛調(diào)解工作室，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)調(diào)解工作。（一）主要任務(wù)：一、是調(diào)解醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者或患者家屬之間的醫(yī)療糾紛，防止矛盾激化，維護(hù)正常的診療秩序，促進(jìn)社會和諧；二、是通過調(diào)解工作宣傳相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、政策和醫(yī)療知識，尊重社會公德，預(yù)防糾紛發(fā)生；三、是向創(chuàng)建“平安醫(yī)院”領(lǐng)導(dǎo)小組報告醫(yī)患糾紛和調(diào)解工作情況，提出意見和建議。（二）基本原則：一、依據(jù)法律、法規(guī)、規(guī)章和政策進(jìn)行調(diào)解，法律、法規(guī)、規(guī)章和政策沒有規(guī)定的，依據(jù)醫(yī)學(xué)知識和社會主義道德規(guī)范進(jìn)行調(diào)解；二、在雙方當(dāng)事人自愿平等的基礎(chǔ)上進(jìn)行調(diào)解；三、尊重當(dāng)事人的訴訟權(quán)利，不得因未經(jīng)調(diào)解或調(diào)解不成而阻止當(dāng)事人向人民法院起訴；四、接受人民法院、司法行政機(jī)關(guān)及創(chuàng)建“平安醫(yī)院”領(lǐng)導(dǎo)小組的指導(dǎo)。（三）調(diào)解工作程序：一、受理。依醫(yī)患糾紛當(dāng)事人（患者或家屬和醫(yī)療機(jī)構(gòu)）申請受理調(diào)解，當(dāng)事人沒有申請的，也可以主動調(diào)解，但當(dāng)事人表示異議的除外。當(dāng)事人申請調(diào)解糾紛，可以書面申請，也可以口頭申請。受理調(diào)解糾紛，應(yīng)當(dāng)?shù)怯洝６?、指定調(diào)解主持人。醫(yī)患糾紛人民調(diào)解委員會調(diào)解醫(yī)患糾紛，應(yīng)當(dāng)指定1名專職人民調(diào)解員為調(diào)解主持人，并可由患者或家屬從專家?guī)熘羞x擇兼職調(diào)解員。遇重大復(fù)雜糾紛或根據(jù)需要可以指定若干專兼職人民調(diào)解員參與調(diào)解，必要時可請當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)（街道）和患者常住地人民調(diào)解員參與。三、調(diào)解準(zhǔn)備。調(diào)解主持人分別向雙方當(dāng)事人詢問糾紛事實和情節(jié)，了解雙方的要求及其理由，必要時向有關(guān)單位征集資料，核實情況，向?qū)＜易稍?，做好調(diào)解前的準(zhǔn)備工作。四、依法調(diào)解。調(diào)解一般在調(diào)解機(jī)構(gòu)內(nèi)進(jìn)行，根據(jù)需要也可以在便利當(dāng)事人的場所進(jìn)行。調(diào)解前應(yīng)告知當(dāng)事人關(guān)于人民調(diào)解的性質(zhì)、原則和效力及當(dāng)事人在調(diào)解活動中的權(quán)利和義務(wù)。調(diào)解主持人應(yīng)當(dāng)在查明事實、分清責(zé)任的基礎(chǔ)上，根據(jù)當(dāng)事人的特點和糾紛性質(zhì)、難易程度、發(fā)展變化的情況，采取靈活多變的方式方法，開展耐心、細(xì)致的說服疏導(dǎo)工作，促使糾紛當(dāng)事人互諒互讓，尊重科學(xué)，引導(dǎo)、幫助當(dāng)事人達(dá)成調(diào)解協(xié)議。調(diào)解不成的，要防止糾紛激化，引導(dǎo)通過法律途徑解決糾紛。五、制作調(diào)解協(xié)議。經(jīng)調(diào)解成功的，應(yīng)制作調(diào)解協(xié)議，協(xié)議書使用司法部統(tǒng)一的文書格式。調(diào)解協(xié)議應(yīng)載明雙方當(dāng)事人的基本情況、糾紛簡要事實、爭議事項、雙方責(zé)任、雙方達(dá)成的共識及履行方式和期限等。調(diào)解協(xié)議應(yīng)由雙方當(dāng)事人和調(diào)解主持人簽名，加蓋醫(yī)患糾紛人民調(diào)解委員會印章。調(diào)解協(xié)議一式三份，雙方當(dāng)事人各執(zhí)一份，調(diào)解機(jī)構(gòu)留存一份。醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)解室所出示的調(diào)解協(xié)議一式肆份，需報醫(yī)患糾紛調(diào)解委員會加蓋印章，雙方當(dāng)事人各執(zhí)一份，調(diào)解室和醫(yī)患糾紛調(diào)解委員會各留存一份。（四）調(diào)解工作機(jī)制：一、聯(lián)動聯(lián)調(diào)機(jī)制。各地醫(yī)患糾紛人民調(diào)解委員會應(yīng)與所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）人民調(diào)解委員會之間建立聯(lián)動聯(lián)調(diào)工作機(jī)制，整合資源，交換信息，密切配合，提高調(diào)解工作效率。對復(fù)雜、疑難的醫(yī)患糾紛，衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)與司法行政機(jī)關(guān)要及時溝通、互相配合，發(fā)揮各自優(yōu)勢，努力化解矛盾。必要時可向上級機(jī)關(guān)請求醫(yī)學(xué)、法學(xué)專家支持。二、回訪機(jī)制。醫(yī)患糾紛人民調(diào)解委員會應(yīng)當(dāng)對調(diào)解協(xié)議的履行情況適時進(jìn)行回訪，并做好記錄，確保調(diào)解協(xié)議落實到位。甘南州藏醫(yī)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科2015年4月調(diào)解協(xié)議甲方： 乙方： 經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，就尹榮貴致傷 一事，雙方在平等自愿的前提下，達(dá)成如下調(diào)解協(xié)議：1、甲方一次性付給乙方人民幣 元（含醫(yī)療費、營養(yǎng)費、誤工費、陪護(hù)費、住院伙食補(bǔ)助費、傷殘生活補(bǔ)助費、交通費等）；2、乙方收到費用后，自愿放棄對該損傷所享有的仲裁、訴訟及追加款項的權(quán)利，以后無論發(fā)生任何情況，都不再追究甲方的任何責(zé)任；3、付款期限 ；4、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各持一份；5、本協(xié)議由甲乙雙方及中間人簽字后生效；6、此事一次性終結(jié)，之后再無糾葛。甲方： 身份證號： 乙方： 身份證號： 中間人 身份證號： 2014年7月12日如果大家不知道怎么寫一份調(diào)解申請書相關(guān)內(nèi)容，那么了解學(xué)習(xí)一下下面的內(nèi)容作為參考，首先歡迎大家閱讀以下民事糾紛調(diào)解申請書大全這篇文章吧!最新民事調(diào)解申請書范文xx縣公安局xx派出所：本人李xx，系永建轄區(qū)XX村委會XXX村村民，2011年12月26日21時許，本村村民楊XX及家人因口角和我發(fā)生爭吵，隨后，楊XX及家人用木棒將我打傷，導(dǎo)致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫(yī)院和大理州人民醫(yī)院住院治療，花去醫(yī)療費87911.04元，還產(chǎn)生了其他相關(guān)費用。經(jīng)大理滇西司法鑒定中心（2012）臨床鑒字第339號鑒定意見書及（2012）臨床鑒字第340號鑒定意見書鑒定，我的傷情為輕傷，后續(xù)治療費45005000元。鑒于對方的犯罪行為給我的身心健康造成嚴(yán)重侵害，導(dǎo)致我產(chǎn)生了巨額醫(yī)藥費，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關(guān)費用。為定紛止?fàn)?，順?yīng)目前我國的大調(diào)解居民，構(gòu)建和諧社會，我懇請你們幫助，對本案的醫(yī)療費及其他費用及相關(guān)賠償問題進(jìn)行調(diào)解。特此申請。此呈XX縣公安局XX派出所申請人：李XX2012年02月27日民事糾紛調(diào)解申請書大全精選民事調(diào)解申請書times;times;省times;times;市中級人民法院民事調(diào)解書（199times;）民終字第times;times;號上訴人（原審原告）李云，男，1957年生，漢族，農(nóng)民，住江浦縣劉新鎮(zhèn)孔灣村三組。上訴人（原審原告）李征，男，1988年出生，漢族，學(xué)生，住址同上。法定代理人李云（李征之父）。上列當(dāng)事人的委托代理人李強(qiáng)，南京正宏律師事務(wù)所律師。上列兩當(dāng)事人的委托代理人袁尚，男，教師，住江浦縣新城中學(xué)宿舍。被上訴人（原審被告）江浦縣劉新鎮(zhèn)集體商業(yè)總店（下稱商業(yè)總店），住所地江浦縣劉新鎮(zhèn)街道。法定代表人朱平，商業(yè)總店經(jīng)理。委托代理人陳康，江蘇石城律師事務(wù)所律師。委托代理人祝慶，男，江浦縣供銷合作社科長，住江浦縣供銷合作社宿舍。案由：人身損害賠償上訴人李云、李征不服江浦縣人民法院（1996）江民初字第98號民事判決，向本院提起上訴，請撤銷原判，判令被上訴人商業(yè)總店賠償經(jīng)濟(jì)損失。1995年10月12日李云從商業(yè)總店購買煤油1公斤，次日晚17時許將其用于照明發(fā)生爆炸，致李云、李征父子被燒傷。經(jīng)醫(yī)院診斷：李云為左上肢、右下肢10%面積Ildeg;燒傷;李征頭、頸、胸、雙上肢13%面積IIdeg;~mdeg;燒傷伴感染。本院法醫(yī)景德鑒定李征面部損傷屬五級傷殘。李云父子住院治療期間，商業(yè)總店支付了醫(yī)療費1萬元。爾后，雙方就賠償問題協(xié)商未果，李云、李征于1996年5月訴至原審法院，要求商業(yè)總店賠償14萬元。原審法院判決李云、李征的訴訟請求后，李云李征不服，向本院提起上訴。本案在審理過程中，經(jīng)本院主持調(diào)解，雙方當(dāng)事人自愿達(dá)成以下協(xié)議：一、 商業(yè)總店賠償李云、李征經(jīng)濟(jì)損失4?2萬元?？鄢迅?萬元，余款3?2萬元，本調(diào)解書送達(dá)之日給付5000元，今年12月31日前給付5000元，1998年6月30日前給付5000元，12月31日前給付5000元，1999年6月30日前給付5000元，12月31日前給付7000元。二、 一審訴訟費250元，二審訴訟費50元，合計300元，商業(yè)總店負(fù)擔(dān)250元，李云負(fù)擔(dān)50元。上述協(xié)議，符合有關(guān)法律規(guī)定，本院予以確認(rèn)。本調(diào)解書經(jīng)雙方當(dāng)事人簽收后，即具有法律效力。審判長：沈平審判員：農(nóng)村土地承包經(jīng)營糾紛調(diào)解申請書申請人：某村民小組負(fù)責(zé)人：侯某被申請人：某村村委會法定代表人：張某申請事項1、依法解除申請人與被申請人的租賃合同;2、請求被申請人支付申請人剩余的租金36000元。事實與理由2001年10月1日，被申請人租賃申請人120畝耕地發(fā)展林果業(yè)，租金按每畝1000斤小麥作為租金，也可以折合人民幣，并簽訂租賃合同。第一年按每畝600元支付的租金，第二年按700元，以后由于小麥價格基本上都是六毛多，都是按600元支付的租金。2009小麥價格已經(jīng)漲到0.9元多，被告仍按600元支付租金，嚴(yán)重違反合同的約定。經(jīng)過多次協(xié)商，被申請人拒不支付申請人剩余的36000元租金。經(jīng)查證，被申請人未經(jīng)申請人同意已將該耕地轉(zhuǎn)包給其他人，根據(jù)法律的規(guī)定，申請人有權(quán)解除合同。根據(jù)《農(nóng)村土地承包經(jīng)營糾紛調(diào)解仲裁法》的有關(guān)規(guī)定，申請人特向某人民政府申請調(diào)解。此致縣某鄉(xiāng)人民政府申請人：鄆城某鄉(xiāng)行政村第四村民小組負(fù)責(zé)人：侯某2010年3月12日中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司黔東南分公司保險合同糾紛人民調(diào)解委員會調(diào)解申請書當(dāng)事人（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址）：糾紛事實及申請事項：1特申請中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司黔東南分公司保險合同糾紛人民調(diào)解委員會予以調(diào)解。相關(guān)證據(jù)材料：□指定為本案調(diào)解員（按排列先后順序依次備選）；□委托調(diào)解委員會主任指定本案調(diào)解員，并愿意接受上述調(diào)解員對本案的調(diào)解。對《調(diào)解須知》本人已完全知曉并自愿遵守。本人承諾對所提供證據(jù)材料的真實性負(fù)責(zé)，并愿意承擔(dān)因其不真實所造成的一切后果。申請人（簽名）年月日2中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司黔東南分公司保險合同糾紛人民調(diào)解委員會調(diào)解申請書當(dāng)事人（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址）：糾紛事實及申請事項：特申請中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司黔東南分公司保險合同糾紛人民調(diào)解委員會予以調(diào)解。相關(guān)證據(jù)材料：□指定為本案調(diào)解員（按排列先后順序依次備選）；□委托調(diào)解委員會主任指定本案調(diào)解員，并愿意接受上述調(diào)解員對本案的調(diào)解。對《調(diào)解須知》本人已完全知曉并自愿遵守。本人承諾對所提供證據(jù)材料的真實性負(fù)責(zé)，并愿意承擔(dān)因其不真實所造成的一切后果。申請人（簽名）年月日醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代理人：調(diào)解機(jī)構(gòu)：患者的姓名年齡性別籍貫住址職業(yè)協(xié)議地點：患者于年月日因在醫(yī)方處住院（門診）科治療，其間，醫(yī)患雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生醫(yī)療行為爭議。經(jīng)醫(yī)患雙方行為主體同意，醫(yī)患雙方均愿通過協(xié)商解決該醫(yī)療行為爭議；本著當(dāng)事雙方自愿、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，現(xiàn)達(dá)成如下協(xié)議，由醫(yī)患雙方共同遵照執(zhí)行。第一條：醫(yī)患雙方對自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭議不持異議。第二條：醫(yī)院同意向患方實行一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償：（￥元）第三條：醫(yī)方同意于本協(xié)議生效后日內(nèi)向患方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。第四條：在醫(yī)方依照本協(xié)議約定支付全部款項后，醫(yī)患雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，患方不得再以任何理由和任何方式向醫(yī)方主張權(quán)利，否則患方應(yīng)無條件返還醫(yī)方已支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。第五條：本協(xié)議一式三份，醫(yī)患雙方各執(zhí)一份，另一份由醫(yī)方交主管部門備案，協(xié)議自雙方代表人簽字后，醫(yī)方蓋上公章、患方蓋上指印之日起生效。調(diào)解機(jī)構(gòu)（代表人署名）：醫(yī)方代表人簽字：醫(yī)方法定代表人（簽章）：患方簽字：簽注日期：年月日醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：貴州省XXXXXXX醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代理人：調(diào)解機(jī)構(gòu)：患者的姓名年齡性別籍貫住址職業(yè)協(xié)議地點：患者于年月日因在醫(yī)方處住院（門診）科治療，其間，醫(yī)患雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生醫(yī)療行為爭議。經(jīng)XXXXXXX調(diào)解委員會調(diào)解，醫(yī)患雙方行為主體同意，醫(yī)患雙方均愿通過協(xié)商解決該醫(yī)療行為爭議；本著當(dāng)事雙方自愿、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，現(xiàn)達(dá)成如下協(xié)議，由醫(yī)患雙方共同遵照執(zhí)行。第一條：醫(yī)患雙方對自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭議不持異議。第二條：醫(yī)院同意向患方實行一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償：（￥元）第三條：醫(yī)方同意于本協(xié)議生效后日內(nèi)向患方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。第四條：在醫(yī)方依照本協(xié)議約定支付全部款項后，醫(yī)患雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，患方不得再以任何理由和任何方式向醫(yī)方主張權(quán)利，否則患方應(yīng)無條件返還醫(yī)方已支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。第五條：本協(xié)議一式三份，醫(yī)患雙方各執(zhí)一份，另一份由醫(yī)方交主管部門備案，協(xié)議自雙方代表人簽字后，醫(yī)方蓋上公章、患方蓋上指印之日起生效。XXXXXXX調(diào)解委員會調(diào)解人署名：醫(yī)方代表人簽字：醫(yī)方法定代表人（簽章）：患者或其法定代人簽字：簽注日期：年月日醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書甲方：廈門市中醫(yī)院代表：乙方：性別：年齡：身份證號碼：住址：聯(lián)系電話：與患者關(guān)系郵政編碼□患者本人、□法定監(jiān)護(hù)人、□委托代理人、□其他直系親屬：（如果不是患者本人必須附身份關(guān)系證明材料、授權(quán)文件；如患者已經(jīng)死亡，乙方必須為死者的全部合法繼承人。）甲乙雙方就患者（身份證號碼：）于年月日至年月日因診斷在甲方門診或住院治療（住院病案號或門診病歷號）期間發(fā)生的醫(yī)療糾紛，乙方認(rèn)為甲方造成xxx醫(yī)療損害，現(xiàn)經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達(dá)成如下協(xié)議以便共同遵守。一、甲方同意一次性賠償（或補(bǔ)償）乙方人民幣元，并減免乙方所欠的人民幣元醫(yī)療費用。賠償（或補(bǔ)償）乙方人民幣元的費用中包括住院伙食補(bǔ)助費、陪護(hù)費、誤工費、交通費、被撫養(yǎng)人生活費、喪葬費、及死亡賠償金、精神損害撫慰金等與此次醫(yī)療糾紛相關(guān)的所有費用。二、甲方在調(diào)解書生效后（法院下達(dá)調(diào)解書后）十日內(nèi)，根據(jù)本協(xié)議向乙方一次性支付解決本糾紛的全部賠償（或補(bǔ)償）費用，乙方收到甲方給付賠償費（或補(bǔ)償費）后應(yīng)向甲方出具書面收款憑證。此醫(yī)療糾紛即告終結(jié)。三、乙方承諾本協(xié)議生效后十日內(nèi)火化尸體，自收到甲方所給付的 人民幣賠償（或補(bǔ)償）款之后，此糾紛即告終結(jié)。乙方不會再以任何理由向甲方提出任何要求，或要求任何第三方追究甲方的責(zé)任，并承諾不會從事或者散布任何可能影響甲方名譽(yù)的行為。四、甲方如果違反本協(xié)議的約定，應(yīng)向乙方支付人民幣的違約金；乙方如果違反本協(xié)議的約定，則除退還其依據(jù)本協(xié)議所取得的人民幣的賠償（或補(bǔ)償）費外，12還應(yīng)向甲方支付人民幣的違約金。五、本協(xié)議一式貳（叁）份，甲、乙雙方（法院）各持一份，貳（叁）份協(xié)議書具有同等法律效力。六、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字（蓋章）起生效。甲方：（蓋章）乙方：（簽字）（患者本人）年月日（患者父母（患者配偶）（患者所有子女）（委托代理人）年月日見證人：本人不是此醫(yī)療機(jī)構(gòu)的雇員，與乙方也無任何關(guān)系，我見證了甲乙雙方自愿簽署本協(xié)議書。（見證人簽名、聯(lián)系方式和身份證復(fù)印件