咳嗽變異性哮喘

Coughvariantasthma,CVA變態(tài)反應(yīng)科金剛概念咳嗽變異性哮喘(Coughvariantasthma,CVA)，又稱咳嗽型哮喘(CoughTypeAsthma)，過(guò)去又稱為過(guò)敏性支氣管炎、過(guò)敏性咳嗽、隱匿性哮喘、咳嗽性哮喘。全球哮喘防治倡議(GlobalINitiativeforAsthma,GINA)明確認(rèn)為咳嗽變異性哮喘是哮喘的一種形式，它的病理生理改變與哮喘病相同，是持續(xù)氣道炎癥反應(yīng)與氣道高反應(yīng)性。CVA是指以慢性咳嗽為主要或唯一臨床表現(xiàn)的一種特殊類型哮喘。臨床特點(diǎn)咳嗽持續(xù)發(fā)生或者反復(fù)發(fā)作一個(gè)月以上，常在夜間發(fā)生或清晨發(fā)作性咳嗽；運(yùn)動(dòng)后或吸入冷空氣以及存在變應(yīng)原接觸后癥狀加重，伴有多痰。發(fā)作可呈季節(jié)性。使用支氣管擴(kuò)張劑可以使發(fā)作減輕?；颊哂羞^(guò)敏性疾病史。可伴有濕疹、蕁麻疹、過(guò)敏性鼻炎等，或存在家族性過(guò)敏史。實(shí)驗(yàn)室檢查沒(méi)有明顯的感染征象或者經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的抗生素治療無(wú)效。胸部X線影像學(xué)檢查顯示正?；蚩捎蟹渭y理增加但無(wú)其他器質(zhì)性改變。變態(tài)反應(yīng)介質(zhì)釋放α受體功能亢進(jìn)β受體功能下降迷走神經(jīng)反射亢進(jìn)平滑肌收縮水腫分泌活動(dòng)亢進(jìn)炎細(xì)胞浸潤(rùn)呼吸上皮損傷組織增生及纖維化氣道阻力增加粘液栓形成氣道高反應(yīng)性肺泡換氣功能障礙氣道殘氣量增加肺泡通氣量減少通氣血流比例失調(diào)缺氧肺動(dòng)脈高壓呼吸衰竭CO2潴留右心衰肺氣腫肺不張窒息影響呼吸道的相關(guān)介質(zhì)常見原發(fā)性介質(zhì)組胺(H)引起中央和周邊的呼吸道收縮。過(guò)敏性慢反應(yīng)物質(zhì)(SRS-A)引起周邊呼吸道長(zhǎng)期收縮。過(guò)敏性嗜酸性細(xì)胞化學(xué)趨化因子(ECF-A)預(yù)存于肺肥大細(xì)胞，嗜堿粒細(xì)胞在應(yīng)激下合成釋放。中性粒細(xì)胞化學(xué)趨化因子(NCF)嗜堿粒細(xì)胞和周圍白細(xì)胞經(jīng)抗原激發(fā)后釋放，與哮喘相關(guān)。血小板激活因子(PAF)促進(jìn)氣道平滑肌收縮，與哮喘相關(guān)。前列腺素D2(PGD2)收縮氣道平滑肌，促進(jìn)其他相關(guān)粒細(xì)胞釋放介質(zhì)。影響呼吸道的相關(guān)介質(zhì)常見繼發(fā)性介質(zhì)血清素(5-H)可誘發(fā)支氣管痙攣緩激肽(BK)作用于特異性受體引起平滑肌收縮和血管通透性增加擴(kuò)張周圍小動(dòng)脈降低血壓刺激神經(jīng)感受器引起疼痛前列腺素和脂氧合酶途徑產(chǎn)物(PG<C4、LTD4)花生四烯酸經(jīng)環(huán)氧合酶或脂氧合酶代謝產(chǎn)生前列素和白三烯。發(fā)病機(jī)理變態(tài)反應(yīng)由IgE介導(dǎo)的I型變態(tài)反應(yīng)氣道平滑肌收縮；粘液分泌增加；血管通透性增高和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)氣道炎癥多種免疫細(xì)胞參與大量炎癥介質(zhì)及細(xì)胞因子氣道高反應(yīng)氣道的特殊應(yīng)激表現(xiàn)，與遺傳有關(guān)。神經(jīng)機(jī)制β腎上腺素受體功能下降；α腎上腺素神經(jīng)的反應(yīng)增強(qiáng)；迷走神經(jīng)張力亢進(jìn)；診斷要點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查血液分析：多見嗜酸性粒細(xì)胞以及嗜堿性粒細(xì)胞增加。痰液檢查：哮喘頻發(fā)時(shí)痰液鏡下可見Charcort-Leyden結(jié)晶體、Curschmann螺旋體和Laennec珠。動(dòng)脈血?dú)夥治觯合l(fā)作時(shí)PaO2下降，過(guò)度通氣時(shí)PaCO2下降。如進(jìn)一步發(fā)展，有氣道阻塞時(shí)可出現(xiàn)CO2潴留。呼吸功能檢測(cè)：無(wú)哮喘發(fā)生時(shí)正常。哮喘發(fā)生時(shí)有關(guān)呼氣流速的全部指標(biāo)均下降。特異性變應(yīng)原檢測(cè)：血清學(xué)總IgE升高為正常人的2-6倍，特異性IgE檢測(cè)陽(yáng)性結(jié)果。防治策略咳嗽期變應(yīng)原檢測(cè)，盡可能明確過(guò)敏原；忌、替、避、移；穩(wěn)定肥大細(xì)胞，減少其脫顆粒過(guò)程；阻斷介質(zhì)的作用；一般性免疫調(diào)節(jié)治療；促進(jìn)網(wǎng)狀吞噬系統(tǒng)及腎上腺皮質(zhì)功能；協(xié)助特異性免疫，拮抗（奧馬珠單抗）及減少IgE的合成；抑制內(nèi)生組胺作用等。特異性免疫治療。常用藥物β2受體激動(dòng)劑特布他林；沙丁胺醇；沙美特羅；抗膽堿支氣管舒張劑異丙托溴胺氣霧劑；茶堿類氨茶堿；多索茶堿；糖皮質(zhì)激素類地塞米松；布地奈德；潑尼松；曲安奈德；肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑及白三烯拮抗藥色甘酸鈉；富馬酸酮替芬；孟魯司特鈉抗組胺藥氯雷他定；西替利嗪；治療期間哮喘病情控制水平分級(jí)完全控制（滿足以下所有條件）部分控制（在任何一周內(nèi)出現(xiàn)以下1~2項(xiàng)）未控制（在任何一周內(nèi)）白天癥狀無(wú)（或≤2次/周）＞2次/周出現(xiàn)≥3項(xiàng)部分控制特征活動(dòng)受限無(wú)有夜間癥狀/憋醒無(wú)有需要使用急救藥物的次數(shù)無(wú)（或≤2次/周）＞2次/周肺功能（PEF或FEV1）正常＜正常預(yù)計(jì)值（或本人最佳值的80%急性發(fā)作無(wú)一年＞1次在任何一周內(nèi)出現(xiàn)1次哮喘病情控制分級(jí)治療方案病情控制分級(jí)治療措施完全控制使用最少的藥物維持控制部分控制升級(jí)治療達(dá)到控制未控制