第二十章抗充血性心力衰竭藥第1頁，共22頁，2023年，2月20日，星期一learningtarget掌握強心苷類及ACEI類藥物的作用、機制應用及主要不良反應1了解利尿藥、血管舒張藥、β受體阻斷藥抗慢性心功能不全的特點2熟悉強心苷的體內(nèi)過程及其他非強心苷類特點34第2頁，共22頁，2023年，2月20日，星期一

心力衰竭（heartfailure,心功能不全）是指在靜脈回流正常的情況下，由于心肌收縮力下降，心排血量絕對或相對減少不能滿足機體代謝需要所導致的以循環(huán)功能障礙為主要病理過程的綜合征。充血性心力衰竭（congestiveheartfailure，CHF）:若心力衰竭呈慢性過程并伴有血容量和組織間液異常增多引起體循環(huán)和肺循環(huán)充血者。第3頁，共22頁，2023年，2月20日，星期一CHF發(fā)病機制及藥物作用環(huán)節(jié)

CHF：心肌收縮力心排血量減少腎血流量尿量血容量心內(nèi)殘余血量回心血量左心淤血（肺循環(huán)淤血）咳嗽、呼吸困難右心淤血（體循環(huán)淤血）頸靜脈怒張、肝脾腫大、浮腫RAS激活AngⅡ靜脈壓醛固酮心前負荷腎入球小動脈β.R腎素心血管重構(gòu)心肌舒縮功能降低血管收縮外周阻力心后負荷交感神經(jīng)興奮兒茶酚胺外周阻力心后負荷①正性肌力藥物；②利尿藥；③擴血管藥；④ACEI；⑤β受體阻斷藥①②③④⑤第4頁，共22頁，2023年，2月20日，星期一

抗充血性心力衰藥：是一類增強心肌收縮性或減輕心臟前、后負荷，增加心排血量的藥物。分類：正性肌力藥腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥減輕心臟負荷藥β1受體阻斷藥第5頁，共22頁，2023年，2月20日，星期一第一節(jié)正性肌力作用藥

一、強心苷類強心苷是一類選擇性作用于心臟，具有增強心肌收縮力作用的苷類化合物。其藥物有：洋地黃毒苷、地高辛、毛花苷丙、毒毛花苷K【體內(nèi)過程】差異與其結(jié)構(gòu)中的甾核上的羥基數(shù)有關(guān)，羥基多，脂溶性小。洋地黃毒苷的極性最弱，脂溶性最高，口服吸收率和血漿蛋白的結(jié)合率高，顯效慢、持續(xù)時間長。t1/27天地高辛，中效，t1/236小時。應用最多體內(nèi)過程的差異是臨床選藥的重要依據(jù)第6頁，共22頁，2023年，2月20日，星期一【藥理作用】1.加強心肌收縮力三個特點增加心肌能源及氧的供應增加衰竭心臟的心排血量降低衰竭心臟的耗氧量是強心苷治療心功能不全的主要藥理學基礎問題：腎上腺素等增強心肌收縮力的藥物可否用于CHF的治療？為什么?第7頁，共22頁，2023年，2月20日，星期一增加心肌能源及氧的供應心動周期=收縮期+舒張期0.8s=0.1s+0.7s（心房）0.8s=0.3s+0.5s（心室）強心苷：加快心肌收縮速度收縮期縮短舒張期相對延長靜脈血回流增多7第8頁，共22頁，2023年，2月20日，星期一增加衰竭心臟的心排血量強心苷增強心肌收縮力正常心臟心排血量變化不大收縮血管外周阻力增大強心苷衰竭心臟增強心肌收縮力心排血量增加刺激頸動脈竇主動脈弓壓力感受器反射性引起交感神經(jīng)張力降低外周阻力降低？7＞直接收縮血管每博量增加迷走N活性提高，心率減慢第9頁，共22頁，2023年，2月20日，星期一降低衰竭心臟的耗氧量影響心肌耗氧量的因素心肌收縮力心率心室張力心室容積強心苷衰竭心臟降低心率降低心室張力心肌耗氧量降低＞心肌收縮力致耗氧量的增加正常心臟增強心肌收縮力心肌耗氧量增加不存在擴大的心臟的縮小和室壁張力的降低？7第10頁，共22頁，2023年，2月20日，星期一2.減慢竇性心率（負性頻率作用）是強心苷增強心肌收縮力的繼發(fā)作用3.對心肌電生理特性（1）自律性降低竇房結(jié)的自律性（迷走神經(jīng)，促進K+外流）提高浦肯野纖維自律性（細胞內(nèi)K+減少）（2）傳導性減慢房室結(jié)傳導

（3）有效不應期：延長房室結(jié)ERP4.其他作用（1）利尿作用：改善心功能，腎血流量增（2）對神經(jīng)和內(nèi)分泌功能的影響：

（3）對血管的作用：直接收縮外周血管迷走神經(jīng)第11頁，共22頁，2023年，2月20日，星期一增加興奮時心肌細胞內(nèi)Ca2+量

K+Na+Na+K+Na+【正性肌力作用機制】NKA第12頁，共22頁，2023年，2月20日，星期一Na+Na+Na+K+K+NKA第13頁，共22頁，2023年，2月20日，星期一Na+Na+Na+K+K+NKANCECa2+Ca2+Ca2+

治療量強心苷適度抑制心肌細胞Na+、K+-ATP酶細胞內(nèi)[ca2+]增高心肌收縮力增強中毒量強心苷強烈抑制Na+、K+-ATP酶胞內(nèi)Na+、Ca2+K+心肌細胞自律性、傳導性心律失常第14頁，共22頁，2023年，2月20日，星期一最好較好不好差收縮功能障礙為主引起的低排血量性CHF、伴有房顫、心室率快的CHF心瓣膜病、冠心病、高血壓性心臟病、先天性心臟病所致的CHF肺源性心臟病、活動性心肌炎、縮窄性心包炎、主動脈瓣狹窄、嚴重二尖瓣狹窄所致CHF嚴重貧血、糖尿病、甲亢或甲減、維生素B1缺乏癥【臨床應用】1.充血性心力衰竭第15頁，共22頁，2023年，2月20日，星期一心房撲動陣發(fā)性室上性心房纖顫強心苷抑制房室結(jié)，阻止過多的心房沖動傳導心室，減慢心室率，增加心排血量，消除心房纖顫強心苷能不均一縮短心房不應期引起折返激動，使心房撲動轉(zhuǎn)變?yōu)樾姆坷w顫，再發(fā)揮抑制房室傳導的作用強心苷通過興奮迷走神經(jīng)，抑制房室傳導發(fā)揮作用2.某些心律失常第16頁，共22頁，2023年，2月20日，星期一1心臟毒性反應：原有心衰癥狀的加重，各種心律失常；最嚴重的不良反應2胃腸道反應早期中毒的表現(xiàn)，注意與CHF未有效控制引起的胃腸道反應相鑒別3神經(jīng)系統(tǒng)癥狀頭痛、眩暈、失眠，視覺障礙診斷中毒【不良反應及防治】第17頁，共22頁，2023年，2月20日，星期一①注意誘發(fā)因素，如低K+、低Mg2+、高Ca2+等；②嚴格掌握適應癥及藥物特點；③及時發(fā)現(xiàn)強心苷中毒的先兆癥狀防治①停藥；②補鉀；口服或靜脈滴注③抗心律失常藥預防治療第18頁，共22頁，2023年，2月20日，星期一1.負荷量加維持量①速給法--病情較急的兩周內(nèi)未用過，24小時內(nèi)給足；②緩給法—慢性病例，2～4日內(nèi)給足全效量給藥方法2.逐日恒量給藥法或稱為維持量療法—即每天給予一定劑量，約經(jīng)4～5半衰期達到穩(wěn)態(tài)，適合輕、中度者。第19頁，共22頁，2023年，2月20日，星期一1心臟毒性反應：原有心衰癥狀的加重，各種心律失常；最嚴重的不良反應2胃腸道反應早期中毒的表現(xiàn)，注意與CHF未有效控制引起的胃腸道反應相鑒別3神經(jīng)系統(tǒng)癥狀頭痛、眩暈、失眠，視覺障礙診斷中毒【給藥方法】第20頁，共22頁，2023年，2月20日，星期一二、非苷類正性肌力藥多巴酚丁胺：選擇性激動β1受體米力農(nóng)：抑制磷酸二酯酶-Ⅲ，減少cAMP降解

第二節(jié)腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥一、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥卡托普利、依那普利、貝那普利二、血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥氯沙坦、纈沙坦

第21頁，共22頁，2023年，2月20日，星期一第三節(jié)減輕心臟負荷藥一、利尿