第六章軀體疾病所致精神障礙第1頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一軀體疾病所致精神障礙

（一）概述

臨床實(shí)踐中經(jīng)常遇到精神障礙與軀體疾病共存的情況，二者的相互關(guān)系目前正引起醫(yī)學(xué)界的關(guān)注。這討論的軀體疾病所致精神障礙是指由于各種原因引起的軀體疾病或障礙影響腦功能變化所致的精神障礙，又稱體因性精神病或癥狀性精神病(symtomaticpsychosis)，包括在器質(zhì)性精神病(organicpsychosis)中。第2頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一臨床表現(xiàn)：為意識(shí)障礙、遺忘綜合征、智能障礙、人格改變、精神病性癥狀、情感障礙、神經(jīng)癥樣癥狀(腦衰弱綜合征)或行為障礙。診斷時(shí)軀體疾病的診斷亦要列出。

病因：導(dǎo)致精神障礙的腦功能紊亂是繼發(fā)于全身性大腦外軀體疾病或障礙，腦是眾多受侵害的器官或系統(tǒng)之一。第3頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一發(fā)病機(jī)制軀體疾病所致精神障礙的病因歸納起來可從以下諸方面予以考慮：

1．能量供給不足近年來Lipowski提出軀體疾病所致精神障礙的共同病理生理改變?yōu)閺浡源竽X能量改變。由于軀體疾病引起機(jī)體代謝障礙，影響能量供應(yīng)不足。大腦對(duì)能量供應(yīng)非常敏感，且當(dāng)軀體因病或受累時(shí)，大腦對(duì)能量的需求增長(zhǎng)。此時(shí)機(jī)體發(fā)生能量供求矛盾，大腦正常的生理功能勢(shì)必發(fā)生紊亂?？梢姍C(jī)體在受累時(shí)發(fā)生的能量供給不足是發(fā)生此類精神障礙的主要機(jī)制．第4頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一2、腦缺氧由于軀體疾病特別是心血管疾病引起機(jī)體和腦部循環(huán)障礙，或貧血攜氧

能力不足，或機(jī)體在有害因素影響下出現(xiàn)微循環(huán)障礙等，均可導(dǎo)致腦供血、供氧不足而發(fā)生腦功能受損，亦是發(fā)生精神障礙的重要機(jī)制。

3、毒素作用外源性物質(zhì)如細(xì)菌、病毒、寄生物、化學(xué)物質(zhì)、有害氣體等侵入機(jī)體，

其毒素或中間代謝產(chǎn)物直接作用于腦細(xì)胞造成腦細(xì)胞受損而發(fā)生腦功能紊亂導(dǎo)致精神障礙。特別是有些細(xì)菌病毒產(chǎn)生的毒素對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有很強(qiáng)的親和力更易發(fā)生精神障礙。

第5頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一4、水和電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、內(nèi)分泌激素與維生素不足等均是軀體在疾病或

受害情況下容易發(fā)生的問題，可引起腦功能紊亂導(dǎo)致精神障礙。

5、應(yīng)激反應(yīng)外源性有害因素作為應(yīng)激源作用于機(jī)體，產(chǎn)生一系列生化生理反應(yīng)。

第6頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一6．中樞神經(jīng)遞質(zhì)的改變有研究說明某些有害物質(zhì)或藥品或機(jī)體必需物質(zhì)不足時(shí)

可直接引起腦內(nèi)單胺遞質(zhì)代謝異常，如錳選擇性地作用于蒼白球及視丘抑制多巴脫羧酶使多巴胺含量減少；利血平可使中樞去甲腎上腺素、多巴胺及5—羥色胺含量下降；煙酸缺乏時(shí)兒茶酚胺甲基化增高。不能單獨(dú)地予以考慮，精神障礙的發(fā)病可能是多種發(fā)病機(jī)制錯(cuò)綜復(fù)雜交互作用的結(jié)果。第7頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一[臨床特點(diǎn)]各種軀體疾病引起的精神障礙正如1909年K．Bonhoeffer所指出“腦

組織對(duì)各種外源性有害因素都反映出類似的精神病理致的精神癥狀現(xiàn)象”，多無特征性癥狀，即不同的軀體疾病所大致相同，一般具有以下共同特點(diǎn)：

1．精神癥狀一般多發(fā)于軀體疾病高峰期，亦偶有以精神癥狀為首發(fā)者，如系統(tǒng)性紅

斑狼瘡，有的患者精神癥狀的出現(xiàn)先于其他系統(tǒng)癥狀。

2．精神癥狀多與軀體疾病的嚴(yán)重度相平行，即軀體疾病嚴(yán)重時(shí)精神癥狀明顯，

體疾病好轉(zhuǎn)后精神癥狀亦減輕。第8頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一3.精神癥狀多具有晝輕夜重的波動(dòng)性及隨著軀體癥狀的輕重而多變。

4．病程和預(yù)后主要取決于原發(fā)軀體疾病的狀況及處理是否得當(dāng)。一般精神障礙持續(xù)的時(shí)間較短，預(yù)后較好，但如患者曾經(jīng)長(zhǎng)期陷入昏迷，可遺留人格改變或智能減退。

5．軀體疾病所致精神障礙的患者除表現(xiàn)明顯的精神癥狀外，多伴有軀體和(或)神

經(jīng)系統(tǒng)的病理體征及實(shí)驗(yàn)室的陽性發(fā)現(xiàn)。第9頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一[臨床表現(xiàn)]臨床表現(xiàn)的主要特征為：認(rèn)知功能障礙，表現(xiàn)為記憶、智能及學(xué)習(xí)功

能減退；感覺中樞障礙，表現(xiàn)為意識(shí)和注意障礙；知覺、思維內(nèi)容障礙如錯(cuò)覺、幻覺和妄想；心境和情緒障礙，如情感低落或高漲、焦慮；以及人格和行為障礙。根據(jù)軀體疾病的輕重緩急，精神癥狀可表現(xiàn)為腦衰弱綜合征、急性腦病綜合征和慢性腦病綜合征，三者之間可有移行或轉(zhuǎn)變，視軀體疾病病情變化而定。此外精神病性癥狀群及情感障礙亦常見到。第10頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一(一)腦衰弱綜合征多見于軀體疾病的初期、恢復(fù)期或慢性軀體疾病的過程中?；?/p>

者感到疲倦、虛弱無力、思維遲鈍、注意力不集中、情緒不穩(wěn)或脆弱，常伴頭部不適如頭痛、頭暈、感覺過敏及軀體不適如虛汗、心悸、食欲不振等。此種衰弱狀態(tài)往往需要較長(zhǎng)時(shí)間恢復(fù)。第11頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一(二)急性腦病綜合征多繼發(fā)于急性軀體疾病或機(jī)體處于急性應(yīng)激狀態(tài)時(shí)。精神障

礙多起病急驟，癥狀鮮明，一般病期短。精神癥狀多隨機(jī)體狀況的好轉(zhuǎn)而恢復(fù)；或隨軀體疾病的遷延而轉(zhuǎn)為慢性障礙。主要表現(xiàn)為：第12頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一1．意識(shí)障礙該類障礙的患者中約2/3表現(xiàn)有輕重不等的意識(shí)障礙；輕者意識(shí)模糊，

重至昏迷，譫妄常見。確定意識(shí)障礙需依據(jù)：(1）感覺遲鈍，對(duì)外界刺激的反應(yīng)減弱，知覺清晰度降低，對(duì)周圍環(huán)境認(rèn)知模糊。(2)注意轉(zhuǎn)移、集中和持久的能力減退。(3)定向障礙，可為時(shí)間、地點(diǎn)、人物或自我定向障礙。(4)伴有下述癥狀：①錯(cuò)覺、幻覺；②言語不連貫、思維結(jié)構(gòu)解體、回答不切題；③精神運(yùn)動(dòng)性興奮或遲滯或出現(xiàn)緊張綜合征；④睡眠覺醒節(jié)律紊亂，失眠或嗜睡；⑤理解困難或錯(cuò)誤；⑥瞬間記憶障礙，回憶困難。病情緩解后患者對(duì)病中經(jīng)歷部分遺忘或全部遺忘。第13頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一2．急性精神病性狀態(tài)主要表現(xiàn)為不協(xié)調(diào)的言語運(yùn)動(dòng)性興奮或緊張綜合征；或類躁

狂樣興奮；或短暫性幻覺妄想狀態(tài)。一般無明顯意識(shí)障礙，可伴有輕度意識(shí)模糊或意識(shí)范圍狹窄。病愈后患者對(duì)病中細(xì)節(jié)可能有部分遺忘。第14頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一(三)慢性腦病綜合征主要由慢性軀體疾病引起或發(fā)生于嚴(yán)重軀體疾病之后?？捎?/p>

急性腦病綜合征遷延而來，亦可緩慢發(fā)病。不伴有意識(shí)障礙。主要表現(xiàn)為：

1．類精神分裂癥狀態(tài)患者多表現(xiàn)為持續(xù)性的幻覺妄想狀態(tài)，雖幻覺妄想內(nèi)容比較接近現(xiàn)實(shí)，但亦可出現(xiàn)某些精神分裂癥特征性癥狀，如評(píng)論性幻聽，假性幻覺和內(nèi)心被揭露等。第15頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一2．抑郁狀態(tài)是多種慢性軀體疾病如慢性肝炎、肺結(jié)核、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、高血壓

等常見的精神障礙?；颊弑憩F(xiàn)情感低落，失去生活樂趣和信心，對(duì)前途悲觀絕望，軀體疲倦，飲食、睡眠障礙，可有自殺觀念和企圖。

3．類躁狂狀態(tài)多見于某些藥物如皮質(zhì)激素、阿的平急慢性中毒和甲狀腺功能亢

進(jìn)，患者可表現(xiàn)為協(xié)調(diào)性言語運(yùn)動(dòng)性興奮，如話多、活動(dòng)多、情緒易激動(dòng)、好打抱不平，但情感高漲、思想奔逸及對(duì)外界的感染力則多不明顯或不典型。第16頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一4．人格改變?cè)诼蚤L(zhǎng)期軀體疼病的影響下，患者原來的人格特點(diǎn)逐漸發(fā)生變化。

主要表現(xiàn)為行為模式和人際關(guān)系出現(xiàn)顯著而持久的改變：如情緒不穩(wěn)，心境可由正常突然變得憂郁、焦慮或易激惹；或反復(fù)的暴怒發(fā)作或攻擊行為，與所遇到的誘發(fā)因素明顯不相稱；或明顯的情感淡漠，對(duì)周圍事物不關(guān)心；或社會(huì)性判斷明顯受損，如性行為輕率，行為不顧后果；或偏執(zhí)、多疑。第17頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一5．智能障礙嚴(yán)重軀體疾病引起腦部彌漫性病理改變致使發(fā)生智能減退或患者經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間昏迷，醒后可表現(xiàn)為輕重不等的智能障礙。此種智能障礙通常具有不可逆性、慢性或進(jìn)行性的性質(zhì)?；颊咭庾R(shí)多是清楚的但可合并譫妄。出現(xiàn)抽象概括能力明顯減退，如不能解釋成語、諺語、掌握詞匯量減少，難以概括同類事物的共同特征。判斷能力明顯減退，對(duì)于同類事物之間的差別不能作出正確判斷。輕度認(rèn)知障礙，包括記憶損害、學(xué)習(xí)和集中注意力困難，短程記憶缺損，對(duì)新近發(fā)生的事件常有遺忘；遠(yuǎn)程記憶相對(duì)保存，這是智能障礙的另一重要表現(xiàn)。第18頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一 智能障礙常常影響患者的社會(huì)適應(yīng)能力和日常生活。輕者僅表現(xiàn)工作、學(xué)習(xí)和社交活動(dòng)能力下降，尚能保持獨(dú)立生活能力。中度障礙者進(jìn)食、穿衣、大小便尚可自理，其余活動(dòng)則需他人幫助。重者

生活完全不能自理。第19頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一6．遺忘綜合征是一種以短程記憶和遠(yuǎn)程記憶缺損為突出表現(xiàn)的綜合征，其瞬間記

憶保持。虛構(gòu)是本綜合征另一特點(diǎn)，但并不一定存在。無意識(shí)和智能障礙，其病程和預(yù)后取決原發(fā)病的病程，但上述癥狀至少持續(xù)一個(gè)月方可診斷。第20頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一【診斷與鑒別診斷】

(一)診斷按照我國(guó)制定的精神障礙分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷軀體疾病所致精神障礙

須符合以下諸條標(biāo)準(zhǔn)：

1.從病史、體檢(包括神經(jīng)系統(tǒng)檢查)、實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查可以找到軀體疾病

的證據(jù)；并能確定精神障礙的發(fā)生和病程與軀體疾病相關(guān)。第21頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一2．精神障礙表現(xiàn)為下列綜合征之一

(1)智能障礙

(2)遺忘綜合征

(3)意識(shí)障礙

(4)人格改變

(5)精神病性癥狀(包括幻覺、妄想、緊張綜合征、思維障礙和行為紊亂)

(6)情感障礙(包括抑郁和躁狂狀態(tài))

(7)腦衰弱綜合征

(8)以上癥狀的混合狀態(tài)或不典型表現(xiàn)

3．嚴(yán)重程度符合下述標(biāo)準(zhǔn)之一

(1)現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰p退

(2)社會(huì)功能減退第22頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一(二)鑒別診斷

1．與腦器質(zhì)疾病所致精神障礙鑒別原發(fā)病在腦部，可查知明顯的腦部病理改變，顱腦CT、腦脊液檢查等陽性所見及突出的定位性神經(jīng)體征。

2．與伴發(fā)的功能性精神病鑒別軀體疾病所致的慢性精神障礙的類精神分裂癥樣

狀態(tài)、抑郁狀態(tài)、類躁狂狀態(tài)有時(shí)難以從臨床癥狀與功能性精神病鑒別，但掌握疾病過程及陽性軀體體征及實(shí)驗(yàn)室所見，可予鑒別。第23頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一[治療原則]

1．積極治療原發(fā)軀體疾病。

2．支持療法，包括：①保證營(yíng)養(yǎng)、水分，維持電解質(zhì)及酸堿平衡；②改善腦循環(huán)；

③促進(jìn)腦細(xì)胞功能的恢復(fù)，如給予能量合劑等。

3．精神癥狀的控制根據(jù)具體臨床表現(xiàn)可給予小劑量副作用輕的抗精神病藥、抗抑

郁藥及抗焦慮藥。如為意識(shí)障礙則以支持療法為主，如表現(xiàn)明顯的躁動(dòng)不安可適當(dāng)給予

非那根注射或口服治療。

第24頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一4．護(hù)理軀體疾病的護(hù)理至關(guān)重要。環(huán)境和心理護(hù)理有助于消除患者的恐懼、焦慮

情緒，對(duì)有意識(shí)障礙的患者要特別注意安全護(hù)理，以防其自傷、摔倒、沖動(dòng)的意外發(fā)生。對(duì)有抑郁心境的患者應(yīng)警惕其自殺企圖，給予預(yù)防。第25頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一[病程和預(yù)后]軀體疾病所致精神障礙的病程和預(yù)后取決于原發(fā)疾病的性質(zhì)，病程

和治療以及對(duì)精神癥狀的處理是否恰當(dāng)。一般來講急性精神障礙如意識(shí)障礙，急性精神病性癥狀病程較短，預(yù)后良好。但若軀體疚病惡化，上述障礙則轉(zhuǎn)入昏迷。慢性精神障礙如智能障礙、人格改變則遷延時(shí)間至少達(dá)2－4個(gè)月以上。

第26頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一二軀體感染所致精神障礙

軀體感染所致精神障礙是指由病毒、細(xì)菌、螺旋體、真菌、原蟲或其他微生物、寄生蟲等所致的腦外全身性感染，如敗血癥、梅毒、傷寒、斑疹傷寒、惡性瘧疾、血吸蟲病、人類免疫缺陷性病毒(HIV)感染等所致的精神障礙。顱內(nèi)未發(fā)現(xiàn)直接感染的證據(jù)。第27頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一[病因及發(fā)病機(jī)制]

(一)病因?yàn)橥饨绮《?、?xì)菌、螺旋體、真菌、原生蟲及寄生蟲等侵入機(jī)體引發(fā)疾

病。

(二)發(fā)病機(jī)制精神障礙的發(fā)生與上述病原體進(jìn)入機(jī)體發(fā)生作用有關(guān)，但尚有其他

因素參與。以下諸點(diǎn)具有重要意義：

1．病毒、細(xì)菌的毒素對(duì)腦細(xì)胞造成直接的損害。

2．由于疾病而使代謝亢進(jìn)，造成中間代謝產(chǎn)物在腦內(nèi)蓄積。

3．急性感染時(shí)造成暫時(shí)性腦水腫和腦缺氧。

第28頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一4．由于感染引起機(jī)體高熱、大量出汗，患者不能正常進(jìn)食而致體力消耗、營(yíng)養(yǎng)缺乏，衰竭，能量供應(yīng)不足，以及酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂，影響腦功能活動(dòng)。

5．個(gè)體差異，如高齡者、兒童、既往體質(zhì)不強(qiáng)者在軀體感染時(shí)易發(fā)生精神障礙。在上述諸因素綜合作用中，感染的性質(zhì)(如病原體對(duì)大腦細(xì)胞的親和力)、程度，速

度、病原體的數(shù)量、作用時(shí)間以及抗感染措施是否得力對(duì)精神障礙的發(fā)生有著關(guān)鍵性的作用。第29頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一[臨床表現(xiàn)]感染所致精神障礙的臨床表現(xiàn)根據(jù)是急性感染還是慢性感染而定。急

性感染多導(dǎo)致急性精神障礙，以意識(shí)障礙為主，慢性感染則多見慢性精神障礙，如類精神分裂癥狀態(tài)、抑郁狀態(tài)、類躁狂狀態(tài)、人格改變以及智能障礙。第30頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一幾種常見的感染疾病所見的精神障礙：

(一)流行性感冒所致精神障礙為流感病毒引起的急性傳染性呼吸道疾病。由于流感病毒對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有很強(qiáng)的親和力，多導(dǎo)致精神障礙。有報(bào)道，其發(fā)病率為25%-35%。其主要臨床表現(xiàn)為：前驅(qū)癥狀為頭痛、衰弱無力、疲乏、睡眠—醒覺節(jié)律紊亂。繼之表現(xiàn)有嗜睡、感知障礙、非真實(shí)感。高熱時(shí)或重癥病例可出現(xiàn)意識(shí)障礙，如意識(shí)朦朧甚或譫妄。隨著病情好轉(zhuǎn)而進(jìn)入恢復(fù)期，此時(shí)主要表現(xiàn)可見抑郁狀態(tài)和腦衰弱綜合征。

少數(shù)病例可發(fā)生腦炎癥狀。病期較短，一般預(yù)后良好。第31頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一(二)肺炎所致精神障礙急性肺部感染，在疾病高峰期可以出現(xiàn)意識(shí)障礙，多見意

識(shí)模糊，有時(shí)發(fā)生譫妄。慢性肺部感染如肺結(jié)核則主要表現(xiàn)抑郁狀態(tài)伴記憶減退、注意力集中困難及思維遲鈍。第32頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一(三)瘧疾所致精神障礙普通型在其高熱階段可出現(xiàn)意識(shí)恍惚、定向力障礙及惑知障礙。惡性瘧疾，或稱腦型瘧疾，其瘧原蟲具有毒力強(qiáng)親神經(jīng)的特點(diǎn)可形成腦部病理變化如灶性壞死、出血和腦水腫等。精神癥狀表現(xiàn)：

劇烈頭痛伴惡心、嘔吐，煩躁不安，繼之表現(xiàn)意識(shí)障礙如朦朧或譫妄狀態(tài)甚至昏迷。此時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)可查出明顯的病理征或表現(xiàn)有抽搐或癱瘓。患者表情淡漠?；謴?fù)期時(shí)患者表現(xiàn)為抑郁狀態(tài)或腦衰弱綜合征。重癥病例在后期可發(fā)生智能障礙。第33頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一(四)流行性出血熱所致精神障礙流行性出血熱為一種流行于秋冬季節(jié)的急性傳染病。

病原可能是病毒，其發(fā)病機(jī)制尚不清楚。主要表現(xiàn)為發(fā)熱；出血。臨床分為發(fā)熱，低血壓期、少尿期、多尿期和恢復(fù)期。有報(bào)道在173例出血熱患者中53例(占36％)有中摳神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，全部表現(xiàn)有精神障礙。病理解剖可見腦表面和腦實(shí)質(zhì)內(nèi)有充血擴(kuò)張和壞死灶。精神癥狀多發(fā)生于低血壓期和少尿期，主要表現(xiàn)為昏睡、譫妄，昏迷；或興奮、躁動(dòng)不安，持續(xù)l－2周。同期可出現(xiàn)明顯的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和病理征。第34頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一(五)狂犬病所致精神障礙病因?yàn)榭袢《?，通過帶病毒的狗或其他動(dòng)物咬傷或抓傷人體而侵入機(jī)體。在大腦皮質(zhì)和基底神經(jīng)節(jié)可發(fā)現(xiàn)Negri小體。臨床分:猛烈及癱瘓型2種。初期患者感頭痛、不安、低熱、愈合的傷口出現(xiàn)痛癢或麻木等異常感覺。2-3天后猛烈型者表現(xiàn)恐水、恐風(fēng)、恐光。水、風(fēng)、光均可激惹反射性咽喉痙攣發(fā)作．表現(xiàn)緊張不安、恐懼、煩躁。病情逐漸加重，并有全身痙攣、頸強(qiáng)直、唾液分泌增多、發(fā)熱，出現(xiàn)心力衰竭、呼吸麻痹。治療無效可突然死亡。癱瘓型主要表現(xiàn)為肢體癱瘓，昏迷而死亡。第35頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一(六)艾滋病所致精神障礙艾滋病亦稱獲得性免疫缺陷綜合征，（acquiredimmunodeficiencysyndrome，AIDS)。病因?yàn)槿耸萒淋巴細(xì)胞病毒Ⅲ型(HILV-Ⅲ)或淋巴結(jié)病相關(guān)病毒(LAV)。主要通過性接觸傳染，也可由血液和母嬰傳播。若病毒侵及中樞神經(jīng)系統(tǒng)可出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀。約有30%～40%的艾滋病患者出現(xiàn)中樞神經(jīng)病理學(xué)改變：神經(jīng)元減少、腦萎縮、神經(jīng)膠質(zhì)結(jié)節(jié)和小灶性脫髓鞘。第36頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一初期:多受社會(huì)心理因素影響而焦慮、抑郁狀態(tài),病情的惡化會(huì)表現(xiàn)癡呆狀態(tài)，如健忘、遲緩、注意力不集中，解決問題的能力下降和閱讀困難，表情淡漠、主動(dòng)性差、社會(huì)退縮。軀體癥狀表現(xiàn)為昏睡，厭食和腹瀉并導(dǎo)致體重明顯下降。有的患者出現(xiàn)癲癇發(fā)作，緘默和昏迷。目前尚無很好的治療辦法，可試用抗病毒劑和免疫增強(qiáng)劑。預(yù)防為主，做好宣傳、血液制品管理及不要性濫交等；第37頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一[診斷與鑒別診斷]診斷要點(diǎn)為確定感染依據(jù)。鑒別診斷著重于與非感染性器質(zhì)性

精神?。鞍榘l(fā)的功能性精神病鑒別。[治療]查出病原，針對(duì)病原進(jìn)行系統(tǒng)的、積極的抗感染治療和中西醫(yī)結(jié)合治療。

[預(yù)后]取決于感染性質(zhì)、軀體疾病的嚴(yán)重度扎有效治療。第38頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一三內(nèi)臟器官疾病所致的精神障礙

內(nèi)臟器官疾病所致精神障礙是指由重要內(nèi)臟器官如心、肺、肝、等嚴(yán)重疾病繼發(fā)

腦功能紊亂所致的精神障礙。

[病因及發(fā)病機(jī)制]病因主要是由于重要內(nèi)臟器官受到各種有害因素的作用而發(fā)生

病變。內(nèi)臟器官的病變直接影響了其重要的生理功能造成機(jī)體的循環(huán)、代謝障礙及水與電解早紊亂和酸堿不平衡，導(dǎo)致腦供血、供氧不足及代謝產(chǎn)物蓄積而發(fā)生精神障礙。第39頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一(一)肺性腦病又稱肺腦綜合征，是一種重度肺功能不全所致的精神神經(jīng)障礙。凡能引起嚴(yán)重肺功能不全的因素如慢性支氣管炎、肺纖維化、肺結(jié)核以及神經(jīng)肌肉疾病造成的呼吸肌麻痹癥都可引發(fā)此類障礙．由于肺功能不全導(dǎo)致動(dòng)脈低氧血癥而引起腦缺氧是其發(fā)病機(jī)制。臨床表現(xiàn)前驅(qū)癥狀可有頭昏、耳鳴、不安、淡漠等。數(shù)小時(shí)至數(shù)天后出現(xiàn)間歇性意識(shí)障礙，由嗜睡狀態(tài)漸加重至朦朧狀態(tài)、譫妄狀態(tài)。第40頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一重癥者可進(jìn)入昏迷。神經(jīng)系統(tǒng)可表現(xiàn)有頭痛、癲癇發(fā)作、震顫、撲翼樣震顫、不自主運(yùn)動(dòng)、錐體束征、顱壓增高。動(dòng)脈血CO2分壓增高，O2分壓偏低，pH值降低。腦電圖為彌漫性Q波及e波。治療原則為積極控制肺部感染、保持呼吸道通暢，改善缺氧狀態(tài)，糾正酸中毒，減輕或消除腦水腫?？刂凭癜Y狀時(shí)用藥宜慎重，禁用麻醉刑和催眠藥，慎用酚噻嗪類制劑。興奮病人必要時(shí)可給適量安定口服或注射。注意呼吸中樞被抑制。第41頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一(二)肝性腦病又稱肝腦綜合征，是由嚴(yán)重肝病如暴發(fā)性肝炎、亞急性肝炎、慢性肝炎、肝硬化及肝癌后期所致的精神障礙。肝為機(jī)體的重要解毒器官。一旦肝受損，其功能嚴(yán)重失調(diào)；致使氨基酸代謝紊亂，血氨及腦脊液中的氨增多，其他各種中間代謝產(chǎn)物積聚是導(dǎo)致精神障礙的重要機(jī)制。此外酪氨酸、蛋氨酸和色氨酸代謝障礙、低脂酸增高、中樞單胺遞質(zhì)代謝紊亂等都將影響大腦功能而發(fā)生精神障礙。第42頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一臨床表現(xiàn)早期：遲鈍，少動(dòng)、寡言或興奮躁動(dòng)不安，繼之出現(xiàn)嗜睡、朦朧、譫妄狀態(tài)，最終進(jìn)入肝昏迷。慢性肝炎、肝硬化引發(fā)的精神障礙多緩慢進(jìn)展，少有意識(shí)障礙，多出現(xiàn)人格障礙和智能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)主要表現(xiàn)為撲翼樣震顫、肌陣攣、肌張力增高、病理反射和痙攣發(fā)作。軀體檢查發(fā)現(xiàn)肝大腹水、黃疸及實(shí)驗(yàn)室檢查血氨增高以及腦電圖的θ波基本節(jié)律等有助于診斷。治療原則為對(duì)原發(fā)病的積極治療。靜脈滴注谷氨酸鈉或精氨酸有助于患者恢復(fù)意識(shí)和改善精神癥狀。應(yīng)禁用麻醉劑、催眠劑和酚噻嗪類藥物。如患者興奮，必要時(shí)可給予水合氯醛。副醛或安定

。第43頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一(三)心原性腦病又稱心腦綜合征。是由各種原因的心臟病如冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病等所致的精神障礙。機(jī)制：與各種心臟疾病引起的心搏出量減少、血壓下降致使腦血流量減少，腦供血不足有關(guān)。各種心臟病所致的精神障礙均可出現(xiàn)腦衰弱綜合征。當(dāng)有心力衰竭、心絞痛發(fā)作、心肌梗塞以及發(fā)作性心動(dòng)過速時(shí)，患者常常表現(xiàn)焦慮、抑郁、恐懼或易激惹。治療原則為積極治療心臟病；可用丹參等中藥改善腦循環(huán)。如出現(xiàn)興奮或幻覺妄想狀態(tài)可采用小劑量氟哌啶醇4－8mg／d分次口服或5mg肌注。第44頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一(四)腎性腦病又稱尿毒癥性腦病。是由于各種原因引起慢性腎功能衰竭或急性腎功能衰竭導(dǎo)致的精神障礙。機(jī)制尚不清。腎為機(jī)體主要排泄器官，其功能受損，勢(shì)必導(dǎo)致內(nèi)毒素的積蓄，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生有害作用，導(dǎo)致腦內(nèi)葡萄糖和氧代謝障礙。尿毒癥時(shí)體內(nèi)電解質(zhì)紊亂、酸中毒、血液和腦脊液通透性增強(qiáng)以致顱內(nèi)壓增高發(fā)生腦水腫。以上機(jī)體和腦內(nèi)的種種病理生理改變與精神障礙的發(fā)生有關(guān)。精神癥狀早期主要表現(xiàn)為腦衰弱綜合征。部分患者可有被害性幻覺妄想，或類躁狂樣表現(xiàn)，或?yàn)橐钟魻顟B(tài)。在慢性進(jìn)行性腎功能衰竭時(shí)患者出現(xiàn)記憶減退、智能障礙。第45頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一當(dāng)腎功能衰竭嚴(yán)重時(shí)可有由輕而重的意識(shí)障礙，最后出現(xiàn)昏迷。神經(jīng)系統(tǒng)可見全身性痙攣發(fā)作、撲翼性震顫，癱瘓等。腦電圖檢查具有診斷參考和判斷預(yù)后的意義：表現(xiàn)基本節(jié)律變慢，廣泛慢波、額部陣發(fā)性慢波、或癲癇發(fā)作波；當(dāng)腎功能衰竭好轉(zhuǎn)時(shí)，腦電波亦有改善。積極預(yù)防和治療原發(fā)病，預(yù)防腎功能衰竭至關(guān)重要。用藥宜慎重以防藥物在體內(nèi)蓄積。興奮不安，必要時(shí)可給予安定和水合氯醛。

第46頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一透析療法是治療急慢性腎功能不全的有效辦法。但在透析治療過程中血內(nèi)尿素氮濃度急劇下降而腦脊液和腦組織內(nèi)尿素氮等下降緩慢，腦脊液滲透壓高于血液滲透壓，最終引起顱壓增高和腦水腫而出現(xiàn)精神障礙，稱為透析性腦病，或稱平衡失調(diào)綜合征。主要表現(xiàn)為興奮、精神錯(cuò)亂、昏迷和痙攣發(fā)作，可伴有頭痛，惡心、嘔吐。因此在透析治療中應(yīng)重視軀體合并癥的防治，一旦發(fā)生應(yīng)積極予以處理，糾正水、電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒?？刹捎眯┝烤袼幬锖涂汞d攣藥物治療精神癥狀和痙攣發(fā)作，并注意藥物的副作用

。第47頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一[預(yù)后]取決于原發(fā)疾病。一般經(jīng)恰當(dāng)治療可有短期緩解，最終預(yù)后不佳。第48頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一四內(nèi)分泌疾病所致精神障礙

內(nèi)分泌疾病引起內(nèi)分泌功能亢進(jìn)或低下可導(dǎo)致精神障礙。

[病因和發(fā)病機(jī)制]各種原因所致的內(nèi)分泌疾病，其發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚。一旦某一內(nèi)分泌器官發(fā)生病變引起內(nèi)分泌紊亂將影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能而發(fā)生腦代謝障礙和彌漫性腦損害，出現(xiàn)精神癥狀。第49頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一[臨床表現(xiàn)]

(一)甲狀腺功能異常時(shí)的精神障礙

1。甲狀腺功能亢進(jìn)早期表現(xiàn)為情緒不穩(wěn)、緊張、過敏、急躁，易激動(dòng)、失眠、注

意力不集中。隨著病情發(fā)展多見類躁狂狀態(tài)，而老年患者則多表現(xiàn)焦慮抑郁狀態(tài)。也可見幻覺妄想狀態(tài)。甲狀腺危象時(shí)則以意識(shí)障礙為主，表現(xiàn)嗜睡、昏睡、譫妄甚至昏迷，同時(shí)伴有高熱、多汗、震顫，顯示明顯的甲狀腺中毒癥狀。

第50頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一此外由于軀體疾病惡化或心理因素的作用可急劇出現(xiàn)譫妄或精神錯(cuò)亂狀態(tài)。甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)除上述精神癥狀外可見重癥肌無力、周期性麻痹、舞蹈樣動(dòng)作、巴金森綜合征及癲癇樣發(fā)作等。治療原則為積極治療原發(fā)病，控制甲狀腺功能亢進(jìn)，防止感染。對(duì)癥治療精神癥狀，配合心理治療。

2；甲狀腺功能低下由于甲狀腺素分泌不足或缺乏引起軀體、發(fā)育和精神障礙。其功能減退始于胎兒期或新生兒期以智力發(fā)育低下和軀體發(fā)育矮小為特征，稱呆小病。第51頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一功能低下始于兒童或成年稱為粘液水腫，可表現(xiàn)為智能障礙、抑郁或躁狂狀態(tài)、幻覺妄想狀態(tài)。病程較長(zhǎng)的老年患者常在冬季出現(xiàn)意識(shí)障礙，主要表現(xiàn)昏迷狀態(tài)，死亡率可達(dá)50％。甲狀腺功能低下可有聽力減退、構(gòu)音障礙、視神經(jīng)萎縮、步態(tài)不穩(wěn)、共濟(jì)失調(diào)、眼球震顫、面癱、神經(jīng)炎及痙攣發(fā)作等多種神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。甲狀腺素治療具有良好效果。

應(yīng)避免受寒、感染。慎用抗精神病藥物及麻醉藥和催眠藥，因患者對(duì)藥敏感易誘發(fā)昏迷。第52頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一(二)腦垂體功能異常時(shí)的精神障礙．

1．腦垂體前葉功能亢進(jìn)所致精神障礙是由于腦垂體前葉各種生長(zhǎng)激素分泌過多引起軀體、精神、神經(jīng)等障礙。患者表現(xiàn)肢端肥大、巨人癥。精神障礙主要為人格改變、

情緒不穩(wěn)、易怒、焦慮不安和(或)遲鈍、少動(dòng)、寡語?？梢娡霠顟B(tài)和抑郁、躁狂狀

態(tài)以及以領(lǐng)悟困難、反應(yīng)遲鈍和思維貧乏為特點(diǎn)的癡呆狀態(tài)?；颊哂袝r(shí)表現(xiàn)嗜睡狀態(tài)。

神經(jīng)系統(tǒng)可查知視野縮小、視力模糊；視乳頭水腫。第53頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一2．腦垂體前葉功能減退所致精神障礙由于垂體前葉的炎癥、腫瘤、壞死或手術(shù)引起

垂體功能減退。激素分泌減少，導(dǎo)致性腺，甲狀腺及腎上腺皮質(zhì)等繼發(fā)性功能減退，發(fā)生內(nèi)分泌系統(tǒng)與神經(jīng)系統(tǒng)的相互調(diào)節(jié)紊亂出現(xiàn)軀體、精神、神經(jīng)癥狀。由分娩大出血

引起的原發(fā)性垂體前葉功能減退，稱為席漢病(Sheehandisease)。第54頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一表現(xiàn)：閉經(jīng)、性欲減退、乳房和生殖器萎縮、陰毛腋毛脫落等軀體癥狀。精神障礙主要表現(xiàn)為早期的腦衰弱綜合征。急性發(fā)病者出現(xiàn)意識(shí)障礙，或幻覺妄想狀態(tài)和抑郁狀態(tài)。部分患者可逐漸發(fā)展為慢性器質(zhì)性腦病。出現(xiàn)淡漠、懶散、遲鈍等人格改變。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀有痙攣發(fā)作，肌陣攣、手足徐動(dòng)等。應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素、甲狀腺素、雌激素等替代療法可改善精神癥狀。慎用安定、奮乃靜、禁用氯丙嗪以防休克或昏迷發(fā)生，第55頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一(三)腎上腺皮質(zhì)功能異常所致精神障礙

1．腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)所致精神障礙腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)，皮質(zhì)激素分泌過多，影響兒茶酚胺代謝，導(dǎo)致精神障礙和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。腎上腺皮質(zhì)醇增多癥又名庫欣(Cushing)綜合征。精神癥狀表現(xiàn)為抑郁狀態(tài)、幻覺狀態(tài)，人格改變主要為情緒不穩(wěn)、易激惹、好傷感哭泣，以及類似老年癡呆的癡呆表現(xiàn)。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征可見四肢肌肉無力或萎縮、震顫及痙攣發(fā)作。可選用適量精神藥物治療精神癥狀。

第56頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一

2．腎上腺皮質(zhì)功能減退所致精神障礙為腎上腺皮質(zhì)功能減退，皮質(zhì)激素分泌不足

所引起的軀體、精神障礙，又名阿狄森病(Addisondisease)。該病的病因考慮為自身

免疫性疾病引起原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)萎縮所致。表現(xiàn)有：①易激惹、情緒不穩(wěn)，時(shí)而欣快時(shí)而抑郁的情感障礙。②周期性的幻覺妄想狀態(tài)(有人稱為阿狄森精神病)。③全面性癡呆狀態(tài)。并伴有性欲、食欲減退、睡眠障礙、煩渴、月經(jīng)不調(diào)等。神經(jīng)系統(tǒng)可見視力減退、復(fù)視、眩暈、痙攣等。在腎上腺危象發(fā)作時(shí)多突然發(fā)生意識(shí)障礙，主要表現(xiàn)譫妄、錯(cuò)亂甚至昏迷。主要以腎上腺皮質(zhì)激素替代治療。慎用酚噻嗪類藥物

。第57頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一(四)性腺功能異常所致的精神障礙由于生理和病理性原因引起性腺激素平衡失調(diào)以致性腺功能異常引發(fā)精神障礙。神經(jīng)系統(tǒng)與性腺功能關(guān)系密切，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜。

臨床常見生理性原因如月經(jīng)、妊娠等所引起的精神障礙，一般癥狀較輕，預(yù)后良好。

1．月經(jīng)前期綜合征主要因雌激素和孕酮失衡而導(dǎo)致精神障礙。臨床表現(xiàn)為情緒不

穩(wěn)、抑郁、煩悶、焦慮、易激惹、疲倦感、偶見失神發(fā)作。伴乳房脹痛、腹脹、惡心、

嘔吐及性欲、食欲增強(qiáng)。治療可采用促性腺激素以調(diào)整雌激素的平衡：以抗焦慮藥物如

安他樂、苯二氮草類對(duì)癥治療精神癥狀。如抑郁癥狀明顯宜用抗抑郁劑。第58頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一2．妊娠期精神障礙妊娠早期3、4個(gè)月丘腦—垂體—性腺內(nèi)分泌系統(tǒng)處于動(dòng)蕩變化

過程中，患者表現(xiàn)情緒不穩(wěn)、不安、易怒、敏感多疑和腦衰弱癥候群。重癥者可出現(xiàn)類

躁狂狀態(tài)伴意識(shí)障礙。軀體癥狀有血壓降低、口渴，少尿等，妊娠中期內(nèi)分泌系統(tǒng)穩(wěn)定，到妊娠后期3個(gè)月內(nèi)分泌系統(tǒng)重又發(fā)生變化，腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)、雌激素分泌增高，甲狀旁腺功能減退。第59頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一臨床表現(xiàn)：腦衰弱癥候群、抑郁狀態(tài)。并發(fā)妊娠中毒癥者可發(fā)生譫妄或精神錯(cuò)亂狀態(tài)等意識(shí)障礙。分娩后或在產(chǎn)后2～3周癥狀消失。為避免藥物對(duì)胎兒影響宜慎用藥。重癥者可酌情應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素、甲狀腺素、雌激素等激素治療。精神癥狀可采用抗焦慮藥物治療。第60頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一五營(yíng)養(yǎng)缺乏和代謝疾病所致精神障礙

由于營(yíng)養(yǎng)不良、某種(或多種)維生素缺乏、血卟啉病、糖尿病以及水及電解質(zhì)平衡失調(diào)等營(yíng)養(yǎng)缺乏和代謝疾病引起精神障礙。根據(jù)原發(fā)疾病(或障礙)的不同，其發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)有所差異。

(一)營(yíng)養(yǎng)不串和維生素缺乏所致精神障礙包括各種原因，如飲食不當(dāng)、疾病、手

術(shù)、酒中毒等引起機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良和維生素缺乏，導(dǎo)致酶活性障礙和新陳代謝紊亂、能量

供應(yīng)不足而出現(xiàn)軀體、精神神經(jīng)障礙。第61頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一1．煙酸缺乏癥，又稱糙皮病或陪拉格拉，是由于煙酸(VitB2)缺乏導(dǎo)致腦垂體細(xì)胞、基底神經(jīng)節(jié)以及脊髓前角細(xì)胞、發(fā)生廣泛性變性引起精神障礙。輕者：精神萎靡、健忘等腦衰弱綜合征。急性起病者出現(xiàn)發(fā)熱、腹瀉、意識(shí)模糊、昏睡、昏迷，死亡率高，稱為煙酸缺乏性腦病。慢性患者反應(yīng)遲鈍，有智能障礙，重者呈癡呆狀態(tài)。疾病過程中可有幻覺、妄想、木僵、焦慮、抑郁等。軀體癥狀以皮炎、腹瀉明顯。神經(jīng)系統(tǒng)可查出瞳孔改變、眼球震顫、錐體束征和癲癇發(fā)作。皮炎、腹瀉、癡呆被稱為煙酸缺乏癥的三主征。第62頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一治療原則為大量補(bǔ)充煙酸或煙酰胺，200mg一日3次，同時(shí)補(bǔ)充其他B族維生素和維生素C。給予糖、蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)支持療法很重要。精神癥狀不需特別治療。

2．低血糖所致精神障礙血糖低于50－55mg／dL以下為低血糖。由于植物神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、胃部手術(shù)可引起功能性低血糖；胰島B細(xì)胞瘤、肝疾病引起器質(zhì)性低血糖。由于血糖低導(dǎo)致腦內(nèi)葡萄糖量供應(yīng)減少，腦內(nèi)氧化過程障礙，出現(xiàn)腦缺氧。第63頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一當(dāng)?shù)脱前l(fā)作時(shí)臨床表現(xiàn)：煩躁不安、頭昏、恐懼焦慮、易激惹。隨之表現(xiàn)注意力不集中、記憶減退、計(jì)算困難，伴興奮躁動(dòng)、意識(shí)障礙如譫妄，乃至昏迷。常見震顫、痙攣、心慌、饑餓感，心動(dòng)過速、大汗等神經(jīng)系統(tǒng)和軀體癥狀。補(bǔ)充糖分后上述癥狀緩解。如發(fā)作次數(shù)頻繁、或長(zhǎng)時(shí)間發(fā)作后可見情感淡漠和人格改變以及智能障礙，重者癡呆。治療原則：查找引起低血糖的原因予以積極治療。低血糖發(fā)作時(shí)應(yīng)立即靜脈注射高滲葡萄糖。發(fā)作時(shí)避免精神藥物的應(yīng)用，以免引發(fā)昏迷。如疑為低血糖發(fā)作，立即進(jìn)行快速檢測(cè)血糖以確診進(jìn)行有效治療。第64頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一(二)代謝疾病所致精神障礙

1、糖尿病所致精神障礙糖尿病因胰島分泌胰島素不足引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝

紊亂導(dǎo)致酮中毒和合并動(dòng)脈硬化和微血管病變而致腦供血不足而出現(xiàn)精神障礙、軀體、

神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。臨床表現(xiàn)為疲倦、無力、失眠等腦衰弱綜合征；抑郁狀態(tài)，焦慮狀態(tài)和

幻覺狀態(tài)。當(dāng)糖尿病病情惡化或血糖水平明顯升高時(shí)可出現(xiàn)嗜睡、精神錯(cuò)亂、昏迷。多

發(fā)性神經(jīng)炎、眼底改變、肌萎縮及腱反射減低等神經(jīng)系統(tǒng)常見癥狀。治療原則：控制糖

尿病的發(fā)展。第65頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一2．血紫質(zhì)病(血卟啉病)所致精神障礙血紫質(zhì)病可能與先天性酶缺陷有關(guān)，多發(fā)于青年?；颊遜—氨基酮戊酸合成酶活性增強(qiáng)，尿卟啉原Ⅱ合成酶或尿卟啉原Ⅲ輔合成酶缺乏，產(chǎn)生多量卟啉和卟啉前體。后者可能導(dǎo)致中樞神經(jīng)、周圍神經(jīng)、植物神經(jīng)病變和腹痛。扁桃體炎、感冒、飲酒、、應(yīng)用某些藥物，或在妊娠與產(chǎn)后中容易誘發(fā)精神障礙。急性期精神障礙主要表現(xiàn)為抑郁狀態(tài)，幻覺妄想狀態(tài)、精神分裂樣精神??；或意識(shí)混濁伴高度興奮。急性精神障礙遷延常表現(xiàn)為木僵、嗜睡等狀態(tài)