膿毒癥及膿毒性休克患者液體復(fù)蘇急重癥膿毒癥及膿毒性休克患者液體治療液體復(fù)蘇很重要01監(jiān)測控制靠指標(biāo)02合適液體為基礎(chǔ)03CONTENTS目錄急重癥膿毒癥及膿毒性休克患者液體治療臨床常見的急癥病因不同，預(yù)后不同闌尾穿孔vs急梗膽、急性出血性壞死性胰腺炎、急性腸系膜動脈栓塞SurvivingSepsisCampaign早期復(fù)蘇，控制感染血流動力學(xué)支持，聯(lián)合治療措施支持治療Sepsis/SepticShock急重癥膿毒癥及膿毒性休克患者液體治療液體管理容量管理的階段性血流動力學(xué)監(jiān)測的整合EGDT復(fù)蘇需要早期、充分復(fù)蘇終點由血流動力學(xué)到組織氧代謝過度復(fù)蘇容量反應(yīng)性判斷輸液是否能有效提高心輸出量液體管理：ICU永遠的主題2001201220102005急重癥膿毒癥及膿毒性休克患者液體治療體液過丟失急性大失血醫(yī)源性因素血管外滲漏嘔吐、腹瀉、脫水、利尿創(chuàng)傷、消化道潰瘍手術(shù)、產(chǎn)后大出血過分的限制液體輸注燒傷、膿毒血癥等導(dǎo)致的毛細血管通透性增加重癥患者易發(fā)生容量不足低血容量40%~72%的ICU患者存在低血容量《普通外科圍術(shù)期液體治療》急重癥膿毒癥及膿毒性休克患者液體治療容量不足的危害性血流動力學(xué)不穩(wěn)定線粒體功能障礙組織灌注不足氧輸送降低血管內(nèi)皮損傷

血液高凝狀態(tài)低血容量是引起MODS的主要原因早期液體目標(biāo)復(fù)蘇：EGDT吸氧±氣管插管及機械通氣中心靜脈血氧飽和度導(dǎo)管或持續(xù)動脈壓監(jiān)測鎮(zhèn)靜、麻醉(若插管)或兩者CVPMAPScvO2達到目標(biāo)入院8-12mmHg≥65mmHg且≤90mmHg≥70%晶體膠體YES≥70%NO血管活性藥輸注紅細胞至紅細胞壓積≥30%正性肌力藥＜70%＜70%＜65mmHg或＞90mmHg＜8mmHgRiversE,etal.NEJM2001;345(19):1368-1377.EGDT降低與敗血癥有關(guān)的死亡率達46％減少住院時間達5天減少病人平均住院費用達5882美元28天病死率降低16%RiversE,etal.NEJM2001;345(19):1368-1377.

一旦臨床診斷嚴重膿毒血癥合并組織灌注不足，應(yīng)盡快進行積極的液體復(fù)蘇并在出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài)的最初6小時內(nèi)達到目標(biāo)Serumlactatemeasured.Bloodculturesobtainedpriortoantibioticadministration.Broad-spectrumantibioticsadministeredwithin3hoursforEDadmissionsand1hourfornon-EDICUadmissions..Intheeventofhypotensionand/orlactate>4mmol/L:Deliveraminimumof20ml/kgofcrystalloid(orcolloidequivalent)Applyvasopressorsforhypotensionnotrespondingtoinitialfluidresuscitationtomaintainmeanarterialpressure(MAP)>65mmHg.Intheeventofpersistentarterialhypotensiondespitevolumeresuscitation(septicshock)and/orinitiallactate>4mmol/L(36mg/dl):Achievecentralvenouspressure(CVP)of>8mmHg.Achievecentralvenousoxygensaturation(ScvO2)of>70%.**Achievingamixedvenousoxygensaturation(SvO2)of65%isanacceptablealternative.

1.乳酸測定

2.血培養(yǎng)

3.抗生素

4.EGDT:早期、充分、達標(biāo)（CVP>8mmHg,ScvO2>70%/SvO2>65%）2004SSC指南6小時bundle急重癥膿毒癥及膿毒性休克患者液體治療復(fù)蘇目標(biāo)

1.CVP8-12mmHg，12-15mmHgifMV2.MAP≧65mmHg3.尿量≧0.5ml/kg.h.4.ScvO2>70%/SvO2>65%復(fù)蘇手段

1.液體

2.紅細胞輸注

3.多巴酚丁胺2008SSC指南6小時bundle急重癥膿毒癥及膿毒性休克患者液體治療2012SSC指南的初始復(fù)蘇目標(biāo)初始復(fù)蘇及復(fù)蘇目標(biāo)CVPMAPUOScvO2/SvO2Lactate急重癥膿毒癥及膿毒性休克患者液體治療2016SSC指南

早期液體復(fù)蘇急重癥膿毒癥及膿毒性休克患者液體治療早期充分復(fù)蘇降低休克患者死亡率急重癥膿毒癥及膿毒性休克患者液體治療充分復(fù)蘇降低休克患者死亡率急重癥膿毒癥及膿毒性休克患者液體治療液體過負荷對機體同樣有負面影響急重癥膿毒癥及膿毒性休克患者液體治療血容量過低：器官衰竭液體過負荷：器官水腫合適的監(jiān)測指標(biāo)是液體復(fù)蘇的關(guān)鍵?。?！醫(yī)生的困惑急重癥膿毒癥及膿毒性休克患者液體治療液體復(fù)蘇很重要01監(jiān)測控制靠指標(biāo)02合適液體為基礎(chǔ)03CONTENTS目錄急重癥膿毒癥及膿毒性休克患者液體治療壓力VS.容積指標(biāo)指導(dǎo)液體復(fù)蘇120感染性休克患者和48名非感染性所致休克患者分組：容積指標(biāo)指導(dǎo)液體復(fù)蘇與壓力復(fù)蘇指導(dǎo)組液體復(fù)蘇終點等同于EGDT主要研究終點為自主呼吸時間、住ICU時間和住院時間CritCareMed2012;40:1177–1185急重癥膿毒癥及膿毒性休克患者液體治療對于感染性休克患者，無論是壓力還是容積指標(biāo)指導(dǎo)液體復(fù)蘇，自主呼吸時間、住ICU時間和住院時間無明顯差異對于非感染導(dǎo)致的休克患者，容積指標(biāo)指導(dǎo)復(fù)蘇導(dǎo)致更長的機械通氣時間、更長的住ICU時間和住院時間相對于壓力指標(biāo)，容積指標(biāo)會導(dǎo)致更高的液體正平衡急重癥膿毒癥及膿毒性休克患者液體治療心臟超聲指導(dǎo)液體復(fù)蘇對于感染性休克患者，評價SSC指南和心臟彩超指導(dǎo)液體復(fù)蘇治療的一致性46名感染性休克患者依據(jù)經(jīng)食道超聲結(jié)果給予液體復(fù)蘇、強心治療或者升壓治療CritCareMed2012;40:2821–2827急重癥膿毒癥及膿毒性休克患者液體治療心臟超聲指導(dǎo)液體復(fù)蘇SSC指南和心臟彩超指導(dǎo)液體復(fù)蘇治療、升壓和強心治療的判斷標(biāo)準(zhǔn)急重癥膿毒癥及膿毒性休克患者液體治療心臟超聲指導(dǎo)液體復(fù)蘇與SSC指南相比，心臟超聲指導(dǎo)的液體復(fù)蘇液體需要較少的容積負荷、更多的強心治療（即更早的發(fā)現(xiàn)心功能不全）急重癥膿毒癥及膿毒性休克患者液體治療乳酸清除率300名重癥感染或者感染性休克患者隨機分為ScvO2組（>70%）和乳酸清除率組（>10%/6h）主要研究終點為住院病死率非優(yōu)效性檢驗（0~-10%）JAMA.2010;303(8):739-746急重癥膿毒癥及膿毒性休克患者液體治療乳酸清除率JAMA.2010;303(8):739-746與ScvO2相比，乳酸清除率作為復(fù)蘇目標(biāo)并不增加重癥感染/感染性休克患者住院病死率以及住院并發(fā)癥（自主呼吸時間、多器官功能衰竭、放棄治療）急重癥膿毒癥及膿毒性休克患者液體治療平均動脈壓（MAP）對于感染性休克患者，最佳的組織灌注壓并不明確評價應(yīng)用去甲腎上腺素增加MAP（65，75，85mmHg）對于血流動力學(xué)、氧代謝和微循環(huán)的影響單中心研究13名感染性休克患者，其中6名患者采用SDF評價舌下微循環(huán)變化CriticalCare2011,15:R222急重癥膿毒癥及膿毒性休克患者液體治療平均動脈壓（MAP）隨著增加MAP，心輸出量明顯增加急重癥膿毒癥及膿毒性休克患者液體治療平均動脈壓（MAP）隨著增加MAP，氧輸送明顯增加，血乳酸明顯降低急重癥膿毒癥及膿毒性休克患者液體治療平均動脈壓（MAP）隨著MAP的增加，微循環(huán)指標(biāo)的變化（灌注血管比例）存在顯著的個體差異提示通過監(jiān)測微循環(huán)的變化有助于確定最佳的MAP急重癥膿毒癥及膿毒性休克患者液體治療液體復(fù)蘇很重要01監(jiān)測控制靠指標(biāo)02合適液體為基礎(chǔ)03CONTENTS目錄急重癥膿毒癥及膿毒性休克患者液體治療●生理鹽水●林格氏液●乳酸林格氏液●醋酸林格氏液●賀斯萬汶●明膠●右旋糖酐晶體●全血●紅細胞●血漿血及血制品膠體天然膠體人工膠體●白蛋白液體復(fù)蘇常用液體擴容效果不理想全血的血漿增量效力少，血液動力學(xué)改善并不理想全血輸入后血漿粘滯度增加，不利于改善微循環(huán)灌注并發(fā)癥危險性大病原體傳播：HCV、HBV、HIV血制品不可單純用于擴容用于搶救時的輸血指征：失血量大于全血容量30%單純擴容，嚴禁使用血漿制品

“衛(wèi)生部輸血指南”輸血需慎重JAMA2010;304:1559-1567NEnglJMed2011;365:2453-62NEnglJMed2013;368:11-21限制性輸血策略并不增加患者病死率和并發(fā)癥急重癥膿毒癥及膿毒性休克患者液體治療晶體液與膠體液的區(qū)別晶體膠體復(fù)蘇效果快速擴容；降低膠體滲透壓；用量是膠體的3-5倍；擴容效果好；維持時間長；達到同樣效果用量少預(yù)后不一定比膠體差不一定改善預(yù)后不良反應(yīng)易引起組織間隙水腫；腎功能損害；增加輸血用量；減輕肺水腫；費用低廉較晶體貴1.YangY,QiuHB.ChinArchGenSurg（ElectronicEdition）2010;4(4):304-306.2.YaoZY,etal.ChinJCritCareMed2014;34(2):107-110.選擇合適的液體是

液體復(fù)蘇成功的基礎(chǔ)急重癥膿毒癥及膿毒性休克患者液體治療復(fù)蘇液體的指南建議膠體液的更新迭代明膠

白蛋白

右旋糖酐

羥乙基淀粉

1915WorldWarⅠ1943WorldWarII1945WorldWarII1960’WarIn

Vietnam急重癥膿毒癥及膿毒性休克患者液體治療SAFE研究

白蛋白vsNS:臨床效果無差別研究發(fā)現(xiàn)：2組患者在28天死亡風(fēng)險、ICU停留時間、腎臟替代治療時間、機械通氣時間等方面均無顯著性差異這是一個多中心、雙盲、隨機對照研究。入組6997例需要液體復(fù)蘇的ICU患者，隨機分為2組，分別給予白蛋白或NS治療。主要終點：28天死亡率；次要終點：新發(fā)器官衰竭比例，機械通氣、腎臟替代治療及ICU停留時間P=0.96生存率(%)時間(天)白蛋白NS1.00.60.004812162024281.AmanullahS,VenkataramanR.CriticalCare,2004,8(6):E2.2.FinferS,etal.NEJM2004;350:2247-2256.ALBIOS研究

嚴重感染及感染性休克患者補充白蛋白不能改善預(yù)后多中心、開放試驗，100個ICU中的1818名嚴重全身性感染患者隨機分為20%白蛋白加晶體液組或單純晶體液組。白蛋白組患者維持血清白蛋白水平不低于30g/L羥乙基淀粉不適合大量用于液體復(fù)蘇Meta-analysisIntensiveCareMed201339:558–568JAMA2013;309:678-688IntensiveCareMed2013;39:811–822BMJ2013;346:f839對于重癥患者，應(yīng)用羥乙基淀粉增加患者病死率和腎損傷風(fēng)險急重癥膿毒癥及膿毒性休克患者液體治療VISEP研究

HESvsRinger‘s：明顯增加腎衰凝血障礙風(fēng)險這是一項包括26個ICU的537例嚴重感染患者的研究,比較HES與林格液在液體復(fù)蘇中的安全性與有效性。HES不推薦用于嚴重膿毒血癥或有發(fā)展成急性腎衰風(fēng)險的患者HES的安全界限比較窄，避免超出推薦上限新型HES制劑是否可安全用于發(fā)展成急性腎衰的患者，尚待商榷SOFA評分P＜0.001P=0.02比例(%)P=0.002P=0.001Frank2008BrunkhorstFM,etal.NewEnglandJournalofMedicine2008;358(2):125-139.6S：對HES在嚴重感染及感染性休克患者的安全性提出了嚴重的警告這是一項包括26個ICU的798例嚴重感染患者的研究,比較HES與林格液在液體復(fù)蘇中的安全性與有效性。比例(%)P=0.03P=0.04P=0.091.PernerA,etal.NEnglJMed2012;367(2):124-134.2.周翔,等.中國醫(yī)刊2014;49(4):15-19.CHEST：

HES在重癥患者液體復(fù)蘇中的應(yīng)用需慎重這是一個比較HES與NS在重癥患者液體復(fù)蘇中的作用的多中心隨機對照臨床研究，納入了澳大利亞及新西蘭32家醫(yī)院,7000例患者。比例(%)P=0.04P＜0.0011.MyburghJA,etal.NEnglJMed2012;,367(20):1901-1911.2.周翔,等.中國醫(yī)刊2014;49(4):15-19.天然膠體和人工膠體在重癥均有其局限性晶體液更適合重癥患者急重癥膿毒癥及膿毒性休克患者液體治療晶體液的發(fā)展歷史急重癥膿毒癥及膿毒性休克患者液體治療理想的晶體液

7.35-7.45280-310mOsm/LNa+

K+Ca2+Mg2+急重癥膿毒癥及膿毒性休克患者液體治療成分GSNSRSLRSARSG-ARS（樂加）ECFNa+——154147131140140145K+————455.244.1Mg2+————————311Ca2+————4.52——1.51.1-1.3游離鈣2.3-2.6總鈣量Cl-——15415611198115117Glucose5%————————1%緩沖體系——————乳酸醋酸醋酸HCO3-——————28272523-27滲透濃度278286311255-273294304310理想的平衡液具有與細胞外液相似組份急重癥膿毒癥及膿毒性休克患者液體治療鈣、鎂離子不可或缺鎂離子重要生理作用鎂離子是人體眾多酶促反應(yīng)的催化劑鎂離子能維持組織細胞的自律性鎂離子是心肌、骨骼肌和神經(jīng)組織發(fā)揮功能的基礎(chǔ)離子手術(shù)期間鎂離子對心肌起到保護作用鎂離子同時對鉀、鈣離子的平衡調(diào)節(jié)有重要的意義鈣離子重要生理作用鈣離子是保持細胞膜必不可少的物質(zhì)鈣能降低毛細血管的通透性，增加毛細血管壁的致密性，從而減少液體的血管性滲出，故在液體治療過程中發(fā)揮不可或缺的作用鈣離子是凝血因子，參與凝血過程參與肌肉（包括骨骼肌、平滑?。┦湛s過程參與神經(jīng)遞質(zhì)合成與釋放、激素合成與分泌Mg2+Ca2+急重癥膿毒癥及膿毒性休克患者液體治療BritishJournalofAnaesthesia2014,112(6):968–81NS有更高的高氯性酸中毒乳酸林格式液有更高的乳酸水平BritishJournalofAnaesthesia2014,112(6):968–81醋酸緩沖體系平衡液更生理乳酸緩沖體系醋酸緩沖體系血乳酸乳酸不易清除，清除能力弱者易患高乳酸血癥易清除，半衰期短干擾醫(yī)生對患者判斷(休克，組織缺氧，膿毒血癥，代謝性酸中毒嚴重程度的指標(biāo)-乳酸)不干擾醫(yī)生對患者的診斷工業(yè)產(chǎn)物為混懸體(D/L)，D型不為機體代謝，具有細胞毒性，禁用于嬰幼兒的食品中（1974年，世界衛(wèi)生組織）沒有細胞毒性物質(zhì)，對嬰幼兒沒有影響緩沖能力

緩沖能力弱于醋酸緩沖體系碳酸氫鹽前體物質(zhì)（醋酸根和葡萄糖酸根）酸堿緩沖能力為正常血漿值的2倍代謝乳酸全部經(jīng)肝臟代謝，增加肝臟代謝負擔(dān)，肝腎功能受損患者不宜使用代謝途徑廣泛，適用于肝腎功能受損患者乳酸代謝率低，易蓄積醋酸的代謝率快（≥2倍），不易蓄積，有利于循環(huán)障礙患者在失血性休克患者體內(nèi)，醋酸鹽仍可以被有效的代謝，而乳酸鹽則不能急重癥膿毒癥及膿毒性休克患者液體治療理想晶體液應(yīng)具有與細胞外液相似的電解質(zhì)組分急重癥膿毒癥及膿毒性休克患者液體治療常用晶體液對血清電解質(zhì)維持的比較病例數(shù)：491例實驗組：鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液對照組：乳酸林格氏液鎂離子重要生理作用鎂離子是人體眾多酶促反應(yīng)的催化劑鎂離子能維持組織細胞的自律性鎂離子是心肌、骨骼肌和神經(jīng)組織發(fā)揮功能的基礎(chǔ)離子手術(shù)期間鎂離子對心肌起到保護作用鎂離子同時對鉀、鈣離子的平衡調(diào)節(jié)有重要的意義急重癥膿毒癥及膿毒性休克患者液體治療全國23家大型醫(yī)療單位

25個頂級急癥領(lǐng)域?qū)＜覍＜彝扑]意見：（1）膿毒癥及膿毒癥休克患者應(yīng)當(dāng)盡