急腹癥的鑒別診斷

Differentialdiagnosisofacuteabdomen

普通外科1

急腹癥是以急性腹痛為主要表現(xiàn)，需要早期診斷和緊急處理的一類腹部疾病，其特點是發(fā)病急、進展快、變化多、病情重。

2一、急腹癥的分類

1.按學(xué)科分類（四類）：

內(nèi)科急腹癥

外科急腹癥

婦產(chǎn)科急腹癥

兒科急腹癥

32．按病變性質(zhì)分類（六類）：

炎癥性急腹癥

破裂或穿孔性急腹癥

梗阻或絞窄性急腹癥

出血性急腹癥

損傷性急腹癥

引起急腹癥或急性腹部癥狀的其它疾?。ǚ钦嫘约备拱Y）4

二、腹痛的分類與臨床特點

腹痛：是指腹部神經(jīng)受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保護性防御反應(yīng)的警戒信號。5

1．按神經(jīng)支配、傳導(dǎo)途徑不同分類：

軀體性腹痛（又稱體干性腹痛、體性痛）：

腹部脊神經(jīng)受刺激

內(nèi)臟性腹痛：內(nèi)臟神經(jīng)受刺激

感應(yīng)性腹痛（又稱牽涉痛、放射痛）：內(nèi)臟發(fā)

生病變時常在體表的一定區(qū)域產(chǎn)生感覺過

敏或疼痛，這種現(xiàn)象稱為感應(yīng)性腹痛。這

一感覺過敏或疼痛區(qū)稱為海德氏（Head’s

Zones）。6

軀體性腹痛的特點：

①痛閾較低、痛覺敏感

②疼痛常伴有腹膜刺激癥

③定位明確

④植物神經(jīng)反射缺如或少見

體格檢查特點是肌緊張、反跳痛。7

內(nèi)臟性腹痛的特點：

①痛閾較高，對針刺、切割不敏感，對炎

癥、缺血、牽拉敏感

②疼痛范圍廣泛而彌散，定位含糊

③疼痛性質(zhì)和程度與臟器結(jié)構(gòu)有關(guān)

④疼痛部位與臟器胚胎起源有關(guān)

⑤常伴有植物神經(jīng)反射,體格檢查特點為壓

痛或深壓痛。8

2．按引起的病變部位不同分為：

真性腹痛（腹部本身臟器病變引起）

非真性腹痛（腹部以外臟器病變引起）

93．按疼痛的性質(zhì)和主觀感覺不同分為：

陣發(fā)性腹痛

持續(xù)性腹痛

持續(xù)性伴陣發(fā)性加重

腹痛突然減弱或消失

燒灼樣腹痛刀割樣腹痛

頂鉆樣腹痛搏動性腹痛

脹痛鈍痛（隱痛）

10三、引起急腹癥的常見疾病種類

1.

腹腔內(nèi)局限性炎癥性疾?。杭毙躁@尾炎、急性膽囊炎、急性憩室炎等。

112.

臟器破裂或炎癥導(dǎo)致腹腔彌漫性炎癥性疾病：胃十二指腸潰瘍穿孔、外傷性胃腸道或膽道破裂、結(jié)核、傷寒、克隆氏病、腫瘤等穿孔、急性胰腺炎等。12

3.

腹腔內(nèi)大出血性疾?。焊纹屏选⑵?/p>

破裂、腸系膜血管破裂、宮外孕破

裂等。

4.

腹腔內(nèi)空腔臟器單純性梗阻性疾?。?/p>

膽道結(jié)石、泌尿系結(jié)石、膽道蛔

蟲病、單純性腸梗阻等。13

5.

腹腔內(nèi)臟器急性血供障礙性疾?。?/p>

各種絞窄性腸梗阻，如腸套疊、腸

扭轉(zhuǎn)、閉襻性腸梗阻、絞窄性疝、

卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、腸系膜血管栓塞或

血栓形成等。14腹腔臟器的名稱和大致位置15引起急腹癥的常見疾病示意圖16外科急腹癥需要與以下內(nèi)科疾病鑒別：

肺炎、胸膜炎、心肌梗塞、糖尿病酸中毒、急性腎上腺功能衰竭、急性腎功能衰竭、急性高鈣血癥、急性血卟啉癥、鉛中毒、過敏性紫癜、胸神經(jīng)炎和壓迫、帶狀皰疹、急性胃腸炎等。17四、急腹癥鑒別診斷的臨床分析

病史

體格檢查

實驗室檢查

影像學(xué)檢查18急腹癥鑒別診斷的臨床分析——病史

（一）病史

是診斷急腹癥的重要依據(jù)之一，要求抓住重點有針對性，但又不能遺漏重要內(nèi)容。

包括現(xiàn)病史、月經(jīng)史和既往史。19急腹癥鑒別診斷的臨床分析——病史——現(xiàn)病史

1.

現(xiàn)病史：

腹痛

消化道癥狀

伴隨癥狀20急腹癥鑒別診斷的臨床分析——病史——現(xiàn)病史——腹痛（1）

（1）腹痛：

主要包括腹痛發(fā)生的誘因、疼痛部位、性質(zhì)和疼痛程度。21急腹癥鑒別診斷的臨床分析——病史——現(xiàn)病史——腹痛（2）

1）腹痛發(fā)生的誘因：

外傷——腹腔臟器損傷

油膩飲食——急性膽囊炎、膽石癥

飲食后——胃十二指腸潰瘍穿孔

暴食或過量飲酒——急性胰腺炎

飲食后劇烈運動——腸扭轉(zhuǎn)

不潔飲食——急性胃腸炎

驅(qū)蟲不當(dāng)——膽道蛔蟲病22急腹癥鑒別診斷的臨床分析——病史——現(xiàn)病史——腹痛（3）

2）腹痛的部位

一般來說，疼痛開始的

部位或疼痛最明顯的部位與

病變的部位一致23急腹癥鑒別診斷的臨床分析——病史——現(xiàn)病史——腹痛（4）

①

腹前正中線疼痛（中上腹、臍周、

中下腹）：是病變刺激內(nèi)臟神經(jīng)所致，疼痛的感覺在腹內(nèi)深處，定位不確切，局部壓痛不明顯。

這種疼痛部位多不在病變器官所在位置，常見于疾病早期。

胃十二指腸、肝膽胰的病變——中上腹

小腸、闌尾、右半結(jié)腸病變——臍周圍

左半結(jié)腸、盆腔病變——中下腹24急腹癥鑒別診斷的臨床分析——病史——現(xiàn)病史——腹痛（5）

②腹前兩側(cè)不同部位或全腹疼痛（右上腹、右下腹、左上腹、左下腹、全腹）：

是壁層腹膜受到炎癥刺激所致，由體神經(jīng)傳導(dǎo)，定位準(zhǔn)確，伴有壓痛和肌緊張。腹痛的范圍與腹膜受刺激的范圍大致相同，且多在病變器官位置或以病變的位置最明顯。

急性闌尾炎——右下腹

急性膽囊炎——右上腹

急性胰腺炎——左上腹

彌漫性腹膜炎——全腹25急腹癥鑒別診斷的臨床分析——病史——現(xiàn)病史——腹痛（6）

③腰背部疼痛

可由內(nèi)臟神經(jīng)和體神經(jīng)受刺激所致

腸系膜受牽拉引起內(nèi)臟神經(jīng)受刺激引起

的背部疼痛——小腸、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)

腹后壁層腹膜受到炎性刺激的體神經(jīng)疼

痛，引起左背部疼痛——急性胰腺炎

腹后壁腹膜受到炎性刺激的體神經(jīng)疼痛，

引起右下腰部疼痛——腹膜后闌尾炎26急腹癥鑒別診斷的臨床分析——病史——現(xiàn)病史——腹痛（7）

④轉(zhuǎn)移性疼痛

轉(zhuǎn)移性腹痛——急性闌尾炎

⑤牽涉痛或放射痛

右肩背部疼痛——急性膽囊炎、膽結(jié)石

左肩背部疼痛——急性胰腺炎

腹股溝區(qū)或會陰部疼痛——泌尿系結(jié)石

27常見急腹癥疼痛部位28急腹癥鑒別診斷的臨床分析——病史——現(xiàn)病史——腹痛（8）

注意腹腔以外的疾病引起的腹痛！

右下肺炎、胸膜炎可通過胸6-腰1神經(jīng)分支引起右側(cè)上、下腹部疼痛，而誤診為急性膽囊炎或急性闌尾炎29急腹癥鑒別診斷的臨床分析——病史——現(xiàn)病史——腹痛（9）

3）腹痛發(fā)生的緩急：

開始輕，逐漸加重——炎癥性病變

突然發(fā)生，迅速惡化——實質(zhì)臟器破裂、空腔臟器穿孔或梗阻、絞窄30急腹癥鑒別診斷的臨床分析——病史——現(xiàn)病史——腹痛（10）

4）腹痛的性質(zhì)：

持續(xù)性疼痛——炎癥性或出血性病變

陣發(fā)性疼痛——空腔臟器痙攣或梗阻性病變

持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇——炎癥和梗阻并存

31急腹癥鑒別診斷的臨床分析——病史——現(xiàn)病史——腹痛（11）

5）疼痛的程度：

與刺激物的強度、病理性質(zhì)及病人對疼痛的敏感性有關(guān)

疼痛較輕——不伴梗阻的炎癥性病變

疼痛較重或難以忍受——空腔臟器痙攣、梗阻、嵌頓、絞窄、化學(xué)性刺激32急腹癥鑒別診斷的臨床分析——病史——現(xiàn)病史——腹痛（12）

注意有時腹痛的強度與病理變化的輕重并不完全一致！

急性闌尾炎

急性胰腺炎

胃十二指腸潰瘍穿孔

結(jié)腸穿孔33急腹癥鑒別診斷的臨床分析——病史——現(xiàn)病史——腹痛（13）

胃十二指腸潰瘍穿孔早期，腹膜受到化學(xué)刺激，腹痛劇烈，但此時細(xì)菌污染并不嚴(yán)重，如及時治療，預(yù)后良好。

結(jié)腸穿孔，腹膜受到刺激不明顯，腹痛初期不顯著，但腹腔細(xì)菌污染嚴(yán)重，如未及時處理，預(yù)后惡劣。34急腹癥鑒別診斷的臨床分析——病史——現(xiàn)病史——消化道癥狀（1）

（2）消化道癥狀

1）惡心、嘔吐：

由于胃腸道疾病所致，故

嘔吐常發(fā)生于腹痛后。35急腹癥鑒別診斷的臨床分析——病史——現(xiàn)病史——消化道癥狀（2）

①腹膜或腸系膜突然受到強烈刺激：

是由于神經(jīng)反射引起，也稱反射性嘔吐，多發(fā)生在腹痛早期，嘔吐物為胃內(nèi)容物，如刺激減弱則嘔吐停止；刺激增強嘔吐呈持續(xù)性，如急性胃腸穿孔、腸扭轉(zhuǎn)。36急腹癥鑒別診斷的臨床分析——病史——現(xiàn)病史——消化道癥狀（3）

②空腔臟器梗阻，管腔內(nèi)壓力增高：

反射性嘔吐：多見于絞痛發(fā)作時，

如膽絞痛、急性腸梗阻。

胃腸內(nèi)容物逆行嘔出：胃腸道梗阻

部位越高，嘔吐時間越早，

如幽門梗阻。37急腹癥鑒別診斷的臨床分析——病史——現(xiàn)病史——消化道癥狀（4）

③全身感染中毒：

毒素作用于中樞神經(jīng)，如伴有

嚴(yán)重感染的腸壞死38急腹癥鑒別診斷的臨床分析——病史——現(xiàn)病史——消化道癥狀（5）

嘔吐物的性狀：

宿食不含膽汁——幽門梗阻

混有膽汁——梗阻在十二指腸乳頭遠(yuǎn)端

褐色混濁含有渣滓——小腸梗阻

咖啡樣物——上消化道出血

糞水樣——低位腸梗阻39急腹癥鑒別診斷的臨床分析——病史——現(xiàn)病史——消化道癥狀（6）

2）腹脹：

機械性腸梗阻——低位小腸或

結(jié)腸梗阻

麻痹性腸梗阻——化膿性腹膜炎

急性胰腺炎40急腹癥鑒別診斷的臨床分析——病史——現(xiàn)病史——消化道癥狀（7）

3）排便情況：

停止排氣排便——腸梗阻

排便次數(shù)增多，以粘液為主，

里急后重——盆腔膿腫、急性盆腔炎

水樣瀉伴痙攣性腹痛——急性胃腸炎

果醬樣便——腸套疊

血樣腹瀉——急性壞死性腸炎、腸系

膜動脈栓塞或血栓形成、腸壞死41急腹癥鑒別診斷的臨床分析——病史——現(xiàn)病史——伴隨情況

（3）其它伴隨情況

發(fā)熱——腹腔炎癥

寒戰(zhàn)高熱——急性膽管炎、肝膿腫

貧血、休克——腹腔或消化道出血

梗阻性黃疸——膽道疾病

尿頻、尿急、尿痛、血尿——

泌尿系疾病42急腹癥鑒別診斷的臨床分析——病史——月經(jīng)史

2.

月經(jīng)史

停經(jīng)史——宮外孕破裂

月經(jīng)中期——卵巢濾泡破裂

月經(jīng)后期行經(jīng)前——卵巢黃體破裂

月經(jīng)不規(guī)則——卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)

43急腹癥鑒別診斷的臨床分析——病史——既往史

3.

既往史

原疾病史和手術(shù)史44急腹癥鑒別診斷的臨床分析——體格檢查——全身和腹部檢查

（二）體格檢查

1.

全身情況：體溫、脈搏、呼吸、血壓

神志、體位、結(jié)膜蒼白或鞏膜黃染。

2.

腹部檢查：

上至乳頭連線，下至兩側(cè)腹股溝。

包括視、觸、叩、聽診。

嵌頓疝,病人有時候忽略,醫(yī)生有時候粗心.45急腹癥鑒別診斷的臨床分析——體格檢查——腹部檢查（1）

視診：

手術(shù)疤痕、腹部外形、腹式呼

吸、胃腸型和蠕動波、腹壁靜脈曲

張、出血斑等46急腹癥鑒別診斷的臨床分析——體格檢查——腹部檢查（2）

觸診

是最重要的檢查方法，主要包

括壓痛、反跳痛、肌緊張、腹部腫

塊和肝、脾腫大情況。47急腹癥鑒別診斷的臨床分析——體格檢查——腹部檢查（3）

請記?。簤和炊嘁圆∽儾课粸橹?，壓痛最明顯處往往是病變所在之處！48急腹癥鑒別診斷的臨床分析——體格檢查——腹部檢查（4）

肌緊張是壁層腹膜受刺激而引起的反射性腹肌痙攣，不受病人意志支配，是腹膜炎的重要客觀體征。

胃液、胰液、膽汁刺激性最強、腸液次之，血、尿刺激性較小。49急腹癥鑒別診斷的臨床分析——體格檢查——腹部檢查（5）

輕度肌緊張——腹腔內(nèi)早期炎癥或

腹腔內(nèi)出血

明顯肌緊張——較重的感染性炎癥

高度肌緊張——“板狀腹”，化學(xué)性

刺激

揉面感或柔韌感——結(jié)核性腹膜炎

或腹膜轉(zhuǎn)移癌50急腹癥鑒別診斷的臨床分析——體格檢查——腹部檢查（6）

腹部腫塊——炎性包塊

腹腔膿腫

脹大腸襻

痙攣腸管

實質(zhì)腫塊51急腹癥鑒別診斷的臨床分析——體格檢查——腹部檢查（7）

叩診

肝濁音界、移動性濁音、

肝腎叩擊痛52急腹癥鑒別診斷的臨床分析——體格檢查——腹部檢查（8）

聽診

腸鳴音活躍、亢進、音調(diào)高或氣過

水音、金屬音——機械性腸梗阻

腸鳴音減弱或消失——腸麻痹53急腹癥鑒別診斷的臨床分析——體格檢查——直腸指診

3.

直腸指診

腫塊、觸痛、干燥大便及

指套上血跡54急腹癥鑒別診斷的臨床分析——體格檢查——診斷性穿刺

4.

腹腔診斷性穿刺檢查

清亮透明液體——腹水

混濁或膿性液體——腹腔空腔臟器穿孔或

腹腔炎癥

稀薄血性液體——絞窄性腸梗阻、重癥急性

胰腺炎

膽汁樣液體——膽囊穿孔或胃十二指腸

潰瘍穿孔

不凝血液——實質(zhì)性臟器破裂或?qū)m外孕破裂55腹腔穿刺點腹腔穿刺抽液腹腔灌洗56急腹癥鑒別診斷的臨床分析——化驗檢查（1）

（三）化驗檢查

1.

血常規(guī)：

血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積降低——

腹腔內(nèi)出血

白細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞比數(shù)增加——

腹腔炎癥57急腹癥鑒別診斷的臨床分析——化驗檢查（2）

2.

尿常規(guī)

尿大量紅細(xì)胞——泌尿系結(jié)石

尿少量紅細(xì)胞——膀胱、輸尿管或鄰

近炎癥

尿膽素陽性——梗阻性黃疸

尿糖、酮體增加——糖尿病合并腹痛58急腹癥鑒別診斷的臨床分析——化驗檢查（3）

3.

糞常規(guī)

糞紅細(xì)胞、白細(xì)胞——急性胃腸炎、

細(xì)菌性痢疾、腸壞死

次數(shù)增加、粘液便——盆腔感染59急腹癥鑒別診斷的臨床分析——化驗檢查（4）

4.

血生化

電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂——胃腸道

梗阻、休克

血清膽紅質(zhì)增高——血液系統(tǒng)疾病、

肝炎、梗阻性黃疸

血清淀粉酶增高——急性胰腺炎60急腹癥鑒別診斷的臨床分析——化驗檢查（5）

5.

腹腔穿刺液

革蘭氏染色陰性桿菌——繼發(fā)性腹膜炎

溶血性鏈球菌——原發(fā)性腹膜炎

革蘭氏染色陰性雙球菌——淋病感染61急腹癥鑒別診斷的臨床分析——影像學(xué)檢查（1）

（四）影像學(xué)檢查

1.

X線攝片

膈下游離氣體——消化道穿孔

多個腸管擴張伴氣液平——急性腸梗阻

孤立腸管擴張伴氣液平——閉襻性腸梗阻

沿輸尿管走行異常鈣化影——泌尿系結(jié)石

胸部攝片——肺炎、胸膜炎

鋇灌腸——低位腸梗阻62膈下游離氣體消化道穿孔63腸道液氣平面腸梗阻64腸道擴張腸梗阻65急腹癥鑒別診斷的臨床分析——影像學(xué)檢查（2）

2.B超檢查

肝臟疾病——外傷性肝破裂、肝膿腫、肝癌

破裂

膽道疾病——急性膽道感染、膽石癥、梗阻

性黃疸

胰腺疾病——急性胰腺炎和局部并發(fā)癥

脾臟疾病——外傷性脾破裂、脾臟膿腫

泌尿系疾病——腎、輸尿管結(jié)石、腎積水

盆腔疾病——卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、宮外孕破裂

腹膜后疾病——腹膜后血腫、腎周圍感染

急性闌尾炎、闌尾膿鐘、

腹腔內(nèi)出血、腹水、炎性滲出66急腹癥鑒別診斷的臨床分析——影像學(xué)檢查（3）

3.CT檢查

腹腔實質(zhì)性臟器破裂

急性胰腺炎

膈下、腹腔、盆腔膿腫

4.內(nèi)窺鏡檢查和ERCP

上消化道出血

下消化道出血

膽道疾病67急腹癥鑒別診斷的臨床分析——影像學(xué)檢查（4）

5.

選擇性動脈造影

腸系膜血管栓塞或血栓形成

肝破裂出血

腹主動脈或脾動脈瘤破裂出血

膽道出血

消化道出血

6.

腹腔鏡檢查68五、常見急腹癥的鑒別診斷

（一）診斷程序

1.

是否是腹腔外疾病引起的腹痛？

肺炎或胸膜炎

急性心肌梗塞或急性心肌炎

全身性疾病：尿毒癥、糖尿病危象、

急性白血病、急性風(fēng)濕熱、系

統(tǒng)性紅斑狼瘡、鉛中毒

神經(jīng)系統(tǒng)疾病：脊髓結(jié)核危象、癔

病性腹痛692.是否是胸腹壁疾病引起的腹痛？

肋間神經(jīng)痛

帶狀皰疹

自發(fā)性腹壁肌肉斷裂

外傷性胸腹壁軟組織挫傷

703.是否是內(nèi)科急腹癥引起的腹痛？

急性胃腸炎

急性腸系膜淋巴結(jié)炎

腹型紫癜

腸蛔蟲病

原發(fā)性腹膜炎

714.

是否是婦科急腹癥引起的腹痛？

卵巢濾泡或黃體破裂

宮外孕破裂

急性盆腔炎

卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)

72（二）常見外科急腹癥的診斷要點73

1.

胃十二指腸潰瘍穿孔

?

潰瘍病史

?

突發(fā)性上腹部劇烈疼痛，很快擴散至

全腹，可伴有消化道癥狀

?

明顯腹膜刺激癥，“板狀腹”，肝濁音

界縮小或消失

?

X線檢查膈下有游離氣體74

2.急性膽囊炎

?

油膩飲食史

?

右上腹絞痛向右肩背部放射，可伴有

消化道癥狀，發(fā)熱

?

右上腹壓痛，反跳痛，肌緊張，

Murphy征陽性

?

B超膽囊腫大，壁毛糙，可見結(jié)石影75

3.

急性膽管炎

?

劍突下或右上腹絞痛，放射至右肩背

部，伴寒戰(zhàn)高熱，惡心嘔吐、黃疸，

嚴(yán)重時出現(xiàn)休克和精神癥狀

?

右上腹或劍突下深壓痛，可觸及腫大

膽囊，肝區(qū)叩擊痛陽性

?

B超膽管擴張，可見結(jié)石影76

4.

急性胰腺炎

?

暴飲暴食史

?

上腹偏左疼痛，放射至肩背部，伴

惡心嘔吐

?

腹脹明顯，腹部壓痛，或伴有反跳痛、肌緊張

?

血、尿淀粉酶明顯升高

?

B超或CT胰腺腫脹、密度不均，胰腺周圍有滲出77

5.

急性闌尾炎

?

轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛伴消化道癥狀、

發(fā)熱

?

右下腹麥?zhǔn)宵c固定壓痛，或腹膜

刺激征

?

血常規(guī)白細(xì)胞增加，中性粒細(xì)胞增加78