第十單元心包炎急性心包炎

臨床表現(xiàn)

（一）纖維蛋白性心包炎

癥狀：

核心詞：摩擦，疼痛

主要癥狀：心前區(qū)疼痛為多見，且常是主要癥狀

1.疼痛性質(zhì)：可尖銳，也可呈壓榨性

2.與呼吸運(yùn)動有關(guān)，常因咳嗽、深呼吸、變換體位或吞咽加重

3.可放射至頸部、左肩部、左臂等體征：

心包摩擦音為典型體征；與心房收縮、心室收縮和心室舒張相一致的三相音；

積液增多時摩擦音消失

【例題】下列哪一項是纖維蛋白性心包炎的典型體征

A.Ewart征

B.奇脈

C.心界擴(kuò)大

D.心包摩擦音

E.Kussmaul征

『正確答案』D滲出性心包炎—滲出液為漿液性，液體量較大

核心詞：心包積液--壓迫

（二）滲出性心包炎

癥狀：呼吸困難是最突出的癥狀，嚴(yán)重者端坐呼吸，身體前傾，可有發(fā)紺

壓迫癥狀：干咳、聲音嘶啞，吞咽困難

【例題】急性心包炎心包積液時最突出的癥狀是

A.心前區(qū)疼痛

B.發(fā)熱

C.呼吸困難

D.聲嘶

E.吞咽困難

『正確答案』C體征：

觸診：心尖搏動弱;叩診：心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，心包積液征（Ewart征）；聽診：心率快，心包叩擊音；收縮壓降低，舒張壓變化不大，脈壓變小。

靜脈系統(tǒng)出現(xiàn)頸靜脈怒張、肝腫大及下肢水腫

【例題】提示心包積液的體征是

A.Musset征

B.脈短絀

C.Ewart征

D.Roth斑

E.Duroziez征

『正確答案』C

Ewart---water—水（積液）輔助檢查

心電圖ECG：

ST段抬高：除aVR導(dǎo)聯(lián)外，所有導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓背向下型抬高；

T波低平及倒置：一至數(shù)日后,ST段回到基線,出現(xiàn)T波低平及倒置；P-R段壓低：除aVR、V1導(dǎo)聯(lián)外P-R段壓低，

QRS低電壓，大量積液時可見R波電交替

無病理性Q波，常有竇速。弓背向下

對比：

心梗-----弓背向上

心包炎---弓背向下

【例題】不符合急性心包炎的心電圖變化

A.弓背向下型ST段抬高

B.T波平坦或倒置

C.QRS波呈低電壓

D.電交替

E.弓背向上的ST抬高

『正確答案』E超聲心動圖

X線檢查

1.急性纖維性心包炎

X線無特殊發(fā)現(xiàn)

2.滲出性心包炎可見心臟明顯向兩側(cè)擴(kuò)大，心臟左界弧度消失，心臟搏動在心濁音界內(nèi)，且搏動減弱，肺部無充血性改變。

治療

（一）病因治療

1.病毒性以柯薩奇病毒常見，其次為腸道病毒。主要應(yīng)休息、解除疼痛。

2.風(fēng)濕性予以抗風(fēng)濕治療。

3.結(jié)核性抗結(jié)核治療，并堅持治療一年以上。

（二）對癥治療

鎮(zhèn)痛、退熱等。

（三）心包穿刺

用于大量心包積液和心臟壓塞時。

（四）心包切開引流

多用于化膿性心包炎，并可同時給予抗生素治療。

（五）心包切開術(shù)

用于縮窄性心包炎。心臟壓塞

心臟壓塞除了與積液量有關(guān)外，還與積液增長速度明顯相關(guān)

診斷

Beck三聯(lián)征：低血壓、心音低弱、頸靜脈怒脹。

奇脈：為吸氣時動脈收縮壓下降10mmHg或更多，伴有脈搏減弱或消失，呼氣時復(fù)原。

【例題】女性，57歲，陣發(fā)性室上速患者，行射頻消融術(shù)治療，術(shù)中突然出現(xiàn)胸痛、胸悶、煩躁、呼吸困難，血壓90/60mmHg（12/8kPa），兩肺呼吸音清，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心率120次／min，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，奇脈（+），患者最可能的診斷是

A.心包壓塞B.肺栓塞

C.腦出血D.心肌梗死

E.主動脈夾層

『正確答案』A處理：

一旦出現(xiàn)心臟壓塞表現(xiàn)必須立即行心包穿刺以解除心臟壓塞癥狀，這是最快最有效的緩解心包填塞癥狀的方法。

縮窄性心包炎

一、病因

縮窄性心包炎繼發(fā)于急性心包炎，其病因在我國以結(jié)核性為最常見，其次為急性非特異性心包炎、化膿性或創(chuàng)傷性心包炎后演變而來。

二、病理與病理生理

舒張期受限

心包的壁層與臟層發(fā)生增厚、粘連和纖維化變性，甚至鈣化，致使心包增厚、僵硬發(fā)生縮窄性心包炎。

心臟回流受阻--右心衰

心搏出量下降

心率增快

由于吸氣時周圍靜脈回流增多，而已縮窄的心包使心室無法適應(yīng)性擴(kuò)張，致使吸氣時頸靜脈壓進(jìn)一步升高，靜脈擴(kuò)張更明顯，稱Kussmaul征。

三、臨床表現(xiàn)

（一）癥狀

1.呼吸困難

2.消化系統(tǒng)癥狀食欲缺乏、上腹脹滿或疼痛，系腔靜脈壓升高，靜脈淤血所致。

3.乏力、運(yùn)動耐量下降

（二）體征

1.心包叩擊音是縮窄性心包炎具有診斷意義的重要體征，在胸骨左緣3、4肋間聽最清楚，系舒張早期心室充盈迅速，心包不能伸展而突然被停止引起心室壁振動所致。

2.頸靜脈怒張、Kussmaul征、肝大、腹水、下肢水腫，心率增快。

3.其他心臟體征心濁音界不大，心尖搏動減弱，心音減低。【例題】縮窄性心包炎最有特異性的體征是

A.奇脈

B.頸靜脈怒張

C.心包叩擊音

D.肝大

E.浮腫

『正確答案』C

四、輔助檢查

1.X線檢查

心影大小正常，左右心緣變直；上縱隔右側(cè)增寬，系上腔靜脈壓升高所致；有時可見心包鈣化，透視下心搏減弱。

2.超聲心動圖

可見心包增厚、粘連和鈣化。

3.心電圖

低電壓或非特異性ST-T改變。

4.右心導(dǎo)管檢查肺毛細(xì)血管壓力、