激素類藥物簡(jiǎn)介分級(jí)管理制及使用指南第1頁(yè)/共38頁(yè)激素的概念1激素類藥物的臨床應(yīng)用2激素類藥物的副作用3激素類藥物分級(jí)管理制度及應(yīng)用指南4主要內(nèi)容第2頁(yè)/共38頁(yè)激素：由內(nèi)分泌腺或內(nèi)分泌細(xì)胞分泌的高效生物活性物質(zhì)，在體內(nèi)作為信使傳遞信息，對(duì)機(jī)體生理過程起調(diào)節(jié)作用的謝和生理過程起調(diào)節(jié)作用，調(diào)節(jié)代謝及生理過程的進(jìn)行速度和方向，從而使機(jī)體的活動(dòng)更適應(yīng)于內(nèi)外環(huán)境的變化。第3頁(yè)/共38頁(yè)激素的分類糖皮質(zhì)激素（glucocorticoids）：糖皮質(zhì)激素影響糖代謝的作用強(qiáng)，而對(duì)鈉、鉀的作用相對(duì)較弱。糖皮質(zhì)激素的主要代表為皮質(zhì)醇，又稱可的索（cortisol）或氫化可的松（hydrocortiso激素（adrenocorticotropichormone，ACTH）的調(diào)節(jié)。鹽皮質(zhì)激素（mineralocorticoids）：鹽皮質(zhì)激素的代表為醛固酮（aldosterone），健康成（corticosterone）等。此類激素在體內(nèi)有很強(qiáng)的保鈉排鉀作用。性激素（sexhormone）：主要為生物活性較弱的雄激素，如去氫表雄酮（dehydroepiandrosterone，DHEA）和雄烯二酮（androstanedione），也分泌少量的睪酮（testosterone）。按生理功能來分，可分為以下三類：

第4頁(yè)/共38頁(yè)1、利用激素的抗炎、免疫抑制作用治療多種疾病自身免疫性疾病

系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、原發(fā)性干燥綜合征、多發(fā)性肌病/皮肌炎、系統(tǒng)性硬化癥和系統(tǒng)性血管炎、天皰瘡、大皰性類天皰瘡、重癥肌無力等疾病的最基本治療免疫相關(guān)性疾病

風(fēng)濕熱、風(fēng)濕性心肌炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化、自身免疫性肝病、炎性腸病等疾病過敏性疾病

急性蕁麻疹、血管性水腫、過敏性鼻炎/枯草熱、花粉癥、血清病、支氣管哮喘、外源性變應(yīng)性肺泡炎以及過敏性休克等糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證(1)第5頁(yè)/共38頁(yè)2、器官移植異體器官移植后免疫排斥反應(yīng)的預(yù)防及治療異基因造血干細(xì)胞移植后的移植物抗宿主病的預(yù)防及治療3、嚴(yán)重感染或炎性反應(yīng)嚴(yán)重細(xì)菌性疾病如中毒性細(xì)菌性痢疾、暴發(fā)型流行性腦脊髓膜炎、重型肺炎等，在有效抗生素治療同時(shí)，進(jìn)行輔助治療病毒性疾病如急性重型肝炎、人禽流感等重度慢性阻急性加重、嚴(yán)重急性呼吸綜合征(SARS)，作為輔助治療糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證(2)/dx/dx/151003/4705351.html/dx/151004/4705367.html/dx/151005/4705588.html/dx/151005/4705590.html/dx/151006/4705695.html/dx/151006/4705697.html/dx/151007/4705857.html/dx/151007/4705861.html/dx/151008/4706332.html/dx/151008/4706338.html/dx/151009/4707104.html/dx/151009/4707113.html/dx/151010/4707548.html/dx/151010/4707557.html/dx/151011/4707865.html/dx/151012/4708200.html/dx/151013/4709233.html/dx/151014/4709730.html/dx/151015/4710205.html/dx/151016/4710853.html第6頁(yè)/共38頁(yè)4、預(yù)防某些炎性反應(yīng)后遺癥

早期應(yīng)用可預(yù)防某些炎性反應(yīng)后遺癥的發(fā)生，如組織粘連、瘢痕攣縮等5、抗休克

廣泛用于各種類型的休克，尤其是感染性休克，可補(bǔ)充性應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類藥物治療6、血液系統(tǒng)疾病特發(fā)性血小板減少性紫癜、免疫性溶血及再生障礙性貧血等;作為聯(lián)合化療，用于淋巴細(xì)胞腫瘤如急性淋巴細(xì)胞白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等疾病糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證(3)第7頁(yè)/共38頁(yè)7、內(nèi)分泌性疾病補(bǔ)充或替代治療治療原發(fā)性或繼發(fā)性(垂體性)腎上腺皮質(zhì)功能減退癥,生理劑量氫化可的松或可的松作替代或補(bǔ)充治療,增加劑量可作為腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的危象治療治療合成腎上腺糖皮質(zhì)激素所需酶系缺陷而致的疾病,各型先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥等治療甲狀腺危象、嚴(yán)重的Graves’眼病、亞急性非化膿性甲狀腺炎高鈣血癥糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證(4)第8頁(yè)/共38頁(yè)糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證(5)8、內(nèi)分泌性疾病診斷試驗(yàn)用藥大、小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)用于庫(kù)欣綜合征(皮質(zhì)醇增多癥)的診斷、病因診斷和鑒別診斷地塞米松-醛固酮抑制試驗(yàn)：用于糖皮質(zhì)激素可治療性醛固酮增多癥的鑒別診斷9、眼病

虹膜炎、角膜炎、視網(wǎng)膜炎和視神經(jīng)炎等非特異性眼炎10、皮膚疾病

重癥藥物性皮炎、藥物熱、皮炎、濕疹等多種皮膚疾患11、腎臟疾病

新月體性腎小球腎炎、腎病綜合征等12、其他疾病結(jié)節(jié)病、腦水腫、特發(fā)性肺纖維化等局部封閉可治療肌肉和關(guān)節(jié)勞損等第9頁(yè)/共38頁(yè)1.每日投藥法一般炎癥和變態(tài)反應(yīng)性疾病，當(dāng)病情明顯活躍時(shí)，一旦決定使用GCs，首先使用強(qiáng)的松1～2mg/kg

·

d-1，分3次投藥

病情一旦緩解，即應(yīng)盡快逐漸減少劑量，如每日總量≤30mg，即可改為每日一次頓服

如病情仍屬穩(wěn)定，便可逐漸減少每日頓服的量

當(dāng)劑量減至（接近）能夠維持緩解狀態(tài)的最低劑量時(shí)，可加用些輔助性藥物（非類固醇抗炎藥物用于結(jié)締組織性疾病，色甘酸鈉用于支氣管哮喘和雷公藤用于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等），往往可使激素的減量更為順利地塞米松因其血漿半衰期長(zhǎng)，即使每日投藥一次，也可對(duì)HPA產(chǎn)生抑制作用，故不宜用于每日晨間口服療法糖皮質(zhì)激素類藥物的給藥劑量和方法(1)第10頁(yè)/共38頁(yè)

2.隔日投藥法隔日投藥法是指每48小時(shí)給予一劑中效GCs，使既能達(dá)到抑制疾病的活動(dòng)性，又能避免毒副作用的目的隔日投藥的時(shí)間為早晨，因此時(shí)內(nèi)源性皮質(zhì)激素的水平正處于高峰，并通過負(fù)反饋機(jī)制抑制ACTH分泌，故此時(shí)給予外源性激素不至于對(duì)ACTH的正常分泌產(chǎn)生明顯的影響。傍晚內(nèi)源性激素減少，同時(shí)患者血中外源性激素亦處于低值，從而保證了體內(nèi)ACTH的正常分泌和次晨?jī)?nèi)源性皮質(zhì)激素的產(chǎn)生，使患者在不服藥當(dāng)日仍保持正常的內(nèi)分泌功能隔日療法在投藥日患者所能耐受的最大劑量為120mg，在實(shí)際臨床應(yīng)用中，一般掌握在80～100mg增加投藥日劑量的同時(shí)開始撤減不服藥日的劑量，最初每次減少5～10mg，當(dāng)減至每日20mg時(shí)應(yīng)每次減少2.5mg，直至不服藥日完全停用為止糖皮質(zhì)激素類藥物的給藥劑量和方法(2)第11頁(yè)/共38頁(yè)3.每周五日投藥法為了避免大劑量長(zhǎng)療程皮質(zhì)激素治療所引起的嚴(yán)重副作用，并能使病情迅速和長(zhǎng)期得到緩解，近年來對(duì)許多變態(tài)反應(yīng)性疾病多采用每周5日投藥法強(qiáng)的松的周劑量一般為100～200mg左右，日劑量20～40mg，周一，二，三，五，六服藥；周四、日停藥6周為一療程，每6周調(diào)整劑量一次，直至達(dá)到控制病的最低維持劑量如病情十分活躍，或療效不滿意，可在上述方案的基礎(chǔ)上，每周1再加用地塞米松10～20mg靜脈推注一次加強(qiáng)治療，可使癥狀迅速得到緩解；然后根據(jù)病情緩解的情況，逐漸減去并停用地塞米松糖皮質(zhì)激素類藥物的給藥劑量和方法(3)第12頁(yè)/共38頁(yè)4.給藥劑量

小劑量小劑量替代療法：≤5mg

小劑量維持療法：≤10mg中劑量短療程或中程療法：20～60mg的治療階段減量階段停藥長(zhǎng)程療法：20～60mg的治療階段減量階段維持階段停藥

2w

每周減

5mg1~2w

每周減

5mg

每周減

2.5mg長(zhǎng)期維持糖皮質(zhì)激素類藥物的給藥劑量和方法(4)強(qiáng)的松20mgtid60mgqd30mgqd60mgqod20mgqod10mgqod[例]每周減1mg

停藥第13頁(yè)/共38頁(yè)5.沖擊療法系指短時(shí)間內(nèi)靜脈注射大劑量激素進(jìn)行治療一般用甲基強(qiáng)的松龍1000mg（或氫化可的松≥1000mg/d）溶于5％葡萄糖液250ml中靜脈滴注，連用3～5天，隨之改為強(qiáng)的松每日60～100mg口服，然后再根據(jù)病情逐步減量（強(qiáng)的松60mg每天減少10mg停藥）用于重癥變態(tài)反應(yīng)性疾?。ㄟM(jìn)行性風(fēng)濕性疾病、急進(jìn)型腎小球腎炎等）或器官移植急性排斥反應(yīng)的患者6.局部應(yīng)用

吸入療法：多用于呼吸系統(tǒng)疾病皮膚、眼腔隙糖皮質(zhì)激素類藥物的給藥劑量和方法(5)第14頁(yè)/共38頁(yè)骨質(zhì)疏松青光眼激素的副作用激素類藥物作用廣泛，副作用同樣累及各個(gè)器官，有時(shí)非常嚴(yán)重，甚至致命。第15頁(yè)/共38頁(yè)激素類藥物副作用的受累器官

腎上腺—萎縮代謝—糖尿病，醫(yī)源性類腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)綜合征，脂代謝異常心血管系統(tǒng)—高血壓、血栓形成、血管炎消化系統(tǒng)—消化性潰瘍，消化道出血，胰腺炎中樞神經(jīng)系統(tǒng)—行為、認(rèn)知、情緒改變免疫系統(tǒng)—廣泛抑制，潛在病毒激活骨骼肌肉系統(tǒng)—骨質(zhì)疏松和骨壞死，肌肉萎縮，生長(zhǎng)停滯皮膚—痤瘡、青斑，毛細(xì)血管擴(kuò)張，多毛，傷口愈合延遲眼—青光眼，白內(nèi)障第16頁(yè)/共38頁(yè)激素類藥物副作用嚴(yán)重程度的分類輕度器官受損危及生命皮膚骨質(zhì)疏松、壞死免疫抑制導(dǎo)致感染Cushing’s綜合征高血壓消化道出血精神癥狀糖尿病青光眼第17頁(yè)/共38頁(yè)抑制成骨細(xì)胞的骨鈣蛋白轉(zhuǎn)錄誘導(dǎo)成骨細(xì)胞凋亡增加破骨細(xì)胞活性骨質(zhì)疏松、壞死激素類藥物主要副作用的發(fā)生機(jī)理(1)—骨骼改變第18頁(yè)/共38頁(yè)激素類藥物主要副作用的發(fā)生機(jī)理(2)—心血管系統(tǒng)鈉潴留，血容量增加血管壁對(duì)血管緊張素Ⅱ和兒茶酚胺反應(yīng)增加高血壓第19頁(yè)/共38頁(yè)激素類藥物主要副作用的發(fā)生機(jī)理(3)—糖尿病促進(jìn)肝糖異生蛋白質(zhì)與脂肪分解血糖、血脂升高第20頁(yè)/共38頁(yè)激素類藥物主要副作用的發(fā)生機(jī)理(4)—免疫抑制淋巴細(xì)胞具有GCs高親和力受體GR,GC與GR結(jié)合后激活核酸內(nèi)切酶，DNA斷裂，淋巴細(xì)胞溶解廣泛抑制細(xì)胞因子和抗體合成嗜酸細(xì)胞凋亡第21頁(yè)/共38頁(yè)激素類藥物主要副作用的發(fā)生機(jī)理(5)—消化道出血激素類藥物抑制細(xì)胞因子和膠原合成，原有潰瘍不愈、加重;激素類藥物促進(jìn)胃酸和蛋白酶分泌形成新的潰瘍，可造成大出血第22頁(yè)/共38頁(yè)停藥反應(yīng)腎上腺皮質(zhì)功能減退或腎上腺危象：如惡心、嘔吐、乏力、低血壓、休克等，并可因嚴(yán)重的低鈉血癥而導(dǎo)致休克及神志改變，須及時(shí)搶救。反跳現(xiàn)象：因患者對(duì)激素產(chǎn)生依賴性或病情尚未完全控制時(shí)，突然停藥或減量過快可使原發(fā)病復(fù)發(fā)或惡化，常須加大糖皮質(zhì)激素劑量再行治療，待癥狀緩解后再逐漸減量、停藥。第23頁(yè)/共38頁(yè)激素皮炎類痤瘡滿月臉?biāo)１车?4頁(yè)/共38頁(yè)

為更好地加強(qiáng)激素類藥物的使用管理，醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)、藥劑科、質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科等相關(guān)部門共同研究制定了激素類藥物分級(jí)管理制度及實(shí)施細(xì)則，主要包括了以下內(nèi)容：激素類藥物分級(jí)管理制度及使用指南一、激素類藥物合理使用管理工作組及職責(zé)二、激素類藥物合理使用專家組及職責(zé)三、激素類藥物的使用指南四、激素類藥物使用細(xì)則

（一）糖皮質(zhì)激素類藥物使用指南（二）性激素類藥物使用指南

五、激素類藥物的分級(jí)管理第25頁(yè)/共38頁(yè)一、激素類藥物合理使用管理工作組及職責(zé)

由質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科、藥劑科對(duì)臨床相關(guān)科室激素類藥物的使用情況進(jìn)行定期的檢查指導(dǎo)，檢查結(jié)果及時(shí)反饋與臨床科室并做好相關(guān)檢查記錄。二、激素類藥物合理使用專家組及職責(zé)

由各相關(guān)科室主任、副主任及一名主任醫(yī)師組成，負(fù)責(zé)本科室住院醫(yī)師激素類藥物使用的技術(shù)指導(dǎo)及安全檢查。第26頁(yè)/共38頁(yè)三、激素類藥物的使用指南（一）嚴(yán)格掌握激素類藥物使用的適應(yīng)癥、禁忌癥，密切觀察藥物效果和不良反應(yīng)。（二）激素類藥物在非必要時(shí)，應(yīng)盡量不用，必須使用時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定的劑量和療程用藥。不能將激素類藥物當(dāng)作“萬能藥”而隨意使用。（三）制訂個(gè)體化的給藥方案，注意劑量、療程和合理的給藥方法、間隔時(shí)間、用藥途徑。（四）注重藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，降低病人藥物費(fèi)用支出。第27頁(yè)/共38頁(yè)機(jī)體防御能力降低蛋白質(zhì)合成受到抑制抑制淋巴細(xì)胞發(fā)育與分化激發(fā)和加重消化性潰瘍高熱突然下降還可造成虛脫或昏厥等現(xiàn)象減輕細(xì)菌毒素對(duì)機(jī)體的危害提高機(jī)體對(duì)細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受力腦炎高熱危象中毒性肺炎高熱危象敗血癥高熱危象退熱濫用3、使用糖皮質(zhì)激素類藥物應(yīng)有明確的指征，并根據(jù)藥物的適應(yīng)癥、藥物動(dòng)力學(xué)特征及病人的病情特點(diǎn)，嚴(yán)格選藥，并注意劑量、療程和給藥方法進(jìn)行個(gè)性化給藥。原則上糖皮質(zhì)激素使用時(shí)間一般不超過3天,使用劑量不超過藥典規(guī)定。2、對(duì)病毒感染性疾病者，原則上不得使用糖皮質(zhì)激素類藥物。

糖皮質(zhì)激素抗各種炎癥，但是不殺菌不殺病毒，病毒感染要用抗病毒藥，而且糖皮質(zhì)激素可能抑制機(jī)體免疫系統(tǒng)的功能，導(dǎo)致病毒感染的擴(kuò)散。四、激素類藥物使用細(xì)則（一）糖皮質(zhì)激素類藥物使用指南(1)1、對(duì)發(fā)熱原因不明者，不得使用糖皮質(zhì)激素類藥物。（一）糖皮質(zhì)激素類藥物使用指南（二）性激素類藥物使用指南

4、對(duì)已經(jīng)明確診斷，確需較長(zhǎng)時(shí)間使用糖皮質(zhì)激素時(shí)，應(yīng)努力尋找最小維持劑量或采用間歇療法，當(dāng)病情穩(wěn)定后應(yīng)有計(jì)劃地逐步停藥或改用其他藥物和治療方法。

不規(guī)律應(yīng)用激素類藥物（隨意加減、停藥，不規(guī)律撤減等）又極易使病情反復(fù)加重，甚至難以再治，反復(fù)一次加重一次，增加一次治療康復(fù)的難度。第28頁(yè)/共38頁(yè)5、在明確診斷，確需使用糖皮質(zhì)激素時(shí)，應(yīng)注意以下事項(xiàng)：

(1)因細(xì)菌感染而需要使用皮質(zhì)激素類藥物的患者，要配合使用敏感而足量的抗菌素。

(2)患者尤其是老年患者在服用糖皮質(zhì)激素時(shí)，應(yīng)常規(guī)補(bǔ)充鈣劑和維生素D，以防止骨質(zhì)疏松的發(fā)生。

(3)服用糖皮質(zhì)激素期間應(yīng)經(jīng)常檢測(cè)血糖，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)類固醇性糖尿病。四、激素類藥物使用細(xì)則（一）糖皮質(zhì)激素類藥物使用指南(2)第29頁(yè)/共38頁(yè)四、激素類藥物使用細(xì)則（一）糖皮質(zhì)激素類藥物使用指南(3)(4)對(duì)長(zhǎng)期用藥者，糖皮質(zhì)激素的給藥時(shí)間應(yīng)定在早晨8時(shí)和下午4時(shí)，以盡可能符合皮質(zhì)激素的生理分泌規(guī)律。在撤藥時(shí)，應(yīng)采取逐漸減量的方式，以使自身的皮質(zhì)功能得以逐漸恢復(fù)。(5)防止各種感染的發(fā)生，特別是防止多重感染的發(fā)生。(6)為減少對(duì)胃腸道的刺激，可在飯后服用，或加用保護(hù)胃粘膜藥物。第30頁(yè)/共38頁(yè)四、激素類藥物使用細(xì)則6、下列情況禁用糖皮質(zhì)激素：⑴腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥；⑵當(dāng)感染缺乏有效對(duì)病因治療藥物時(shí)，如水痘和霉菌感染等；⑶病毒感染，如水痘、單純皰疤疹性潰瘍等；⑷消化性潰瘍；⑸新近做過胃腸吻合術(shù)、骨折、創(chuàng)傷修復(fù)期；⑹糖尿病；⑺高血壓?。虎倘焉锍跗诤彤a(chǎn)褥期；⑼癲癇、精神病的患者。（一）糖皮質(zhì)激素類藥物使用指南(4)第31頁(yè)/共38頁(yè)（二）性激素類藥物使用指南(1)四、激素類藥物使用細(xì)則1、性激素對(duì)其他器官的影響。對(duì)其他臟器及疾病有一定影響，如肝臟、腎臟，角膜炎、角膜，故對(duì)某些肝腎功能不全者應(yīng)慎用，以免引起不良反應(yīng)。2、勿間斷治療。治療中勿隨意停用或漏用性激素，以免引起激素水平波動(dòng)而影響療效，甚至引起不規(guī)則出血。3、治療期限。人工周期療法以連用3個(gè)周期為宜，然后停藥觀察，以期待卵巢功能自行調(diào)整恢復(fù)，必要時(shí)經(jīng)一定時(shí)期的停藥后，再酌情使用。第32頁(yè)/共38頁(yè)四、激素類藥物使用細(xì)則（二）性激素類藥物使用指南(2)4、性激素類藥物性能上的特點(diǎn)。（1）雌激素類藥對(duì)絕經(jīng)后婦女應(yīng)慎用，乳腺癌及女性生殖器惡性腫瘤禁用。此類藥服用后可引起惡心、嘔吐、頭昏、水鈉潴留等副反應(yīng)，如在睡前服，并與維生素B6、C及鎮(zhèn)靜劑同服，可減輕反應(yīng)。必要時(shí)可改為肌注。用于出血時(shí)，血止后，不可驟然停藥，而應(yīng)逐漸減量，以免影響療效。（2）孕激素類藥大劑量應(yīng)用強(qiáng)效孕激素類藥對(duì)肝臟有損，有肝功能損害者應(yīng)慎用或禁用。雌激素類藥物可導(dǎo)致乳腺癌及女性生殖器惡性腫瘤的發(fā)展第33頁(yè)/共38頁(yè)四、激素類藥物使用細(xì)則（二）性激素類藥物使用指南(3)（3）雄激素類藥不宜長(zhǎng)期或過量應(yīng)用，以免引起男性化。每月總量以<300mg為宜，年輕婦女應(yīng)慎用。（4）LHRH（黃體生成素釋放激素）及克羅