魏品康臨證加減治療脊髓脫髓鞘患者1例,中醫(yī)內(nèi)科學(xué)論文本院魏品康主任醫(yī)師幼承家學(xué),是師承制導(dǎo)師、上海市名中醫(yī),擅于用攻邪法治療疑難疾病,主張邪去正自安。魏師根據(jù)疾病的不同階段臨證加減,攻補(bǔ)兼施,曾治療1例脊髓脫髓鞘患者,收效甚佳。筆者有幸隨診,現(xiàn)介紹如下,以饗同道。1病歷內(nèi)容摘要患者,男,58歲,2003年3月15日因左肩酸痛伴左上肢抬舉無力5天,右下肢麻木3天入我院神經(jīng)內(nèi)科。次日,頸肩部酸痛加重,出現(xiàn)左手抬舉、持物不能,右下肢麻木感向上轉(zhuǎn)移,左下肢行走無力,無頭痛、眩暈、發(fā)熱、咳嗽、惡心、嘔吐等異常感覺和狀態(tài),精神正常,飲食、二便尚可,體質(zhì)量無明顯變化。查神經(jīng)系統(tǒng)示：右側(cè)瞳孔直徑3.5mm,左側(cè)瞳孔直徑3.0mm,對(duì)光反射靈敏,無眼震；右側(cè)肌力正常,左上肢近端肌力0級(jí),遠(yuǎn)端肌力Ⅱ級(jí),左下肢近端肌力Ⅳ級(jí)；兩側(cè)肱二、三頭肌腱反射活潑踴躍,Hoffmann征(-),雙下肢膝腱、跟腱反射活潑踴躍；右側(cè)指鼻試驗(yàn)和跟膝脛試驗(yàn)正常,Romberg征(-),右側(cè)T4平面下面痛覺、深感覺減退,左側(cè)正常,右側(cè)Babinsiki征(-)、Chaddock征(-),左側(cè)Babinsiki征(+)、Chaddock征(+)。查腦脊液示：糖5.44mmol/L、氯化物131mmol/L、蛋白497mg/L,常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)25個(gè),腦脊液微量白蛋白(CSFAlb)418mg/L、腦脊液免疫球蛋白G(CSFIgG)53.2mg/L。潘氏實(shí)驗(yàn)極弱陽性,腦血管血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)異常,腦干聽覺誘發(fā)電位、上肢體感誘發(fā)電位異常,正常視覺誘發(fā)電位。頸椎MRI平掃＋加強(qiáng)提示：T2W1示頸3～4脊髓內(nèi)見片狀異常信號(hào)影,T1W1等信號(hào)、T2W1稍高信號(hào)影,加強(qiáng)后病變輕度強(qiáng)化。頭顱MRI未見異常。西醫(yī)診斷：脊髓脫髓鞘。給與脫水、擴(kuò)血管、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)治療,肢體無力異常感覺和狀態(tài)完全緩解,感覺系統(tǒng)部分緩解。出院后繼續(xù)服用強(qiáng)的松片。3個(gè)月后因雙下肢肌肉痙攣于外院就診,診斷為多發(fā)性硬化,給予活血化瘀、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、解痙等對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn),四肢活動(dòng)正常,肌力Ⅴ級(jí)。出院后繼續(xù)服用強(qiáng)的松片、硫唑嘌呤等。但肌肉痙攣仍未明顯緩解,為求進(jìn)一步治療,于2003年7月2日來我科就診。因患者病情復(fù)雜,治療經(jīng)過較長(zhǎng),故將治療經(jīng)過大致分為下面3個(gè)階段。1.1第一階段：通經(jīng)絡(luò)、止痹痛、祛風(fēng)濕,佐以補(bǔ)肝腎患者頸背部持續(xù)疼痛,下肢肌肉痙攣每日發(fā)作上百次,發(fā)作時(shí)不能自主活動(dòng),需保持下蹲體位,下肢痙攣影響患者日常生活,舌質(zhì)黯紅,苔厚膩,脈弦滑。風(fēng)寒濕邪痹阻經(jīng)絡(luò),經(jīng)絡(luò)不通,不通則痛,表現(xiàn)為背痛明顯；肝主筋,腎主骨,肝腎缺乏則肌惕肉瞤、肌肉痙攣。故治以祛風(fēng)濕、止痹痛、補(bǔ)肝腎為主。處方：全蝎6g,蜈蚣3條,壁虎15g,地龍15g,僵蠶9g,土鱉蟲9g,烏梢蛇15g,續(xù)斷15g,桑寄生15g,骨碎補(bǔ)15g,鹿含草15g,山萸肉9g,熟地黃15g,鎖陽9g,炙五味子9g,枸杞子15g,重樓30g,當(dāng)歸9g,炙甘草6g。每日1劑,水煎煮取300mL,分2服。本方主要以全蝎、蜈蚣、天龍、地龍、僵蠶、土鱉蟲通絡(luò)搜風(fēng)止痛；烏梢蛇、續(xù)斷、桑寄生、骨碎補(bǔ)、鹿含草祛風(fēng)濕、止痹痛、強(qiáng)筋骨；輔以山萸肉、熟地黃、鎖陽、炙五味子、枸杞子補(bǔ)肝腎；邪滯經(jīng)絡(luò),郁久化熱,故予重樓清熱解毒,當(dāng)歸活血通經(jīng)。1.2第二階段：補(bǔ)腎填精、祛邪通絡(luò),攻補(bǔ)并舉經(jīng)第一階段治療1個(gè)半月后,2003年9月25日二診,患者背痛已明顯緩解,下肢肌肉痙攣次數(shù)白天減少至20次左右,晚上仍有40～50次左右,舌質(zhì)紫黯,苔厚膩,脈弦大。根據(jù)男子脈大為勞,魏師以為,患者已有半年病程,長(zhǎng)期服用強(qiáng)的松片損耗陰精,腎陰虧虛,異常感覺和狀態(tài)旦慧夕加,正虛邪戀,邪阻經(jīng)絡(luò)同時(shí)存在,故治以填精益髓、活血通經(jīng),標(biāo)本兼治。守方去重樓、熟地黃、山萸肉、當(dāng)歸,加龜甲15g、紫河車6g、鹿角40g、黃芪30g、參30g、炒萊菔子30g、丹參60g。方中龜甲、紫河車、鹿角皆為血肉有情之品,補(bǔ)腎填精；參、黃芪大補(bǔ)脾肺之氣,補(bǔ)氣固本；大劑量丹參活血養(yǎng)血,氣血榮則可鼓邪外出；配續(xù)斷、桑寄生、骨碎補(bǔ)、鹿含草補(bǔ)腎通絡(luò),全蝎、蜈蚣、土鱉蟲、壁虎、地龍、僵蠶通絡(luò)止痛。繼服14劑后,患者雙下肢肌肉痙攣次數(shù)明顯減少,天天出現(xiàn)7～10次左右,舌質(zhì)紫黯,苔厚膩,脈細(xì)滑。因久病入絡(luò),血行不暢,故舌質(zhì)紫黯。氣行則血行,故守方改黃芪為60g以推動(dòng)血行,加莪術(shù)15g、紅花10g破血逐瘀。繼服60劑后病情穩(wěn)定,舌質(zhì)已轉(zhuǎn)為淡紅,苔薄,脈細(xì)滑。1.3第三階段：祛痰通絡(luò)、強(qiáng)筋益髓以上方加減治療10月余,2004年9月16日復(fù)診,患者肢體功能已恢復(fù),痙攣基本消失,已能正常生活,舌質(zhì)黯,苔厚膩,脈細(xì)滑?？紤]經(jīng)絡(luò)氣血不暢,日久易萌生痰邪,若痰阻經(jīng)絡(luò),則仍有復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),故治以消痰通絡(luò),強(qiáng)筋益髓。處方：制半夏15g,制膽南星15g,茯苓30g,陳皮15g,炒芥子9g,炒萊菔子30g,全蝎6g,蜈蚣3條,壁虎15g,烏梢蛇15g,續(xù)斷15g,桑寄生15g,鹿含草30g,骨碎補(bǔ)15g。該方乃以首診方祛風(fēng)通絡(luò)、補(bǔ)腎強(qiáng)筋合二陳湯加味化痰理氣,以祛除經(jīng)絡(luò)潛伏之老痰,穩(wěn)固療效。隨訪2年,患者病情穩(wěn)定,四肢肌力均恢復(fù)正常,痙攣未再發(fā)作。2討論脊髓脫髓鞘病是本身免疫反響介導(dǎo)的脊髓炎,?？刹l(fā)系統(tǒng)性多發(fā)性硬化病(MS)[1],且以初次發(fā)病后幾年內(nèi)多見。發(fā)展為MS后多以大劑量激素沖擊、或小劑量長(zhǎng)期使用、或免疫抑制劑等治療[2]。根據(jù)該患者的主要臨床表現(xiàn),魏師將該病歸屬中醫(yī)痹證范疇,臨證隨病情發(fā)展變化而調(diào)整治療原則。該案治療經(jīng)過具體表現(xiàn)出了魏師的祛邪思想,根據(jù)不同階段的病機(jī)確定階段性的治療原則。第一階段以邪勝為主,正虛為次。本案患者初始以肩頸部疼痛、上肢無力、下肢肌肉抽搐為主要表現(xiàn)。所謂風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹,風(fēng)寒濕邪阻滯經(jīng)絡(luò),則經(jīng)絡(luò)氣血不通,不通則痛。急則治其標(biāo),故治以祛風(fēng)濕、止痹痛、通經(jīng)絡(luò),佐以補(bǔ)肝腎。第二階段,患者異常感覺和狀態(tài)改善,以邪盛正虛為主要特點(diǎn),為防止正虛邪戀,故治以補(bǔ)腎填精、通經(jīng)活絡(luò),攻補(bǔ)兼施。一方面扶助正氣,藥用龜甲、鹿角、紫河車平補(bǔ)元陰元陽、填精益髓,配大劑量參、黃芪補(bǔ)脾肺之氣,補(bǔ)氣固本；另一方面利用藥力祛邪,藥用全蝎、蜈蚣、土鱉蟲等通絡(luò)散結(jié)之品。除此之外,針對(duì)不同時(shí)期的主要邪氣對(duì)癥用藥,如紅花、莪術(shù)活血逐瘀。第三階段,患者病情穩(wěn)定,但此病以緩解-復(fù)發(fā)為特點(diǎn)。魏師以為,諸邪皆能生痰,痰邪是多種疾病的病理產(chǎn)物,經(jīng)絡(luò)氣血不通,津液停滯,久則釀痰,痰阻經(jīng)絡(luò)。王綸(明醫(yī)雜著〕云：惟夫氣血濁逆,則津液不清,熏蒸成聚而變?yōu)樘笛伞Ｇ夜湃艘嘤泄植《嗵抵v,痰阻則絡(luò)不通,可能導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā),故治以祛痰通絡(luò)。縱觀本案治療全程,可見且攻且補(bǔ),攻法有祛風(fēng)濕、止痹痛、通經(jīng)絡(luò)、散瘀血,補(bǔ)法有補(bǔ)益肝腎、填精益髓、補(bǔ)氣養(yǎng)血,但總以攻邪為主導(dǎo),邪去正自安,又靈敏與補(bǔ)法搭配,避免一味攻伐?？傊?魏師在袪邪思想指導(dǎo)下的靈敏用藥使本案患者的治療效果顯著。以下為參考文獻(xiàn)：[1]SelviaridisP,ZountsasB,ChatzisotiriouA,eta1.Dem