疑難病例討論風濕免疫科第1頁/共27頁

基本資料（一）主訴：因“發(fā)熱3天、皮膚多發(fā)性硬結(jié)1天”入院（二）既往史：無（三）入院體征：T39.2度

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WT9kg第2頁/共27頁

現(xiàn)病史

患兒入院前3天無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，初為低熱，1天前熱峰漸高，最高體溫38.6℃，熱型不規(guī)則，熱時無皮疹，1天前發(fā)現(xiàn)全身皮膚多處散發(fā)紅色硬結(jié)。入院后查體：神志清楚，精神欠佳，反應(yīng)欠佳，咽充血，雙肺呼吸音粗，軀干、四肢較多散在分布紅色皮下硬結(jié)，臀部、右腿處硬結(jié)較大，約5*6cm,中心部位呈深黑，周圍組織腫脹明顯，伴有壓痛，無波動感及皮下出血。第3頁/共27頁第4頁/共27頁第5頁/共27頁輔助檢查第6頁/共27頁

診療計劃積極完善相關(guān)檢查，排除病原體，同時評估患兒一般情況；一級護理、病重；床旁隔離；8.18頭孢甲肟、阿莫西林克拉維酸鉀q12h抗感染、單磷酸阿糖腺苷抗病毒，補液營養(yǎng)支持治療；（8.19DC頭孢甲肟、克拉維酸鉀）8.19改為亞胺培南、頭孢他定q8h抗感染；密切觀察患兒體溫變化及皮膚硬結(jié)情況；向家長解釋病情及預(yù)后，家長表示理解。第7頁/共27頁出院情況8.25遵醫(yī)囑予轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進一步診斷治療。出院診斷：1、膿毒癥（綠膿桿菌感染？）2、皮膚多發(fā)軟組織感染第8頁/共27頁

護理難點患兒的皮膚護理？醫(yī)務(wù)人員如何做好綠膿桿菌患兒的隔離避免院感爆發(fā)？

第9頁/共27頁綠膿桿菌感染

第10頁/共27頁概述綠膿桿菌或稱銅綠色假單胞菌，是一種致病力較低但抗藥性強的桿菌。廣泛存在于自然界，是傷口感染較常見的一種細菌。能引起化膿性病變。感染后因濃汁和滲出液等病料呈綠色，故名。綠膿桿菌屬假單胞菌屬，是臨床上較常見的條件致病菌之一。第11頁/共27頁流行病學(xué)正常人皮膚，尤其潮濕部位如腋下、會陰部及耳道內(nèi)，呼吸道和腸道均有該菌存在，但分離率較低。銅綠假單胞菌感染常在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生，醫(yī)院內(nèi)多種設(shè)備及器械上均曾分離到本菌，通過各種途徑傳播給病人、病人與病人的接觸也為傳播途徑之一。除院內(nèi)感染外，我們生活的環(huán)境，接觸的物品等也是感染該菌的途徑。第12頁/共27頁實驗室檢查1、涂片法：綠色膿液和腦脊液直接涂片或離心后取沉染色，如為革蘭陰性桿菌，則結(jié)合臨床表現(xiàn)基本可以明確診斷。2、培養(yǎng)法：取感染部位標本，如膿液痰液、血、尿、皮疹、穿刺物或滲出液等進行細菌培養(yǎng)，根據(jù)微生物特性進行鑒定，可確定診斷。3、血象檢查：白細胞輕度增高，也有減少情況，并可見貧血及黃疸。第13頁/共27頁癥狀體征1、敗血癥銅綠假單胞菌敗血癥多繼發(fā)于大面積燒傷、白血病、淋巴瘤、惡性腫瘤、氣管切開、靜脈導(dǎo)管、心瓣膜置換術(shù)及各種嚴重慢性疾病等的過程中。本菌引起的敗血癥約占格蘭陰性桿菌敗血癥7%-18%，居第3或第4位，病死率則居首位。病人可有弛張熱或稽留熱，常伴休克、成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）或彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）等，早產(chǎn)兒及幼兒可見發(fā)熱癥狀。皮膚可出現(xiàn)特征性壞疽性深膿皰。2、皮膚軟組織感染敗血癥患者可繼發(fā)紅斑壞疽性皮疹、皮下結(jié)節(jié)、深部膿腫、蜂窩織炎等皮損。燒傷創(chuàng)面、褥瘡、外傷創(chuàng)口及靜脈曲張潰瘍面上由于產(chǎn)生大量的白蛋白，有利于細菌滋生。第14頁/共27頁癥狀和體征3、尿路感染假單胞菌是醫(yī)院內(nèi)泌尿道交叉感染的常見菌，占院內(nèi)感染尿路分離菌的第二位，留置導(dǎo)尿管是截癱患者獲得感染的誘因。其它如神經(jīng)原膀胱、尿路梗阻，慢性尿路感染長期應(yīng)用抗菌治療亦罹患假單胞菌感染。40%的銅綠假單胞菌敗血癥的原發(fā)病為尿路感染。4、消化道感染銅綠假單胞菌可在消化道任何部位產(chǎn)生病變，常見于嬰幼兒及腫瘤化療致粒細胞低下的免疫缺損者，可引起嬰幼兒腹瀉及成人盲腸炎或膿腫。第15頁/共27頁癥狀和體征5、呼吸道感染一般為肺炎，如慢性支氣管炎、支氣管擴張、氣管切開、應(yīng)用人工呼吸機后，常表現(xiàn)出咳嗽、咳痰，可咳出大量翠綠色濃痰。X線變現(xiàn)為兩側(cè)散在支氣管肺炎伴結(jié)節(jié)狀滲出陰影，極少發(fā)生膿胸。6、心內(nèi)膜炎常發(fā)生于原有心臟病基礎(chǔ)上，心臟手術(shù)、瓣膜置換術(shù)后，細菌常接種于傷口縫線上或補綴物上。臨床表現(xiàn)有：發(fā)熱、心雜音、心力衰竭。7、耳、乳突及鼻竇感染游泳后外耳道的PH因水進入耳偏堿性，有利于銅綠假單胞菌生長，造成外耳道炎。第16頁/共27頁癥狀和體征8、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染表現(xiàn)為腦膜炎或腦膿腫，有發(fā)熱、頭痛、嘔吐、煩躁、顱高壓等癥狀。常繼發(fā)于顱腦外傷、頭和頸部腫瘤手術(shù)及腰穿術(shù)或腦室引流術(shù)后。9、眼部感染銅綠假單胞菌是角膜潰瘍或角膜炎的常見病原菌之一，常繼發(fā)于眼外傷或農(nóng)村稻谷脫粒時角膜擦傷后。第17頁/共27頁護理問題1、體溫過高：與感染有關(guān)。2、皮膚完整性受損——與皮膚多處硬結(jié)起泡有關(guān)3、焦慮（家長）——與知識缺乏、疾病兇險及預(yù)后有關(guān)。4、并發(fā)癥：感染性休克，多器官功能損害——與抵抗力下降，感染兇險，全身播散有關(guān)5、院感爆發(fā)可能——與綠膿桿菌感染，個別醫(yī)務(wù)人員院感意識薄弱，未做好消毒隔離措施有關(guān)。第18頁/共27頁

P1體溫過高：與感染有關(guān)I11）開窗通風，保持室內(nèi)適宜溫濕度；

2）及時增減衣物，以不出汗為宜

3）遵醫(yī)囑予抗生素控制感染；

4）體溫>38.5℃，遵醫(yī)囑口服退熱劑；體溫<38.5℃，物理降溫，冰力降溫貼外敷；

5）嚴密監(jiān)測體溫變化。O1患兒住院期間熱峰及發(fā)熱頻率下降。

護理措施第19頁/共27頁

護理措施P2：皮膚完整性受損——與皮膚多處硬結(jié)起泡有關(guān)I21）保持床單元清潔平整，衣物棉質(zhì)寬松；

2）暴露皮膚硬結(jié)；

3）護理動作輕柔，避免拖拉拽，避免摩擦、按壓硬結(jié)，扎止血帶及穿刺時避開硬結(jié)和組織腫脹處；

4）密切觀察硬結(jié)處皮膚的顏色、有無增大、腫脹程度，硬結(jié)水泡的大小、表面張力、有無破潰。O2患兒住院期間硬結(jié)不明顯消褪，水泡無破潰。第20頁/共27頁

護理措施P3焦慮（家長）——與知識缺乏、疾病兇險及預(yù)后有關(guān)。I31）向家長講解疾病的相關(guān)知識、治療方案、檢查目的、護理方法

2）告知使用藥物的名稱、作用及副作用

3）多巡視，關(guān)心患兒，及時耐心的解決任何問題

4）向家長介紹消毒隔離的相關(guān)知識，注意事項及護理方法

5）責任護士積極了解患兒病情的動態(tài)發(fā)展，以利于與患兒家長溝通，及時提出合理護理方案

O3家長焦慮無明顯改善，但積極配合治療護理第21頁/共27頁P4：并發(fā)癥：感染性休克，多器官功能損害——與抵抗力下降，感染兇險，全身播散有關(guān)I41）置單間病房，減少人員陪護，限制探視；

2)病室每日紫外線消毒，地面、物品表面84消毒液每日最少濕掃兩遍；

3)床單元及衣物消毒后使用，保持清潔干燥；

4）嚴格無菌操作及手衛(wèi)生的落實；

5）遵醫(yī)囑予抗生素抗感染治療；

6）嚴密觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)病情變化立即通知醫(yī)生并配合搶救。O4患兒病情未出現(xiàn)感染全身播散。

護理措施第22頁/共27頁

護理措施P5、院感爆發(fā)可能——與綠膿桿菌感染，個別醫(yī)務(wù)人員院感意識薄弱，未做好消毒隔離措施有關(guān)。I51）做好病室的消毒，室內(nèi)平面1：500的84消毒液擦拭每日兩次，抹布專用；

2）單間隔離，床旁隔離，限制人員，減少不必要的人員出入病室，減少不必要的人員接觸病人

3）接觸隔離，醫(yī)務(wù)人員相對固定，專人診療護理，條件不允許先護理普通患者，最后護理該患兒，接觸患兒前后洗手、手消毒，戴口罩，手部有傷口者要戴手套護理，做好標準預(yù)防；

4）患兒使用的儀器設(shè)備（聽診器、體溫表、血壓計等）專用，用后嚴格清潔、消毒/滅菌；5）標本運送，用防滲漏密閉容器運送，外包裝污染時加套袋第23頁/共27頁

6）醫(yī)療廢物用防滲漏密閉容器運送，雙層污物袋，防滲漏密閉容器運送，利器放入利器盒；7）向家長宣教消毒隔離知識，并教會家長使用手消毒噴劑；

8）患兒使用的物品放雙層黃色醫(yī)療垃圾袋中清潔、消毒后方可帶出