疼痛診療學腰第1頁/共67頁疼痛診療學第十二章腰與下肢疼痛第2頁/共67頁

第一節(jié)

概述腰痛也叫下背部疼痛:下肢痛也稱腿痛。腰及下肢痛通稱腰腿痛，它包括下腰、骶髂、髖臀、及下肢疼痛。它是疼痛臨床最最常見、嚴重影響勞動能力的病癥。腰腿疼痛臨床表現(xiàn)復雜，病因多樣，以勞損和退行性變疾病為多，病程多較長。治療因病因和病情的不同而不同。第3頁/共67頁

腰腿痛目前尚無統(tǒng)一的分類.大多按部位等分類,如腰痛、臀部痛、膝部痛、踝部痛和足痛等。亦有結(jié)合不同組織等命名，如肌骨性疼痛病、神經(jīng)性疼痛病、牽涉性疼痛病。有些病癥可有明確的病因診斷，如退行性病、炎性感染性病、代謝性病、外傷損傷，先天性、以及腫瘤等。以下是臨床常用的腰腿痛分類：第4頁/共67頁

腰痛的分類一、

脊椎源性腰痛

1

退行性骨關(guān)節(jié)炎、椎管狹窄、脊椎滑脫、脊椎關(guān)節(jié)病退行性椎間盤病變

2

炎癥RSAS脊柱關(guān)節(jié)炎、骶髂關(guān)節(jié)炎

3

代謝性O(shè)P骨軟化癥、纖維囊性骨炎、關(guān)節(jié)粘連性脊柱炎

4

感染性細菌性結(jié)核性、其它感染

5

腫瘤性良性、惡性、轉(zhuǎn)移性

6

先天性脊柱側(cè)彎脊柱裂、移行椎、脊椎滑脫、脊間假關(guān)節(jié)

7

肌性疾病急/慢性勞損、腰背肌筋膜綜合癥廢用性肌萎縮第5頁/共67頁腰痛的分類二、

神經(jīng)源性腰痛1

神經(jīng)根或神經(jīng)周圍病變腰椎間盤突出腰椎骨折脫位、骨質(zhì)增生、腫瘤、硬膜外血腫、膿腫。2

神經(jīng)根或神經(jīng)炎帶狀皰疹、腰神經(jīng)根炎、其它神經(jīng)炎3

神經(jīng)根或神經(jīng)纖維化蛛網(wǎng)膜炎、腰神經(jīng)根袖纖維化三、

牽涉性腰痛1

內(nèi)臟疾病腎輸尿管病變、子宮及附件疾病、膀胱及前列腺疾病、結(jié)腸及直腸疾病。2

血管疾病腹主動脈瘤、腹主動脈或髂部動脈阻塞、腎動脈栓塞3

腹膜后腫物淋巴肉瘤、柯杰金氏病四、

精神和環(huán)境因素引起的腰痛五、

特發(fā)性腰背痛第6頁/共67頁下肢痛的分類1

外傷骨折、脫位、扭傷、挫傷、半月板損傷、關(guān)節(jié)囊韌帶損傷、肌腱斷裂2

炎癥感染關(guān)節(jié)炎、滑膜炎、滑囊炎、骨髓炎3

先天性膝內(nèi)外翻畸形、扁平足、足趾畸形4

代謝性退行性變變形性骨炎、OP、骨壞死、足底脂肪墊功能不全5

腫瘤良性、惡性、轉(zhuǎn)移性6

神經(jīng)性神經(jīng)根炎、神經(jīng)炎7

牽涉痛臀區(qū)、股區(qū)牽涉痛第7頁/共67頁第二節(jié)腰椎間盤突出癥

腰椎間盤突出癥（protrusionoflumbarintervertebraldisc,displacementoflumbarintervertebraldisc,herniatedlumbarintervertebraldisc）是因腰椎間盤退行性變，纖維環(huán)破裂，髓核向后突出，刺激和（或）壓迫脊神經(jīng)或脊髓，產(chǎn)生以根性坐骨神經(jīng)痛為主要癥狀的腰腿痛。青壯年男性居多，中老年也不少見。第8頁/共67頁（一）椎間盤退行性變

[病因]目前認為，在椎間盤退行性變基礎(chǔ)上受到損傷，致使椎間盤突出。其發(fā)病機制如下：成人髓核為均勻白色、有光澤、略透明的半膠狀物，其中含有軟骨細胞和纖維細胞的網(wǎng)狀纖維，故富于彈性。青年時期其含水量為70％～90％。腰部椎間盤前面厚后面薄，形成生理前凸。髓核位于椎間盤中后1/3，髓核能緩沖人體跑、跳和受外力時，使壓力平衡。椎間盤中無血管，由纖維環(huán)、髓核及軟骨板組成，纖維環(huán)由環(huán)形、斜形或縱形三層前厚后薄的堅強纖維組織包裹著髓核，纖維環(huán)起止于上下兩個相鄰的軟骨板，軟骨板有保護椎體防止髓核脫出的作用，軟骨板的通透性良好，可進行液體交換，供應(yīng)髓核營養(yǎng)，髓核的營養(yǎng)僅僅依靠與椎體的液體交換。一般認為20～30歲后，椎間盤開始發(fā)生退行性變，以纖維環(huán)后外側(cè)最明顯，可發(fā)生小裂隙成為椎間盤脫出的基礎(chǔ)。椎間盤前方有堅韌的前縱韌帶，而后面的后縱韌帶較薄弱，其兩側(cè)更薄弱，是髓核容易突出的部位。第9頁/共67頁第10頁/共67頁第11頁/共67頁（二）損傷髓核是膠原粘多糖、蛋白與碳水化合物的復合體，承受著重力、牽張、剪切和扭轉(zhuǎn)等各種應(yīng)力，這些應(yīng)力既是椎間盤積累性損傷而退變的因素，又是椎間盤突出的誘因。腰4～5和腰5～骶l是活動最多、承受應(yīng)力最大之處，故此處病變最多。經(jīng)椎間盤測壓研究證實，前屈彎腰活動和負重是腰椎退行性變或損傷最容易發(fā)生的姿勢。突出的類型有膨隆型、突出型、脫垂型、游離型、Schmorl小體（Schmorlnodule、Schmorlbody）及經(jīng)骨突出型等。多為一側(cè)，僅少數(shù)中央型雙側(cè)痛。一節(jié)椎間盤突出最常見，少數(shù)病例有兩節(jié)或更多節(jié)突出。第12頁/共67頁（三）腰腿痛的發(fā)生機制椎間盤突出后通過以下機制產(chǎn)生腰腿痛：1．疝出的髓核刺激后總韌帶，經(jīng)竇椎神經(jīng)產(chǎn)生腰痛。2．突出的髓核產(chǎn)生化學物質(zhì)，刺激神經(jīng)根產(chǎn)生腰腿痛。3．自身免疫致使脊神經(jīng)根產(chǎn)生無菌性炎癥。4．突出的髓核刺激壓迫發(fā)炎的脊神經(jīng)根。5．受壓的脊神經(jīng)根缺血。第13頁/共67頁[臨床表現(xiàn)]（一）癥狀1．有腰部損傷史、腰痛并向下肢放散，是本病特征性癥狀，個別病人僅腰痛或腿痛。腹壓增高時，如咳嗽、噴嚏、大便，疼痛加劇。臥床休息癥狀減輕。雙側(cè)痛者少，若有，則提示中央型突出。疼痛多反復發(fā)作。因疼痛使腰腿活動受限。第14頁/共67頁2．下肢麻木感常表現(xiàn)為小腿外側(cè)、足背皮膚麻木。疼痛緩解時，感覺遲鈍和麻木感消失較慢。3．馬尾神經(jīng)障礙極少數(shù)后中央型椎間盤脫出者，刺激馬尾神經(jīng)叢可出現(xiàn)會陰麻木、大小便失控等癥狀。第15頁/共67頁（二）體征1．腰椎活動受限與跛行檢查可發(fā)現(xiàn)腰椎生理彎曲消失，出現(xiàn)側(cè)凸，彎腰受限，步態(tài)異?；蝓诵?。2．局部壓痛及叩痛突出髓核相應(yīng)的腰椎棘突或棘突旁，有壓痛、叩痛并向下肢放散。豎脊肌緊張。

3、下肢感覺、肌力和反射減退

小腿外側(cè)至足背皮膚感覺遲鈍，患側(cè)下肢肌力弱（也可出現(xiàn)肌萎縮），膝腱反射、跟腱反射遲鈍。中央型可表現(xiàn)有會陰部皮膚麻木，肛門括約肌松弛。

第16頁/共67頁3．特殊檢查（1）直腿抬高試驗及加強試驗陽性：多數(shù)為突出一側(cè)陽性，少數(shù)中央型雙側(cè)陽性。注意記錄抬高角度。（2）屈頸試驗（Soto—Hallsign）：病人仰臥，自主或被動盡量低頭，大腿放射痛為陽性。因為此時脊髓受牽拉上移1～2cm，腰椎間盤突出癥可表現(xiàn)為陽性。但是，髓核突出在神經(jīng)根內(nèi)側(cè)時可能為陰性。（3）仰臥挺腹試驗：在腰椎間盤突出癥陽性率很高；讓病人上肢放在胸部或腹部，用頭的枕部和雙腳跟作支點，挺腹，使腰部和臀部離開床，此時腰痛并向下肢放射為陽性?；蜃尰颊咄Ω共⑸钗鼩獗镒?，出現(xiàn)腰腿痛也為陽性。第17頁/共67頁第18頁/共67頁第19頁/共67頁4影像學檢查（1）X線平片：一般只顯示椎間隙狹窄，對本病診斷意義不大。對鑒別診斷有一定意義。（2）椎管造影：出現(xiàn)壓跡和充盈缺損可定性、定位突出的椎間盤及其程度，此法經(jīng)濟可靠。（3）CT掃描：能提供椎間盤退變類型、突出方向、椎管狹窄程度等。（4）MRI：對椎間盤突出具有顯著診斷和鑒別診斷價值，但費用高。CT和MRI的共同優(yōu)點是，當同時兩處以上椎間盤突出時，向椎間盤內(nèi)注人造影劑，此時是哪個椎間盤造影引起的疼痛即可判斷出來，稱“可視性椎間盤造影”技術(shù)，進一步提高了診斷的精確性。第20頁/共67頁第21頁/共67頁第22頁/共67頁第23頁/共67頁第24頁/共67頁[診斷]1．根據(jù)病史、癥狀和體征即可初步診斷，確診則靠影像學檢查。

2．鑒別診斷本病應(yīng)與腰椎管狹窄征、干性坐骨神經(jīng)痛、坐骨神經(jīng)出口綜合征、腰椎增生性脊柱炎、腰肌勞損等鑒別。第25頁/共67頁[治療]腰椎間盤突出癥的治療大致有以下幾種方法。1．非手術(shù)療法（1）臥硬板床休息：是急性期最基本的治療手段之一，要絕對臥床，時間2～3周。之后帶腰圍起床活動，但2～3個月不得彎腰持重物，以免病情反復。此法雖然簡單有效，但不容易堅持作到。第26頁/共67頁（2）雙下肢或骨盆牽引：每側(cè)重量7～10kg，每天1～2次，每次1小時。（3）鎮(zhèn)痛藥、解痙藥：根據(jù)疼痛程度可給予消炎鎮(zhèn)痛藥、曲馬多、可待因等，同時復合地西泮解除肌痙攣。（4）阻滯治療：椎旁阻滯、硬膜外阻滯和骶管阻滯等均有良好的療效。阻滯藥物包括局麻藥、小劑量糖皮質(zhì)激素、維生素B12、神經(jīng)妥樂平和（或）嗎啡等。（5）針灸、理療、按摩和功能鍛煉：根據(jù)條件，可行針灸、理療、按摩等輔助治療。疼痛緩解后逐漸進行功能鍛煉，進行自我保健。（6）輸液：急性期配合阻滯療法可輸能量合劑，每日500m!；甘露醇，每日250ml，促進炎癥、水腫的消退。第27頁/共67頁2．溶核治療近年來，國內(nèi)外開展了將木瓜凝乳蛋白酶或膠原酶（膠原蛋白水解酶）注入髓核或椎間盤外行溶核治療，前者可溶解突出的髓核，后者能溶解髓核及纖維環(huán)；但不損傷其它蛋白，取得較好的療效。第28頁/共67頁3．經(jīng)皮腰間盤切除術(shù)或吸出術(shù)此種手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復快、對組織損傷少、不影響脊柱穩(wěn)定性，并發(fā)癥少；有條件者可以實施。4．經(jīng)皮激光椎間盤髓核切除或減壓術(shù)（percutaneouslasernucleotomyOrdiscdepressure）根據(jù)條件可以選用。5．傳統(tǒng)手術(shù)經(jīng)非手術(shù)治療久治不愈，病程長、反復發(fā)作，突出髓核粘連、鈣化，中央型突出等情況，影響正常生活與勞動時，應(yīng)手術(shù)治療。摘除突出的髓核，切除相應(yīng)的椎板以減壓，療效也很好；但術(shù)后也有腰腿痛復發(fā)者。第29頁/共67頁第三節(jié)急性腰扭傷

急性腰扭傷（acutelumbarsprain）是指在外力作用下或腰部用力不協(xié)調(diào)，腰部肌、筋膜、韌帶、椎間小關(guān)節(jié)、腰骶關(guān)節(jié)、骶髂關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)囊等軟組織，發(fā)生肌撕裂、筋膜破裂、肌疝等的急性損傷，俗稱“閃腰”。青壯年多見。第30頁/共67頁[病因]腰椎是脊柱活動中負重最大、運動最多的部位。當用力不協(xié)調(diào)、姿勢不當，如搬重物、突然參與腰部用力的勞動、體育運動動作失衡、忽然跌倒等情況時，腰部軟組織發(fā)生肌撕裂、筋膜破裂、肌疝、出血、部分關(guān)節(jié)輕度扭傷（稱關(guān)節(jié)紊亂癥）或關(guān)節(jié)滑膜嵌頓等，即可引起急性損傷。第31頁/共67頁[臨床表現(xiàn)]（一）癥狀1．腰部扭傷史扭傷時腰部可有撕裂感或有響聲，立即感覺腰部劇痛。2．疼痛性質(zhì)傷后立即持續(xù)性劇痛難忍，呈撕裂痛、刀割樣痛、銳痛，絲毫不敢活動，咳嗽、噴嚏疼痛猛然增重。疼痛范圍主要在腰背部，也可向臀、腿和（或）腹股溝部放散。第32頁/共67頁（二）體征1．體位患者處于避免劇痛的特殊體位，懼怕改變其體位，輕微活動表情非常痛苦，需用上肢協(xié)助活動。2．壓痛損傷的肌肉等軟組織有明顯壓痛。局部也可有腫脹和瘀斑。壓痛點可提示損傷部位。棘突上或棘間壓痛提示棘上韌帶或棘間韌帶損傷；棘突旁或肌肉壓痛，表明肌筋膜損傷；腰骶、骶髂關(guān)節(jié)壓痛為該關(guān)節(jié)扭傷或滑膜嵌頓。3．肌緊張

肌緊張為保護性機制，脊柱強直，骶棘肌緊張、隆起、壓痛。

第33頁/共67頁[診斷]根據(jù)病史、癥狀和體征，無下肢痛，直腿抬高試驗可陽性，但加強試驗陰性，即可初步診斷。但需注意除外骨折、椎間盤突出、脊髓損傷或腫瘤等其它病癥。[治療]1．急性期應(yīng)臥床休息，使損傷的組織得以修復。2．使用消炎止痛藥及肌肉松馳藥3．阻滯療法痛點或椎旁注射等，對緩解疼痛和促進局部血液循環(huán)、消腫有很好的療效。4．輔助治療疼痛緩解后可配合理療、體療、針灸、按摩、中藥等，以緩解肌痙攣，防止組織粘連。第34頁/共67頁第四節(jié)坐骨神經(jīng)痛

坐骨神經(jīng)痛（sciatica）是指多種病因所致的沿坐骨神經(jīng)通路的病損，腰、臀、大腿后側(cè)、小腿后外側(cè)、及足外側(cè)以疼痛為主要癥狀的綜合征。通常分為根性坐骨神經(jīng)痛和干性坐骨神經(jīng)痛兩種。第35頁/共67頁[病因]1．根性坐骨神經(jīng)痛病變在椎管內(nèi)脊神經(jīng)根處，如腰椎間盤突出，椎管內(nèi)腫瘤，腰椎管狹窄，各種脊柱炎，脊柱裂，脊柱結(jié)核，腰骶脊膜炎，椎管內(nèi)血腫，膿腫以及椎管內(nèi)穿刺損傷等。2．干性坐骨神經(jīng)痛病變在椎管外沿坐骨神經(jīng)走行，如骶髂關(guān)節(jié)炎、髖關(guān)節(jié)炎、臀部外傷、盆腔腫物、盆腔炎、產(chǎn)鉗損傷、梨狀肌綜合征以及全身疾病如糖尿病、中毒和周圍血管疾病等；第36頁/共67頁[臨床表現(xiàn)]（一）癥狀除以下癥狀外，會有其它很多原發(fā)疾病的癥狀。1．根性坐骨神經(jīng)痛多為急性或亞急性發(fā)病。2．干性坐骨神經(jīng)痛多為亞急性或慢性發(fā)病。腰部疼痛不明顯，主要是臀部以下沿坐骨神經(jīng)走行疼痛。但咳嗽、噴嚏、排便等增加腹壓時疼痛不加重。小腿及足外側(cè)感覺障礙明顯。坐骨神經(jīng)病變遠端支配的肌肉無力甚至輕度萎縮。第37頁/共67頁（二）體征除以下體征外，會有其它很多原發(fā)疾病的體征。1．根性坐骨神經(jīng)痛2．干性坐骨神經(jīng)痛于坐骨孔上緣、坐骨結(jié)節(jié)與大轉(zhuǎn)子之間、腘窩中央、腓骨小頭下及外踝后面沿坐骨神經(jīng)走行有壓痛。小腿外側(cè)和足背感覺減退。跟腱反射減弱或消失。[診斷與鑒別診斷]:第38頁/共67頁[治療]坐骨神經(jīng)痛的治療原則是，首先查清病因，對因治療。在病因治療的同時行對癥治療，如臥硬板床休息、骨盆牽引、使用非麻醉性鎮(zhèn)痛藥和維生素、理療、針灸、按摩、中藥等。根性坐骨神經(jīng)痛可行椎旁、硬膜外、骶管阻滯，干性坐骨神經(jīng)痛可作坐骨神經(jīng)痛走行的神經(jīng)阻滯或痛點阻滯。第39頁/共67頁第五節(jié)梨狀肌綜合征

梨狀肌綜合征（piriformmusclesyndrome）又名梨狀肌狹窄綜合征、梨狀肌損傷綜合征。是因梨狀肌病變損傷，使梨狀孔狹窄，壓迫其間坐骨神經(jīng)、血管等，所致的臀、腿疼痛等一系列癥狀的綜合征。第40頁/共67頁[病因]1．急、慢性損傷髖部扭傷、梨狀肌突然猛烈收縮，使髖關(guān)節(jié)劇烈外旋；或髖關(guān)節(jié)強烈內(nèi)收、內(nèi)旋，牽拉梨狀肌使其受損。引起炎癥、痙攣、肥厚、粘連等，擠壓坐骨神經(jīng)干和血管，而產(chǎn)生一系列癥狀。2．受風寒外感風寒使梨狀肌痙攣而壓迫坐骨神經(jīng)干和血管。3．盆腔炎癥婦女附件、盆腔發(fā)炎，或骶髂關(guān)節(jié)病變，在盆腔侵犯坐骨神經(jīng)干。第41頁/共67頁[臨床表現(xiàn)]1．癥狀（1）臀部有酸、脹、疼痛并沿坐骨神經(jīng)走行方向放射引起大腿后面、小腿外側(cè)疼痛，會陰部抽痛，小腿外側(cè)和足趾麻木。嚴重者疼痛可呈刀割樣、跳動性劇痛，影響睡眠，翻身困難，生活難以自理。腹壓增加時疼痛無明顯加重。（2）多數(shù)病人有間歇性跛行，自覺患腿短縮。第42頁/共67頁2．體征（1）強迫體位，走路跛行。（2）腰部一般無陽性發(fā)現(xiàn)。臀部可觸及梨狀肌緊張、腫脹、肥厚的條索狀物，有明顯的壓痛，可向足背放射。（3）直腿抬高試驗及其加強試驗陽性，抬高超過60°時疼痛又可減輕。[診斷]根據(jù)病史、癥狀、體征，無腰痛，壓痛在坐骨大孔區(qū)的梨狀肌處，可以診斷本病。但應(yīng)注意除外根性坐骨神經(jīng)痛、腰扭傷、骶髂關(guān)節(jié)病變等。第43頁/共67頁第六節(jié)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（osteoarthritisoftheknee）又名變形性膝關(guān)節(jié)病、退行性膝關(guān)節(jié)病（degenerativejointdisease）、增生性膝關(guān)節(jié)炎、肥大性膝關(guān)節(jié)炎、軟骨軟化性膝關(guān)節(jié)病和膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthrosisoftheknee）等。屬于合成代謝與分解代謝失調(diào)性活動性動力疾病。是全身性易感因素和局部機械性因素相互作用的結(jié)果。

第44頁/共67頁[病因]1．膝關(guān)節(jié)透明軟骨退行性變關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)的軟骨素減少，軟骨逐漸軟化，彈性減弱乃至消失，膠原纖維顯露，摩擦后骨暴露，外周軟骨面增生肥厚，軟骨骨化形成骨贅（骨刺）。2．軟骨下骨磨損中央磨損最重，發(fā)生象牙樣變并增厚，外周萎縮。軟骨下新骨沉著使關(guān)節(jié)變形。3．滑膜及關(guān)節(jié)囊變性剝脫的軟骨碎片刺激滑膜分泌，或附著在滑膜上，關(guān)節(jié)囊纖維樣變而增厚、骨化形成小結(jié)節(jié)（Heberdennode）。4．肌痙攣關(guān)節(jié)疼痛而肌痙攣，關(guān)節(jié)處于畸形位，最終成纖維性強直。第45頁/共67頁[臨床表現(xiàn)]1．癥狀（1）膝關(guān)節(jié)疼痛：是本病的主要癥狀，隨病情進展加重?；顒訒r有摩擦痛，軟骨下骨受侵犯后靜止時關(guān)節(jié)也痛（休息痛）。天氣變化疼痛加劇。疼痛的程度與X線表現(xiàn)不一致，個體差異較大。（2）多關(guān)節(jié)受累：最常受侵犯的是膝關(guān)節(jié)，其次是手和髖關(guān)節(jié)，同時可侵犯2～4個關(guān)節(jié)。病變關(guān)節(jié)僵硬不靈活，常常不能下蹲，活動時有聲響。晚期膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，有不安全感、滑落感。第46頁/共67頁2．體征（1）膝和其它罹病關(guān)節(jié)腫脹、積液、壓痛。（2）膝關(guān)節(jié)屈伸活動受限，活動不靈活，呈僵硬狀態(tài)，尤以下上臺階、蹲和起困難，關(guān)節(jié)出現(xiàn)吱嘎聲。（3）關(guān)節(jié)周圍組織萎縮，肌攣縮，晚期關(guān)節(jié)變形。（4）膝關(guān)節(jié)成角畸形，內(nèi)扭轉(zhuǎn)畸形多見。第47頁/共67頁3特殊體征1)．髕骨摩擦試驗

2)．膝關(guān)節(jié)過伸試驗

3)．浮髕試驗4)．膝關(guān)節(jié)半月板彈響試驗（McMurraysign5).膝關(guān)節(jié)分離試驗

6).抽屜試驗

第48頁/共67頁[診斷]根據(jù)膝關(guān)節(jié)疼痛、運動受限、活動時有聲響；膝關(guān)節(jié)周圍壓痛，積液時浮髕試驗陽性，關(guān)節(jié)變形；X線片顯示關(guān)節(jié)間隙變窄、骨刺形成、軟骨下骨硬化、骨端變形、關(guān)節(jié)面不平等；并除外其它疾病后即可診斷。在膝關(guān)節(jié)病變的診斷和鑒別診斷時，要注意有無膝外翻、棱形腫大、膝關(guān)節(jié)內(nèi)有無游離體等。

第49頁/共67頁[治療]1．非手術(shù)療法（1）膝關(guān)節(jié)局部休息，盡量減少關(guān)節(jié)負重，同時進行腿部肌肉鍛煉。疼痛緩解時適當進行關(guān)節(jié)活動，增加肌力及其穩(wěn)定性。肥胖者應(yīng)減輕體重。（2）止痛藥：可口服非阿片類鎮(zhèn)痛藥和中藥。（3）膝關(guān)節(jié)周圍痛點局部阻滯：用1％利多卡因加地塞米松2mg，每點注射3～4ml。（4）物理療法：各種物理療法如紅外線、直線偏振光近紅外線、磁療等均有一定的止痛、消炎、消腫作用。第50頁/共67頁[治療]（5）關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射及沖洗：關(guān)節(jié)周圍痛點阻滯仍痛時，可在嚴格無菌操作下，行關(guān)節(jié)穿刺、注入局麻藥（必要時加少量糖皮質(zhì)激素）。關(guān)節(jié)腔有積液應(yīng)先抽液，必要時可用生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，然后注藥。（6）針刀療法2膝關(guān)節(jié)鏡下檢查與治療

3.手術(shù)治療

非手術(shù)療法無效，進行性關(guān)節(jié)畸形，頑固性難治性疼痛，嚴重功能障礙時，可考慮手術(shù)?？尚嘘P(guān)節(jié)成形術(shù)、截骨術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)等。

第51頁/共67頁第七節(jié)尾痛癥

尾痛癥（coccyodynia）是指尾椎部急、慢性軟組織或尾骨損傷、炎癥所致的疼痛。

[病因]1．急性損傷臀部落地跌傷，骶尾部撞擊傷、踢傷，騎跨傷等，或分娩異常，造成尾部軟組織、尾骨骨膜損傷、尾骨脫位、骨折等情況，早期發(fā)生局部滲出、出血、水腫、無菌性炎癥而疼痛。晚期纖維組織增生與瘢痕形成，使局部血液循環(huán)障礙或神經(jīng)末梢受壓也產(chǎn)生疼痛。

2．長期坐位姿勢壓迫尾部、腰骶間盤變性、骨質(zhì)增生、慢性勞損、尾椎退行性變等使尾骨周圍組織粘連、纖維化，壓迫神經(jīng)而產(chǎn)生疼痛。

3．骶骨腫瘤、尾骨骨髓炎、產(chǎn)傷及盆腔感染第52頁/共67頁[臨床表現(xiàn)]多數(shù)病人有跌倒坐地尾部受撞擊史。尾部疼痛不敢端坐，大便時尾痛增重。疼痛可向腰骶部或臀部擴散，尾骨觸痛明顯。[診斷]根據(jù)病史、疼痛特點、局部觸痛可以診斷。X線片一般無特殊發(fā)現(xiàn)，但應(yīng)注意尾骨骨折、脫位移位和其它疾病。應(yīng)注意除外因盆腔炎癥、腫瘤、糖尿病等引起的陰部神經(jīng)痛或馬尾綜合征。第53頁/共67頁[治療]1．藥物治療疼痛可用消炎鎮(zhèn)痛藥如消炎痛、芬必得等，必要時服用緩瀉劑。也可行坐浴治療，每日2次。2．阻滯療法用1％利多卡因3—5ml加地塞米松2～5mg行局部痛點注射，或用0.5％～1％利多卡因15～20ml加曲安奈德20mg行骶管阻滯。用7％～15％氯化銨局部注射也有一定效果。3．對尾骨骨折、脫位、移位影響排便和分娩者應(yīng)考慮手術(shù)治療，切除尾骨。

第54頁/共67頁第八節(jié)足跟痛

足跟痛（calcanodynia，heelpain）是指跟骨下面、后面的疼痛性疾病，包括跖筋膜炎、跖骨融合、跟下脂肪墊不全、跟管綜合征及跟部滑囊炎等癥狀。第55頁/共67頁[病因]1．由于長時間站立、長途步行、長跑競走、負重行走等，使跖腱膜、趾短肌等在跟骨結(jié)節(jié)附著處反復牽拉，發(fā)生無菌性炎癥，產(chǎn)生足跟痛。如原有扁平足，此處更易勞損。炎癥久而久之，逐漸纖維化、鈣化形成跟骨骨刺，跟骨下滑囊炎。2．足中和足后關(guān)節(jié)先天性纖維連接時，經(jīng)上述損傷，易于發(fā)生關(guān)節(jié)炎，造成足跟痛。3．隨年齡增長，足跟彈力脂肪纖維墊退行性變，彈性降低，脂肪墊功能不全，結(jié)果產(chǎn)生足跟痛。4．脛后神經(jīng)自跟腱內(nèi)側(cè)下降至足跟跖腱膜，途中經(jīng)過一系列的溝，損傷后發(fā)生水腫，瘢痕形成，使足跟痛。跟管內(nèi)足骶神經(jīng)受壓，也導致足跟痛。第56頁/共67頁[臨床表現(xiàn)]1．癥狀（1）跖筋膜炎：中老年多發(fā)，起病緩慢。足跟下針刺樣疼痛，向前放射，清晨不敢下地行走，活動片刻有所緩解，但走路多疼痛又增重。（2）跟骨下脂肪墊功能缺損：跟骨下脂肪墊功能缺損后，經(jīng)常感到腳下硌傷而疼痛。疼痛范圍較廣。急性跟骨下脂肪墊撞擊破損時，突然足跟下失去壓縮感。（3）跟管綜合征：夜間和站立時疼痛明顯。跖神經(jīng)損傷時，從踝至足跖和大趾疼痛；脛神經(jīng)跟內(nèi)側(cè)支受損，足跟和足跖內(nèi)側(cè)痛。（4）跟腱滑囊炎：一側(cè)跟腱抵止點疼痛較多見，行走、站立和劇烈活動后疼痛加劇。第57頁/共67頁2．體征（1）跖筋膜炎：扁平足多見，跟骨前內(nèi)側(cè)區(qū)有深在的明顯壓痛點。如有骨刺，可觸及硬性腫物且有壓痛。（2）跟骨下脂肪墊功能缺損：觸診跟骨下空虛感，壓痛范圍較廣。（3）跟管綜合征：足跟內(nèi)側(cè)區(qū)壓痛，叩擊受損神經(jīng)遠端，其支配區(qū)皮膚感覺異常（稱Tinelsign）。（4）跟腱滑囊炎：跟腱附著處壓痛，可觸及腫物或有摩擦感。第58頁/共67頁[診斷]根據(jù)病史、癥狀和體征診斷并不難。但通常需作X線檢查，一方面除外骨折、關(guān)節(jié)脫位、關(guān)節(jié)炎等疾病，另一方面可發(fā)現(xiàn)跟骨骨刺和跟骨脂肪墊鈣化。后者可證實跟骨下脂肪墊功能缺損，而跟骨骨刺不一定有足跟痛，只有在跖筋膜產(chǎn)生無菌性炎癥時才發(fā)生足跟痛。用跟骨叩擊試驗（用拳叩擊跟骨），可除外踝關(guān)節(jié)損傷。

第59頁/共67頁[治療]足跟痛的治療主要包括：1．除去或減少造成足跟痛的原因，2．阻滯療法3．足跟部各種滑囊炎，應(yīng)通過穿刺將囊內(nèi)液體抽吸干凈，然后注射1％利多卡因2～3ml和地塞米松2～5mg，也可加人抗生素如慶大霉素4萬U。4．解熱抗炎鎮(zhèn)痛藥，5．針刀療法大多數(shù)足跟痛患者存在骨刺，痛點周圍組織粘連，可根據(jù)病變情況，切除骨刺、剝離粘連組織或切斷部分腱膜、韌帶。6．物理療法

包括紅外線、直線偏振光近紅外線、磁療、超聲波治療等。

第60頁/共67頁第九節(jié)第3腰椎橫突綜合征[病因]第3腰椎位于生理前突頂點，腰椎活動時如伸、屈、旋轉(zhuǎn)，該處受力最大，因其過長和（或）肥大，其上的韌帶、肌腱（腰方肌、橫突間肌、橫突棘肌、骶棘肌、多裂肌等）以及腰背筋膜等組織，受力更大，導致?lián)p傷，產(chǎn)生無菌性炎癥、水腫、粘連、刺激、壓迫神經(jīng)和血管，使發(fā)生腰痛等癥狀。在橫突前面，腰2神經(jīng)前支、股外側(cè)皮神經(jīng)通過，后面腰1～3神經(jīng)后支穿過下降至髂嵴、臀中肌，支配大腿后面皮膚，故此處出現(xiàn)疼痛。第61頁/共67頁[臨床表現(xiàn)]1.