病歷的規(guī)范化書寫第1頁/共59頁病歷的規(guī)范化書寫客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整

——臨床病歷書寫的10字基本原則第2頁/共59頁病歷書寫的基本要求1、病歷必須按規(guī)定的內(nèi)容及格式認(rèn)真書寫。2、使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。不得用紅筆書寫病歷、病程等文件（整份病歷保持同一顏色）。3、使用中文，癥狀和體征應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不得使用診斷名詞。4、字體要端正。5、各種表格記錄的欄目，認(rèn)真填寫，無內(nèi)容者劃“—”。6、客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、重點突出。出現(xiàn)錯別字應(yīng)在錯字上劃雙線，勿采用刮、粘、涂等方法。凡修改和補(bǔ)充之處，必須簽名、注明修改時間。第3頁/共59頁7、病歷記錄要及時。8、各項各次記錄都要注明年、月、日。急診、搶救、手術(shù)等記錄還應(yīng)記明時刻。各項記錄結(jié)束時應(yīng)用正體字簽署本人全名。9、病歷應(yīng)經(jīng)各級醫(yī)師審閱、修改并簽名。修改過多者應(yīng)重新抄寫（一處連續(xù)修改10個字或一張記錄中修改>3處）。10、檢查單和報告單應(yīng)填寫患者姓名、年齡、性別、住院號、住院科別、病室及病床號、診斷、醫(yī)師簽名、送檢時間等。11、化驗單應(yīng)按報告日起順序自上而下排列，呈疊瓦狀粘貼于專用紙左側(cè)，每張單上緣應(yīng)注明檢驗日期、項目（陽性結(jié)果宜用紅墨水等）。12、不要隨意自造縮寫詞，應(yīng)寫出中文全名。第4頁/共59頁病歷的規(guī)范化書寫一、入院記錄入院24小時內(nèi)完成第5頁/共59頁1、一般資料2、主訴：促使患者前來醫(yī)院就診的最難受、最痛苦的主要癥狀、體征﹢持續(xù)時間。注意點一般不超過20個字不能用診斷或檢查結(jié)果代替主訴短時間內(nèi)入院，主訴時限應(yīng)以小時計算第6頁/共59頁3、現(xiàn)病史：此次疾病從起病到就診時疾病的發(fā)生、發(fā)展及其演變、診療等方面的詳細(xì)情況。（1）發(fā)病情況：發(fā)病日期，起病緩急，最初的癥狀、體征及其嚴(yán)重程度，可能的原因與誘因。（2）主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按其發(fā)生先后有層次寫出主要癥狀的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、演變發(fā)展以及癥狀緩解或加劇的因素，慢性病及舊病復(fù)發(fā)的患者應(yīng)詳細(xì)記錄第一次發(fā)作情況和本次發(fā)作情況。（3）伴隨癥狀：突出其與主要癥狀之間的聯(lián)系。（4）診療經(jīng)過及結(jié)果。（5）與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料。（6）一般情況：情緒、精神、生活習(xí)慣、睡眠、食欲、大小便、體重、體力等。第7頁/共59頁注意點

（1）內(nèi)容要求全面、完整、系統(tǒng)。（2）描述要確切，用詞要恰當(dāng)。（3）勿先入為主，主觀臆斷，更不能自己瞎編些癥狀，以免造成誤診。對意外事件、自殺或他殺等經(jīng)過詳情與病況有關(guān)者，力求客觀、如實記載。（4）語言要精練。（5）記述病程不宜期限和月份混用。（6）與本次疾病雖無緊密關(guān)系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段記錄。（7）現(xiàn)病史應(yīng)與主訴一致。第8頁/共59頁4、既往史

呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、運(yùn)動骨骼系統(tǒng)。第9頁/共59頁注意點（1）一般健康狀況寫健康或虛弱。（2）書寫時上述部分內(nèi)容的順序及系統(tǒng)回顧8個系統(tǒng)的順序不能隨意顛倒，名稱也不能自行改動，系統(tǒng)回顧不能包括現(xiàn)有癥狀。（3）每個系統(tǒng)都應(yīng)先寫出陽性癥狀，再寫陰性癥狀；如無陽性癥狀，則應(yīng)明確寫出代表性的陰性癥狀。診斷已經(jīng)明確的，可寫病名，但須在病名上冠以引號（“”），還需記錄患病日期、病情、診療情況及結(jié)果；作過特殊檢查者，應(yīng)寫明檢查日期、檢查發(fā)現(xiàn)及結(jié)論。（4）預(yù)防接種史應(yīng)記錄其種類及最近一次接種的日期。（5）手術(shù)外傷史應(yīng)寫明因何種疾病作何手術(shù)，手術(shù)日期及手術(shù)結(jié)果；外傷日期、部位、程度、診療及結(jié)果等。（6）過敏史應(yīng)寫明致敏原名稱、發(fā)生時間、反應(yīng)類型及程度、結(jié)果等。第10頁/共59頁

5、個人史、月經(jīng)及婚育史。

6、家庭史。

7、體格檢查

注意點（1）按照系統(tǒng)順序進(jìn)行書寫。（2）陽性體征應(yīng)詳細(xì)記錄。（3）不要張冠李戴。（4）表述要準(zhǔn)確。例如“鼻旁竇無壓痛”不夠準(zhǔn)確，正確表述應(yīng)在“鼻旁竇”之后加上一個“區(qū)”字；“淋巴結(jié)無腫大”，表達(dá)不正確，應(yīng)書寫為“淺表淋巴結(jié)無腫大”。（6）用詞不能模棱兩可。例如不可描述為“心濁音界擴(kuò)大不明顯”、“腹部壓痛、反跳痛不明顯”；“肝脾觸及不滿意”，正確書寫應(yīng)為“肝脾觸診不滿意”。第11頁/共59頁8、?？魄闆r：為避免重復(fù)記錄，在體格檢查的相應(yīng)部分可寫明見“外科情況”。9、輔助檢查：血、尿、糞三大常規(guī)。內(nèi)科系統(tǒng)住院兩天以上者要求三者全查；外科系統(tǒng)住院兩天以上者至少查血、尿常規(guī)，大便常規(guī)檢查則根據(jù)病情酌定；也可酌情抄寫門診近期（限一周內(nèi)）所查的血、尿、糞化驗結(jié)果。第12頁/共59頁10、初步診斷（入院診斷）（1）主次分明。入院診斷是指主治醫(yī)師以上人員查房所確定的診斷。（2）若初步診斷和入院診斷一致，主治醫(yī)師以上人員應(yīng)在初步診斷簽上姓名和日期；若不一致，主治醫(yī)師以上人員應(yīng)在初步診斷后寫出入院診斷，并簽上姓名和日期。（3）若入院診斷與出院診斷不符者，應(yīng)有充分依據(jù)并做出出院診斷，書寫在病歷左下方，并寫明年、月、日。所作診斷必須經(jīng)主治醫(yī)師或主任（副主任）醫(yī)師確認(rèn)簽名。11、書寫入院記錄的醫(yī)師簽名第13頁/共59頁二、再次（多次）入院記錄主要是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先總結(jié)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。三、24小時內(nèi)入出院記錄四、24小時內(nèi)入院死亡記錄第14頁/共59頁

五、病程記錄

1、首次病程記錄2、日常病程記錄3、上級醫(yī)師查房記錄4、會診記錄5、疑難病例討論記錄6、交（接）班記錄7、階段小結(jié)8、轉(zhuǎn)科記錄9、搶救記錄第15頁/共59頁

1、首次病程記錄

（1）應(yīng)在病人入院后8小時內(nèi)完成，危重病人要求3小時內(nèi)完成，并注明記錄時的具體時刻。（2）對資料初步分析提出最可能的診斷、鑒別診斷及依據(jù)；為證實診斷和鑒別診斷還應(yīng)進(jìn)行檢查項目及理由；患者入院后初步處理情況（如護(hù)理級別、飲食、使用的藥物），準(zhǔn)備進(jìn)一步采取的治療措施。第16頁/共59頁2、日常病程記錄主要內(nèi)容：（1）患者入院后情緒、飲食、睡眠、大小便等情況，癥狀、體征的變化，有無新的癥狀與體征出現(xiàn)，分析發(fā)生變化的原因；有無并發(fā)癥及其發(fā)生的可能原因。（2）及時準(zhǔn)確反映“三級查房”情況。（3）各種檢查結(jié)果的分析，對重要的化驗及特殊檢查的結(jié)果，應(yīng)分析其在診斷與治療上的意義。對原診斷進(jìn)行修改或有新的診斷確定，均應(yīng)在病程中記錄并充分說明理由。第17頁/共59頁（4）所采取的治療措施應(yīng)說明理由，并記錄所取得的效果以及所出現(xiàn)的不良反應(yīng)。醫(yī)療過程中更改原有治療方案或增加其他治療措施應(yīng)說明其理由。記錄重要醫(yī)囑的更改及其理由。（5）記錄各種診療操作的詳細(xì)經(jīng)過。（6）逐日或定期分析病情及制定的診療計劃，每月作一次階段小結(jié)。（7）病人思想情況的變化，對治療和護(hù)理的要求，已作了何種解釋及處理。（8）行政領(lǐng)導(dǎo)的意見，患者家屬的希望與要求，與患者家屬或單位領(lǐng)導(dǎo)的談話記錄。第18頁/共59頁注意點（1）首先標(biāo)明記錄日期。（2）危重病人需及時詳細(xì)記錄病情演變、搶救過程及上級醫(yī)師或會診醫(yī)師的意見，書寫時應(yīng)注明搶救時間，每天至少1次病程記錄，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。入院后前3天與術(shù)后3天內(nèi)應(yīng)每天記錄一次病程記錄。（3）根據(jù)每一病例的不同特點寫出各自特有的臨床表現(xiàn)、觀察要點與治療計劃，切忌記流水賬。這就要求書寫者十分熟悉病情及各項醫(yī)療方案實施的進(jìn)展情況。（4）病程記錄要客觀、實事求是。（5）交接班前后，應(yīng)寫出交接班小結(jié)。（6）向家屬交代病情后應(yīng)要求家屬簽字確認(rèn)，同時注明日期并簽署談話醫(yī)師的全名。第19頁/共59頁3、上級醫(yī)師查房記錄

入院48小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。第20頁/共59頁注意點（1）主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成,首次查房記錄的內(nèi)容要求上級醫(yī)師核實下級醫(yī)師書寫病史有無補(bǔ)充,體征有無新發(fā)現(xiàn);陳述診斷依據(jù)和鑒別診斷，提出下一步診治療計劃和具體醫(yī)囑。（2）主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房按規(guī)定每周查房一次，病危病人48小時、病重病人

應(yīng)完成首次查房意見。（3）上級醫(yī)師的查房分析，尤其是首次查房，一定要詳細(xì)記錄。有的病程記錄只用“同意目前處理”、“繼續(xù)觀察”之類的話一筆帶過，應(yīng)予避免。尤其外科病歷不能只簡單地記錄“同意診斷與處理，擇期手術(shù)”等類的話。（4）上級醫(yī)師查房記錄要求有明顯標(biāo)示,如：2004.12.20.8AM×××主治醫(yī)師（副主任/主任醫(yī)師）查房記錄。上級醫(yī)師查房記錄應(yīng)有上級醫(yī)師簽名認(rèn)可，并寫明修改簽名認(rèn)可的日期。第21頁/共59頁4、交（接）班記錄5、階段小結(jié)經(jīng)治醫(yī)師每月作一次病情及診療情況的總結(jié)，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、小結(jié)日期、入院日期、入院診斷、目前診斷、主訴、入院情況、診療經(jīng)過、目前情況、診療計劃、醫(yī)師簽名等。寫畢應(yīng)有上級醫(yī)師審改及簽字。第22頁/共59頁6、轉(zhuǎn)科記錄包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期、入院診斷、目前診斷、主訴、入院情況、診療經(jīng)過、目前情況、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。（如為住院醫(yī)師書寫，應(yīng)有上級醫(yī)師簽名復(fù)核）第23頁/共59頁7、搶救記錄內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等。記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。搶救記錄由參加搶救的經(jīng)治醫(yī)師在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記。第24頁/共59頁六、出院記錄注意點：1、出院記錄由住院醫(yī)師書寫的，必須有上級醫(yī)師的復(fù)核、簽名。2、出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。3、診療經(jīng)過：入院簡要病史，簡要的診斷經(jīng)過，主要的治療用藥名稱、療程、用量等，特殊藥物放射治療，尤其要注明使用或擬繼續(xù)使用的療程、總劑量及具體用法，病情變化時的治療調(diào)整；如做過手術(shù)，則需注明手術(shù)名稱、方式、是否已經(jīng)拆線、傷口愈合情況及手術(shù)切除標(biāo)本的病理檢查報告。治療過程中出現(xiàn)并發(fā)癥或不良反應(yīng)，也應(yīng)一一注明。第25頁/共59頁4、出院時情況：病人自覺癥狀，出院時的癥狀、體征及化驗結(jié)果，或尚遺有什么傷口或引流物或固定的石膏、鉚釘?shù)取?、出院醫(yī)囑：包括病休時間；繼續(xù)治療的醫(yī)囑，藥物治療應(yīng)詳細(xì)寫明藥名、劑量、用法、療程及總量，用藥過程中需注意事項或需定期復(fù)查化驗的項目；如有傷口尚需交代出院后換藥的有關(guān)事項；消化道手術(shù)者需交代飲食注意事項或者有關(guān)造瘺管道的注意事項；康復(fù)活動指導(dǎo)，包括恢復(fù)工作或勞動后注意事項；出院后有關(guān)隨訪的醫(yī)囑以及其他需要特別關(guān)照病人注意的醫(yī)囑。第26頁/共59頁七、死亡記錄應(yīng)另頁書寫，內(nèi)容包括：入院日期、死亡日期和時間、住院天數(shù)、入院診斷、死亡診斷、入院情況、診療搶救經(jīng)過、死亡原因、醫(yī)師簽名及書寫時間等。第27頁/共59頁死亡記錄（表一）姓名：性別：年齡：入院時間：死亡時間：共住天病歷摘要：主要病史、體征、診療經(jīng)過、病情惡化原因、搶救經(jīng)過。死亡原因：死亡診斷：簽名：第28頁/共59頁注意點：1、死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成。2、書寫時要求十分嚴(yán)肅認(rèn)真，實事求是，寫好之后，不能再隨意涂改或剪貼。3、記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。4、診療搶救經(jīng)過重點記錄病情演變、治療搶救經(jīng)過，特別要詳細(xì)記述何日何時病情突然惡化，惡化可能原因，惡化后病情，搶救經(jīng)過；要記錄上級醫(yī)師何人到場指導(dǎo)協(xié)助搶救，包括時間及措施均要詳細(xì)記錄；另外要記錄家屬何人在場及其意愿等。第29頁/共59頁

八、死亡病例討論記錄

患者死亡一周內(nèi)完成注意不要寫成帶有檢討性質(zhì)的記錄，同時因可能涉及醫(yī)療糾紛的問題，盡量不要涉及醫(yī)療過錯分析和經(jīng)驗教訓(xùn)的總結(jié)，更不要出現(xiàn)“如果當(dāng)初采取措施，患者可以免于死亡”或者“由于沒有及時正確診斷、用藥，最終患者死亡”等語句。第30頁/共59頁死亡討論記錄（表二）姓名：性別：年齡：時間：地點：主持人：參加人員：（全名及職稱）病歷報告人：（一般為經(jīng)治醫(yī)生報告病歷）病歷摘要：入院時間、死亡時間、死亡原因、最后診斷（包括尸檢和病理診斷）。參加者發(fā)言記錄：重點記錄診斷意見、死亡原因分析、搶救措施意見、經(jīng)驗總結(jié)國內(nèi)外對本病在治療上的先進(jìn)方法等。主持人總結(jié)意見：記錄者簽名主持人簽名第31頁/共59頁九、特殊檢查、特殊治療同意書注意點1、應(yīng)將特殊檢查和特殊治療的相關(guān)情況如實告訴患者，因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)將有關(guān)情況通知其近親屬或法定代理人。2、必須有患者（或其近親屬或法定代理人）簽名、醫(yī)師簽名及簽署同意日期。第32頁/共59頁十、與手術(shù)相關(guān)病案的書寫要求（一）術(shù)前小結(jié)內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項、術(shù)前準(zhǔn)備等。第33頁/共59頁術(shù)前小結(jié)（表三）日期：年月日姓名：性別：年齡：術(shù)前診斷：診斷依據(jù)：手術(shù)指征：麻醉方式：注意事項：（術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后）術(shù)前準(zhǔn)備：1、常規(guī)化驗檢查及特殊檢查結(jié)果；2、備皮及某些?？频氖中g(shù)區(qū)局部準(zhǔn)備之要求；3、血型及備血數(shù)量；4、皮膚過敏試驗（青霉素、普魯卡因等的過敏試驗）5、術(shù)前用藥及術(shù)中或術(shù)畢所需要應(yīng)用的特殊物品；6、要有與家屬或單位領(lǐng)導(dǎo)談話內(nèi)容的記錄，如術(shù)中困難估計及防范措施，擬施手術(shù)的日期，要有直系親屬簽名的手術(shù)知情同意書。簽名：第34頁/共59頁注意事項：1、術(shù)前小結(jié)應(yīng)在術(shù)前24小時內(nèi)完成，如屬急癥手術(shù)，則應(yīng)于術(shù)前及時完成；因病情危急確實急于手術(shù)者可免寫術(shù)前小結(jié)，但術(shù)前小結(jié)的內(nèi)容必須在首次病程記錄中反映出來。2、每項內(nèi)容需仔細(xì)填寫。例如診斷依據(jù)，不能只寫“根據(jù)癥狀體征及X片檢查”，而應(yīng)摘要地寫出主要癥狀、體征及各項檢查結(jié)果；擬施手術(shù)也要寫的明確，如屬探查手術(shù)，應(yīng)盡可能附加上探查之后擬繼續(xù)作什么手術(shù)的打算；手術(shù)指征也應(yīng)簡要列出進(jìn)行手術(shù)的理由，不能把病名作為手術(shù)指征；若病人及家屬強(qiáng)烈要求進(jìn)行的手術(shù)，應(yīng)由病人或家屬簽字，并注明“要求進(jìn)行XX手術(shù)”的內(nèi)容，有的手術(shù)指征只寫“診斷明確，無手術(shù)禁忌證”也過于空泛，要具有針對性，盡量詳盡；一些特殊的術(shù)前準(zhǔn)備如清潔灌腸或某些?？菩g(shù)區(qū)的局部術(shù)前準(zhǔn)備，也應(yīng)寫明是否已經(jīng)辦妥。第35頁/共59頁3、上級醫(yī)師的意見除寫明“同意手術(shù)”內(nèi)容外，尚需注明做什么手術(shù)、手術(shù)中注意事項等。4、估計手術(shù)中有什么困難，可能發(fā)生什么問題和并發(fā)癥以及防范措施，必須加以注明，尤其注意要有針對性，具體病情具體分析，全面列出可能出現(xiàn)的情況，且要明確具體，不能讓人產(chǎn)生歧義。5、重大手術(shù)或新開展的手術(shù)，應(yīng)有科室主任及院領(lǐng)導(dǎo)審批意見。6、術(shù)前小結(jié)寫妥后，應(yīng)由負(fù)責(zé)該手術(shù)的主刀醫(yī)生簽名復(fù)核；如術(shù)前小結(jié)由主刀醫(yī)生書寫，則應(yīng)由該病組最高年資的醫(yī)生簽名復(fù)核。第36頁/共59頁（二）手術(shù)記錄注意事項：1、手術(shù)結(jié)束后24小時內(nèi)由主刀者書寫完成，事后補(bǔ)寫容易對手術(shù)經(jīng)過遺漏或誤記。2、手術(shù)步驟的記載應(yīng)詳細(xì)、真實，包括病人的術(shù)中體位、術(shù)野的皮膚消毒、無菌巾（單）的鋪蓋、切口的選擇（部位、方向、長度）和組織的分層解剖、探查所見情況、病變的處理方法、切口縫合方法和所用縫線的種類、留置引流物（名稱、位置、數(shù)量）、創(chuàng)口包扎方法，必要時繪圖說明。另外手術(shù)記錄還應(yīng)記載術(shù)中病人情況、術(shù)中出血量、敷料和器械清點結(jié)果、麻醉效果、病人返回病房時的情況，以及切除的組織肉眼所見情況以及是否送病理檢查等。3、注意手術(shù)記錄內(nèi)容，尤其是腫塊大小、膿液（或滲液、血液）的多少、病灶與周圍組織關(guān)系、所作的術(shù)式等。第37頁/共59頁（三）術(shù)后首次病程記錄內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項等。第38頁/共59頁注意事項：1、重點應(yīng)包括手術(shù)的主要情況、手術(shù)后病情的變化及主要處理措施。術(shù)后患者的全身情況和局部情況，應(yīng)用何種引流，引流管處理注意點，術(shù)中輸血、輸液及用藥情況，術(shù)后麻醉注意事項、體位，血壓、脈搏、呼吸測量方法及時間，術(shù)后繼續(xù)輸血、輸液、用藥名稱及用法，術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及防治措施等。2、術(shù)后病程記錄應(yīng)于手術(shù)結(jié)束后由參加手術(shù)的醫(yī)生即刻書寫，若術(shù)后病程記錄與手術(shù)記錄是不同人書寫的，時常會出現(xiàn)兩種記錄在某些需要描述或數(shù)值估計上不一致的情況。第39頁/共59頁醫(yī)囑單（一）長期醫(yī)囑：有效時間在24小時以上，醫(yī)生寫明停止時間后失效。（二）臨時醫(yī)囑：有效時間不超過24小時，只能執(zhí)行一次。第40頁/共59頁（一）長期醫(yī)囑單1、項目：患者姓名、科別、住院號、頁碼、起始日期和時間、醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名。2、內(nèi)容：護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級別、病危與否、飲食種類、體位、藥物（名稱、劑量、給藥途徑及用法）、各種治療手段（如理療）等。3、長期備用醫(yī)囑：常用于手術(shù)后病人或患晚期癌癥有持續(xù)疼痛的病人，當(dāng)病情需要時執(zhí)行，但醫(yī)生必須寫明執(zhí)行醫(yī)囑的間隔時間，執(zhí)行的間隔時間不能少于所規(guī)定的時間間隔。第41頁/共59頁

4、長期醫(yī)囑書寫要求

（1）宜在上午10：00—10：30前開出，特殊情況例外（新入院或危急患者）。（2）醫(yī)囑及執(zhí)行治療時間的寫法，以24小時計，如上午7時作7：00，中午12時寫作12：00，午夜12時寫作24：00，午夜12時5分，則寫作第二天的日期0：05。（3）用中文或拉丁縮寫詞，每日3次寫為“tid或3/d”每4小時一次寫為q4h或4小時一次。（4）各種注射的簡寫式：皮下注射寫作IH或皮下，皮內(nèi)注射寫作IC或皮內(nèi)，靜脈注射寫作IV或靜注，靜脈滴入寫作VD或靜滴，肌內(nèi)注射寫作IM或肌注。（5）轉(zhuǎn)入、手術(shù)或產(chǎn)后醫(yī)囑，應(yīng)在醫(yī)囑單原有醫(yī)囑的最后一項下劃一紅線表示以上醫(yī)囑作廢。如系重整醫(yī)囑，則在最后一項醫(yī)囑下面劃一紅線，將須繼續(xù)執(zhí)行的長期醫(yī)囑按原來日期依先后順序抄于紅線下面。整理后醫(yī)囑應(yīng)由第二人核對。第42頁/共59頁（二）臨時醫(yī)囑1、內(nèi)容：醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。2、標(biāo)注醫(yī)囑執(zhí)行時間或?qū)懠纯?。指定?zhí)行時間的臨時醫(yī)囑，應(yīng)嚴(yán)格在指定時間執(zhí)行。執(zhí)行即刻醫(yī)囑一般要在醫(yī)囑開出時間的10分鐘內(nèi)執(zhí)行。護(hù)士執(zhí)行后要在醫(yī)囑之后寫明執(zhí)行時間并簽全名。3、臨時備用醫(yī)囑：僅在規(guī)定時間內(nèi)有效，過期未執(zhí)行者失效。需要時，護(hù)士執(zhí)行后在該醫(yī)囑后面寫明執(zhí)行時間并簽全名。如在12小時內(nèi)未用，則在該醫(yī)囑后用紅筆寫“未用”字樣標(biāo)明。4、藥物的敏感試驗結(jié)果應(yīng)以紅色“（﹢）”表示陽性，以藍(lán)色“（﹣）”表示陰性記錄在臨時醫(yī)囑單上。第43頁/共59頁

核心制度一、危重患者管理制度二、會診制度三、圍手術(shù)期管理制度第44頁/共59頁

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關(guān)于危重患者的管理規(guī)定

各科室及二門診：為切實加強(qiáng)對全院危重患者的管理，嚴(yán)格落實核心制度，強(qiáng)化醫(yī)療安全措施，保障醫(yī)療安全，制定本規(guī)定，望認(rèn)真貫徹落實。

危重患者是指：一是急性、可逆、生命體征不穩(wěn)定，已經(jīng)危及生命；二是存在某種高危因素，具有潛在生命危險；三是在慢性器官或者系統(tǒng)功能不全的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性加重且危及生命。如重癥中毒、創(chuàng)傷、昏迷、心功能不全、嚴(yán)重出血、腎功能衰竭、肝功能衰竭、呼吸功能衰竭、多臟器損害、重要臟器損害等。各類急危重病人未帶足夠的現(xiàn)金，應(yīng)邊組織搶救邊辦手續(xù)或通知單位、家屬、公安部門、村委會（居委會），不得借故推諉延誤搶救，如費(fèi)用暫無法繳納，由總值班簽字確認(rèn)。急診科要認(rèn)真做好預(yù)檢、分診、搶救，特別是對分科不明，嚴(yán)格落實首診負(fù)責(zé)制，杜絕扯皮、推諉，延誤治療，必要時立即請?？漆t(yī)師或相應(yīng)科室會診，會診醫(yī)師接到通知后，應(yīng)立即趕到床邊會診，并書寫會診記錄（特殊情況下可補(bǔ)記，但要加以說明）。病人需做相應(yīng)的輔助檢查，必須有醫(yī)師及護(hù)士陪同護(hù)送，預(yù)防發(fā)生意外。對可能發(fā)生的風(fēng)險要告知患者或家屬。第45頁/共59頁

對于診斷不明的患者，應(yīng)由科主任（或副主任）積極組織科內(nèi)會診討論，對于屬非本專業(yè)疾病者應(yīng)立即請相關(guān)專業(yè)及科室進(jìn)行會診；屬多科疾病者應(yīng)立即報醫(yī)務(wù)科組織進(jìn)行全院相關(guān)專業(yè)會診，盡快明確診斷，制定科學(xué)、合理的救治方案。對于取得一致意見的診療方案要嚴(yán)格落實，如暫時不能得到落實，病程記錄要記載，說明原因，告知患者及委托人。需要轉(zhuǎn)科者，由相關(guān)科室安排好床位后護(hù)送至所去科室，并及時書寫轉(zhuǎn)出（入）記錄。嚴(yán)密觀察病情，科主任或上級醫(yī)師每天至少查房1-2次，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療核心制度。嚴(yán)格護(hù)理巡視制度、三查七對制度、分級護(hù)理制度等核心制度的落實，發(fā)現(xiàn)病情變化立即通知主管醫(yī)師或值班醫(yī)師，并及時做必要的輔檢，明確原因，制定措施。及時開展病情評估，根據(jù)病情至少3-6天1次，主要內(nèi)容包括：入院基本情況、生命指征、精神狀態(tài)、血氧飽和度、診斷診療措施、目前狀況、病情變化、療效判斷、并發(fā)癥、下一步檢查及診療方案等。嚴(yán)格落實消毒隔離制度，護(hù)理操作規(guī)范，抗菌素的合理應(yīng)用，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。必要時請相關(guān)職能科室參與技術(shù)指導(dǎo)。凡急危重病人，必須嚴(yán)格按照《河南省病歷書寫規(guī)范》及《補(bǔ)充規(guī)定》的要求書寫門診病歷，留觀病歷及相關(guān)醫(yī)療文獻(xiàn)，并及時交病案室保存。危重患者實行日報告制度（見附件），每天下班之前詳細(xì)填寫危重患者日報告表，投入報表箱，由信息科負(fù)責(zé)收集匯總報送院長、主管院長、護(hù)理部、感染辦、質(zhì)控辦。如漏報、瞞報一例罰款50元。第46頁/共59頁注意事項：告病危（重）要有醫(yī)囑、病危（重）通知書受委托人簽名要注明關(guān)系，時間具體到分鐘。醫(yī)患溝通記錄病情要和醫(yī)囑相對應(yīng)，（如溝通內(nèi)容多可另頁書寫）。告病危（重）必須詳細(xì)書寫醫(yī)療知情告知書，包括目前診斷、治療措施、可能出現(xiàn)的風(fēng)險、交待注意事項。受委托人簽名要注明關(guān)系，具體到分鐘，原則上談話醫(yī)師必須是主治醫(yī)師以上，住院醫(yī)師書寫要有上級醫(yī)師審核簽名。如搶救必須由主管醫(yī)師及時、詳實、準(zhǔn)確、及時書寫搶救記錄，搶救過程中來不及記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時據(jù)實補(bǔ)記，并加以說明。屬住院醫(yī)師書寫要有上級醫(yī)師指導(dǎo)性意見及簽名。病危通知書的簽屬，醫(yī)療知情告知書，綜合性的會診意見在病程記錄中要有記載。病程記錄每天記錄一次（科主任或上級醫(yī)師查房記錄），如有病情變化隨時記錄（時間要具體到分鐘）。注：解釋權(quán)歸醫(yī)務(wù)科。二00九年七月二十日第47頁/共59頁

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關(guān)于會診制度的規(guī)定

各臨床科室及二門診：為嚴(yán)格落實會診制度，提高我院醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，特制定此規(guī)定，望認(rèn)真貫徹落實。醫(yī)療會診包括：急診會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診等。急診會診可以電話或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會診通知后，應(yīng)在15分鐘內(nèi)到位。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應(yīng)注明時間（具體到分鐘）?？苾?nèi)會診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價值的病例等進(jìn)行全科會診。會診由科主任負(fù)責(zé)組織和召集。會診時由主管醫(yī)師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平?？崎g會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需行科間會診?？崎g會診由主管醫(yī)師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會診。會診時主管醫(yī)師應(yīng)在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。第48頁/共59頁全院會診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者，突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會診。全院會診由科室主任提出，報醫(yī)務(wù)科同意或由醫(yī)務(wù)科指定并決定會診日期。會診科室應(yīng)提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)務(wù)科，由其通知有關(guān)科室人員參加。會診時由醫(yī)務(wù)科或申請會診科室主任主持召開，業(yè)務(wù)副院長和醫(yī)務(wù)科長原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進(jìn)行學(xué)術(shù)性、回顧性、借鑒性的總結(jié)分析和討論，原則上一年舉行≥2次，由醫(yī)務(wù)科主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會成員和相關(guān)科室人員。院外會診。邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診，須按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》（衛(wèi)生部42號令）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。急診會診、科間會診會診記錄一式兩份，一份存病歷，一份由會診人員保存，月底之前交醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科統(tǒng)計匯總。每會診人次獎勵10元。全院會診及醫(yī)務(wù)科組織的各種討論會、鑒定會由醫(yī)務(wù)科每月底之前統(tǒng)計匯總參加會診人員，每人次獎勵10元。

2009年7月20日第49頁/共59頁

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圍手術(shù)期管理制度

各科室及二門診：圍手術(shù)期即從病人決定需要手術(shù)開始至術(shù)后基本恢復(fù)生理功能的一段時期。術(shù)前期可能數(shù)分鐘至數(shù)周不等，術(shù)后期的長短可因不同疾病及術(shù)式而有所不同。制定圍手術(shù)期管理制度的目的是更好地落實術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容及術(shù)后康復(fù)措施，是保障醫(yī)療安全的重要手段。望認(rèn)真貫徹落實。

一、術(shù)前管理

1、經(jīng)治醫(yī)生必須認(rèn)真詢問病史，主刀醫(yī)師應(yīng)親自對病人進(jìn)行全面體格檢查，在完成常規(guī)檢查的基礎(chǔ)上進(jìn)行必要的特殊檢查，盡可能掌握較完備的手術(shù)病人的病情，同時包括病人及家屬對疾病的認(rèn)識、心態(tài)、經(jīng)濟(jì)狀況等。

2、經(jīng)治醫(yī)生必須請科主任或上級醫(yī)生查房，共同討論決定病人是否手術(shù)及手術(shù)時機(jī)。

3、所有擇期手術(shù)及病情嚴(yán)重的急診手術(shù)均應(yīng)經(jīng)科主任審批。四類手術(shù)需填手術(shù)審批表，疑難重癥大手術(shù)、高風(fēng)險手術(shù)、多科聯(lián)合手術(shù)，由科主任或主任醫(yī)師審批并報醫(yī)務(wù)科備案。致殘手術(shù)、科研手術(shù)、新開展手術(shù)由科主任報醫(yī)務(wù)科，由主管院長審批。重要器官的摘除需經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審批。

4、除3條所述手術(shù)類別外，部分三類手術(shù)、特殊人群、高年齡，以及診斷不明確，必須邀請麻醉師進(jìn)行術(shù)前討論，明確手術(shù)適應(yīng)癥、并發(fā)癥，可能發(fā)生的風(fēng)險、預(yù)防措施及注意事項，必要時報醫(yī)務(wù)科組織全院會診討論。討論病程記錄應(yīng)有記載（可另頁書寫術(shù)前討論記錄）。

5、涉及非本專業(yè)疾病要請相關(guān)專業(yè)會診，要填寫會診單，病程記錄中，會診意見及落實情況有記載。

6、估計需要輸血的按有關(guān)輸血要求準(zhǔn)備。

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7、術(shù)前化驗檢查按照院內(nèi)感染的要求，擇期手術(shù)前必須檢測HBSAG、抗-HCV、抗-HIV篩查，陽性感染的病人必須安排在隔離手術(shù)間。

8、嚴(yán)禁跨專業(yè)收住手術(shù)病人。

9、認(rèn)真做好術(shù)前溝通，主刀醫(yī)師（或科主任）親自與病人或家屬術(shù)前談話，談話內(nèi)容要真實、客觀、通俗、易懂，特別是對危重、疑難、風(fēng)險較大的手術(shù)，要向其患者或委托人說明病情、手術(shù)方案、手術(shù)風(fēng)險、術(shù)后并發(fā)癥及交待家屬注意事項等，并與病人及家屬共同完成手術(shù)同意書簽字，同時病程中須有記載。

10、手術(shù)通知單由住院醫(yī)師（或科主任）統(tǒng)一填寫，各項目均需詳細(xì)、準(zhǔn)確填寫到位，有科主任簽字，如手術(shù)室接臺，科室需配合手術(shù)室，自行將接臺順序排好。

11、急診手術(shù)可電話通知手術(shù)室，隨后送手術(shù)通知單，并標(biāo)明“急”字。

12、麻醉醫(yī)生須于手術(shù)前日親臨病房查看手術(shù)病人，了解病情：患者身體狀況、手術(shù)部位、手術(shù)方式再決定麻醉方式，同時了解術(shù)前準(zhǔn)備情況，如準(zhǔn)備不充分有權(quán)暫停手術(shù)并在病歷中寫出麻醉評估意見。

13、手術(shù)當(dāng)日病人作好術(shù)前準(zhǔn)備后，由手術(shù)室?guī)Рv將病人接往手術(shù)室，手術(shù)室護(hù)士查對病人姓名、性別、年齡、病歷、手術(shù)安排表后方可推入手術(shù)間。

14、患者入手術(shù)間前，手術(shù)室護(hù)士應(yīng)在準(zhǔn)備間為患者脫去自身衣服，換上手術(shù)服，不得將患者衣物、石膏、牽引器等污染物帶入手術(shù)間。

15、邀請上級醫(yī)院醫(yī)師來院手術(shù)，必須填寫邀請函及回執(zhí)，書寫會診意見報醫(yī)務(wù)科備案。

第51頁/共59頁二、術(shù)中管理

1、手術(shù)醫(yī)師進(jìn)入手術(shù)間后必須遵循手術(shù)室管理規(guī)章制度并協(xié)同麻醉醫(yī)師再次確認(rèn)手術(shù)病人姓名、手術(shù)部位。

2、麻醉醫(yī)生及手術(shù)間內(nèi)所有醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注意語言交流嚴(yán)肅性不得談?wù)撆c手術(shù)無關(guān)的話題，關(guān)閉通訊工具，時刻注意尊重病人。

3、術(shù)中遇到困難且在自己能力范圍內(nèi)不能解決的，應(yīng)暫停手術(shù)，擬請上級醫(yī)師范、相關(guān)科室或通知醫(yī)務(wù)科組織術(shù)中會診。術(shù)中如需調(diào)整手術(shù)方式或擴(kuò)大手術(shù)范圍需由主刀醫(yī)師與病人家屬談話，征得家屬簽字同意后方可施行。

4、術(shù)中急需用血，巡回護(hù)士負(fù)責(zé)催促各環(huán)節(jié)爭分奪妙在最短時間內(nèi)將血送到手術(shù)間，血站必須配合以最快速度合血。

5、術(shù)中麻醉醫(yī)生不能離開病人頭側(cè)，所有術(shù)中用藥及搶救設(shè)備須術(shù)前準(zhǔn)備好，任何時候均應(yīng)守護(hù)在床頭，嚴(yán)密監(jiān)視生命體征變化。

6、所有手術(shù)均應(yīng)派器械護(hù)士上臺，所有手術(shù)器械敷料必須清點數(shù)目。巡回護(hù)士需嚴(yán)密注意患者肢體擺放是否舒服？有無壓瘡及患者冷暖情況。

7、手術(shù)過程中非手術(shù)人員不得入手術(shù)間，如特殊情況進(jìn)手術(shù)室需戴口罩、帽子，穿手術(shù)衣或參觀衣，否則不允許入內(nèi)。

8、使用新農(nóng)合、醫(yī)保所等規(guī)定不予報銷的器械、藥品、鎮(zhèn)痛泵等應(yīng)履行告知