眼底病激光治療20171117第1頁(yè)/共40頁(yè)一、影響激光光凝效應(yīng)的相關(guān)因素1、色素類(lèi)型

（1）黑色素（RPE、脈絡(luò)膜）（2）血色素（視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜A）（3）葉黃素（黃斑區(qū)中心凹1/3PD內(nèi)叢狀層、老年人晶狀體核）

第2頁(yè)/共40頁(yè)黑色素:藍(lán)、綠>>黃>不可見(jiàn)紅外(不吸收)

血色素（氧合Hb）:黃>>綠>紅(不吸收)

葉黃素:紫、藍(lán)>>綠>黃、紅、近紅外(不吸收)第3頁(yè)/共40頁(yè)2、激光波長(zhǎng)-穿透深度不同1）病變性質(zhì)

視網(wǎng)膜出血、水腫：Hb不吸收、高穿透（紅、紅外）視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜血管瘤：Hb高吸收（黃>綠）局限性玻璃體視網(wǎng)膜牽拉：高穿透（紅、紅外）2）病變部位及層次后極-周邊：綠（RPE吸收高，不穿透Bruch膜）黃斑：黃>紅、綠視網(wǎng)膜下（脈絡(luò)膜）：紅、紅外第4頁(yè)/共40頁(yè)3）病變所含色素

黑色素:藍(lán)、綠>>黃>不可見(jiàn)紅外(不吸收)

血色素（氧合Hb）:黃>>綠>紅(不吸收)

葉黃素:紫、藍(lán)>>綠>黃、紅、近紅外(不吸收)＊眼底色素多，光吸收多，激光反應(yīng)強(qiáng)度大第5頁(yè)/共40頁(yè)4）屈光間質(zhì)

正常透光率：75%-95%透明：視網(wǎng)膜光凝（綠）混濁：黃、紅（綠光散射）玻血：紅（高穿透）第6頁(yè)/共40頁(yè)3、激光能量

參數(shù)：光斑直徑（μm）→照射面積（A，cm2）輸出功率（P，mW）曝光時(shí)間（T，s）其他：能量密度（D，J）

D=P*T/A

第7頁(yè)/共40頁(yè)1）光斑直徑：通過(guò)改變光斑直徑調(diào)整照射面積（治療部位、目的、病灶形態(tài)及大?。　芰棵芏冗^(guò)集中→破壞Bruch膜→出血、CNV＊太大→光斑中央萎縮→無(wú)粘連接近中心凹：50μm黃斑區(qū)：100~200μm后極部：200~300μm周邊部：200~500μm目的：消除無(wú)灌注區(qū)PDR（較大）增強(qiáng)粘連瘢痕網(wǎng)脫、裂孔（較?。┑?頁(yè)/共40頁(yè)2）曝光時(shí)間：光斑反應(yīng)局限性、深度＊短，作用局限，邊緣銳利→黃斑＊長(zhǎng)，網(wǎng)膜水腫重，邊緣模糊，深處擴(kuò)展→脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜外層黃斑：0.05~0.1S后極、周邊：0.2~0.4SPPT：83S，脈絡(luò)膜腫瘤124~166STTT：1~3min第9頁(yè)/共40頁(yè)3)激光功率：（性質(zhì)、部位）波長(zhǎng)→光斑大小、T→P

P：調(diào)到較低，根據(jù)光斑反應(yīng)逐漸上調(diào)第10頁(yè)/共40頁(yè)二、眼底病激光熱效應(yīng)光斑反應(yīng)分級(jí)1.有效光斑：

保證對(duì)病變發(fā)揮最佳治療作用，同時(shí)對(duì)正常視網(wǎng)膜組織損傷最小的光斑。＊不同部位、性質(zhì)的病變，有效光斑不同。＊不同和反應(yīng)強(qiáng)度的光斑在視網(wǎng)膜上產(chǎn)生的可見(jiàn)肉眼顏色不同。第11頁(yè)/共40頁(yè)2.Tos分級(jí)法（光斑強(qiáng)度、組織病理學(xué)改變）Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)外觀淺灰，依稀可見(jiàn)灰白，外有1個(gè)霧狀淡灰環(huán)濃白，有2個(gè)淡灰環(huán)強(qiáng)白，外為灰白環(huán)組織病理RPERPE、外顆粒層內(nèi)、外核層、RPE視網(wǎng)膜全層，視細(xì)胞、RPE，急性期24hRPE、脈絡(luò)膜毛細(xì)血管：水腫視細(xì)胞核壞死、RPE層損傷內(nèi)核層壞死，外核層、RPE壞死網(wǎng)膜血管阻塞，脈大中血管壞死、毛細(xì)血管阻塞恢復(fù)期1-3月RPE移行至光斑區(qū)，視細(xì)胞內(nèi)外節(jié)恢復(fù)正常內(nèi)核層、脈絡(luò)膜毛細(xì)血管阻塞→瘢痕視網(wǎng)膜全層萎縮，RPE無(wú)增生，不形成瘢痕作用破壞失代償RPE，刺激RPE活性，促進(jìn)RPE增生，1.不形成脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜瘢痕2.不損傷視網(wǎng)膜內(nèi)層1.抑制視網(wǎng)膜內(nèi)層滲漏，耗氧↓2.瘢痕粘連視網(wǎng)膜全層損傷，脈大中血管破壞、毛細(xì)血管阻塞應(yīng)用RPE滲漏:CSC、CME不適用：1.裂孔、格子樣變性2.血管滲漏視網(wǎng)膜血管性、裂孔、格子樣變性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜腫瘤（惡性腫瘤）第12頁(yè)/共40頁(yè)第13頁(yè)/共40頁(yè)三.眼底光凝治療的基本條件屈光間質(zhì)基本清晰光凝主要作用在RPE時(shí)視網(wǎng)膜下的積液或其它沉淀物（如脂類(lèi)、膠質(zhì)增殖、積血等）應(yīng)很少或沒(méi)有應(yīng)有FFA的定性和定位病灶距中心凹中心500μm（無(wú)血管區(qū)邊緣外250μm）之外治療的目的要明確第14頁(yè)/共40頁(yè)四、激光光凝的不良反應(yīng)及預(yù)防刺激纖維增生出血中心凹受損預(yù)防正確選用波長(zhǎng)，避免過(guò)度光凝避免直接光凝纖維增殖膜中心凹準(zhǔn)確定位，不要誤擊（DR，CRVO有時(shí)中心凹位置不清）第15頁(yè)/共40頁(yè)五、激光光凝在眼底病治療中的應(yīng)用第16頁(yè)/共40頁(yè)糖尿病性視網(wǎng)膜病變（DR）光凝治療中的若干問(wèn)題各期激光治療的目的及適應(yīng)證不同各具體患者治療方案的不同－－個(gè)體化第17頁(yè)/共40頁(yè)（一）NPDR1、激光治療的適應(yīng)證＊黃斑局限性水腫（組織增厚；FFA局限滲漏）＊黃斑脂類(lèi)沉積（環(huán)形滲出，中心凹扇形或鱗狀滲出）＊黃斑囊樣水腫（CME）＊光凝方式：局限光凝、柵格狀光凝＊波長(zhǎng)選擇：黃光、綠光（氬綠激光、倍頻532、氪黃）第18頁(yè)/共40頁(yè)2、光凝治療的技術(shù)要求＊局部光凝（黃斑微血管瘤）黃>綠50μm，0.05~0.1

S

微血管瘤變白、變暗＊格子樣或C字形光凝（黃斑水腫）黃>綠50~100μm0.1S

淡灰色或Ⅰ-Ⅱ級(jí)光斑

第19頁(yè)/共40頁(yè)局部光凝格柵樣光凝第20頁(yè)/共40頁(yè)第21頁(yè)/共40頁(yè)3、影響NPDR視力預(yù)后的因素黃斑毛細(xì)血管拱環(huán)損壞長(zhǎng)期囊樣水腫繼發(fā)黃斑變性滲出物中心鈕扣狀（板狀）沉積，合并膠質(zhì)增生。第22頁(yè)/共40頁(yè)(二)重度NPDR－PPDR的激光治療1、診斷依據(jù)以下三項(xiàng)中的任何一項(xiàng)：＊彌漫性散在出血及微動(dòng)脈瘤見(jiàn)于4個(gè)象限，＊串珠狀靜脈見(jiàn)于2個(gè)象限；＊視網(wǎng)膜內(nèi)異常微血管（IRMA）見(jiàn)于1個(gè)象限（如有二項(xiàng)改變稱(chēng)為極重NPDR（1年內(nèi)45%－－PDR）同時(shí)見(jiàn)到絮狀斑出現(xiàn)或加多，稱(chēng)增殖前期）第23頁(yè)/共40頁(yè)第24頁(yè)/共40頁(yè)2、PPDR的光凝方式＊原則上全視網(wǎng)膜光凝（PRP）＊黃斑格柵樣光凝第25頁(yè)/共40頁(yè)全視網(wǎng)膜光凝（PRP）

綠>黃后極部：200-300μm，赤道部：300-500μm0.2~0.4

SⅢ級(jí)第26頁(yè)/共40頁(yè)次全視網(wǎng)膜光凝全視網(wǎng)膜光凝超全視網(wǎng)膜光凝(包括赤道部到遠(yuǎn)周邊部)光斑間距（/個(gè)）>21-20.5-1

點(diǎn)數(shù)650-12001200-20001600-2400每象限300-500300-500400-600間隔時(shí)間-1周3-4天

分次23-43-4適應(yīng)證PPDRPDR嚴(yán)重PDR第27頁(yè)/共40頁(yè)（三）增殖型糖尿病性視網(wǎng)膜病變（PDR）的激光治療

PDR病變特征：在NPDR基礎(chǔ)上，出現(xiàn)新生血管突破內(nèi)界膜，伴有纖維增殖。一般過(guò)程：＊初期：細(xì)小新生血管，伴有很少纖維組織；＊中期：新生血管發(fā)展增大，纖維組織加多；＊晚期：新生血管相對(duì)減少，纖維血管膜增厚光凝選擇：最佳時(shí)期在增殖前期，增殖初期次之光凝方式：PRP＋黃斑光凝第28頁(yè)/共40頁(yè)第29頁(yè)/共40頁(yè)（四）全視網(wǎng)膜激光治療（PRP）的基本理論與操作1、理論根據(jù)＊減少或消除產(chǎn)生VEGF的視網(wǎng)膜缺氧區(qū)＊光凝使視網(wǎng)膜內(nèi)層與脈絡(luò)膜更貼近，使更多的氧氣從脈絡(luò)膜彌漫到視網(wǎng)膜＊破壞不健康的無(wú)灌注區(qū)視網(wǎng)膜以改善“正?！币暰W(wǎng)膜，特別是黃斑區(qū)血氧供應(yīng)＊破壞產(chǎn)生異常血液動(dòng)力學(xué)的病變血管和封閉滲漏血管以減少、消除水腫第30頁(yè)/共40頁(yè)2、PRP的技術(shù)要點(diǎn)①播散性光凝范圍：從視盤(pán)外1DD至赤道部眼底，保留視盤(pán)與顳側(cè)上、下血管弓之間的后極部②光斑直徑200~500μm（三面鏡），血管弓以外250μm~500μm曝光時(shí)間0.1~0.2S

功率250~500mw

③點(diǎn)數(shù)1000~1500點(diǎn)分3~4次完成Ⅲ級(jí)光斑

第31頁(yè)/共40頁(yè)第32頁(yè)/共40頁(yè)（3）有關(guān)事項(xiàng)＊術(shù)前的解釋十分重要：治療目的與視力預(yù)后、可能的并發(fā)癥、必要時(shí)簽知情同意書(shū)＊術(shù)中：患者的配合、疼痛感的處理＊術(shù)后：隨訪的重要性追加光凝第33頁(yè)/共40頁(yè)糖尿病性黃斑水腫的激光治療第34頁(yè)/共40頁(yè)1、黃斑水腫的病因病理DRCRVO,BRVO視網(wǎng)膜血管炎非特異性視網(wǎng)膜前膜視網(wǎng)膜毛細(xì)血管擴(kuò)張癥病因視網(wǎng)膜色素變性葡萄膜炎白內(nèi)障等眼內(nèi)手術(shù)后特發(fā)性第35頁(yè)/共40頁(yè)視網(wǎng)膜毛細(xì)血管內(nèi)皮破壞→血管內(nèi)液體、大分子物質(zhì)滲漏→視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮外叢狀層的細(xì)胞外間隙→水腫→

CME2.病理機(jī)制

RPE排水功能受損→液體積聚在神經(jīng)上皮下間隙→漿液性神經(jīng)上皮脫玻璃體牽引第36頁(yè)/共40頁(yè)3、黃斑水腫的診斷檢眼鏡：難于作出CME確切診斷