短暫性腦缺血發(fā)作講訴第1頁/共41頁短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）的新概念短暫腦缺血發(fā)作是臨床常見到的腦血管病，是腦血管病的一個特殊類型，也是一種可以控制的腦血管病。它是腦梗塞的前兆，及時(shí)治療是預(yù)防缺血性卒中的重要措施。短暫性腦缺血發(fā)作是一種綜合征而不是獨(dú)立的疾病，復(fù)雜的發(fā)病機(jī)制決定治療的個體化，其診斷的規(guī)范決定合理的治療。短暫性腦缺血發(fā)作的不同特點(diǎn)是預(yù)后的重要決定因素。近年來，有關(guān)TIA的認(rèn)識取得了較大的進(jìn)展，包括病因、發(fā)病機(jī)制、診斷、治療和預(yù)后等各方面。第2頁/共41頁TIA的概念—傳統(tǒng)的

2002年以前TIA定義突然出現(xiàn)的局灶性或全腦神經(jīng)功能障礙，持續(xù)時(shí)間不超過24h，且排除非血管源性原因，理論基礎(chǔ)基于“時(shí)間和臨床”第3頁/共41頁TIA的概念—現(xiàn)代的

2002年以后TIA新的定義由于局部腦或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫性神經(jīng)功能缺損發(fā)作，典型臨床癥狀持續(xù)不超過1h,在影像學(xué)上無急性腦梗死的證據(jù)理論基礎(chǔ)：由于影像學(xué)進(jìn)展發(fā)現(xiàn)“組織學(xué)損害”大部分TIA者的癥狀持續(xù)時(shí)間不超過1h，超過1h者在24h內(nèi)可以恢復(fù)的幾率很小。部分臨床癥狀完全恢復(fù)者影像學(xué)已提示存在梗死。第4頁/共41頁TIA的病因尚不完全清楚。其發(fā)病與動脈粥樣硬化、動脈狹窄、心臟病、血液成分改變及血流動力學(xué)變化等多種病因及多種途徑有關(guān)。1．微栓塞微栓子主要來源于頸內(nèi)動脈系統(tǒng)動脈硬化性狹窄處的附壁血栓和動脈粥樣硬化斑塊的脫落、膽固醇結(jié)晶等，微栓子阻塞小動脈后出現(xiàn)缺血癥狀，當(dāng)栓子破碎或溶解移向遠(yuǎn)端時(shí)，血流恢復(fù)，癥狀消失2．腦血管痙攣腦動脈硬化后的狹窄可形成血流旋渦，刺激血管壁發(fā)生血管痙攣；用鈣拮抗劑治療TIA有效也支持血管痙攣學(xué)說。

3．血液成分、血流動力學(xué)改變某些血液系統(tǒng)疾病如真性紅細(xì)胞增多癥、血小板增多癥、白血病、異常蛋白血癥和貧血等，各種原因所致的高凝狀態(tài)及低血壓和心律失常等所致的血流動力學(xué)改變等都可引起TIA。

4，其他如腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的血管炎或小灶出血、腦外盜血綜合征和頸椎病所致的椎動脈受壓等。病因及發(fā)病機(jī)制第5頁/共41頁臨床表現(xiàn)

TIA好發(fā)于中老年人（50-70歲），男性多于女性。發(fā)病突然，迅速出現(xiàn)局限性神經(jīng)功能或視網(wǎng)膜功能障礙，多于5分鐘左右達(dá)到高峰，持續(xù)時(shí)間短，恢復(fù)快，不留后遺癥狀，可反復(fù)發(fā)作，每次發(fā)作的癥狀相對較恒定；通常不表現(xiàn)為癥狀僅持續(xù)數(shù)秒鐘即消失的閃擊樣發(fā)作。常有高血壓、糖尿病、心臟病和高脂血癥病史。第6頁/共41頁臨床表現(xiàn)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA的表現(xiàn)（1）常見癥狀：對側(cè)單肢無力或輕偏癱，可伴有對側(cè)面部輕癱，系大腦中動脈供血區(qū)或大腦中動脈與大腦前動脈皮層支的分水嶺去缺血的表現(xiàn)。

(2)特征性癥狀：①眼動脈交叉癱（病變側(cè)單眼一過性黑蒙或失明、對側(cè)偏癱及感覺障礙）和Horner征交叉癱（病變側(cè)Horner征、對側(cè)偏癱）②主側(cè)半球受累可出現(xiàn)失語癥。（3）可能出現(xiàn)的癥狀：①對側(cè)單肢或半身感覺異常，如偏身麻木或感覺減退，為大腦中動脈供血區(qū)缺血的表現(xiàn)②對側(cè)同向性偏盲，較少見；為大腦中動脈與大腦后動脈皮層支或大腦前動脈、中動脈、后動脈皮層支分水嶺去缺血而使頂、枕、顳交界區(qū)受累所致。第7頁/共41頁臨床表現(xiàn)3.椎-基底動脈系統(tǒng)TIA的表現(xiàn)

(1)常見癥狀：眩暈、平衡失調(diào)，大多數(shù)不伴有耳鳴，為腦干前庭系缺血表現(xiàn);少數(shù)可伴耳鳴，系內(nèi)聽動脈缺血致內(nèi)耳受累。

(2)特征性癥狀:①跌倒發(fā)作：表現(xiàn)患者轉(zhuǎn)頭或仰頭時(shí)，下肢突然失去張力而跌倒，無意識喪失，?？珊芸熳孕姓酒穑幌迪虏磕X干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺血所致；②短暫性全面性遺忘癥：發(fā)作時(shí)出現(xiàn)短時(shí)間記憶喪失，病人對此有自知力，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘；發(fā)作時(shí)對時(shí)間、地點(diǎn)定向障礙，但談話、書寫和計(jì)算能力保持；是大腦后動脈顳支缺血累及邊緣系統(tǒng)的顳葉海馬、海馬旁回和穹窿所致③雙眼視力障礙發(fā)作：因雙側(cè)大腦后動脈距狀支缺血而致枕葉視皮層受累，引暫時(shí)性皮質(zhì)盲。

(3)可能出現(xiàn)的癥狀：①吞咽障礙、構(gòu)音不清：是腦干缺血所致球麻痹或假性球麻痹的表現(xiàn)②共濟(jì)失調(diào):因椎動脈及基底動脈小腦分支缺血導(dǎo)致小腦功能障礙③意識障礙伴或不伴瞳孔縮?。菏歉呶荒X干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺血累及網(wǎng)狀激活系統(tǒng)及交感神經(jīng)下行纖維所致④一側(cè)或雙側(cè)面、口周麻木或交叉性感覺障礙：是三叉神經(jīng)脊束核及同側(cè)脊髓丘腦束缺血的表現(xiàn)⑤眼外肌麻痹和復(fù)視：為中腦或腦橋缺血的表現(xiàn)⑥交叉性癱瘓：是一側(cè)腦干缺血的典型表現(xiàn)，可因腦干缺血的部位不同而出現(xiàn)不同的綜合征，表現(xiàn)為一側(cè)動眼神經(jīng)、外展神經(jīng)或面圣經(jīng)麻痹，對側(cè)肢體癱瘓。第8頁/共41頁血流動力學(xué)型與微栓塞型鑒別要點(diǎn)臨床表現(xiàn)血流動力學(xué)型微栓塞型發(fā)作頻率密集稀疏持續(xù)時(shí)間短暫較長臨床特點(diǎn)刻板多變第9頁/共41頁臨床評價(jià)積極評價(jià)危險(xiǎn)分層（TIA的評估）高?；颊弑M早收入院（住院指征）新發(fā)TIA患者處理流程（臨床路徑）盡早完善各項(xiàng)相關(guān)檢查（定性，機(jī)制）全面的檢查及評估（六項(xiàng)評估）第10頁/共41頁TIA的風(fēng)險(xiǎn)評估TIA患者在發(fā)病后前3個月內(nèi)發(fā)生腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)較大，其中前2d內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)最大，患者的處理應(yīng)越早越好。常用的TIA風(fēng)險(xiǎn)評估量表有ABCD評分加利福尼亞評分ABCD2評分第11頁/共41頁加利福尼亞評分TIA的臨床特征得分年齡

>60歲1糖尿病有1癥狀持續(xù)時(shí)間>10min1肢體無力

有1言語功能障有1最終評分0-5

Johnstonetal.JAMA2000;284:2901

第12頁/共41頁加利福尼亞評分的風(fēng)險(xiǎn)度加利福尼亞評分90天發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)1分3%2分7%3分11%4分15%5分34%第13頁/共41頁ABCD評分TIA的臨床特征得分A

年齡>60歲1B血壓（mmHg）SBP>140或DBP>901C臨床癥狀

單側(cè)無力2

不伴無力的言語障礙1D臨床不癥狀持續(xù)時(shí)間

>60min210-59min1最終評分0-6ReutersHealth2005.6.24第14頁/共41頁ABCD評分的風(fēng)險(xiǎn)度ABCD評分7天內(nèi)卒中發(fā)生率4分1.10%—9.10%5分11.10%—12.10%6分23.80%—31.40%ReutersHealth2005.6.24第15頁/共41頁ABCD2評分TIA的臨床特征得分A

年齡>60歲1B血壓（mmHg）SBP>140或DBP>901C臨床癥狀

單側(cè)無力2

不伴無力的言語障礙1D臨床不癥狀持續(xù)時(shí)間

>60min210-59min1D糖尿病有1評分0-6：高危：6~7分；中危：4~5分；低危：0~3分此評分法綜合ABCD和加利福尼亞評分二者特點(diǎn)第16頁/共41頁ABCD2評分的風(fēng)險(xiǎn)度ABCD2評分2天內(nèi)卒中發(fā)生率高危（6~7分）8.1%中危（4~5分）4.1%低危（3~0分）1.0%Lancet2007,369(9558):283

第17頁/共41頁住院指征

下列TIA在發(fā)病24～48h內(nèi)必須住院初發(fā)TIA患者進(jìn)展型TIA患者癥狀持續(xù)時(shí)間>1h癥狀性頸內(nèi)動脈狹窄>50％已知的心臟來源的栓子（如心房顫動）己知的高凝狀態(tài)加利福尼亞評分或ABCD評分高危者第18頁/共41頁新發(fā)TIA患者處理流程確定TIA病史是否癥狀持續(xù)1h以上不緩解在24-48h內(nèi)開始阿司匹林治療(如果沒有禁忌證)在到達(dá)急診室25min內(nèi)完成相應(yīng)檢查,篩查；靜脈rtPA的適應(yīng)癥定期生命體征檢查，尤其注意血壓和心律頭顱CT；心臟監(jiān)測、ECG；頸動脈檢查；雙側(cè)血壓；全身和神經(jīng)科檢查實(shí)驗(yàn)室檢查:：血常規(guī)、電解質(zhì)、血糖、腎功能、PT、aPTT、INR頭MRI、頸部及顱內(nèi)MRA根據(jù)病史對部分患者進(jìn)一步檢查否是第19頁/共41頁ABCD2評分的風(fēng)險(xiǎn)度ABCD2評分2天內(nèi)卒中發(fā)生率高危（6~7分）8.1%中危（4~5分）4.1%低危（3~0分）1.0%Lancet2007,369(9558):283

第20頁/共41頁住院指征

下列TIA在發(fā)病24～48h內(nèi)必須住院初發(fā)TIA患者進(jìn)展型TIA患者癥狀持續(xù)時(shí)間>1h癥狀性頸內(nèi)動脈狹窄>50％已知的心臟來源的栓子（如心房顫動）己知的高凝狀態(tài)加利福尼亞評分或ABCD評分高危者第21頁/共41頁新發(fā)TIA患者處理流程確定TIA病史是否癥狀持續(xù)1h以上不緩解在24-48h內(nèi)開始阿司匹林治療(如果沒有禁忌證)在到達(dá)急診室25min內(nèi)完成相應(yīng)檢查,篩查；靜脈rtPA的適應(yīng)癥定期生命體征檢查，尤其注意血壓和心律頭顱CT；心臟監(jiān)測、ECG；頸動脈檢查；雙側(cè)血壓；全身和神經(jīng)科檢查實(shí)驗(yàn)室檢查:：血常規(guī)、電解質(zhì)、血糖、腎功能、PT、aPTT、INR頭MRI、頸部及顱內(nèi)MRA根據(jù)病史對部分患者進(jìn)一步檢查否是第22頁/共41頁盡早完善各項(xiàng)相關(guān)檢查懷疑TIA應(yīng)盡可能行DWI，明確是否為TIA。TIA未收入院者應(yīng)在12h內(nèi)行緊急評估和檢查（如頭顱CT或MRI、心電圖、頸動脈多普勒超聲）。若CT、EKG或TCD未在急診完成，那么初始的評估應(yīng)在24－48h內(nèi)完成。如果在急診完成，且結(jié)果陰性，那么可將初始評估的時(shí)間適當(dāng)延長直到7d，以明確缺血發(fā)生的機(jī)制及隨后的預(yù)防治療。第23頁/共41頁全面的檢查及評估一般檢查血管檢查側(cè)支循環(huán)代償及腦血流儲備評估不穩(wěn)定斑塊的檢查心臟評估根據(jù)病史做其他進(jìn)一步檢查第24頁/共41頁一般檢查心電圖全血細(xì)胞計(jì)數(shù)血電解質(zhì)腎功能快速血糖血脂測定第25頁/共41頁血管檢查應(yīng)用CT、CTA、MRI、MRA可發(fā)現(xiàn)梗死和重要的顱內(nèi)外血管疾病。頸動脈影像腦血管造影（DSA）是頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）和頸動脈支架治療（CAS）的金標(biāo)準(zhǔn)檢查，在確認(rèn)頸部多普勒超聲檢查的準(zhǔn)確性以后，才被推薦用于頸動脈狹窄的術(shù)前評估。第26頁/共41頁側(cè)支循環(huán)代償及腦血流儲備評估通過下列檢查評估側(cè)支循環(huán)代償及腦血流儲備，對于鑒別血流動力學(xué)型TIA及指導(dǎo)下一步治療非常必要DSACTPTCD第27頁/共41頁不穩(wěn)定斑塊的檢查不穩(wěn)定斑塊是動脈栓子的重要來源。頸部血管超聲頸部血管內(nèi)超聲頸部血管MRITCD微栓子監(jiān)測上述有助于動脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊評價(jià)第28頁/共41頁心臟評估心臟評估指征懷疑心源性栓塞機(jī)制時(shí)，45歲以下，頸部和腦血管檢查及血液學(xué)篩選未能對TIA的病因提供有效線索者心臟檢查方法經(jīng)胸壁超聲心動圖（TTE）經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）可能發(fā)現(xiàn)心臟附壁血栓、房間隔的異常（房室壁瘤、卵圓孔未閉、房間隔缺損）、二尖瓣贅生物以及主動脈弓粥樣硬化等多種心源性栓子的來源。第29頁/共41頁TIA的治療指南

去除危險(xiǎn)因素藥物治療手術(shù)治療第30頁/共41頁1.

積極治療高血壓，一般將血壓控制在140/90mmHg以下，糖尿病患者要控制在130/85mmHg以下；2.戒煙；3.合理治療心臟病（冠心病、心律失常、充血性心衰、心臟瓣膜病等）；4.禁止過渡飲酒；5.治療血脂異常；6.空腹血糖一定要控制在7.0mmol/L（126mg/mL）以下；7.加強(qiáng)體力活動，至少3~4次/周，30~60min/次；8.絕經(jīng)期婦女避免雌激素替代治療。

去除危險(xiǎn)因素第31頁/共41頁其中，最為重要的是對血壓的調(diào)控，但具體方法目前還有很多爭議。AHA指南的降壓指標(biāo)只是一個籠統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)。對于血流動力學(xué)型TIA，降壓治療反而會加重癥狀，甚至導(dǎo)致缺血性腦梗死。實(shí)驗(yàn)研究表明，當(dāng)頸動脈狹窄程度為輕到中度時(shí)，不管血壓水平怎樣，都不會影響患者發(fā)生卒中的危險(xiǎn)；單側(cè)或雙側(cè)頸動脈嚴(yán)重狹窄時(shí)，收縮壓<130mmHg的患者卒中的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高，此時(shí)如進(jìn)行降壓治療不但沒有益處，反而可能帶來災(zāi)難性的后果。由此可見，當(dāng)存在單側(cè)頸動脈狹窄時(shí)，收縮壓應(yīng)維持在130mmHg以上；當(dāng)雙側(cè)頸動脈均重度狹窄時(shí)，收縮壓應(yīng)維持在150mmHg以上。需要特別強(qiáng)調(diào)的事，之所以將TIA分成血流動力學(xué)型、微栓塞型和梗死型，一個重要的原因是處理方法有所差異，血流動力學(xué)型TIA禁用降壓治療，另外2種類型則應(yīng)降壓。

第32頁/共41頁AHA指南中根據(jù)藥物治療方案，將TIA分為3種情況。第1種情況是動脈源性TIA，即血流動力學(xué)型TIA和動脈-動脈栓塞型TIA，首選阿斯匹林治療，50~325mg/d；替代治療方法包括：1）阿斯匹林+雙密達(dá)莫復(fù)方制劑（Aggrenox腦康平）,1片，2次/d,1片Aggrenox含有阿斯匹林25mg+緩釋雙密達(dá)莫200mg；2）氯吡格雷75mg/d;3）噻氯匹定250mg,2次/d;4)阿斯匹林的劑量可增加到1300mg。第2種情況是動脈源性TIA但不能耐受阿斯匹林時(shí)仍有TIA發(fā)作，首選Aggrenox，1片，2次/d或氯吡格雷75mg/d，替代治療包括：1）噻氯匹定250mg,2次/d;2）華法林（INR2.0~3.0）;3)在普通劑量無效時(shí)，可將阿斯匹林的劑量增加到1300mg。第3種情況是心源性TIA,既有明確心房顫動的TIA患者，推薦華法林的治療（INR2.0~3.0）,如果有華法林治療的禁忌證或患者不能耐受，可改用阿斯匹林治療。

藥物治療第33頁/共41頁AHA指南同時(shí)指出，血流動力學(xué)型TIA患者可采用手術(shù)治療。手術(shù)治療包括：動脈內(nèi)膜切除術(shù)、血管內(nèi)成形和支架置入術(shù)。對于手術(shù)不能達(dá)到狹窄部位的患者，可進(jìn)行支架置入術(shù)。頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)（Carotidendarterectomy,CEA）頸動脈血管內(nèi)成形和支架置入（Carotidangioplastyandstenting,CAS）

手術(shù)治療第34頁/共41頁

頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)（Carotidendarterectomy,CEA）始于20世紀(jì)50年代治療頸內(nèi)動脈狹窄，近十余年來一些大規(guī)模多中心的前瞻性隨機(jī)對照研究表明，CEA可以減少頸動脈狹窄病人發(fā)生卒中的危險(xiǎn)，成為當(dāng)今缺血性腦血管病的主要治療手段之一。目前認(rèn)為CEA的適應(yīng)癥有：（1）癥狀性頸動脈狹窄，狹窄程度＞７０％；（2）癥狀性頸動脈狹窄＞5０％，局部硬化斑塊不穩(wěn)定（表面有潰瘍或血栓形成）；（3）無癥狀性頸動脈狹窄＞６０％，硬化斑塊不穩(wěn)定或伴對側(cè)頸動脈狹窄或閉塞，且手術(shù)危險(xiǎn)度＜3％。CEA的并發(fā)癥主要是卒中、死亡、和再狹窄，以及術(shù)后過度灌注綜合征、顱神經(jīng)損傷和創(chuàng)口血腫等。第35頁/共41頁

頸動脈血管內(nèi)成形和支架置入（Carotidangioplastyandstenting,CAS）治療頸動脈狹窄被認(rèn)為是一種替代CEA的療法，可以適用于CEA高?；颊撸绺呶活i內(nèi)動脈狹窄、對側(cè)頸動脈閉塞、高齡及有麻醉和手術(shù)禁忌癥者，并且比CEA卒中發(fā)生率及死亡率低。CAS術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥包括心律失常、血壓下降、血管痙攣、血栓形成、斑塊脫落、顱內(nèi)出血、術(shù)后再狹窄等。但近年來隨著遠(yuǎn)端保護(hù)裝置的使用，支架和擴(kuò)張球囊的改進(jìn)，CAS缺血性卒中等并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。與C