急腹癥

(DiagnosisandTreatmentof

AcuteAbdomen)發(fā)病急急腹癥是以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需要早期診斷和及時處理的腹部疾病。一旦延誤診斷或搶救不及時，就可能給病人帶來嚴(yán)重危害和生命危險變化多進(jìn)展快病情重

急腹癥按學(xué)科分類（四類）：

內(nèi)科急腹癥

外科急腹癥

婦產(chǎn)科急腹癥

兒科急腹癥

按病變性質(zhì)分類（六類）

炎癥性急腹癥

破裂或穿孔性急腹癥

梗阻或絞窄性急腹癥

出血性急腹癥

損傷性急腹癥

引起急腹癥或急性腹部癥狀的其它疾?。ǚ钦嫘约备拱Y）腹部的分區(qū)四區(qū)法九區(qū)法三．腹痛的分類與臨床特點

腹痛：是指腹部神經(jīng)受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保護(hù)性防御反應(yīng)的警戒信號。

1．按神經(jīng)支配、傳導(dǎo)途徑不同分類：

軀體性腹痛（又稱體干性腹痛、體性痛）：腹部脊神經(jīng)受刺激

內(nèi)臟性腹痛：內(nèi)臟神經(jīng)受刺激

感應(yīng)性腹痛（又稱牽涉痛）：內(nèi)臟發(fā)生病變時常在體表的一定區(qū)域產(chǎn)生感覺過敏或疼痛，這種現(xiàn)象稱為感應(yīng)性腹痛。

軀體性腹痛的特點：

①痛閾較低、痛覺敏感

②疼痛常伴有腹膜刺激癥

③定位明確

④植物神經(jīng)反射缺如或少見

體格檢查特點是肌緊張、反跳痛。

內(nèi)臟性腹痛的特點：

①痛閾較高，對針刺、切割不敏感，對炎

癥、缺血、牽拉敏感

②疼痛范圍廣泛而彌散，定位含糊

③疼痛性質(zhì)和程度與臟器結(jié)構(gòu)有關(guān)

常伴有植物神經(jīng)反射,體格檢查特點為壓痛或深壓痛。

2．按引起的病變部位不同分為：

真性腹痛（腹部本身臟器病變引起）

非真性腹痛（腹部以外臟器病變引起）

3．按疼痛的性質(zhì)和主觀感覺不同分為：

陣發(fā)性腹痛

持續(xù)性腹痛

持續(xù)性伴陣發(fā)性加重

腹痛突然減弱或消失

燒灼樣腹痛刀割樣腹痛 鉆頂樣腹痛搏動性腹痛

脹痛鈍痛（隱痛）四、急腹癥的診斷方法

急腹癥的診斷原則和要求：

“穩(wěn)、準(zhǔn)、快”貫穿整個診斷過程

“三定”（定位、定性、定因診斷）

關(guān)鍵問題：診斷是什么？是否需要急診手術(shù)

誘因腹痛起病情況部位性質(zhì)程度準(zhǔn)確的診斷來自對病史和腹痛特點的細(xì)致分析急腹癥的診斷—收集病史1．收集病史(historytaking)要求：對病人熱情，取得病人信任和配合既要針對性、系統(tǒng)化，又要注意提問方式，以防暗示或誘導(dǎo)，做到藝術(shù)性與真實性相結(jié)合，最終達(dá)到系統(tǒng)、真實而又重點突出。（1）誘因油膩飲食---膽囊炎，膽石癥飲酒，暴飲暴食---胰腺炎劇烈活動---腸扭轉(zhuǎn)餐后劇烈腹痛---消化性潰瘍穿孔飲食不當(dāng)---腸梗阻（2）腹痛部位疼痛多與病變部位一致下列情況下腹痛與病變部位不一致：轉(zhuǎn)移性腹痛牽涉痛或放射痛非腹部疾病性腹痛神經(jīng)分布與內(nèi)臟關(guān)系

（3）起病情況由輕逐漸加重：炎癥性病變突發(fā)起病并迅速惡化：多為空腔臟器穿孔、扭轉(zhuǎn)或?qū)嵸|(zhì)性臟器破裂三種絞痛鑒別點常伴有尿頻等癥狀，可見血尿腰部、同腹股溝、外生殖器及大腿內(nèi)側(cè)放射腎絞痛可有黃疸、發(fā)冷、發(fā)熱或膽囊脹大右上腹或劍突下，放射至右肩部膽絞痛常伴有腸管亢進(jìn)，有時可見蠕動波臍周圍腸絞痛

其它特點

疼痛部位類別

（4）腹痛的程度腹內(nèi)病變的輕重

不同的病人對疼痛的敏感程度亦有所不同，如某些功能性疾病腹痛可以表現(xiàn)比較劇烈。實質(zhì)性臟器發(fā)炎可在持續(xù)性脹痛。胃、十二指腸潰瘍穿孔“板樣腹”。膽道蛔蟲病呈陣發(fā)性性鉆頂痛。

(5).伴隨的消化道癥狀：在外科急腹癥常伴消化癥狀，且繼腹痛之后發(fā)生。(1)惡心、嘔吐：注意發(fā)生的時間、程度和嘔吐物內(nèi)容及量。(2)大便情況：應(yīng)注意大便的有無、性狀及顏色。停止排氣、排便腸梗阻果醬樣血便小兒腸套疊大量腹瀉或便后伴有里急后重腸炎或痢疾。

其他伴隨癥狀：絞痛伴有尿頻、尿急、尿痛或血尿，應(yīng)考慮泌尿感染和結(jié)石。腹痛伴有胸悶、咳嗽或伴有心律失常，應(yīng)考慮肺炎或心絞痛。女性病人應(yīng)注意月經(jīng)及陰道流血情況，這有助于婦產(chǎn)和疾病的診斷。外科急腹癥多有低熱，并在腹痛之后，若先有發(fā)冷發(fā)熱，而后有腹痛。多見于內(nèi)科疾患。

2．體格檢查是診斷、思維的客觀依據(jù)

腹部檢查基本要求：

a.標(biāo)準(zhǔn)腹部檢查體位：仰臥，屈髖屈膝40-

60°,雙膝稍攏，雙手自然放于軀干兩側(cè)

b.充分暴露，上至乳頭線，下到大腿中上段,

兩側(cè)至腋后線

c.檢查順序：“視、觸、叩、聽”

筆者認(rèn)為最好加上“肛、殖、量、穿”。（1）視診：舟狀腹全腹膨脹不對稱性腹脹或局限性隆起腸型、蠕動波

(2)觸診：腹部最重要的檢查方法，常靠觸診確定診斷。檢查時患者取仰臥屈膝位，使腹壁松弛。從無痛區(qū)開始，后檢查病變部著重檢查壓痛、肌緊張、反跳痛的部位、范圍和程度。壓痛、肌緊張和反跳痛三者出現(xiàn)為腹膜剌激征。肌緊張是由于腹膜受剌激引起的反射性腹肌痙攣所致，是重要客觀體征。輕度肌緊張系早期炎癥或腹腔內(nèi)出血剌激所引起；明顯的肌緊張在腹膜受較強剌激時出現(xiàn)，如較重的感染；高度肌緊張時腹壁顯“板狀腹”，多在消化道穿孔老年、幼兒、經(jīng)產(chǎn)婦、肥胖和休克等患者，腹膜剌激征常較實際為輕；用過鎮(zhèn)痛藥的患者腹部體征也常被掩蓋；觸診尚需注意有無包塊，如發(fā)現(xiàn)包塊，，則確定其位置、大小、形態(tài)、活動度及有無壓痛；絞窄性腸梗阻可捫及脹大的腸袢；腸套疊呈臘腸樣。叩診：叩診呈鼓音，可見于腸梗阻，尤其是麻痹性腸梗阻更為明顯。急性胃擴張時胃泡區(qū)明顯擴大。移動性濁音表示腹腔內(nèi)有炎性滲出物、消化道穿孔及內(nèi)出血。肝濁音界縮小或消失，常為消化道穿孔引起的氣腹。聽診：腸鳴音亢進(jìn)為急性腸炎、機械性腸梗阻表現(xiàn)；氣過水音、金屬音是腸梗阻特有體征；腸鳴音消失，則為腹膜炎或麻痹性腸梗阻；幽門梗阻、急性胃擴張、低位腸梗阻時可有振水音。直腸指診與婦科檢查急腹癥病人，應(yīng)作直腸指診，注意有無血跡、黏液、腸腔內(nèi)新生物等等，女病人如懷疑婦科疾病應(yīng)作婦科檢查。急腹癥的診斷—體格檢查診斷性腹腔穿刺及灌洗：適應(yīng)癥、禁忌癥、部位、方法、結(jié)果判斷。

①穿刺或灌洗液是血液、膽汁、胃腸內(nèi)容物或證明是尿液

②灌洗液鏡下紅細(xì)胞達(dá)105/mm3，或白細(xì)胞大于500個/mm3；

③淀粉酶超過100索氏單位（≥100/L）；

④灌洗液中發(fā)出細(xì)菌者。

3．輔助檢查是診斷思維的重要依據(jù)

首診醫(yī)生不應(yīng)依賴太多的輔助檢查，而應(yīng)立足于病史和體格檢查。

適量的有選擇性的可出急診報告的輔助檢查是診斷的重要依據(jù)。

*普通的X線檢查的價值不容忽視

*B超尤其是床邊B超普遍應(yīng)用于臨床，并提倡急診科醫(yī)生掌握

*

CT尤其是螺旋CT以及MRI的價值正日益受到重視

*有創(chuàng)的腹腔鏡及腹腔動脈造影對診斷亦有較大幫助，但應(yīng)根據(jù)患者及醫(yī)院的實際情況妥善把握適應(yīng)癥。急腹癥的鑒別診斷

（differentialdiagnosisof

acuteabdomen)1、首先鑒別是否確為外科急腹癥

外科急腹癥—腹痛大都是最先出現(xiàn)的或最主要的癥狀內(nèi)、兒科范圍的疾病—即使有急性腹痛，一般也不是最早出現(xiàn)或最突出的表現(xiàn)，或者至少尚有其他同樣突出的癥狀存在兼有腹痛和發(fā)熱—先有腹痛而后發(fā)熱的是外科病而先發(fā)熱后有腹痛的是內(nèi)科病心絞痛—上腹或“心窩部”疼痛外，常有明顯的心臟病體征肺炎或胸膜炎—除上腹痛以外，常有咳嗽、氣促及肺部羅音等癥狀外科急腹癥的特點腹痛較重，且部位明確伴壓痛而拒按腹式呼吸常受限制或消失明顯的腹膜刺激征內(nèi)科病腹痛的特點較輕，痛無定處不拒按不伴腹式呼吸消失和腹膜刺激征具體病例須注意特殊性老年病人—腹痛可能很輕微，壓痛與肌緊張等也可能不明顯細(xì)胞計數(shù)和體溫都可能不升高，甚至正常幼兒—不嚴(yán)重的病變（如單純闌尾炎）即可引起明顯的全身反應(yīng)，有時高熱，白細(xì)胞也顯著增高2、鑒別病變是何性質(zhì)臨床診斷包括二個內(nèi)容（1）指出病變的性質(zhì)（2）認(rèn)定病變的器官急腹癥的鑒別診斷，也可以從這二方面去進(jìn)行分析，一般先確定病變的性質(zhì)，然后不難根據(jù)腹痛和其他陽性體征的位置，進(jìn)一步確定病變部位或發(fā)病器官3、最后決定病變在哪個臟器（1）根據(jù)腹痛和陽性體征的部位病理性質(zhì)+腹痛和體征的部位急性炎癥:痛在右下腹為闌尾炎痛在右上腹為膽囊炎穿孔性腹膜炎:痛先在上腹部者為胃十二指腸穿孔痛先在下腹部某點開始者為腸穿孔外傷性出血:痛在左上腹為脾破裂，右上腹肝破裂（2）根據(jù)病變的某種特征腔道急性梗阻:伴有腸蠕動亢進(jìn)者為腸梗阻有黃疸者為膽道梗阻有泌尿系癥狀及血尿者為尿路梗阻闌尾炎:常有轉(zhuǎn)移性右下腹痛回盲部腸套疊:粘液血便，鋇灌腸見杯狀充盈缺損胰腺炎:血、尿檢查淀粉酶顯著增高在500單位以上宮外孕破裂:下腹痛伴有陰道流血現(xiàn)象對某些病例做腹腔穿刺，有時也有助于診斷急腹癥的處理原則（treatmentprincipleofacuteabdomen）外科急腹癥的處理方針——及時、正確、有效在作出診斷的同時,對病人的全身情況做一估計,再對腹部情況進(jìn)行判斷,系統(tǒng)地考慮各項處理急腹癥處理需要考慮的幾個問題1、病人是否屬于危重情況,需要做何緊急處理2、無論診斷是否明確,病人有無急診手術(shù),包括剖腹探查的適應(yīng)證3、如果暫不需手術(shù),如何觀察,在觀察過程中怎樣掌握中轉(zhuǎn)手術(shù)的指征4、剖腹探查，術(shù)中明確診斷后,采取何種手術(shù)5、術(shù)中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前診斷不符如何處理6、手術(shù)方案的選擇,術(shù)后的處理炎癥性—應(yīng)盡早手術(shù)，48h后局限、全身情況好的病人保守治療。穿孔性—同上梗阻或絞窄性—手術(shù)，重癥者邊糾正邊手術(shù)。出血性—臟器破裂宜盡快手術(shù)消化道出血宜控制出血，擇期手術(shù)出血原因不明，部位不清時宜非手術(shù)治療出血量大，非手術(shù)治療無效，手術(shù)探查損傷性—無腹膜炎、內(nèi)出血表現(xiàn)時，可以非手術(shù)治療并觀察。證實或懷疑有臟器破裂、穿孔或內(nèi)出血，則盡早手術(shù)探查。大多數(shù)急腹癥經(jīng)過上述的綜合分析可以明確診斷，但一小部分病例可能仍然難以確診。對于尚未確診的急腹癥，多數(shù)病例應(yīng)該考慮剖腹探查剖腹探查時應(yīng)根據(jù)下列原則尋找病灶炎性病灶—炎癥組織或器官大都變硬，腫脹表面充血，臟器表面常有灰白色的纖維蛋白粘著，周圍則有大網(wǎng)膜粘連或包裹梗阻部位—空腔臟器梗阻，近端擴大而遠(yuǎn)端萎陷.從萎陷腸管向上追尋到擴大部分的交界處，就是梗阻所在

穿孔部位—白色的纖維蛋白聚集最多之處，或有大網(wǎng)膜包裹之處，多為穿孔部位出血部位