癌痛評估與劑量滴定第1頁/共28頁癌痛評估與劑量滴定第2頁/共28頁評估不足！

劑量不足！《癌癥疼痛治療原理與實(shí)踐》WinstonC.V.Parris《臨床癌癥疼痛治療學(xué)》癌痛控制不理想的兩大問題：對上海市76家醫(yī)院醫(yī)生的調(diào)查顯示：第3頁/共28頁疼痛評估原則1常規(guī)評估2量化評估3

全面評估4動態(tài)評估第4頁/共28頁癌痛評估—量化評估癌痛量化評估是指使用疼痛程度評估量表等量化標(biāo)準(zhǔn)來評估患者疼痛主觀感受程度，需要患者密切配合。量化評估疼痛時(shí)，應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)評估最近24小時(shí)內(nèi)患者最嚴(yán)重和最輕的疼痛程度，以及通常情況的疼痛程度第5頁/共28頁主訴疼痛程度分級法（VRS）輕度疼痛有疼痛，但可以忍受能正常生活，睡眠不受干擾中度疼痛疼痛持續(xù)出現(xiàn)，無法忍受，要求使用止痛藥物，睡眠受干擾(此時(shí)需開始使用強(qiáng)阿片類藥物來控制疼痛，如美施康定、奧施康定等）重度疼痛疼痛劇烈，睡眠嚴(yán)重受干擾，出現(xiàn)自主神經(jīng)紊亂或被動體位第6頁/共28頁疼痛的性質(zhì)-內(nèi)臟性疼痛鈍痛、絞痛、痙攣痛、刀割樣痛，定位不準(zhǔn)確-軀體性疼痛

刺痛、酸痛、搏動性痛和壓痛，定位準(zhǔn)確-神經(jīng)病理性疼痛外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)遭受傷害引起；常表現(xiàn)為刀割樣痛、麻刺痛、伴耳鳴的耳痛、電擊樣痛。第7頁/共28頁藥物受體類型μκδ嗎啡+++++羥考酮++++++芬太尼+++++美沙酮+++-+++派替定+--Ref:Antagonists(e.g.Naloxone,Naltrexone)actatallreceptors與芬太尼、嗎啡相比，羥考酮對κ受體作用更強(qiáng)，更適用于內(nèi)臟痛和神經(jīng)病理性疼痛的治療。疼痛性質(zhì)與藥物選擇第8頁/共28頁疼痛性質(zhì)內(nèi)臟痛最多其次是骨轉(zhuǎn)移痛和神經(jīng)病理性疼痛第9頁/共28頁10

疼痛的動態(tài)評估

是劑量調(diào)整的根本第10頁/共28頁11全面的動態(tài)評估

未使用阿片類藥物的患者疼痛評分7~10(疼痛急癥)疼痛評分1~3疼痛評分4~6

快速進(jìn)行短效阿片類藥物劑量滴定b

開始針對腸道癥狀進(jìn)行處理c

識別和治療副作用c

如有指征，使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥d

提供社會心理支持e

對患者與家屬進(jìn)行宣教f

進(jìn)行短效阿片類藥物劑量滴定b

開始針對腸道癥狀進(jìn)行處理c

識別和治療副作用c

如有指征，使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥d

提供社會心理支持e

對患者與家屬進(jìn)行宣教f

如果患者未使用鎮(zhèn)痛藥，可考慮使用非阿片類的NSAID或?qū)σ阴０被觛

或考慮進(jìn)行短效阿片類藥物劑量滴定b開始針對腸道癥狀進(jìn)行處理c

識別和治療副作用c

如有指征，使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥d

提供社會心理支持e

對患者與家屬進(jìn)行宣教f

見短效阿片類藥物對中-重度疼痛的療效在24小時(shí)內(nèi)全面再評估以滿足患者對舒適度和功能需求的期望目標(biāo)在24~48小時(shí)內(nèi)全面再評估以滿足患者對舒適度和功能需求的期望目標(biāo)在24~72小時(shí)內(nèi)全面再評估以滿足患者對舒適度和功能需求的期望目標(biāo)見未控疼痛的后續(xù)治療見短效阿片類藥物對中-重度疼痛的療效第11頁/共28頁治療中評估制定好一個(gè)方案后，對癌痛有一個(gè)系統(tǒng)的治療中評估是很重要的。這可以讓治療者加大劑量，或做必要的改變來提高治療效果?；颊咛弁丛u分≤2分24小時(shí)疼痛頻率≤2次24小時(shí)內(nèi)需要解救藥物≤2次盡可能在24小時(shí)之內(nèi)

控制疼痛目標(biāo)1234遵循WHO三階梯止痛指南，NCCN癌痛治療指南中國版第12頁/共28頁阿片藥物滴定方法第13頁/共28頁阿片藥物劑量滴定的目的1234充分、迅速控制疼痛確定藥物合理治療劑量確保不同藥物及劑型轉(zhuǎn)換的平穩(wěn)過渡全程掌握疼痛的解救量第14頁/共28頁何時(shí)需要滴定?未用過阿片類藥物的患者需要阿片類藥物治療對弱阿片類藥物療效不滿意，需要強(qiáng)阿片類藥物治療的患者已經(jīng)接受強(qiáng)阿片類藥物的患者由于疼痛強(qiáng)度增加或出現(xiàn)新的急性痛，需要更高劑量由于之前長期的用藥不足，需要高強(qiáng)度的快速干預(yù)的患者M(jìn)ercadanteS.EuropeanJournalofPain.2007第15頁/共28頁如何安全有效地使用阿片類藥物

——阿片類藥物的個(gè)體差異很大時(shí)間阿片類藥物劑量無痛

–相信患者不良事件Modifiedfromwww.medicine.ox.ac.uk/bandolier滴定至起效=劑量發(fā)現(xiàn)疼痛強(qiáng)度第16頁/共28頁利用奧施康定進(jìn)行滴定的依據(jù)奧施康定作為口服制劑，符合WHO三階梯的口服首選奧施康定兼有速釋和緩釋特點(diǎn)，起效時(shí)間和達(dá)峰時(shí)間與速釋嗎啡相似，在此基礎(chǔ)上用即釋嗎啡滴定更簡單，實(shí)用，迅速首次使用奧施康定10mg，其中即釋部分劑量相當(dāng)于即釋嗎啡5.7-7.6mg，符合國際指南規(guī)定的即釋嗎啡5-15mg起始劑量要求奧施康定的緩釋部分藥物濃度呈平臺狀態(tài)，持續(xù)鎮(zhèn)痛12小時(shí)，在此基礎(chǔ)上，用速釋藥物進(jìn)一步滴定，有助于加速滴定的完成用奧施康定滴定，步驟簡單，容易掌握，便于普及第17頁/共28頁

如何使用奧施康定進(jìn)行劑量滴定？第18頁/共28頁奧施康定劑量滴定方法(第1步)疼痛評分≧4(見疼痛強(qiáng)度評分PAIN-A)或出現(xiàn)未控疼痛的臨床指征(未達(dá)到患者的目標(biāo))阿片類藥物未耐受阿片類藥物耐受給藥60分鐘后再評估鎮(zhèn)痛療效和不良反應(yīng)計(jì)算前24小時(shí)所需阿片類藥物總量，轉(zhuǎn)化為等效的奧施康定再除以2口服奧施康定10mg*1(鎮(zhèn)痛作用60分鐘達(dá)峰)第19頁/共28頁給藥60分鐘后再評估鎮(zhèn)痛療效和不良反應(yīng)疼痛評分未變或增加疼痛評分降至4~6疼痛評分降至1~3≧10mg嗎啡針處理爆發(fā)痛，，日劑量≧200mg時(shí)，按照10%的劑量處理。重復(fù)相同劑量的速釋嗎啡12小時(shí)后重復(fù)相同劑量的奧施康定如果2~3個(gè)劑量周期后療效不佳，考慮靜脈滴定和/或后續(xù)疼痛處理和治療奧施康定劑量滴定方法(第2步)疼痛評分控制至1~3第20頁/共28頁次日總結(jié)前24h總量，調(diào)整為奧施康定日劑量之后以日劑量的10%處理爆發(fā)痛奧施康定劑量滴定方法(第3步)第21頁/共28頁滴定效果

國內(nèi)滴定研究表明：90%的患者僅需1-2輪滴定至完全無痛，沒有患者滴定超過4輪(4小時(shí))第22頁/共28頁您所負(fù)責(zé)的患者使用奧施康定的單次最大劑量？

奧施康定處方第23頁/共28頁足量奧施康定，患者平均NRS評分降低60%以上45足量應(yīng)用奧施康定，疼痛緩解患者比例增加81.9%，平均NRS評分降低64.5%BercovitchM,AdunskyA.JPainPalliatCarePharmacother.2006;20(4):33-9.第24頁/共28頁足量應(yīng)用奧施康定，患者的生活質(zhì)量更高卡氏評分(Karnofsky,KPS)：是一種體力狀況評分標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)病人能否正?；顒?、病情、生活自理程度，KPS把病人的健康狀況視為總分100分，10分一個(gè)等級。得分越高，健康狀況越好。許德鳳.中國腫瘤.2001;10(7):389-92.46為期2年的回顧性、平行組研究，97例晚期癌癥患者中高劑量組中60~80%患者生活質(zhì)量得到明顯改善第25頁/共28頁足量應(yīng)用奧施康定，患者的安全性良好BercovitchM,AdunskyA.JPainPalliatCarePharmacother.2006;20(4):33-9.足量應(yīng)用奧施康定，