2016年醫(yī)療質(zhì)量自查報(bào)告及整改措施依據(jù)醫(yī)療質(zhì)量平安整頓工作整改要求，我院對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行了全面的檢查?，F(xiàn)就自查結(jié)果及下一步整改措施匯報(bào)如下：一、存在問(wèn)題：(一)部分醫(yī)療核心管理制度還有落實(shí)不夠的地方。個(gè)別醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量平安意識(shí)不夠高，對(duì)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、病例探討制度、交接班、會(huì)診等核心制度有時(shí)不能很好的落實(shí)，病例探討還有應(yīng)付的狀況?；颊卟∏樵u(píng)估制度不健全，對(duì)手術(shù)病人的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，僅限于術(shù)前探討或術(shù)前小結(jié)中，還沒(méi)建立起書(shū)面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度。(二)抗菌藥物的應(yīng)用仍存在不合理的想象。個(gè)別醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物運(yùn)用不合理，一般感冒也運(yùn)用抗生素;圍手術(shù)期預(yù)防用藥不合理，住院患者細(xì)菌培育率及藥敏試驗(yàn)率低，存在標(biāo)本采集時(shí)機(jī)不對(duì)等問(wèn)題。(三)住院病歷書(shū)寫(xiě)中還存在不少問(wèn)題。1、病程記錄中對(duì)修改的醫(yī)囑、陽(yáng)性化驗(yàn)結(jié)果缺少分析，查房?jī)?nèi)容分析少，有的像記流水帳，過(guò)于形式化。2、存在知情同意書(shū)告知、簽字不規(guī)范、知情同意書(shū)漏簽字、自費(fèi)用藥未簽知情同意書(shū)。不剛好簽抗生素運(yùn)用同意書(shū)等狀況。3、病歷病程未剛好打印，有復(fù)制粘貼現(xiàn)象。上級(jí)醫(yī)師簽字不剛好。4、個(gè)別醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)意識(shí)不強(qiáng)，工作中時(shí)有“生冷硬”現(xiàn)象，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)差，法律意識(shí)淡薄，醫(yī)患溝通技巧不夠，對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)不足，造成醫(yī)患溝通不夠到位。5、專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平有待進(jìn)一步提高，不能很好的滿(mǎn)意病人的需求，急救技能尚須要進(jìn)一步演練。6、科室管理不夠，問(wèn)題發(fā)覺(jué)后不能常常性督促整改和落實(shí)，造成問(wèn)題長(zhǎng)期存在。（四）檢驗(yàn)科存在的問(wèn)題：1、標(biāo)本質(zhì)量狀況：大部分標(biāo)本合理，不合理標(biāo)本有拒收記錄。存在問(wèn)題：與臨床溝通不充分，要更加全面和剛好地反映臨床采血存在的質(zhì)量問(wèn)題。室內(nèi)質(zhì)量限制能夠做到每天進(jìn)行質(zhì)控，對(duì)失控點(diǎn)有失控緣由分析，失控處理。從而保證檢驗(yàn)結(jié)果精確性。存在問(wèn)題，失控分析記錄不剛好。檢驗(yàn)科傳染病報(bào)告自查：符合網(wǎng)報(bào)傳染病項(xiàng)目，一經(jīng)確診，剛好記錄并反饋臨床醫(yī)生，上報(bào)感染科。由操作者及接班者為責(zé)任負(fù)責(zé)人。自查無(wú)一例遲報(bào)漏報(bào)現(xiàn)象。存在問(wèn)題，出現(xiàn)無(wú)臨床醫(yī)生反饋簽字的個(gè)別現(xiàn)象。輸血管理：臨床用血自查，大部分臨床用血流程合理。《臨床輸血申請(qǐng)單》、《輸血記錄單》、《取血單》、《輸血不良反應(yīng)回報(bào)單》等表格，其內(nèi)容符合衛(wèi)生部相關(guān)規(guī)定。凡患者血紅蛋白低于100g/L和血球壓積低于30﹪屬于輸血適應(yīng)癥。存在問(wèn)題，偶有《輸血不良反應(yīng)回報(bào)單》反饋不剛好現(xiàn)象。血液發(fā)出后，受血者與供血者的血標(biāo)本保存2-6℃冰箱至少7天，并記錄。以便對(duì)輸血不良反應(yīng)追查緣由。存在問(wèn)題，偶有交叉配血血樣保存記錄不完整現(xiàn)象。感控科存在問(wèn)題：1.醫(yī)務(wù)人員對(duì)院內(nèi)感染學(xué)問(wèn)與限制意識(shí)淺薄。2、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性差，手衛(wèi)生觀(guān)念有待加強(qiáng)。3、院內(nèi)感染限制細(xì)微環(huán)節(jié)做得不夠。4、醫(yī)務(wù)人員對(duì)感染性疾病臨床表現(xiàn)駕馭不清從而照成識(shí)別困難。二、下一步整改措施：(一)進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量平安教化，提高醫(yī)務(wù)人員的平安、質(zhì)量意識(shí)。醫(yī)務(wù)人員普遍存在重視專(zhuān)業(yè)學(xué)問(wèn)而輕視質(zhì)量管理學(xué)問(wèn)的學(xué)習(xí)，質(zhì)量管理學(xué)問(wèn)缺乏，質(zhì)量意識(shí)不強(qiáng)，這樣就不能自覺(jué)地、主動(dòng)地將質(zhì)量要求應(yīng)用于日常醫(yī)療工作中，就難以保證質(zhì)量目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。因此，培訓(xùn)全體醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量管理學(xué)問(wèn)，增加質(zhì)量意識(shí)是提高醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)工作之一。首先要加強(qiáng)醫(yī)療相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度。醫(yī)務(wù)人員務(wù)必駕馭相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)療質(zhì)量核心制度，提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識(shí)、平安意識(shí)與防范意識(shí)。醫(yī)務(wù)人員務(wù)必駕馭相關(guān)法律法規(guī)、核心制度、人員職責(zé)，2017年3月份組織一次全員醫(yī)技、法規(guī)、制度、職責(zé)等有關(guān)學(xué)問(wèn)的考核，成果記入個(gè)人檔案。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量管理基本學(xué)問(wèn)的學(xué)習(xí)，提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識(shí)、平安意識(shí)與防范意識(shí)。（二）進(jìn)一步加大科室管理及監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實(shí)。1、醫(yī)務(wù)科要進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量查房和運(yùn)行病歷檢查工作，這項(xiàng)工作對(duì)于提高醫(yī)療質(zhì)量是很好的措施，但是要注意實(shí)效，不能流于形式，對(duì)查到的問(wèn)題除了當(dāng)面講解以外，對(duì)屢犯的肯定要通過(guò)經(jīng)濟(jì)懲罰，賜予懲戒。2、要加強(qiáng)三基訓(xùn)練與考核，要不斷完善考核方法，肅穆考核紀(jì)律，注意考核的實(shí)效，不能流于形式?？剖邑?fù)責(zé)人要重視三基訓(xùn)練，要常常對(duì)醫(yī)務(wù)人員講三基學(xué)習(xí)的重要性，這對(duì)提高醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平至關(guān)重要。3、加強(qiáng)病案質(zhì)量的管理。要進(jìn)一步健全相關(guān)制度及病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)，以制定獎(jiǎng)懲方法，保證住院病歷的剛好歸檔和平安流轉(zhuǎn)。（三）進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染的監(jiān)控。1.要進(jìn)一步加大醫(yī)院感染學(xué)問(wèn)的培訓(xùn)和宣揚(yáng)力度，讓每個(gè)醫(yī)務(wù)人員都要相識(shí)到醫(yī)院感染限制的重要性，自覺(jué)遵守?zé)o菌操作技術(shù)，做好個(gè)人限制環(huán)節(jié)。發(fā)揮科室醫(yī)院感染限制小組的職責(zé)，協(xié)作院感辦主動(dòng)開(kāi)展工作，杜絕醫(yī)院感染事務(wù)的漏報(bào)。2、明確各自崗位職責(zé)，責(zé)任到人。3、制定醫(yī)院感染管理培訓(xùn)安排，加強(qiáng)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員思想意識(shí)。4、大力提倡洗手、運(yùn)用干手消毒劑，并運(yùn)用符合要求的干手設(shè)施等。由于醫(yī)院條件有限，還存在許多不足，醫(yī)院感染管理工作在這次自查中將不斷地自糾、整改、完善。（四）、進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物的運(yùn)用管理。依據(jù)衛(wèi)生部《進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理》通知精神，制定我院詳細(xì)實(shí)施方法及獎(jiǎng)懲制度，注意監(jiān)控圍手術(shù)期預(yù)防用藥狀況。要進(jìn)一步落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度，在門(mén)診工作站設(shè)置處方權(quán)限，保證制度的落實(shí)。提高細(xì)菌培育、藥敏試驗(yàn)率，保證合理運(yùn)用抗生素。（五）、對(duì)于檢驗(yàn)科的整改措施：1、標(biāo)本質(zhì)量狀況：以表格形式按季度反饋臨床相關(guān)標(biāo)本質(zhì)量，從而促進(jìn)分析前質(zhì)量限制的改進(jìn)。2、室內(nèi)質(zhì)量限制能夠做到每天進(jìn)行質(zhì)控：加強(qiáng)當(dāng)班人員質(zhì)控分析管理。3、檢驗(yàn)科傳染病報(bào)告自查：加強(qiáng)管理，提高負(fù)責(zé)人的責(zé)任心。4、輸血管理：加強(qiáng)與臨床溝通，敦促臨床剛好反饋。5、血液發(fā)出后，受血者與供血者的血標(biāo)本保存2-6℃冰箱至少7天，并記錄：加強(qiáng)管理，提高工作人員自覺(jué)性。完善各項(xiàng)記錄。（六）進(jìn)一步加強(qiáng)科內(nèi)職業(yè)道德教化，切實(shí)提高醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)水平。依據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施方法》以及群教活動(dòng)的要求，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)德教化。培育虛心謹(jǐn)慎，不驕不傲的工作作風(fēng)，立根在群眾，服務(wù)在一線(xiàn)，立志做一個(gè)醫(yī)德高尚，受老百姓敬重的醫(yī)務(wù)工作者，真正樹(shù)立起“以人為本，以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當(dāng)成自己的親人，不謀私利。接著加強(qiáng)醫(yī)患溝通技巧訓(xùn)練，針對(duì)病人入院時(shí)，醫(yī)學(xué)干預(yù)時(shí)，病人呼叫時(shí)，手術(shù)時(shí)，特別檢查時(shí)，病情改變時(shí)等狀況進(jìn)行醫(yī)患溝通技巧的訓(xùn)練，以增進(jìn)醫(yī)患理解，削減醫(yī)療糾紛的發(fā)生，同時(shí)保證落實(shí)知情