第七章

肺炎第一篇呼吸系統(tǒng)疾病

湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一從屬醫(yī)院內(nèi)科教研室肺炎呼吸系統(tǒng)疾病第1頁肺Lung肺炎呼吸系統(tǒng)疾病第2頁掌握肺炎分類和診療程序重點掌握肺炎鏈球菌肺炎診療和治療了解其它病原體所致肺炎臨床特點和診療講授目標(biāo)和要求肺炎呼吸系統(tǒng)疾病第3頁肺炎（pneumonia）是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)炎癥WHO資料顯示肺炎為僅次于心血管疾病第2位死亡原因，在我國則居第5位第一節(jié)肺炎概述肺炎呼吸系統(tǒng)疾病第4頁終末氣道:支氣管細支氣管終末細支氣管呼吸性細支氣管肺泡管肺泡囊肺泡肺實質(zhì)即肺內(nèi)支氣管各級分支及其終末大量肺泡。肺間質(zhì)包含結(jié)締組織及血管、淋巴管、神經(jīng)等。肺炎呼吸系統(tǒng)疾病第5頁中醫(yī)病名肺炎與“肺熱病”相類似，可歸屬“咳嗽”，“喘證”，“肺炎喘嗽”等病證范圍。肺炎呼吸系統(tǒng)疾病第6頁

病因和發(fā)病機制是否發(fā)生肺炎決定于兩個原因：病原體宿主原因肺炎呼吸系統(tǒng)疾病第7頁路徑一、空氣吸入二、血型播散三、鄰近感染部位蔓延四、上呼吸道定植菌誤吸肺炎呼吸系統(tǒng)疾病第8頁分類

（一）解剖分類1、大葉性肺炎（lobarpneumonia）即肺泡性肺炎：炎癥經(jīng)肺泡→肺泡間孔（Cohn孔）→肺泡→肺段→肺葉經(jīng)典表現(xiàn)：肺實質(zhì)炎癥，并不累及支氣管常見致病菌為肺炎鏈球菌X線顯示節(jié)段性片狀密度增高影，為肺葉或肺段分布肺炎呼吸系統(tǒng)疾病第9頁大葉性肺炎大致病理標(biāo)本←↑←肺炎呼吸系統(tǒng)疾病第10頁右中葉肺炎正側(cè)位片↓→↓肺炎呼吸系統(tǒng)疾病第11頁右中葉肺炎CT片肺窗肺炎呼吸系統(tǒng)疾病第12頁右中葉肺炎CT片縱隔窗肺炎呼吸系統(tǒng)疾病第13頁2、小葉性肺炎（lobularpneumonia）即支氣管肺炎（bronchopneumonia）：炎癥經(jīng)支氣管→細支氣管→終末細支氣管→肺泡多繼發(fā)于其它疾?。褐夤苎住⒅夤軘U張等特點：濕性啰音，而無實變體征病原體可為肺炎鏈球菌、葡萄球菌、病毒等X線顯示沿肺紋理分布融合性斑點狀陰影肺炎呼吸系統(tǒng)疾病第14頁支氣管肺炎大致病理標(biāo)本↓肺炎呼吸系統(tǒng)疾病第15頁肺炎呼吸系統(tǒng)疾病第16頁3、間質(zhì)性肺炎（interstitialpneumonia）以肺間質(zhì)為主炎癥多由細菌、支原體、衣原體、病毒、卡氏肺囊蟲引發(fā)累及支氣管壁和支氣管周圍，有肺泡壁增生及間質(zhì)水腫X線顯示為一側(cè)或雙側(cè)肺下部不規(guī)則條索狀密度增高陰影肺炎呼吸系統(tǒng)疾病第17頁

間質(zhì)性肺炎病理切片→肺炎呼吸系統(tǒng)疾病第18頁間質(zhì)性肺炎X片肺炎呼吸系統(tǒng)疾病第19頁間質(zhì)性肺炎CT片肺窗肺炎呼吸系統(tǒng)疾病第20頁（二）病因分類

1、細菌性肺炎2、病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等）3、肺炎支原體肺炎4、真菌性肺炎（白色念珠菌、曲菌等）5、肺炎衣原體肺炎5、非感染性肺炎（物理、化學(xué)及過敏性肺炎）肺炎呼吸系統(tǒng)疾病第21頁（三）患病環(huán)境分類

按發(fā)生環(huán)境可分為：1、小區(qū)取得性肺炎（communityaccquiredpneumonia，CAP）2、醫(yī)院取得性肺炎（hospitalaccquiredpneumonia，HAP）肺炎呼吸系統(tǒng)疾病第22頁1、小區(qū)取得性肺炎（CAP）CAP是指在醫(yī)院外罹患感染性肺實質(zhì)炎癥，包含含有明確潛伏期病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病肺炎肺炎球菌（40%）革蘭陰性桿菌（20%），其中最常見是肺炎克雷伯桿菌肺炎呼吸系統(tǒng)疾病第23頁臨床診療依據(jù)：1.新近出現(xiàn)咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。2.發(fā)燒（發(fā)燒與過熱）3.肺實變體征和（或）濕性羅音。4.WBC>10×109／L或<4×109/L，伴或不伴核左移。5.胸部X線檢驗顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上1～4項中任何1項加第5項，并除外非感染性疾病，可建立臨床診療。肺炎呼吸系統(tǒng)疾病第24頁2、醫(yī)院取得性肺炎（HAP）

HAP是指患者入院時不存在，也不處于潛伏期，而于入院48小時后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生肺炎革蘭染色陰性桿菌（50%）：銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、腸桿菌屬等肺炎球菌（30%）金黃色葡萄球菌（10%）肺炎呼吸系統(tǒng)疾病第25頁發(fā)燒、咳嗽、咳痰，原呼吸癥狀加重，并有膿血痰，伴或不伴胸痛、呼吸困難、窘迫、發(fā)紺肺實變及胸水體征肺炎臨床表現(xiàn)肺炎呼吸系統(tǒng)疾病第26頁（一）確定肺炎診療

首先，把肺炎與上呼吸道感染和下呼吸道感染區(qū)分開來其次，把肺炎與其它類似肺炎疾病區(qū)分開來：1、肺結(jié)核2、肺癌3、急性肺膿腫4、肺血栓栓塞癥5、非感染性肺部浸潤診療與判別診療肺炎呼吸系統(tǒng)疾病第27頁（二）評定嚴重程度

1、病史2、體征3、試驗室和影像學(xué)異常4、重癥肺炎診療標(biāo)準(zhǔn)肺炎呼吸系統(tǒng)疾病第28頁（三）確定病原體

1、痰2、經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引3、防污染樣本毛刷4、支氣管肺泡灌洗5、經(jīng)皮細針抽吸6、血和胸腔積液培養(yǎng)肺炎呼吸系統(tǒng)疾病第29頁治療抗感染治療是最主要步驟重癥肺炎首選廣譜強力抗菌藥品48～72小時后應(yīng)對病情進行評價并依據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選擇針對性抗生素肺炎呼吸系統(tǒng)疾病第30頁肺炎臨床穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)T<=37.8℃HR<=100次/分R<=24次/分Bp：收縮壓>=90mmHg呼吸室內(nèi)空氣條件下動脈血氧飽和度>=90%或PaO2>=60mmHg能口服進食精神狀態(tài)正常肺炎呼吸系統(tǒng)疾病第31頁預(yù)防加強體育鍛煉，增強體質(zhì)降低危險原因注射流感或肺炎疫苗肺炎呼吸系統(tǒng)疾病第32頁肺炎鏈球菌肺炎（pneumococcalpneumonia）

第二節(jié)細菌性肺炎肺炎呼吸系統(tǒng)疾病第33頁概述又稱肺炎球菌引發(fā)肺炎，占半數(shù)小區(qū)取得性肺炎起病急驟，高熱、寒顫、咳嗽、血痰及胸痛為特征胸片為肺段及肺葉急性炎性實變肺炎呼吸系統(tǒng)疾病第34頁病因和發(fā)病機制肺炎球菌屬革蘭陽性球菌上呼吸道免疫防御功效受損、慢性心肺疾患、免疫缺點者→細菌進入下呼吸道，在肺泡內(nèi)繁殖該菌致病力是莢膜對組織侵襲作用病變可引發(fā)通氣/血流百分比失調(diào)，造成缺氧易累積胸膜引發(fā)滲出性胸膜炎肺炎呼吸系統(tǒng)疾病第35頁肺炎鏈球菌電鏡圖片→肺炎呼吸系統(tǒng)疾病第36頁肺炎鏈球菌顯微鏡圖片→肺炎呼吸系統(tǒng)疾病第37頁病理分期充血水腫期紅色肝樣變期灰色肝樣變期溶解消散期病變消散后，肺組織結(jié)構(gòu)無破壞，不留纖維斑痕少數(shù)病例因為機體反應(yīng)性差，纖維蛋白吸收不完全而成為機化性肺炎肺炎呼吸系統(tǒng)疾病第38頁大葉性肺炎病理切片（灰色肝樣變期）正常肺組織病理切片→肺炎呼吸系統(tǒng)疾病第39頁（一）癥狀常有受涼、勞累等誘因大多有上呼吸道感染前驅(qū)癥狀起病多急驟經(jīng)典癥狀：寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳鐵銹色痰、胸痛（五聯(lián)征）臨床表現(xiàn)肺炎呼吸系統(tǒng)疾病第40頁（二）體征肺部體征早期－患側(cè)胸廓呼吸動度減小，呼吸音減低，累及胸膜時有胸膜摩擦音中期－肺實變體征：語顫增強，叩診濁音，病理性支氣管呼吸音（管狀呼吸音）后期（消散期）－濕啰音其它體征：急性熱病容，面頰緋紅，鼻翼煽動，皮膚灼熱、干燥，口角及鼻周有單純皰疹，病變廣泛可出現(xiàn)發(fā)紺…….肺炎呼吸系統(tǒng)疾病第41頁并發(fā)癥1、感染性休克2、胸膜炎、胸腔積液3、肺膿腫4、腦膜炎、關(guān)節(jié)炎肺炎呼吸系統(tǒng)疾病第42頁試驗室檢驗血常規(guī)：WBC升高，N>80%，并有核左移或中毒顆粒痰涂片：革蘭染色陽性及莢膜染色陽性痰培養(yǎng)及血培養(yǎng)：能夠確定病原體PCR和熒光標(biāo)識抗體檢測肺炎呼吸系統(tǒng)疾病第43頁右中葉肺炎正位片X線檢驗肺炎呼吸系統(tǒng)疾病第44頁右中葉肺炎右側(cè)位片肺炎呼吸系統(tǒng)疾病第45頁診斷癥狀體征血常規(guī)胸片病原學(xué)肺炎呼吸系統(tǒng)疾病第46頁判別診療1.金黃色葡萄球菌肺炎2.肺炎支原體肺炎3.侵襲性肺曲霉病4.肺結(jié)核5.肺癌肺炎呼吸系統(tǒng)疾病第47頁治療1.抗菌藥品治療2.支持治療3.并發(fā)癥處理4.感染性休克治療肺炎呼吸系統(tǒng)疾病第48頁弗萊明發(fā)覺青霉素AlexanderFleming(1881-1955)

1928年，于倫敦圣瑪麗醫(yī)院肺炎呼吸系統(tǒng)疾病第49頁1.抗菌藥品治療首選：青霉素G對青霉素過敏、耐青霉素或多重耐藥菌株感染者選取喹諾酮類、頭孢噻肟三代頭孢、萬古霉素等療程：通常14天，或退熱后3天停藥或由靜脈用藥改為口服，維持數(shù)日肺炎呼吸系統(tǒng)疾病第50頁2.支持療法臥床休息補充熱量、水分、蛋白質(zhì)及維生素等對癥治療：胸痛，發(fā)燒，煩躁不安，發(fā)紺，累及胃腸道梗阻或擴張肺炎呼吸系統(tǒng)疾病第51頁3.并發(fā)癥處理

若體溫降而復(fù)升或3天內(nèi)仍不下降者，可能有細菌耐藥、肺炎球菌肺外感染、混合感染、藥品熱或并存其它疾病懷疑膿胸患者，應(yīng)主動排膿引流有感染性休克時，應(yīng)主動抗休克治療肺炎呼吸系統(tǒng)疾病第52頁4.感染性休克治療補充血容量：低分子右旋糖酐、平衡鹽溶液等血管活性藥品應(yīng)用：多巴胺、阿拉明等，維持收縮壓>90mmHg，以確保主要器官血液供給控制感染：對病因不明重癥感染患者，宜選取強而廣譜抗菌素，待病原菌明確之后，再作調(diào)整糖皮質(zhì)激素應(yīng)用：病情危重、全身毒血癥重者糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂處理心衰肺炎呼吸系統(tǒng)疾病第53頁預(yù)防

防止誘發(fā)原因提升免疫力，我們醫(yī)院有注射斯奇康，烏體林斯注射純化莢膜抗原疫苗，保護期1～5年肺炎呼吸系統(tǒng)疾病第54頁金黃色葡萄球菌肺炎定義：葡萄球菌引發(fā)急性肺化膿性炎癥。常發(fā)生于有基礎(chǔ)疾病。病因病機病理，注意MRSA耐甲氧西林金葡菌，近年醫(yī)院暴發(fā)癥狀：注意痰體征：兩肺散在性濕啰音肺炎呼吸系統(tǒng)疾病第55頁血常規(guī)：WBC升高，N%升高X線：肺段或肺葉實變，可形成空洞，或呈小葉狀浸潤其有單個或多發(fā)液氣囊腔。特點：易變性診療：細菌學(xué)檢驗確診治療：對于MRSA用多肽類（萬古霉素，替考拉林）肺炎呼吸系統(tǒng)疾病第56頁1.金黃色葡萄球菌肺炎肺炎呼吸系統(tǒng)疾病第57頁2.肺炎支原體肺炎

（mycoplasmalpneumonia）常同時有咽炎，支氣管炎，肺炎，小兒及青年人居多病理：肺部病變呈片狀或融合成支氣管肺炎、間質(zhì)性肺炎和細支氣管炎臨床表現(xiàn)：起病遲緩，全身癥狀顯著（經(jīng)典咳嗽：陣發(fā)性刺激性嗆咳，少許黏痰）肺炎呼吸系統(tǒng)疾病第58頁檢驗胸片：各種形態(tài)浸潤影，呈節(jié)段性分布，以肺下野為多見，有從肺門附近向外伸展血清學(xué)檢驗：冷凝集試驗、支原體IgM抗體測定、核酸雜交及PCR技術(shù)病原體培養(yǎng)肺炎呼吸系統(tǒng)疾病第59頁治療有自限性大環(huán)內(nèi)酯類抗生素首選，氟喹諾酮也可用療程2到3周，口服3天停4天肺炎呼吸系統(tǒng)疾病第60頁其它病原體肺炎克雷伯桿菌肺炎：痰（灰綠色或磚紅色膠凍狀）軍團菌肺炎：早期多系統(tǒng)受累病毒性肺炎：有上呼吸道感染，陣發(fā)性干咳，痰少肺炎衣原體肺炎：衣原體抗體檢驗，與支原體相同肺放線菌病、肺念珠菌病肺炎呼吸系統(tǒng)疾病第61頁非感染性肺炎放射性肺炎：病史吸入性肺炎：吸入誘因史，ICU常見肺炎呼吸系統(tǒng)疾病第62頁【附】傳染性非經(jīng)典肺炎病原體：SARS冠狀病毒慣用消毒劑和固定劑中即可失去感染性56℃以上90分鐘即可殺死病毒經(jīng)過短距離飛沫、氣溶膠或接觸污染物品傳輸病理改變主要顯示彌漫性肺泡損傷和炎癥細胞浸潤肺炎呼吸系統(tǒng)疾病第63頁2、胸部影像學(xué)檢驗X線經(jīng)典改變?yōu)槟ゲＡв凹胺螌嵶冇岸喟l(fā)性，雙側(cè)性雙下肺多見胸部CT表現(xiàn)為磨玻璃影、碎石路樣改變肺炎呼吸系統(tǒng)疾病第64頁SARS胸部X線表現(xiàn)演變過程肺炎呼吸系統(tǒng)疾病第65頁SARS胸部CT表現(xiàn)↓肺炎呼吸系統(tǒng)疾病第66頁治療

抗病毒治療普通治療激素治療機械通氣并發(fā)癥治療肺炎呼吸系統(tǒng)疾病第67頁中醫(yī)[肺熱病]病位在肺，與心、肝、腎關(guān)系親密病因病機：外邪內(nèi)侵，邪郁于肺，化熱、生痰、釀毒，三者互結(jié)于肺，發(fā)為本病。能夠入里化熱，或痰熱壅盛，或熱閉心神，久則耗氣傷陰肺炎呼吸系統(tǒng)疾病第68頁主證、病機、治法、方藥邪犯肺衛(wèi)證——疏風(fēng)清熱，宣肺止咳——三拗湯或桑菊飲加減痰熱壅肺證——清熱化痰，寬胸止咳——麻杏石甘湯合千金葦莖湯加減熱閉心神證——清熱解毒，化痰開竅——清營湯加減陰竭陽脫證——益氣養(yǎng)陰，回陽固脫——生脈散合四逆湯加減正虛邪戀證——益氣養(yǎng)陰，潤肺化痰——竹葉石膏湯加減肺炎呼吸系統(tǒng)疾病第69頁中藥制劑復(fù)方雙花片、三拗片宣肺止嗽合劑連花清瘟膠囊復(fù)方魚腥草顆粒炎琥寧注射劑雙黃連粉注射劑肺炎呼吸系統(tǒng)疾病第70頁其它療法、預(yù)后、預(yù)防調(diào)護針灸療法、吸入療法抗生素使用，預(yù)后很好提升免疫力，鍛煉身體；防止受涼；可服板藍根，小柴胡等預(yù)防肺炎呼吸系統(tǒng)疾病第71頁謝謝！肺炎呼吸系統(tǒng)疾病第72頁1、細菌性肺炎

最常見，占肺炎80%

（1）常見致病菌

需氧革蘭染色陽性球菌：肺炎球菌、金黃色葡萄球菌等需氧革蘭染色陰性桿菌：肺炎克雷伯桿菌、軍團菌肺炎、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌等厭氧桿菌肺炎呼吸系統(tǒng)疾病第73頁病原菌分布規(guī)律變化近20年來病原菌分布規(guī)律正在發(fā)生變化肺炎球菌百分比下降革蘭陰性桿菌百分比增加：銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌等新病原菌肺炎發(fā)生率逐年增加：軍團菌等非致病菌成為機會致病菌真菌發(fā)病率增加耐藥菌株不停增加肺炎呼吸系統(tǒng)疾病第74頁

總原因是：一、社會人口老齡化、吸煙、