肺血栓栓塞癥診療首都醫(yī)科大學從屬北京朝陽醫(yī)院北京呼吸疾病研究所楊媛華肺栓塞的診療和治療第1頁名詞與定義肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）肺血栓栓塞癥（pumonarythromboembolism，PTE）肺梗死（pulmonaryinfarction，PI）深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism，VTE）肺栓塞的診療和治療第2頁流行病學情況發(fā)病率美國：DVT1‰，PTE0.5‰，年發(fā)病60萬人法國：年發(fā)病數(shù)>10萬英國：住院PTE6.5萬/年阜外醫(yī)院：242例住院肺血管疾病調(diào)查，肺栓塞占肺血管病第一位肺栓塞的診療和治療第3頁

朝陽醫(yī)院1992-年歷年肺栓塞收治情況

年份 例數(shù) 累計/平均

1992 3 1993 1 1994 0 1995 1 1996 3 1997 8 1998 9 25/3.6

1999 15 51 121 187/62肺栓塞的診療和治療第4頁流行病學情況臨床誤診與漏診情況漏診率67％假陽性率63％正確診療率9％阜外醫(yī)院資料，院外肺栓塞誤診率為79%國內(nèi)另一組82例肺栓塞誤診63例（76.8%）國外報道本病生前診療率不到50%國內(nèi)兩組尸檢匯報，在90例及64例中生前作出診療者分別為7.8%（7例）及12.5%（8例）。據(jù)國外資料，誤診中60年代主要為漏診，80年代以后又主要為過診。肺栓塞的診療和治療第5頁流行病學情況臨床治療情況分析不治療PTE死亡率25％－30％；經(jīng)治療死亡率可降至2％－8％。516例肺栓塞治療轉歸

生存率復發(fā)率抗凝治療組92%16%非抗凝治療組42%55%肺栓塞的診療和治療第6頁肺栓塞流行病學特點“三多一少”多發(fā)性多不規(guī)范治療多學科性少診療肺栓塞的診療和治療第7頁凝血機制經(jīng)典瀑布學說：一個凝血因子以另一個凝血因子為底物連鎖反應。內(nèi)源性凝血路徑：從FⅫ到FⅩa形成過程外源性凝血路徑：組織因子接觸血液開啟凝血共同通路：FⅩa到纖維蛋白形成修正瀑布學說開啟階段：強調(diào)組織因子路徑負責凝血過程開啟放大階段：少許凝血酶反饋激活血小板與FⅪ,FⅧ和FⅤ肺栓塞的診療和治療第8頁接觸因子路徑激肽酶激肽酶原ⅫⅫaⅪⅪaⅨⅨaHKHKⅦaCa++抗凝血酶Ca++Ⅶa組織因子路徑組織損害組織因子ⅦaⅦⅩaTFPIⅩaⅩPLCa++ⅡⅡa纖維蛋白原纖維蛋白單體C1－抑制物肝素輔因子Ⅱ蛋白CAPCⅤⅤaPLCa++Ⅱa蛋白C抑制物蛋白SⅡaTMⅧaⅧⅡa激活抑制凝血機理肺栓塞的診療和治療第9頁凝血因子接觸活化凝血蛋白Ⅻ因子、Ⅺ因子，前激肽釋放酶，高分子量激肽原組織因子維生素K依賴性凝血因子因子Ⅱ（凝血酶原）、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ凝血輔因子因子Ⅷ和Ⅴ肺栓塞的診療和治療第10頁抗凝系統(tǒng)與血栓形成細胞抗凝機制：單核巨噬細胞系統(tǒng)對激活凝血因子、組織因子、凝血酶原復合物及可溶性纖維蛋白單體吞噬作用。體液抗凝機制絲氨酸蛋白酶抑制物蛋白C/蛋白S抗凝系統(tǒng)表面結合抑制物組織因子路徑抑制物（TFPI）肺栓塞的診療和治療第11頁絲氨酸蛋白酶抑制物抗凝血酶Ⅲ（AT－Ⅲ）C1抑制物α1抗胰蛋白酶α2抗纖溶酶α2巨球蛋白輔因子抑制物肺栓塞的診療和治療第12頁AT－Ⅲ產(chǎn)生部位：肝細胞與血管內(nèi)皮細胞作用：滅活因子Ⅹa與凝血酶、Ⅸa、Ⅺa、Ⅻa、激肽釋放酶、纖溶酶作用部位：血管內(nèi)皮細胞表面作用機制：與被結合到血管內(nèi)皮表面激活凝血因子結合而使之滅活肺栓塞的診療和治療第13頁肝素（1）結構與生理效應肥大細胞合成，分子量2500－33000之間抗凝作用直接抗凝機制間接抗凝機制：與血漿中肝素依賴性抗凝蛋白（AT－Ⅲ、肝素輔因子Ⅱ）結合肝素抗凝作用機制增強血漿中抗凝蛋白活性增強血管內(nèi)皮抗凝功效促進纖溶肺栓塞的診療和治療第14頁肝素（2）肝素分子量與抗凝活性是大小不等多組分復合物分子量<7000，稱低分子肝素分子量不一樣，生物作用不完全相同：隨分子量降低，抗Ⅹa因子活性增強，而抗凝血酶活性降低。肺栓塞的診療和治療第15頁肝素（3）去除：半衰期60－120min，與所用劑量呈正比。20％腎臟排出肝素酶降解細胞去除機制血管內(nèi)皮吸附單核巨噬細胞攝入液體中和機制：血小板第4因子（PF4）富組氨酸糖蛋白（HRG）肺栓塞的診療和治療第16頁肝素抗血栓形成能力取決于肝素分子量與劑量肝素抗凝效力大小與血漿中肝素依賴性抗凝蛋白含量相關肝素生物活性半衰期除劑量原因外，主要與血漿中HRG和PF4相關肝素抗血栓形成，劑量應個體化肺栓塞的診療和治療第17頁蛋白C系統(tǒng)組成蛋白C凝血酶調(diào)整蛋白蛋白S蛋白C抑制物蛋白C活化蛋白CCa++凝血酶凝血酶調(diào)整蛋白（TM）肺栓塞的診療和治療第18頁蛋白C（PC）作用滅活凝血輔因子妨礙因子Ⅹa與血小板結合促進纖維蛋白溶解PC與血栓形成PC降低先天性取得性APC抵抗現(xiàn)象：VLeiden肺栓塞的診療和治療第19頁纖溶系統(tǒng)與血栓纖溶：纖維蛋白或纖維蛋白原被纖溶酶水解過程纖溶系統(tǒng)：包含纖溶酶原轉變?yōu)槔w溶酶以及纖溶酶降解纖維蛋白（原）過程中相關作用物、底物、激活物和抑制物。纖溶過程：在纖溶酶原激活劑作用下，纖溶酶原激活成纖溶酶；纖溶酶水解纖維蛋白（原）。肺栓塞的診療和治療第20頁纖溶酶原激活劑纖溶酶原激活物抑制劑纖溶酶原纖溶酶α2-抗纖溶酶纖維蛋白（原）纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物纖溶系統(tǒng)基本組成與纖溶過程轉變催化抑制肺栓塞的診療和治療第21頁靜脈血栓形成危險原因靜脈血栓形成三要素：（1）血液淤滯（2）血液高凝（3）內(nèi)膜損傷。但也有6%找不到易患原因。肺栓塞的診療和治療第22頁靜脈血栓形成危險原因原發(fā)性：遺傳變異引發(fā)V因子突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏……繼發(fā)性年紀與性別：隨年紀增加而上升，女性深靜脈血栓病比同齡男性高。血栓性靜脈炎與靜脈曲張：30%DVT發(fā)生癥狀性PE，包含無癥狀性則達50～60%，PE82%存在DVT心肺疾病，尤其是房顫、心衰。肺栓塞的診療和治療第23頁靜脈血栓形成危險原因創(chuàng)傷：15%創(chuàng)傷并發(fā)肺栓塞。腫瘤：尸檢腫瘤發(fā)生肺栓塞在15%以上。手術、制動、妊娠與分娩、肥胖。一些疾?。耗z元病（白塞病、SLE）、白液?。ㄕ嫘约t細胞增多癥）、代謝病（糖尿?。訌婎A防和及時識別DVT和PTE意識肺栓塞的診療和治療第24頁住院患者肺栓塞發(fā)生率危險性分組組別 DVT（％）致命PTE（％）普通內(nèi)科 15 1普外和婦科手術 15－20 1神經(jīng)外科 15－20 1泌尿外科 15－20 5全膝置換 40－70 5髖關節(jié)置換 40－70 1－2髖部骨折 40－70 1－5Chest1989,95:38s肺栓塞的診療和治療第25頁病理與病理生理PTE血栓起源下腔靜脈徑路86%

源于腘靜脈至髂靜脈DVT最常見（50-90%）上腔靜脈徑路2.79%右心室3.15%多徑路8%左右肺栓塞的診療和治療第26頁病理與病理生理栓塞部位：多發(fā)多于單發(fā)，雙側多于單側；下肺多于上肺，右側多于左側

——緣何多發(fā)？肺動脈血栓栓塞后繼發(fā)血栓形成肺栓塞的診療和治療第27頁栓塞部位示意圖肺栓塞的診療和治療第28頁PTE病理轉歸血栓溶解8-180天機化關于慢性栓塞性肺動脈高壓再通復加血栓形成肺梗死肺組織三重/四重氧供出血性肺不張肺栓塞的診療和治療第29頁肺栓塞轉歸肺梗塞區(qū)出血、水腫、壞死，1～2周肉芽增生，壞死吸收繼而纖維化肺栓塞吸收即機械原因與纖溶結果

在一份1～7年隨診（10例尸檢，33例肺掃描），完全吸收占65%，部分吸收（少許殘余）23%，連續(xù)未吸收12%。肺栓塞未經(jīng)治療者33%出現(xiàn)再發(fā)，而18%為致死性再發(fā)。

肺栓塞的診療和治療第30頁肺栓塞吸收時間作者吸收時間

1周內(nèi)2周3~4周

Murphy0~78%30~80%55~100%Dalen56%74%（3月內(nèi)）肺栓塞的診療和治療第31頁對肺循環(huán)血流動力學影響機械阻塞對肺動脈壓影響阻塞20-30%:PAP開始升高阻塞30-40%:MPAP>30mmHgMRVP開始升高阻塞40-50%:MPAP>40mmHgLREDP升高阻塞50-70%:連續(xù)嚴重肺動脈高壓阻塞>85%:出現(xiàn)“斷流”征，猝死肺栓塞的診療和治療第32頁神經(jīng)體液原因對肺循環(huán)影響反射機制肺血管反射：造成急性右心衰竭肺—體循環(huán)反射：引發(fā)血壓下降、心動徐緩、呼吸停頓肺—冠狀動脈反射：心肌缺血壞死肺—腎動脈反射：腎血流降低，甚至急性腎功衰竭肺栓塞的診療和治療第33頁神經(jīng)體液原因對肺循環(huán)影響體液原因栓子在血管內(nèi)移動時，引發(fā)血小板激活并脫顆粒、釋放組胺、5-羥色胺、緩激肽、前列腺素等。血小板脂膜可生成花生四烯酸。還可釋放血小板活化因子等使血管平滑肌痙攣、支氣管強烈收縮。

因為上述機制，可出現(xiàn)顯著呼吸生理和血液動力學改變。肺栓塞的診療和治療第34頁

對心臟影響右心后負荷增加右心衰竭，心輸出量下降，血壓下降，休克室間隔左移，左心功效受抑制冠脈供血動力學狀態(tài)改變心肌供氧及氧代謝狀態(tài)改變瓣膜功效狀態(tài)異常心肌梗塞可能性卵圓孔開放問題肺栓塞的診療和治療第35頁對肺及呼吸功效影響肺通氣/灌注嚴重失衡：栓塞區(qū)為死腔樣通氣，非栓塞區(qū)血流增加、增快，彌散量下降。通氣受限：反射與體液原因促使氣道收縮、肺通氣量降低。表面活性物質(zhì)降低，發(fā)生肺萎陷，肺順應性下降，又促使肺泡上皮通透性增加，引發(fā)局部或彌漫性肺水腫通氣和彌散功效深入下降。影響氧合與二氧化碳排除肺栓塞的診療和治療第36頁臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)從無顯著癥狀到突然猝死，取決于栓子大小、數(shù)目、部位、多個栓子遞次栓塞間隔時間及基礎心肺貯備功效，加上機械、體液和神經(jīng)反射作用，使臨床表現(xiàn)錯綜復雜，表現(xiàn)各異。肺栓塞的診療和治療第37頁癥狀

——非特異性，務需提升警覺呼吸困難（84%～90%）勞力性呼吸困難。呼吸困難性質(zhì)、程度、連續(xù)時間、誘因及是否是突然發(fā)生等。以胸憋悶為主訴呼吸困難需與勞力性心絞痛相判別。胸痛（40%-70%）胸膜炎性胸痛心絞痛樣胸痛肺栓塞的診療和治療第38頁暈厥（11%-20%）可為首發(fā)癥狀。急、慢性肺栓塞均可發(fā)生，為大塊肺栓塞或重癥肺動脈高壓引發(fā)一過性腦缺血造成?？┭?1%-30%）休克----肘靜脈壓監(jiān)測主要性煩躁不安、驚慌其它，深靜脈血栓表現(xiàn)等肺栓塞的診療和治療第39頁體征呼吸/肺部體征呼吸頻率增加紫紺細濕羅音，哮鳴音胸膜炎/胸水體征胸水性質(zhì)介乎漏出液與滲出液之間血性胸水時提醒肺梗塞肺野血管雜音肺實變/肺不張征肺栓塞的診療和治療第40頁心血管體征心動過速右心擴大征肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進及分裂收縮期噴射性雜音三尖瓣返流性雜音右心室奔馬律

頸靜脈怒張和肝頸返流征/肝大/下肢水腫深靜脈血栓對應體征肺栓塞的診療和治療第41頁下肢靜脈75%～90%肺栓塞栓子起源于下肢靜脈系統(tǒng)（包含股髂靜脈），50%左右下肢深靜脈血栓形成患者可并發(fā)肺栓塞，所以，下肢深靜脈血栓形成（DVT）是肺栓塞標志（marker）。腘靜脈堵塞可引發(fā)小腿腫脹，髂外或髂總靜脈堵塞可引發(fā)整個下肢腫脹。急性期疼痛猛烈，炎癥反應顯著；慢性期下肢肌肉僵硬，淺靜脈代償性擴張，皮膚色素從容，甚至潰爛。水腫可出現(xiàn)在一側，或為雙下肢非對稱性水腫，兩下肢周徑相差1.0cm即有診療意義。約50%下肢靜脈血栓形成患者物理檢驗正常。肺栓塞的診療和治療第42頁臨床表現(xiàn)肺栓塞及梗塞癥候群肺動脈高壓及右心功效不全癥候群低心排癥候群深靜脈血栓癥候群肺栓塞的診療和治療第43頁肺栓塞分型輕型：常表現(xiàn)為不能解釋呼吸困難。肺梗死型：表現(xiàn)為肺炎、哮喘、胸膜炎等。急性肺心病型。急性心源型休克型。猝死型。慢性肺動脈高壓型。肺栓塞的診療和治療第44頁肺栓塞臨床分型大面積PTE：臨床表現(xiàn)休克或低血壓標準：ABPS<90mmHg或下降幅度≥40mmHg，連續(xù)15min以上。除外其它引發(fā)血壓下降原因。非大面積PTE次大面積PTE：有右心功效不全表現(xiàn)或超聲心動圖表現(xiàn)有右心室運動功效減弱肺栓塞的診療和治療第45頁肺栓塞癥狀、體征均不含有特異性

要善于從臨床征候群中發(fā)覺問題

——腦中有“弦”

需及時行輔助檢驗確診肺栓塞的診療和治療第46頁輔助檢驗動脈血氣分析心電圖胸部X線平片超聲心動圖血漿D-二聚體核素肺通氣/灌注顯像螺旋CT和電子束CT磁共振成像（MRI）肺動脈造影確診伎倆肺栓塞的診療和治療第47頁動脈血氣分析低氧血癥低碳酸血癥P(A-a)O2增大P（A-a）O2=150-1.25×PaCO2-PaO2正常值為5-15mmHg注意檢驗血氣時機對結果影響肺栓塞的診療和治療第48頁肺血管床堵塞15～20%PaO2可<80mmHg>50%<50mmHg一組CPA確診肺栓塞

PaO2<50mmHg占13%50～59mmHg19%60～80mmHg55%

>80mmHg13%肺栓塞的診療和治療第49頁一組43例CPA證實者14%PaO2≥85mmHg

還有10%大塊肺栓塞,PaO2>80mmHg

結論：PaO2正常不支持肺栓塞，但也不能完全除外肺栓塞。Cvitanic發(fā)覺肺栓塞76%有低氧血癥，93%低碳酸血癥，86～95%P（A-a）O2增大，后二者正常是診療肺栓塞反指征。

肺栓塞的診療和治療第50頁心電圖SⅠQⅢTⅢ征V1-2T波改變和ST段異常肺型P波完全或不完全性右束支傳導阻滯注意動態(tài)觀察心電圖改變

非特異性改變，需與病情相結合進行分析肺栓塞的診療和治療第51頁ECG示SIQIIITIIIRBBBI導II導III導肺栓塞的診療和治療第52頁ECG示V1－V4導T波倒置V1V3V2V4肺栓塞的診療和治療第53頁胸部X線平片異常率約占84%。肺血管紋理變細、稀疏或消失肺野局部浸潤影以胸膜為基底實變影(Hampton’s隆起)患側膈肌抬高胸腔積液右下肺動脈干增寬或伴截斷征肺動脈段膨隆右心室增大肺栓塞的診療和治療第54頁肺栓塞的診療和治療第55頁超聲心動圖排除威脅生命其它疾病，如室間隔破裂、夾層主動脈、心包填塞等。對中央型肺動脈栓塞診療有一定價值，經(jīng)食道超聲可探察到主肺動脈和左、右肺動脈，敏感性和特異性可達80～90%。主肺動脈或肺動脈分叉處可見栓子屬少見情況。栓子起源于心臟肺栓塞，可直接觀察到右心系統(tǒng)血栓。肺栓塞的診療和治療第56頁超聲心動圖右心室壁局部運動幅度降低右心室和（或）右心房擴大室間隔左移和運動異常近端肺動脈擴張三尖瓣反流速度增快下腔靜脈擴張肺栓塞的診療和治療第57頁肺栓塞的診療和治療第58頁血漿D-二聚體交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生可溶性降解產(chǎn)物敏感性92%-10%，特異性40%-43%檢測結果與檢測方法相關，ELISA：500ug/L溶栓治療過程中，DD升高－療效判斷指標陳舊血栓，DD不升高－新舊血栓判斷觀點：陰性結果對除外急性肺栓塞有價值，如臨床高度懷疑，盡管D-二聚體正常，還應進行其它檢驗，對臨床低度懷疑者，如血漿二聚體正常，則增加否定血栓栓塞可能性。肺栓塞的診療和治療第59頁核素肺通氣/灌注掃描結果判讀Biello’s評價標準：正常，高度可能，中度可能，低度可能。高度可能性肺掃描多段灌注缺損并與通氣不匹配正常肺掃描：結合正常X線胸片通常能夠排除肺栓塞不能診療性肺掃描需要進行深入檢驗肺栓塞的診療和治療第60頁通氣/灌注掃描結果意義結果肺栓塞可能性V/Q均正常排除

V正常Q經(jīng)典缺損可診療V/Q失調(diào)Q>V高度可能90%V/Q失調(diào)匹配中度可能50%V/Q失調(diào)Q<V低度可能10%肺栓塞的診療和治療第61頁肺掃描和肺栓塞發(fā)生率

存在肺栓塞 肺掃描結果 HullRD,etal PIOPED正常 2% 4% 高度可能性 57% 88% 不能診療性 42% 16％~33%

AnnIntMed1991;174:142JAMA1990;203:2753肺栓塞的診療和治療第62頁肺掃描與肺血管造影關系(PIOPED)掃描分類肺動脈造影

例數(shù)確診PE（陽性率）高度可能117102（87%）中度可能331105（32%）低度可能25039（16%）正?；蚩拷?75（9%）累計755251肺栓塞的診療和治療第63頁是否必需都做通氣掃描？V/Q掃描復查問題

通氣掃描本身并無診療價值，但有利于對灌注掃描價值判定，在胸片正常，無呼吸道病史等可免，尤其是對臨床低度懷疑者。對有復發(fā)高危原因病人應復查時間最好在急性肺栓塞后三個月，這對以后評定復發(fā)有好處。

肺栓塞的診療和治療第64頁臨床常見假陽性情況血管腔外受壓（腫瘤、氣胸、胸腔積液）；支氣管—肺動脈吻合（慢性肺部炎癥、支氣管擴張等）；局部肺泡低氧引發(fā)肺血管收縮（慢性阻塞性肺疾?。环窝茏枇υ黾樱ㄗ笮某溲孕牧λソ撸?；肺組織纖維化（肺囊腫、陳舊性肺結核）；肺切除術后；肺栓塞的診療和治療第65頁肺栓塞的診療和治療第66頁螺旋CT、電子束CT敏感性70-100%，特異性76-100%可顯示肺血管和栓子對段以下PE檢出率低（1）直接征象：①部分充盈缺損；②附壁充盈缺損；③完全閉塞；④“軌道征”即中心充盈缺損；⑤肺動脈纖細，腔內(nèi)灌注減低，不均勻（縱隔窗）。（2）間接征象：①“馬賽克”征；②肺梗死灶；③肺動脈高壓，心臟增大，右心功效不全肺栓塞的診療和治療第67頁肺栓塞的診療和治療第68頁肺栓塞的診療和治療第69頁肺栓塞的診療和治療第70頁肺栓塞的診療和治療第71頁肺栓塞的診療和治療第72頁肺栓塞的診療和治療第73頁肺動脈造影敏感性98%，特異性95-98%主要征象血管內(nèi)不規(guī)則充盈缺損血管樹修剪征造影劑排空延遲間接征象造影劑流動遲緩，局部低灌注，靜脈回流延遲肺栓塞的診療和治療第74頁肺栓塞的診療和治療第75頁肺栓塞的診療和治療第76頁肺栓塞的診療和治療第77頁肺栓塞的診療和治療第78頁247例肺動脈造影結果診療病人數(shù)%必定肺栓塞8936可能肺栓塞229模棱兩可4217陰性9438教授對造影解釋不一致占9%嚴重并發(fā)癥1~2%，死亡率0.25%肺栓塞的診療和治療第79頁DVT影像學診療下肢靜脈超聲：對于有癥狀近端DVT，敏感性95%，特異性98%肢體阻抗容積圖（IPG）：北美普遍應用，國內(nèi)較少使用下肢靜脈造影：DVT診療金標準，適合用于無創(chuàng)檢驗不能確定診療時。CTVMRI核素靜脈造影肺栓塞的診療和治療第80頁ATS推薦決議樹模型診療策略

PTE診療策略肺栓塞的診療和治療第81頁

力爭以流程圖形式歸納肺栓塞診療步驟主要內(nèi)容:

臨床疑似診療、排除診療、DVT診療核素通氣灌注掃描為關鍵肺動脈造影作為確診PTE“金標準”

缺點：

診療思維簡單化，易使思緒混同含糊了不一樣檢驗伎倆目標及其在PTE確診過程中地位形式刻板，當一個程序脫節(jié)，易造成臨床操作上混亂ATS決議樹模型特點肺栓塞的診療和治療第82頁

更合理安排不一樣檢驗伎倆次序簡化診療步驟防止遺漏關鍵檢驗項目縮短確診所需要時間降低有創(chuàng)性檢驗所可能帶來并發(fā)癥降低醫(yī)療費用到達提升診療效率，降低誤診漏診率目標最終改進患者預后合理PTE診療策略目標肺栓塞的診療和治療第83頁中華醫(yī)學會呼吸病學分會推薦診療步驟：

臨床疑似診療（疑診）確定診療（確診）致病原因診療（求因）特點：

科學評價每個步驟中所包含不一樣檢驗伎倆診療價值各單位可依據(jù)各自設備條件不一樣，合理安排檢驗程序思維框架簡單明了，可操作性和實用性強適用范圍廣

——比較適合國內(nèi)情況診療策略

肺栓塞的診療和治療第84頁依據(jù)臨床情況疑診PTE

存在危險原因，尤其是并存多個危險原因有臨床癥狀、體征