護理文書書寫規(guī)范護理文件書寫專家講座第1頁12345當前形勢護理文件書寫基本要求體溫單書寫內容要求醫(yī)囑單書寫內容要求各種護理統(tǒng)計單護理文件書寫專家講座第2頁新規(guī)范指導思想摒棄“無用功”表格式護理文書醫(yī)護統(tǒng)計互補、統(tǒng)一留有一定余地?？谱o理統(tǒng)計單一、當前形勢護理文件書寫專家講座第3頁護士全方面減負把時間還給護士把護士還給病人一、當前形勢護理文件書寫專家講座第4頁護理文件書寫基本要求護理文件書寫專家講座第5頁1關系到醫(yī)療糾紛侵權訴訟成敗2直接反應醫(yī)護人員醫(yī)療質量、服務水平3醫(yī)療費用藥品報銷憑證護理文書書寫的重要性護理文件書寫專家講座第6頁基本要求護理文件是醫(yī)療文件主要組成部分，是護士統(tǒng)計患者住院期間生命體征、病情觀察及各項護理活動等客觀資料，含有法律效力，應嚴厲對待，妥善保管?；疽螅嚎陀^、真實、準確、及時、完整、規(guī)范護理文件書寫專家講座第7頁123護理文件書寫文字要簡明扼要，使用醫(yī)學術語，通用外文縮寫可使用，度、量、衡單位一律采取中華人民共和國法定計量單位，時間統(tǒng)計到分鐘。護理文件應版面整齊，書寫清楚，字跡工整，語句通順，標點正確。各項欄目應逐項填寫完整，并由對應護士注明日期并簽全名,署名要清楚、可辨。基本要求因搶救急危重癥，未能及時統(tǒng)計，當班護士應在搶救結束后6小時內據實補記，并注明搶救完成時間和補記時間。護理文件書寫專家講座第8頁56入院（轉入）時間、出院時間、手術（分娩）時間、死亡時間等，在各種護理文件上描述都應一致?；疽髸鴮戇^程中如需要修改時，應該用同色筆雙線橫行劃在需修改原統(tǒng)計上，以確保原統(tǒng)計清楚可辨，就近寫上修改后統(tǒng)計并署名，不得采取涂改、刀刮、剪貼、涂黑等方法掩蓋或去除原來字跡。4未注冊護士、實習學生不能單獨署名，書寫護理統(tǒng)計應經過本醫(yī)療機構正當執(zhí)業(yè)護士審閱、修改并署名，署名格式為：注冊護士/未注冊護士（實習學生）。護理文件書寫專家講座第9頁體溫單書寫基本要求護理文件書寫專家講座第10頁

體溫單為表格式，護士填寫為主。用于統(tǒng)計病人體溫、脈搏、呼吸及其它情況。體溫單內容：包含病人姓名、性別、年紀、入院日期、科室、床號、病案號、手術后日數，入/出院、分娩、轉科或死亡時間，體溫、脈博、呼吸、血壓、大小便、出入量、身高、體重、過敏藥品等。體溫單護理文件書寫專家講座第11頁123新入院、轉入、危重、術后、分娩、低熱患者每日測TPR3次；連測三天后改常規(guī)測量（危重除外））普通病人常規(guī)15點測體溫、脈搏、呼吸最少1次體溫超出39℃以上者，每日測體溫、脈搏、呼吸六次，體溫超出38.0℃以上者，每日測體溫、脈搏、呼吸四次，直至體溫連續(xù)正常三天后按常規(guī)測量體溫單書寫要求轉床醫(yī)囑楣欄要有轉床統(tǒng)計；發(fā)燒病人體溫升高、脈搏及呼吸要對應改變；護理文件書寫專家講座第12頁

56“體溫”統(tǒng)計將每次測得體溫用藍鉛筆繪制，腋溫以藍“×”表示，要求清楚，大小規(guī)整一致（占小格1/2），口溫以藍“○”表示，肛溫以藍“●”表示，相鄰體溫以藍線相連，連線直、粗細相等，不間斷、不漏項。體溫單填寫要求

轉入時間由轉入科室填寫。假如體溫、脈搏與上述內容相遇時，可移向右側格中填寫。（如病人轉入時間為15時，則必須把體溫、脈搏、呼吸等寫在19點欄內）4“體溫/脈搏”欄在40℃～42℃對應時間格內用紅墨水筆縱向頂格填寫入院、出院、轉出、手術、分娩、轉入、請假、呼吸心跳停頓等項目。要求一字一格，豎破折號占用兩個小格，除手術、請假不寫時間，其余均應寫出對應時間，詳細到分鐘，統(tǒng)計到最近時間一格內。

三、體溫單護理文件書寫專家講座第13頁

89體溫上升或下降幅度較大者，應重復測試。無誤者在原溫度符號上方以“V”表示核實。體溫單填寫要求若體溫不升，在35℃線處畫藍叉×（或藍點●籃圈○）并與相鄰溫度相連，在藍叉下方畫箭頭“↓”，長度不超出2小格，。7“體溫”統(tǒng)計

高熱采取降溫辦法，30分鐘后測體溫，測得體溫繪制在降溫前體溫同一縱格內，以紅圈“○”表示，并用紅虛線與降溫前體溫相連。下一次體溫與降溫前體溫相連。若降溫后體溫反而上升，則將體溫劃在兩格之間線上，下一次體溫與上升體溫相連線。三、體溫單護理文件書寫專家講座第14頁

1112當脈率與心率不一致時，心率以紅“○”表示，脈率以紅“●”表示，并分別連線，兩曲線間用紅斜線填滿。當脈率與心率一致后，則不畫心率，繪制脈率曲線。體溫單填寫要求

“脈搏或心率”統(tǒng)計將每次測得脈搏或心率，用紅筆繪制于體溫單對應時間格內。脈搏用紅鉛筆“●”表示，相鄰兩次脈率以紅線相連。脈率與體溫相遇時，在體溫標識藍“×”外劃紅“○”表示。如相鄰兩次體溫、脈搏均重合時，中間用紅線相連。10“體溫”統(tǒng)計病人請假或因故離院，需經醫(yī)師同意，推行對應手續(xù)后，護士方可在體溫單對應時間注明“請假”，前后均不連線。若未請假離院或拒測體溫時，則對應體溫不描繪，下次體溫與上次體溫不連線，并統(tǒng)計在護理統(tǒng)計單（或交班匯報本）上。三、體溫單護理文件書寫專家講座第15頁

1415大便失禁或人工肛門者用“*”表示，灌腸以“E”表示，如“0/E”表示灌腸1次后無大便；“1/E”表示灌腸后排便1次；“12/E”表示自行排便1次，灌腸后又排便2次，“*/E”表示清潔灌腸后排便屢次，中藥保留灌腸后排便不用“E”表示。體溫單填寫要求

“大便次數”欄

統(tǒng)計患者前一日24小時大便次數，用藍鉛筆統(tǒng)計在當日大便欄內。

13“呼吸”欄1.呼吸次用藍鋼筆以阿拉數字，將相鄰兩次呼吸次數應上下錯開，先上后下填寫。2.應用機械通氣患者，統(tǒng)計時用“R”表示，統(tǒng)計在對應時間欄內。三、體溫單護理文件書寫專家講座第16頁大便統(tǒng)計大便以24小時為單位統(tǒng)計，用藍筆填寫在體溫單對應欄內大便已解填寫次數，未解填寫“0”，大便失禁和假肛，均用“*”表示灌腸用“

E”

表示。①“

0/E

”

表示灌腸后無大便；②“

1/E

”

表示灌腸后大便1次；③“

12/E”表示自行排便1次、灌腸后又有2次大便。120*11/E體溫單繪制三、體溫單護理文件書寫專家講座第17頁

1718總入量/出量每24小時總結、填寫一次，不足24小時以實際時間總結、填寫，比如，12小時內總入量800ml，記為“12h800”。體溫單填寫要求

“總入量、總出量”欄

出入量用藍黑或黑墨水筆填寫，填寫在前一日出入量欄內。入量包含：食物含水量、鼻飼量、每次飲水量、注入體內液體、藥品等；出量包含：尿量、嘔吐量、大便（稀便）及各種引流液等。16“血壓”欄

血壓用藍黑或墨水筆填寫，采取分數式（收縮壓/舒張壓）表示。

新入院患者及時測量血壓并統(tǒng)計，依據患者病情及醫(yī)囑測量并統(tǒng)計，手術前后應在對應三測單欄內填寫1次。欄目內每日可統(tǒng)計兩次，如醫(yī)囑要求血壓測量每日三次或以上，需要統(tǒng)計在護理統(tǒng)計單上。三、體溫單護理文件書寫專家講座第18頁

2021“過敏藥品”欄用紅墨水筆統(tǒng)計患者過敏藥品名稱體溫單最下端頁碼用藍黑或墨水筆以阿拉伯數字逐頁填寫（現在電子病歷會自動填寫好）。體溫單填寫要求

“引流量”欄

統(tǒng)計患者前一日24小時總引流量，以ml計算，用藍黑或黑墨水筆填寫。引流量包含胸水、腹水、胃液和傷口引流液等。每24小時總結、填寫一次，不足24小時以實際時間總結、填寫。19“體重”欄

體重用藍黑或黑墨水筆填寫，以kg計數。

新入院患者當日應該測量體重并統(tǒng)計，如患者為輪椅或平車推入病房，則統(tǒng)計“輪椅或平車”；依據患者病情及醫(yī)囑測量并統(tǒng)計。

特殊情況：病情危重或臥床不能測量者應填寫“臥床”。三、體溫單護理文件書寫專家講座第19頁CompanyLogo體重、BP、出入量等統(tǒng)計52110/85因病情不能測量體重時，分別用”平車“或”臥床“表示220015001300青霉素TAT體溫單繪制用藍筆統(tǒng)計體重、BP、出入量用紅筆統(tǒng)計藥品過敏三、體溫單護理文件書寫專家講座第20頁CompanyLogo體溫、脈搏、呼吸應同時測量并統(tǒng)計1820202218體溫單繪制三、體溫單護理文件書寫專家講座第21頁

醫(yī)囑是醫(yī)生在醫(yī)療活動中下達醫(yī)學指令。醫(yī)囑內容及起始、停頓時間應該由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內容應該準確、清楚，每項醫(yī)囑只包含一個內容，下達時間詳細到分鐘。

醫(yī)囑單

護士須及時、準確地執(zhí)行醫(yī)囑。對有疑問醫(yī)囑，護士應與主管醫(yī)師聯絡，確認無誤后方可執(zhí)行。

普通情況下，護士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。因搶救危急病人需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護士應該復誦一遍，經醫(yī)生核實后執(zhí)行。搶救結束后，醫(yī)師應該即刻據實補記醫(yī)囑，護士應該據實補記執(zhí)行時間并署名。四、醫(yī)囑單護理文件書寫專家講座第22頁

四、醫(yī)囑單醫(yī)囑單長久醫(yī)囑暫時醫(yī)囑護理文件書寫專家講座第23頁長久醫(yī)囑單

四、醫(yī)囑單護理文件書寫專家講座第24頁

23手術、轉科、分娩后要有“術后醫(yī)囑”、“轉科醫(yī)囑”、“分娩后醫(yī)囑”，然后在其下方開寫新醫(yī)囑。長久醫(yī)囑單醫(yī)師下達停頓醫(yī)囑時，護士應在對應治療單上注銷，并在長久醫(yī)囑單停頓欄簽全名。醫(yī)囑開錯或取消時，長久醫(yī)囑按停頓醫(yī)囑處理。1有效時間在二十四小時以上，醫(yī)生注明停頓時間后即失效。長久醫(yī)囑由醫(yī)生直接寫在長久醫(yī)囑單上，由護士將醫(yī)囑內容及時分別轉抄在對應治療單上（輸液、注射、口服、其它等），每項醫(yī)囑護士執(zhí)行后均應及時注明執(zhí)行日期、時間并署名。四、醫(yī)囑單護理文件書寫專家講座第25頁

56錯誤醫(yī)囑：缺轉床醫(yī)囑、“壓瘡護理常規(guī)醫(yī)囑”暫時醫(yī)囑開在長久醫(yī)囑單上相同內容醫(yī)囑重復或者時間顛倒。

長久醫(yī)囑單抗生素醫(yī)囑時間與抗生素皮試時間必須小于15鐘后開醫(yī)囑。出院或者死亡要有“出院醫(yī)囑”‘死亡醫(yī)囑’。4醫(yī)囑要有護理常規(guī)、護理級別、飲食等，醫(yī)囑次序要正確，先開“護理常規(guī)”、“護理級別”等不需要開頻度醫(yī)囑不顯示頻度（留置導尿Qd等）。醫(yī)囑要完整、正確。四、醫(yī)囑單護理文件書寫專家講座第26頁

暫時醫(yī)囑單

四、醫(yī)囑單護理文件書寫專家講座第27頁

89藥品過敏試驗結果應使用紅筆填寫（+）、(-)，并分別簽全名(執(zhí)行護士)，假如抗生素皮試結果陽性PPD皮試結果強陽性需在護理統(tǒng)計單統(tǒng)計。暫時期醫(yī)囑單ST醫(yī)囑要在醫(yī)囑開出時間15min內執(zhí)行，暫時醫(yī)囑由醫(yī)生執(zhí)行應由執(zhí)行醫(yī)生署名。各類藥品皮試要有結果、快速血糖醫(yī)囑要有結果。7使用期在二十四小時內，護士應在短時間內執(zhí)行，對限定執(zhí)行時間暫時醫(yī)囑，應在限定時間內執(zhí)行，執(zhí)行后在暫時醫(yī)囑單上注明執(zhí)行日期、時間并署名，由執(zhí)行者署名。四、醫(yī)囑單護理文件書寫專家講座第28頁

1112輕度缺點：①SOS醫(yī)囑12小時未使用，在執(zhí)行時間內未簽“未執(zhí)行”，并在護理統(tǒng)計單寫未執(zhí)行原有②醫(yī)囑不規(guī)范：缺劑量、使用方法、醫(yī)囑時間次序顛倒③長囑開在臨囑單上，各項檢驗有結果卻執(zhí)行署名④床邊心電圖和尸體料理醫(yī)囑簽同一時間執(zhí)行。暫時期醫(yī)囑單中缺醫(yī)囑：①兩個皮試同一時間執(zhí)行②醫(yī)囑缺執(zhí)行署名或st醫(yī)囑未在要求時間內署名③輸血缺雙查對署名或由他人代筆署名④死亡病人缺臨終心電圖或尸體料理醫(yī)囑10重缺醫(yī)囑：①輸血無合血單或無輸血醫(yī)囑及無交叉合血醫(yī)囑②輸血單血型與合血單血型不符③抗生素無皮試結果，但已執(zhí)行抗生素醫(yī)囑四、醫(yī)囑單護理文件書寫專家講座第29頁臨囑快速血糖執(zhí)行時間、執(zhí)行人與血糖要監(jiān)測表一致。護理文件書寫專家講座第30頁五、護理統(tǒng)計單123適用范圍：病重、病?；颊?，病情發(fā)生改變、需要監(jiān)護患者。病人出現病情改變、治療用藥及用藥后效果、特殊檢驗、特殊治療、特殊用藥、輸血等情況時，都必須有統(tǒng)計。4護理統(tǒng)計應該依據對應?？谱o理特點設計并書寫，以簡化、實用為標準。

統(tǒng)計內容包含：患者姓名、性別、年紀、科室、住院病歷號（或病案號）、床位號、診療、頁碼、統(tǒng)計日期和時間、依據?？铺攸c需要觀察、監(jiān)測項目以及采取治療和護理辦法、護士署名、頁碼等?？傮w要求護理文件書寫專家講座第31頁護理統(tǒng)計單病房1.普通護理統(tǒng)計單2.重癥護理統(tǒng)計3.病室交班匯報手術室1.手術清點統(tǒng)計單2.手術安全核查統(tǒng)計單五、護理統(tǒng)計單護理文件書寫專家講座第32頁五、護理統(tǒng)計單

1統(tǒng)計對象：一級護理患者2統(tǒng)計內容包含：患者姓名、科別、床號、性別、年紀、住院號、頁碼、統(tǒng)計日期時間，統(tǒng)計時間詳細到分，病情觀察及護理辦法，效果評價，護士署名等。3統(tǒng)計頻次：天天統(tǒng)計1次；有病情改變或特殊檢驗治療時應該隨時統(tǒng)計。（一）普通護理統(tǒng)計單書寫要求護理文件書寫專家講座第33頁五、護理統(tǒng)計單

（二）重癥護理統(tǒng)計單書寫要求1統(tǒng)計對象：病情危重、大手術后和需要嚴密觀察病情患者2統(tǒng)計內容包含：姓名、科室、性別、年紀、床號、住院號、日期、時間、生命體征、出入量、病情觀察、署名等，統(tǒng)計時間詳細到分鐘3統(tǒng)計頻次：標準上隨病情改變及時統(tǒng)計。每1h統(tǒng)計1次護理文件書寫專家講座第34頁五、護理統(tǒng)計單123“日期/時間”欄

第一格應統(tǒng)計年、月、日，以下只寫月、日，跨年應加記年份。“體溫、脈搏、呼吸、血壓、、血氧”欄

只需統(tǒng)計詳細數值；“病情及治療”內容描述應該簡明扼要、突出重點，能反應病情動態(tài)改變；采取治療、護理辦法要有效果評價。每次統(tǒng)計后，統(tǒng)計者在“署名”欄簽全名。4每班就患者病情、治療、護理、總出/入量做一次小結，24h做一次總結,

“入量、出量”欄，將藥品、液體、血液制品名稱與引流液、痰液、排泄物名稱寫在項目欄，只寫詳細數值，不寫單位，顏色、性狀要在“病情及治療”欄中描述。出入量包含患者24h內全部入量和出量，應班班總結，夜班總結24h總量。重癥護理單填寫說明護理文件書寫專家講座第35頁五、護理統(tǒng)計單567重度缺點：危重、搶救、手術統(tǒng)計或監(jiān)測數值

不真實、不客觀4無醫(yī)囑有創(chuàng)血壓，如測結果BS,有結果無醫(yī)囑或無醫(yī)囑有結果5生命體征監(jiān)測數值與病情不相符，如心率8200次/分6死亡時間和死亡統(tǒng)計與醫(yī)師統(tǒng)計不一致8輕度缺點：1違反（省標）不規(guī)范書寫

2病情統(tǒng)計不連貫，語言不通暢重癥護理記錄單

中度缺點：1危重、搶救、手術、特治、特檢病人未按要求或發(fā)生病情未及時統(tǒng)計2病情統(tǒng)計與醫(yī)師病志不一致3漏監(jiān)測內容：TPRBP血氧飽和度、神志、瞳孔等護理文件書寫專家講座第36頁

護理病室交接班匯報用于統(tǒng)