醫(yī)學(xué)倫理學(xué)醫(yī)患關(guān)系與解決糾紛HealthEducationofHyperlipidemia基本概念BasicConcepts案例分析Caseanalysis啟發(fā)與誘因Inspirationandinducement預(yù)防及控制PreventionandControl01基本概念Basic

Concepts醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)務(wù)人員與病人在醫(yī)療過程中產(chǎn)生的特定醫(yī)治關(guān)系，是醫(yī)療人際關(guān)系中的關(guān)鍵。著名醫(yī)史學(xué)家西格里斯曾經(jīng)說過：“每一個醫(yī)學(xué)行動始終涉及兩類當(dāng)事人：醫(yī)師和病員，或者更廣泛地說，醫(yī)學(xué)團體和社會，醫(yī)學(xué)無非是這兩群人之間多方面的關(guān)系”。以醫(yī)師為中心的群體以患者為中心的群體醫(yī)患關(guān)系醫(yī)患關(guān)系的概念什么是醫(yī)患關(guān)系？醫(yī)患糾紛，指醫(yī)方（醫(yī)療機構(gòu)）與患方（患者或者患者近親屬）之間產(chǎn)生的糾紛。醫(yī)患糾紛包括基于醫(yī)療過錯爭議產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛，也包括與醫(yī)療過錯無關(guān)的其他醫(yī)患糾紛（如欠付醫(yī)療費的糾紛、對療效不滿等等）。什么是醫(yī)患糾紛?02案例分析Caseanalysis

患者鄭某，2018年3月因一胎0產(chǎn)孕足月，就診于梨樹縣某醫(yī)院婦產(chǎn)科。入院后，結(jié)合臨床癥狀體征及輔助檢查診斷為：1胎0產(chǎn)孕39+6周縱產(chǎn)式頭先露LOA待產(chǎn)，于2018年3月分娩出一男性活嬰，補充臨床診斷肩難產(chǎn)。后新生兒左上肢腫脹，請各科醫(yī)師會診，行新生兒左上肢拍片：DR左側(cè)肱骨正側(cè)位片影像所見：左側(cè)肱骨遠端見橫形骨折線，斷端成角；影像提示：左側(cè)肱骨骨折。骨科醫(yī)生建議：到上級醫(yī)院就診。當(dāng)日，鄭某及家人帶孩子來到長春某兒童醫(yī)院就診，經(jīng)檢查確診為左肱骨骨折，行左上肢架外固定術(shù)。據(jù)家屬講述，當(dāng)時醫(yī)院沒有床位，沒能住院治療，且前期需要每天復(fù)查，便在賓館住宿。孩子好轉(zhuǎn)后多次前往長春醫(yī)院復(fù)查，共花費1萬余元。患者家屬對新生兒出現(xiàn)骨折有異議，認為醫(yī)方治療過程存在錯誤，要求賠償10萬元。而醫(yī)方認為肩難產(chǎn)屬于產(chǎn)科突發(fā)急癥，醫(yī)生在發(fā)現(xiàn)新生兒出現(xiàn)左上肢腫脹時及時找到骨科專家進行會診，并給出治療建議已盡到治療責(zé)任，雙方從而產(chǎn)生醫(yī)患糾紛。案例簡介：糾紛發(fā)生后，家屬向當(dāng)?shù)嘏沙鏊鶊蟀?。衛(wèi)生部門介入調(diào)查了解到，鄭某與醫(yī)院糾紛案件是事實，建議醫(yī)患雙方與縣醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會取得聯(lián)系，并按相關(guān)規(guī)程向醫(yī)調(diào)委提交調(diào)解申請材料，申請調(diào)解。醫(yī)調(diào)委受理該糾紛后，進入調(diào)解程序。調(diào)解員認真聽取了醫(yī)患雙方的陳述和訴求，但醫(yī)患雙方各執(zhí)一見，且訴求差距較大。根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》相關(guān)規(guī)定，對于有爭議的醫(yī)療糾紛，若有需要可以進行專家咨詢或者醫(yī)療事故鑒定，以明確醫(yī)患雙方責(zé)任。2018年11月19日，醫(yī)調(diào)委從醫(yī)學(xué)專家?guī)祀S機抽取了3位專家組成了專家組。醫(yī)學(xué)專家組查閱了病歷，并認真核實醫(yī)方診療過程，盡管肩難產(chǎn)是分娩過程的并發(fā)癥之一，但并不意味著醫(yī)院可完全以此作為免責(zé)的理由。當(dāng)事醫(yī)生應(yīng)當(dāng)注意做好前期告知、中期應(yīng)對、后期處理的工作來預(yù)防醫(yī)療糾紛的發(fā)生。病例中缺少應(yīng)對肩難產(chǎn)的處置措施及準備工作的記錄；胎頭娩出后胎肩娩出困難，囑患者屈大腿，助手在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方壓胎兒前肩，接產(chǎn)者先娩出后肩等措施后胎兒娩出。會陰I裂傷。新生兒左側(cè)肱骨骨折與肩難產(chǎn)助產(chǎn)過程中醫(yī)生手法欠妥當(dāng)、過度牽拉有關(guān)，故此認為，醫(yī)院在對該患者的分娩過程中存在應(yīng)對肩難產(chǎn)的處置措施及準備工作不足、肩難產(chǎn)助產(chǎn)手法欠妥當(dāng)?shù)尼t(yī)療過錯。該過錯與該患兒鄭某左側(cè)肱骨骨折之間存在一定的因果關(guān)系。肩難產(chǎn)這個分娩并發(fā)癥在正常胎兒中也有50%-90%的可能發(fā)生。肩難產(chǎn)在分娩過程中產(chǎn)生的異常，很難作產(chǎn)前的預(yù)測，肩難產(chǎn)的預(yù)防在醫(yī)院來說重在準確預(yù)估胎兒體重、正確的分娩方式及掌握熟練的助產(chǎn)技術(shù)。根據(jù)鑒定意見，專家組認為醫(yī)方在如下方面存在失誤或不足：醫(yī)師在治療時違反操作指南，暴力接生，未盡到治療義務(wù)，在診療活動和告知中缺少替代醫(yī)療方案。調(diào)解糾紛的過程：鑒于以上醫(yī)療方面存在的問題，調(diào)解員展開調(diào)解工作，并向雙方進行法律釋明。《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第七章第五十四條規(guī)定：“患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任?！钡谖迨鍡l規(guī)定：“醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任?！钡谖迨邨l規(guī)定：“醫(yī)務(wù)人員在診療活動中未盡到與當(dāng)時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任?！币罁?jù)以上規(guī)定確認：醫(yī)方的醫(yī)療行為與患兒的左側(cè)肱骨骨折后果之間具有一定的因果關(guān)系。根據(jù)醫(yī)方的過錯程度，醫(yī)方應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任比例以80%為宜。同時調(diào)解員按照《人身損害誤工期、護理期、營養(yǎng)期評定規(guī)范》（GA/T1193-2014）的固定，約定了調(diào)解賠償數(shù)額和計算標準：10、2、310.2.3肱骨骨折[S42.2、S42.3、S42.4]：a）非手術(shù)治療：誤工60～180日，護理30～60日，營養(yǎng)60～90日；b）手術(shù)治療：誤工90～270日，護理60～90日，營養(yǎng)60～90日。條款規(guī)定護理期、營養(yǎng)期為60天為宜。根據(jù)科學(xué)鑒定結(jié)論和法律規(guī)定的賠償標準，醫(yī)患雙方就賠償標準及數(shù)額達成了一致意見。肩難產(chǎn)發(fā)生概率雖然很低，但是一旦發(fā)生，如果貽誤時機或處理不當(dāng)，對孕婦和胎兒都會受到不同程度的傷害。肩難產(chǎn)的病因有很多，分娩過程中助產(chǎn)不當(dāng)，如強硬牽拉胎頭、按壓宮底或過早協(xié)助胎頭外旋等。孕婦在懷孕期間保證營養(yǎng)均衡，避免胎兒體重過大；分娩時采取不同的姿勢，積極引導(dǎo)或配合胎兒調(diào)整姿勢，使胎兒找到最容易通過產(chǎn)道的方法。醫(yī)療機構(gòu)也應(yīng)當(dāng)加強培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員識別及處理肩難產(chǎn)的急救措施，盡量避免因肩難產(chǎn)給母嬰帶來不必要的傷害。在醫(yī)患溝通過程中、雙方也應(yīng)建立在互敬互諒的基礎(chǔ)上，共同維護和諧的醫(yī)患關(guān)系。近年來，各地普遍設(shè)立醫(yī)調(diào)委來調(diào)解醫(yī)患糾紛，及時有效地化解了醫(yī)療糾紛。醫(yī)調(diào)委是一個中立的第三方，可將醫(yī)患雙方的直接對抗轉(zhuǎn)化為第三方的出面調(diào)解，并將調(diào)解的場地從醫(yī)內(nèi)轉(zhuǎn)移到醫(yī)院外，避免患者和醫(yī)院直接對抗影響正常的診療秩序。案件點評：03啟發(fā)與誘因InducementofDisease啟發(fā)醫(yī)患糾紛的產(chǎn)生是雙方的問題，原因之一是醫(yī)療方醫(yī)療過程中違反醫(yī)療規(guī)程造成的事故，原因二是患者本身對治療過程的認識、期望過高。醫(yī)患糾紛如果是醫(yī)療方的責(zé)任，對于患者來說，可以看做風(fēng)險。風(fēng)險可以減少，但不可以避免。醫(yī)患糾紛屬于社會管理機制缺陷衍生出的問題,應(yīng)盡量引入社會力量而不是執(zhí)法力量進行妥善解決,將原來針尖對麥芒式的醫(yī)患雙方民事糾紛發(fā)展到有社會組織介入的多方社會問題。就醫(yī)患糾紛社會管理而言,引入人民調(diào)解,設(shè)立醫(yī)療糾紛專業(yè)性人民調(diào)解委員會,建立醫(yī)患糾紛第三方調(diào)解機制,堪稱創(chuàng)新醫(yī)療領(lǐng)域社會管理的新途徑。此方法實施效果較好。醫(yī)患糾紛并不可怕,可怕的是對誘發(fā)醫(yī)患糾紛深層次社會治理問題的漠視。解決醫(yī)患糾紛,不妨廣泛引入第三方調(diào)解機制,一旦發(fā)生醫(yī)患糾紛就能及時高效地啟動第三方調(diào)解程序。誘因醫(yī)療糾紛通常是由醫(yī)療過錯或患者單方面不滿引起的。醫(yī)療過錯是指醫(yī)務(wù)人員在診療護理等醫(yī)療活動中的過錯。這些過錯往往導(dǎo)致病人的不滿意或造成對病人的傷害，從而引起醫(yī)療糾紛。除了由于醫(yī)療過錯引起的醫(yī)療糾紛外，有時，醫(yī)方在醫(yī)療活動中并沒有任何疏忽和失誤，僅僅是由于患者單方面的不滿意，也會引起糾紛。這類糾紛可以是因患者缺乏基本的醫(yī)學(xué)知識，對正確的醫(yī)療處理、疾病的自然轉(zhuǎn)歸和難以避免的并發(fā)癥以及醫(yī)療中的意外事故不理解而引起的，也可以是由于患者的毫無道理的責(zé)難而引起的。亦有人稱之為醫(yī)療侵權(quán)糾紛，即醫(yī)療服務(wù)的提供者與接受者之間對醫(yī)療行為及其后果是否侵權(quán)及侵權(quán)責(zé)任的爭議。啟發(fā)與誘因04預(yù)防及控制PreventionandControl強化醫(yī)患的溝通與交流維護醫(yī)患雙方的權(quán)利履行醫(yī)患各自的義務(wù)增進醫(yī)患雙方的道德自律意識和諧醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建是關(guān)鍵正確認識和處理權(quán)利與義務(wù)之間的關(guān)系01嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德，改善服務(wù)態(tài)度，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，預(yù)防醫(yī)療糾紛的發(fā)生。02030405加強質(zhì)量管理，堵塞漏洞，是預(yù)防醫(yī)療糾紛的有效措施。提高病歷及各種醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量