全民行動(dòng)降低腦卒中腦卒中流行病學(xué)眩暈極少是腦供血不足健康促進(jìn)-改變不良生活方式降低腦卒中腦血管病防治中誤區(qū)眩暈和腦供血不足專家講座第1頁卒中：日趨嚴(yán)重流行病從全世界而言，卒中每年奪去570萬人生命。它已經(jīng)成為僅次于缺血性心臟病之后第二大致死原因，也是首要嚴(yán)重致殘?jiān)?。而且其危害不分年紀(jì)、男女、膚色和國度。五分之四卒中病人發(fā)生在那些難以抵抗卒中危害低收入和中等收入國家。世界卒中日宣言，10月26日，開普敦眩暈和腦供血不足專家講座第2頁BrJCardiol.;FEB9(2):103－105.卒中急性期預(yù)后極差死亡率（%）0102012%19%7天1月卒中時(shí)間卒中復(fù)發(fā)倍數(shù)010209倍與普通人群相比與同齡同性他人群相比15倍死亡率高達(dá)19％卒中復(fù)發(fā)率顯著增高眩暈和腦供血不足專家講座第3頁卒中顯著縮短期望壽命1！*數(shù)據(jù)來自弗萊明翰心臟研究

1.Peetersetal.EurHeartJ,;23:458–66.60歲時(shí)平均剩下生存期(男性)*健康有心血管疾病病人有過急性心梗死病人有過腦卒中病人02468101214161820年-7.4年-6.2年-弗萊明翰心臟研究調(diào)查表明：卒中平均降低人壽命

12年！眩暈和腦供血不足專家講座第4頁就診到體檢10分鐘就診到通知神經(jīng)科醫(yī)生15分鐘就診到CT檢驗(yàn)25分鐘就診到治療60分鐘RapidIdentificationandTreatmentofAcuteStroke/education/jauch/急性缺血性腦卒中救治黃金一小時(shí)眩暈和腦供血不足專家講座第5頁中國3個(gè)城市卒中發(fā)病率我國是全球卒中第一大國Stroke.;37:63-68年紀(jì)校正發(fā)病率（/10萬人年）我國每年新發(fā)腦卒中200萬人，卒中死亡人數(shù)165萬人每年因卒中死亡人數(shù)（萬）WorldHealthOrganization.AtlasofHeartDiseaseandStroke./cardiovascular_diseases/resources/atlas/en/3個(gè)國家每年卒中死亡人數(shù)眩暈和腦供血不足專家講座第6頁在中國，卒中是極其嚴(yán)重問題缺血性卒中發(fā)病率:120～180/10萬人口每年新發(fā)病例:＞200萬死亡率:80～130/10萬人口每年死亡病例:＞150萬患病率:400～700/10萬人口全國腦卒中存活者:600～700萬無癥狀腦卒中是有癥狀5倍眩暈和腦供血不足專家講座第7頁腦血管病是我國居民心腦血管病主要死因摘自《中國慢性病匯報(bào)》，中華人民共和國衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局，中國疾病預(yù)防控制中心，年5月眩暈和腦供血不足專家講座第8頁在各個(gè)年紀(jì)段，均存在卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)按年紀(jì)和性別卒中發(fā)病率NHANES：1999-起源:Stroke1991;22:312-318.男女眩暈和腦供血不足專家講座第9頁腦血管病造成死亡日益攀升眩暈和腦供血不足專家講座第10頁以時(shí)間計(jì)算每12秒有一個(gè)中國人發(fā)生卒中每21秒有一個(gè)中國人死于卒中眩暈和腦供血不足專家講座第11頁誤區(qū)：頭暈/眩暈＝椎基底動(dòng)脈供血不足（VBI）＝頸椎病眩暈和腦供血不足專家講座第12頁眩暈和腦供血不足專家講座第13頁一.腦血液供給：前循環(huán)：又稱頸動(dòng)脈系統(tǒng)，由雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈和大腦前動(dòng)脈組成。主要供給雙側(cè)大腦半球后循環(huán)

：又稱椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)，由椎動(dòng)脈，基底動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈組成。主要供血給腦干，小腦，丘腦，海馬，枕葉和部分顳葉及脊髓。眩暈和腦供血不足專家講座第14頁Rarities5%75%動(dòng)脈粥樣硬化：TIA和缺血性卒中主要原因20%

25%30%

20%后循環(huán)缺血是常見缺血性腦血管病，約占缺血性卒中20%。眩暈和腦供血不足專家講座第15頁1．對后循環(huán)缺血認(rèn)識(shí)歷史上世紀(jì)50年代，發(fā)覺前循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作患者有顱外段頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞，推測是因?yàn)閯?dòng)脈狹窄或閉塞造成血管分布區(qū)組織僅靠側(cè)支循環(huán)供血，處于相對缺血狀態(tài)，稱為“頸動(dòng)脈供血不足”。眩暈和腦供血不足專家講座第16頁將此概念引伸到后循環(huán)，產(chǎn)生了“椎基底動(dòng)脈供血不足”概念。可見，經(jīng)典VBI概念有兩個(gè)含義：臨床上是指后循環(huán)TIA;病因上是指大動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞造成血流動(dòng)力學(xué)性低灌注。眩暈和腦供血不足專家講座第17頁伴隨對腦缺血基礎(chǔ)和臨床認(rèn)識(shí)提升，認(rèn)為前循環(huán)缺血只有TIA和梗死兩種形式，“頸動(dòng)脈供血不足”概念也不再被使用。眩暈和腦供血不足專家講座第18頁然而，因?yàn)閷笱h(huán)缺血認(rèn)識(shí)滯后，VBI概念仍被廣泛使用，并產(chǎn)生一些錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，如將頭暈/眩暈和一過性意識(shí)喪失歸咎于VBI、將頸椎骨質(zhì)增生看成VBI主要病因。眩暈和腦供血不足專家講座第19頁更有將VBI概念泛化，認(rèn)為它是一個(gè)即非正常又非缺血“相對缺血狀態(tài)”。這些情況在我國尤為嚴(yán)重，造成VBI概念不清、診療標(biāo)準(zhǔn)不明、處置不規(guī)范，相當(dāng)程度地影響了我國醫(yī)療水平和健康服務(wù)。眩暈和腦供血不足專家講座第20頁2．對后循環(huán)缺血認(rèn)識(shí)提升80年代后，伴隨國際上臨床研究深入（如新英格蘭醫(yī)學(xué)中心后循環(huán)缺血登記研究，NEMC-PCR）和研究技術(shù)發(fā)展，對后循環(huán)缺血臨床和病因有了幾項(xiàng)主要認(rèn)識(shí)：眩暈和腦供血不足專家講座第21頁⑴后循環(huán)缺血主要病因類同于前循環(huán)缺血，主要是動(dòng)脈粥樣硬化，頸椎骨質(zhì)增生僅是極罕見情況。眩暈和腦供血不足專家講座第22頁⑵后循環(huán)缺血最主要機(jī)制是栓塞。眩暈和腦供血不足專家講座第23頁⑶不論是臨床表現(xiàn)或現(xiàn)有影像學(xué)檢驗(yàn)（CT，TCD，MRI，SPECT或PET）都無法可靠地界定“相對缺血狀態(tài)”。眩暈和腦供血不足專家講座第24頁⑷即使頭暈和眩暈是后循環(huán)缺血常見癥狀，但頭暈和眩暈常見病因卻并不是后循環(huán)缺血。眩暈和腦供血不足專家講座第25頁基于以上認(rèn)識(shí)，國際上已用后循環(huán)缺血（PCI）概念取代了VBI概念。眩暈和腦供血不足專家講座第26頁3．后循環(huán)缺血定義和意義后循環(huán)缺血就是指后循環(huán)TIA和腦梗死。其同義詞包含椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血、后循環(huán)TIA與腦梗死、椎基底動(dòng)脈疾病、椎基底動(dòng)脈血栓栓塞性疾病。眩暈和腦供血不足專家講座第27頁使用PCI概念摒棄VBI概念，能夠全方面提升各級(jí)醫(yī)院相關(guān)科室（神經(jīng)科、普通內(nèi)科、骨科、老年科、耳鼻咽喉科、神經(jīng)外科和中醫(yī)科）醫(yī)務(wù)人員對后循環(huán)缺血性疾病認(rèn)識(shí)，規(guī)范相關(guān)診療和治療，并開展科學(xué)研究和科普宣傳，提升我國在此領(lǐng)域醫(yī)療水平和健康服務(wù)。眩暈和腦供血不足專家講座第28頁二．后循環(huán)缺血發(fā)病機(jī)制和危險(xiǎn)原因1．后循環(huán)缺血主要病因和發(fā)病機(jī)制是：（1）

動(dòng)脈粥樣硬化是后循環(huán)缺血最常見血管病理表現(xiàn)，造成后循環(huán)缺血機(jī)制包含：大動(dòng)脈狹窄和閉塞引發(fā)低灌注、血栓形成、動(dòng)脈源性栓塞、動(dòng)脈夾層等。動(dòng)脈粥樣硬化好發(fā)于椎動(dòng)脈起始段和顱內(nèi)段。眩暈和腦供血不足專家講座第29頁（2）

栓塞是后循環(huán)缺血最常見發(fā)病機(jī)制，約占40%，栓子主要起源于心臟、主動(dòng)脈弓、椎動(dòng)脈起始段和基底動(dòng)脈。最常見栓塞部位是椎動(dòng)脈顱內(nèi)段和基底動(dòng)脈遠(yuǎn)端。眩暈和腦供血不足專家講座第30頁2.

后循環(huán)缺血危險(xiǎn)原因后循環(huán)缺血危險(xiǎn)原因與前循環(huán)缺血相同，主要是不可調(diào)整原因和可調(diào)整原因。不可調(diào)整原因:年紀(jì)、性別、種族、遺傳背景、家族史、個(gè)人史等?？烧{(diào)整原因:生活方式（飲食、吸煙、活動(dòng)缺乏等）、肥胖及各種血管性危險(xiǎn)原因，包含高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病、卒中/TIA病史、頸動(dòng)脈病、周圍血管病、高凝狀態(tài)、高同型半胱氨酸血癥、口服避孕藥等。眩暈和腦供血不足專家講座第31頁3.

頸椎骨質(zhì)增生不是后循環(huán)缺血主要原因以往認(rèn)為轉(zhuǎn)頭/頸使骨贅壓迫椎動(dòng)脈，造成后循環(huán)缺血，因?yàn)榍巴ド窠?jīng)查對缺血敏感，故而產(chǎn)生頭暈/眩暈。這是經(jīng)典以假設(shè)或經(jīng)驗(yàn)代替證據(jù)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式，也是造成當(dāng)前VBI診療混亂主要原因。而大量臨床研究則證實(shí)與老化相關(guān)頸椎骨質(zhì)增生絕不是后循環(huán)缺血主要危險(xiǎn)原因。眩暈和腦供血不足專家講座第32頁因?yàn)椋汉笱h(huán)缺血患者除有頸椎骨質(zhì)增生外，更有動(dòng)脈粥樣硬化，無法確定是骨贅而非動(dòng)脈粥樣硬化致病。在有或無中后循環(huán)缺血老年人群間，頸椎骨質(zhì)增生程度并無顯著差異，只有血管性危險(xiǎn)原因不一樣。眩暈和腦供血不足專家講座第33頁頸椎病與PCI關(guān)系：不大1.頸椎段并非動(dòng)脈硬化主要部位;2.骨贅增生不易壓迫到椎動(dòng)脈;3.未見有/無PCI者頸椎骨質(zhì)增生程度差異;4.許多報(bào)道PCI者有頸椎病，但更多是有動(dòng)脈硬化;5.轉(zhuǎn)頸后頭暈/眩暈并非PCI;絕大多數(shù)頭暈/眩暈病因是非血管性;眩暈和腦供血不足專家講座第34頁三．后循環(huán)缺血臨床表現(xiàn)和診療

后循環(huán)缺血主要臨床表現(xiàn)腦干是主要神經(jīng)活動(dòng)部位，腦神經(jīng)、網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)和主要上下行傳導(dǎo)束在其間經(jīng)過。當(dāng)血供障礙而出現(xiàn)神經(jīng)功效損害時(shí)，會(huì)出現(xiàn)各種不一樣但又相互重合臨床表現(xiàn)。所以PCI臨床表現(xiàn)多樣，缺乏刻板或固定形式，臨床識(shí)別較難。眩暈和腦供血不足專家講座第35頁P(yáng)CI常見臨床癥狀包含頭暈、眩暈、肢體或頭面部麻木、肢體無力、頭痛、嘔吐、復(fù)視、視力喪失、行走不穩(wěn)或跌倒。常見臨床體征包含眼球運(yùn)動(dòng)障礙、肢體癱瘓、感覺異常、步態(tài)或肢體共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音或吞咽障礙、跌倒發(fā)作、偏盲、聲嘶、Horner綜合征等。出現(xiàn)一側(cè)腦神經(jīng)損害和另一側(cè)運(yùn)動(dòng)感覺損害交叉表現(xiàn)是PCI特征表現(xiàn)。眩暈和腦供血不足專家講座第36頁當(dāng)前證據(jù)表明PCI總體預(yù)后并不比前循環(huán)缺血者差，如NEMC-PCR（新英格蘭醫(yī)學(xué)中心后循環(huán)缺血登記研究）中，407例患者中預(yù)后好者達(dá)79%。眩暈和腦供血不足專家講座第37頁

椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA延髓背外側(cè)綜合征鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征橋腦及小腦梗塞眩暈與腦血管病

眩暈和腦供血不足專家講座第38頁椎-基底動(dòng)脈TIA： 其經(jīng)典癥狀有①眩暈（尤其是頭后仰時(shí)）、②猝倒發(fā)作、③顱神經(jīng)短暫性受累、④一過性球部功效障礙、⑤途經(jīng)腦干長束受累和⑥枕部疼痛（常為連續(xù)性）。必須有兩個(gè)上述癥狀出現(xiàn)時(shí)才能診療VB-TIA眩暈和腦供血不足專家講座第39頁TIA診療臨床上僅以眩暈為主要表現(xiàn)椎-基底動(dòng)脈TIA應(yīng)在以下基礎(chǔ)上進(jìn)行診療：1、患者年紀(jì)在50歲以上2、有眼底視網(wǎng)膜血管、身體周圍血管動(dòng)脈粥樣硬化表現(xiàn)3、起病急，癥狀到達(dá)高峰時(shí)間不足5分鐘或在半小時(shí)之內(nèi)4、有高血壓、高血脂、糖尿病、頸椎病等腦血管病危險(xiǎn)原因6、伴有其它輕微腦干、小腦癥狀體征（2小時(shí)內(nèi)恢復(fù)）支持為椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA眩暈和腦供血不足專家講座第40頁可致眩暈后循環(huán)血栓形成幾個(gè)情況：小腦梗死

基底動(dòng)脈尖綜合征（TOB）

迷路卒中

下部和上部腦干梗死

眩暈和腦供血不足專家講座第41頁小腦梗死

眩暈伴有眼震軀干性共濟(jì)失調(diào)（小腦蚓部）四肢性共濟(jì)失調(diào)（小腦半球）小腦語言（吟詩樣）肌張力低下（鐘擺樣腱反射）眩暈和腦供血不足專家講座第42頁

常被誤認(rèn)為是后循環(huán)缺血臨床表現(xiàn)腦干結(jié)構(gòu)致密和血管支配與神經(jīng)結(jié)構(gòu)非一一對應(yīng)特點(diǎn)，決定了絕大多數(shù)PCI展現(xiàn)為各種重合臨床表現(xiàn)，極少只表現(xiàn)為單一癥狀或體征。眩暈和腦供血不足專家講座第43頁僅不到1%患者表現(xiàn)為單一癥狀或體征。單一癥狀或體征，如頭暈、眩暈、頭昏、頭痛、暈厥、跌倒發(fā)作和短暫意識(shí)喪失等，多由全身性疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、前庭周圍性疾病和精神障礙所致，極少由PCI所致。

眩暈和腦供血不足專家講座第44頁沒有一例患者表現(xiàn)為不伴其它表現(xiàn)單純跌倒發(fā)作，所以單純跌倒發(fā)作并不是PCI常見表現(xiàn)。眩暈和腦供血不足專家講座第45頁

后循環(huán)缺血評定和診療詳細(xì)病史、體格檢驗(yàn)和神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)是診療基礎(chǔ)。要尤其仔細(xì)地了解病史，尤其是癥狀發(fā)生、形式、連續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀、演變過程和可能誘發(fā)原因；要注意了解各種可能血管性危險(xiǎn)原因；神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)時(shí)，要尤其重視對腦神經(jīng)（視覺、眼球運(yùn)動(dòng)、面部感覺、聽覺、前庭功效）和共濟(jì)運(yùn)動(dòng)檢驗(yàn)。對以頭暈/眩暈為主訴者，一定要進(jìn)行Dix-Hallpike檢驗(yàn)。眩暈和腦供血不足專家講座第46頁良性發(fā)作性位置性眩暈

（BenignParoxysmal

PositionalVertigo，BPPV）Dix-Hallpike試驗(yàn)誘發(fā)眩暈，伴有旋轉(zhuǎn)和垂直眼震在Dix-Hallpike試驗(yàn)完成到眩暈及眼震開始之前有一個(gè)潛伏期(普通是1-2秒)發(fā)作性特點(diǎn):數(shù)秒-20秒,極少>40秒.眩暈疲勞性眩暈和腦供血不足專家講座第47頁TheDix-HallpikeTest眩暈和腦供血不足專家講座第48頁良性發(fā)作性位置性眩暈治療顆粒復(fù)位手法Particlerepositioningmaneuver眩暈和腦供血不足專家講座第49頁Crp良性發(fā)作性位置性眩暈治療

顆粒復(fù)位手法

Particlerepositioningmaneuver眩暈和腦供血不足專家講座第50頁對全部疑為PCI患者應(yīng)進(jìn)行神經(jīng)影像學(xué)檢驗(yàn)，主要是MRI檢驗(yàn)。DWI-MRI對急性病變最有診療價(jià)值。頭顱CT檢驗(yàn)易受骨偽影影響，診療價(jià)值不大，只適合用于排除出血和不能進(jìn)行MRI檢驗(yàn)患者。

眩暈和腦供血不足專家講座第51頁應(yīng)主動(dòng)開展各種血管檢驗(yàn)，如數(shù)字減影血管造影（DSA）、CT血管造影（CTA）、MRI血管造影（MRA）和血管多普勒超聲檢驗(yàn)等，都有利于發(fā)覺和明確顱內(nèi)外大血管病變。各種檢驗(yàn)各有特點(diǎn)，不一樣檢驗(yàn)間相關(guān)研究還缺乏。經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）檢驗(yàn)在國內(nèi)廣泛使用，可發(fā)覺椎動(dòng)脈顱內(nèi)段和基底動(dòng)脈近段狹窄或閉塞，但不能成為PCI診療依據(jù)。眩暈和腦供血不足專家講座第52頁心電圖、心動(dòng)超聲和心律檢測是發(fā)覺心臟或主動(dòng)脈栓塞起源主要檢驗(yàn)，尤其是對于不明原因、非高血壓性PCI者主要。頸椎相關(guān)影像學(xué)檢驗(yàn)不是診療PCI首選或主要檢驗(yàn)，主要用于判別診療。眩暈和腦供血不足專家講座第53頁四．后循環(huán)缺血治療1.

后循環(huán)缺血急性治療當(dāng)前仍缺乏專門針對PCI大樣本隨機(jī)對照研究結(jié)果，所以對PCI急性治療應(yīng)基本等同于前循環(huán)缺血性卒中治療。應(yīng)主動(dòng)開展卒中單元組織化治療模式。眩暈和腦供血不足專家講座第54頁對起病3小時(shí)內(nèi)適當(dāng)患者能夠開展靜脈rt-PA溶栓治療。有條件者可行動(dòng)脈動(dòng)脈溶栓治療，治療時(shí)間窗可適當(dāng)放寬。對全部不適合溶栓治療且無禁忌征者，應(yīng)給予阿司匹林100-300mg/d治療。其它治療辦法可參考國內(nèi)外相關(guān)治療指南。眩暈和腦供血不足專家講座第55頁2.

后循環(huán)缺血預(yù)防對各種血管性危險(xiǎn)原因控制應(yīng)參考國內(nèi)外相關(guān)防治指南。鑒于約40%后循環(huán)缺血病因?yàn)樗ㄈ?，提議主動(dòng)開展病因檢驗(yàn)。診療明確者應(yīng)進(jìn)行抗栓治療。眩暈和腦供血不足專家講座第56頁單用或聯(lián)合使用抗血小板制劑（阿司匹林、氯吡格雷等）有一定預(yù)防作用。應(yīng)探索血管成形術(shù)、支架置入術(shù)、顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)等治療方法療效。眩暈和腦供血不足專家講座第57頁除非明確頸椎骨質(zhì)增生與PCI關(guān)系，不然不應(yīng)該僅為治療后循環(huán)缺血（PCI）而行頸椎手術(shù)。眩暈和腦供血不足專家講座第58頁3.

后循環(huán)缺血宣傳教育應(yīng)主動(dòng)開展PCI醫(yī)學(xué)教育，尤其是醫(yī)師繼續(xù)再教育，更新觀念、更新知識(shí)，不再使用VBI概念。應(yīng)加強(qiáng)宣傳教育，正確掌握PCI早期表現(xiàn)，實(shí)現(xiàn)早發(fā)覺、早診療。