腎小管功效測定及臨床意義腎小管功能測定和臨床意義第1頁腎臟結(jié)構(gòu)及功效概述腎臟基本結(jié)構(gòu)單位—腎單位腎小球腎小體腎小囊腎單位近端小管曲部腎小管髓袢遠(yuǎn)端小管曲部

腎小管功能測定和臨床意義第2頁腎臟功效1.排泄功效尿素肌酐尿酸體內(nèi)代謝產(chǎn)物藥品外來物質(zhì)毒物2.調(diào)整功效水、電解質(zhì)滲透壓酸堿平衡3.分泌功效腎素促紅素羥化VitD3前列腺素激肽釋放素腎小管功能測定和臨床意義第3頁4.尿液形成(1)腎小球?yàn)V過功效血液經(jīng)腎小球?yàn)V過作用生成濾液為原尿原尿pH值、滲透壓、化學(xué)成份和血漿大致相同，而蛋白質(zhì)含量極少。(2)腎小管重吸收功效原尿180-200L/天終末尿0.5-1.5L/天終末尿化學(xué)成份和原尿不一樣(3)腎小管分泌功效a.血漿中含有正常代謝產(chǎn)物：如肌酐、K+、H+、磷b.一些異物和藥品：如酚紅、對氨基馬尿酸、青霉素c.腎小管上皮細(xì)胞合成物質(zhì)：如氨、馬尿酸等腎小管功能測定和臨床意義第4頁腎小球阻止血細(xì)胞及血漿蛋白濾過腎小管(1)近端小管曲部：

重吸收Na+K+Cl-HCO3-葡萄糖氨基酸

排出尿素肌酐(2)髓袢：

形成滲透壓梯度(3)遠(yuǎn)端小管曲部：

在醛固酮作用下分泌H+、K+(4)集合管：

決定終尿滲透壓腎小管功能測定和臨床意義第5頁腎小管功效檢驗(yàn)項(xiàng)目近曲腎小管：主管許多物質(zhì)重吸收、排泄、尿液酸化遠(yuǎn)曲腎小管：主管尿液濃縮和稀釋、尿液酸化腎小管標(biāo)志蛋白測定

腎小管損傷標(biāo)識物檢測腎小管功能測定和臨床意義第6頁一、尿濃縮稀釋功效1晝夜尿比重試驗(yàn)：尿比重是尿液與純水重量比值，反應(yīng)單位容積尿中溶質(zhì)重量。正常在1.015～1.030之間波動(dòng)。成人夜尿或晝尿中最少1次尿比重應(yīng)>1.018，晝尿中最高與最低尿比重差值>0.009。臨床意義：①夜尿>750ml或晝夜尿量比值降低而尿比重正常，為濃縮功效受損早期改變，見于間質(zhì)性腎炎、慢性腎小球腎炎、高血壓腎病等早期主要損害腎小管疾??；若同時(shí)伴夜尿增多及尿比重?zé)o1次>1.018或晝尿比重差值<0.009，提醒上述疾病致稀釋濃縮功效嚴(yán)重受損；若每次尿比重均固定在1.010～1.012，稱為等滲尿，表明腎只有濾過功效，稀釋濃縮功效完全喪失②尿量少而比重增高、固定在1.018左右（差值<0.009），多見于急性腎小球腎炎及GFR下降③尿量顯著增多（>4L/24h）而尿比重均低于1.006，為尿崩癥。腎小管功能測定和臨床意義第7頁一、尿濃縮稀釋功效2尿滲透壓（尿滲量）：尿滲量測定反應(yīng)尿中溶質(zhì)分子和離子總數(shù)，多采取冰點(diǎn)滲透壓計(jì)測量，自由狀態(tài)下尿滲量波動(dòng)幅度大，但應(yīng)高于血漿滲透壓。禁飲后尿滲量為600～1000mOsm／kg·H20，平均800mOsm／kg·H20，血漿平均為300mOsm／kg·H20。尿／血漿滲量比值為3～4.5:1。禁水8h后尿滲量高于700～800mOsm/kg·H2O，14h后約800-1300mOsm/kg·H2O。固定低滲尿提醒遠(yuǎn)端腎小管功效極度下降

臨床意義：①判斷腎濃縮功效：禁水8h后尿滲量小于600mOsm／kg·H20，加上尿／血漿滲量比值≤1，均表明腎濃縮功效障礙。見于慢性腎盂腎炎、多囊腎、尿酸性腎病等慢性間質(zhì)性病變，也可見于慢性腎炎后期和急、慢性腎衰竭累及腎小管和間質(zhì)②一次性尿滲量檢測用于判別腎前性、腎性少尿：腎前性少尿時(shí)尿滲量較高；腎小管壞死致腎性少尿時(shí)，尿滲量降低。

腎小管功能測定和臨床意義第8頁一、尿濃縮稀釋功效尿比重既受溶質(zhì)克分子濃度影響，又受溶質(zhì)分子量影響蛋白質(zhì)、糖、礦物質(zhì)、造影劑都可使尿比重升高

尿糖10g/L可使比重增加0.004尿蛋白10g/L可使比重增加0.003尿滲量只受溶質(zhì)克分子濃度影響，不受溶質(zhì)分子量影響

尿蛋白對滲透壓影響小尿糖10g/L可使尿滲透壓增加60mOsm/kg.H2O所以，尿比重是反應(yīng)遠(yuǎn)曲小管濃縮稀釋功效粗略指標(biāo)影響原因很多，除急性腎衰和休克以外，極少使用這個(gè)指標(biāo)。相對來說，尿滲透壓更能反應(yīng)遠(yuǎn)曲小管功效。腎小管功能測定和臨床意義第9頁一、尿濃縮稀釋功效3

自由水去除率（CH2O）：單位時(shí)間內(nèi)從血漿中去除到尿液中不含溶質(zhì)水量，可較準(zhǔn)確反應(yīng)遠(yuǎn)端腎小管濃縮功效。正常時(shí)為負(fù)值，禁水8h后晨尿CH2O為-25～-120ml/h。自由水去除功效是大多數(shù)腎臟疾病患者最先喪失功效之一，慣用于評價(jià)急性腎小管壞死時(shí)腎小管功效恢復(fù)情況或發(fā)覺移植腎早期排異。CH2O（ml/h）=每小時(shí)尿量×(1-尿滲透壓/血漿滲透壓)

腎小管功能測定和臨床意義第10頁二、尿液酸化功效

腎小管酸中毒（RTA）是因?yàn)槟I小管功效障礙引發(fā)機(jī)體酸中毒，包含Ⅰ型遠(yuǎn)端型RTA（dRTA）、II型近端型RTA（pRTA）、III型伴HCO3量丟失過多dRTA和IV型伴高血鉀型RTA。

腎小管功能測定和臨床意義第11頁三、腎小管重吸收功效檢測

腎小管上皮細(xì)胞含有強(qiáng)大重吸收功效，對維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境“自穩(wěn)狀態(tài)”起主要作用。當(dāng)小管功效損傷時(shí)，尿電解質(zhì)排泄異常。同時(shí)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測血清K+、Na+、Cl-、Ca2+、P3+濃度和24h尿電解質(zhì)排泄量有利于判別。另外，機(jī)體血糖濃度、腎小球?yàn)V過率和腎小管重吸收能力間動(dòng)態(tài)平衡是影響尿糖水平三大原因。當(dāng)近端小管重吸收障礙時(shí)，血糖正常而24h尿糖陽性，稱為腎性糖尿。生理情況下，經(jīng)腎小球?yàn)V出氨基酸絕大多數(shù)由近端小管重吸收，遺傳性疾病或毒物、藥品影響下，尿排泄異常而產(chǎn)生氨基酸尿。

腎小管功能測定和臨床意義第12頁四、腎小管排泄試驗(yàn)酚紅排泄試驗(yàn)：健康人15分鐘排泄量＞25%(50歲以上＞20%)，2小時(shí)總排泄量55%～75%。本試驗(yàn)可作為近端腎小管排泄功效粗略指標(biāo)，因?qū)δI小管功效敏感性不高，故當(dāng)前少用，多采取測定尿β2-微球蛋白及溶菌酶等來估價(jià)近端腎小管功效。腎小管功能測定和臨床意義第13頁五、腎小管標(biāo)志蛋白測定當(dāng)前臨床上早期診療腎臟疾病通常依賴尿液常規(guī)檢驗(yàn)，但因其敏感性太低，對于大多數(shù)早期腎小管損害往往不能及時(shí)作出診療。

腎小管細(xì)胞表面存在許多特異性標(biāo)志物，當(dāng)腎小管輕微損害時(shí)，這些標(biāo)識物就可脫落從尿液中排出，定量檢測尿液中這些標(biāo)識物，能夠及時(shí)發(fā)覺腎小管早期病變，還有利于腎小管病變病因和定位診療。所以近年嘗試開發(fā)各種尿液腎小管標(biāo)志蛋白檢測，并以此作為常規(guī)檢測指標(biāo)加以臨床推廣，對腎小管疾病早期和定位診療具較高臨床實(shí)用價(jià)值。腎小管功能測定和臨床意義第14頁(一)尿酶

尿酶種類繁多，主要起源于腎組織，大多數(shù)分子量＞70kDa，正常時(shí)不能從腎小球?yàn)V過，當(dāng)濾過功效正常時(shí)尿酶增加主要反應(yīng)腎小管間質(zhì)損害，常作為監(jiān)測藥品腎毒性（氨基糖苷類抗菌素、抗腫瘤藥品及鋰制劑等）、腎移植排異反應(yīng)以及各種腎小管間質(zhì)疾病診療指標(biāo)。在腎臟疾病時(shí)，尿酶含量多顯著升高，有利于疾病診療與療效觀察。慣用N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG），主要位于近端腎小管上皮細(xì)胞溶酶體內(nèi)，近曲小管受損時(shí)就會(huì)在尿中出現(xiàn)。

腎小管功能測定和臨床意義第15頁(二)尿液低分子蛋白檢測泛指5-40kDa小分子量蛋白，血漿中半衰期短。近端小管是中毒損傷敏感部位，也是這類蛋白分解部位，臨床多利用此特征檢測，所以成為評價(jià)急、慢性中毒主要生物學(xué)標(biāo)志物。腎小管功能測定和臨床意義第16頁(二)尿液低分子蛋白檢測1.β2-微球蛋白(β2-microglobulin，β2-MG)β2-MG分子量約為11.8kDa。正常人β2-MG產(chǎn)生量約為150～200mg/24h，因其分子量較小，幾乎全部從腎小球?yàn)V過，正常血濃度僅為1～2mg/L。成人尿低于0.3mg／I，或以尿肌酐校正為0.2mg／g肌酐以下。尿β2-MG增多較敏感地反應(yīng)近端腎小管重吸收功效受損，如腎小管一間質(zhì)性疾病、藥品或毒物所致早期腎小管損傷，以及腎移植后急性排斥反應(yīng)早期。腎小管功能測定和臨床意義第17頁(二)尿液低分子蛋白檢測2.視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)：RBP分子量為22.2kDa，臨床價(jià)值與β2-MG相同。與β2-MG相比RBP有兩大優(yōu)點(diǎn)：①酸性尿中穩(wěn)定，尿標(biāo)本無需任何處理；②特異性較高，可依據(jù)尿濃度與腎小球?yàn)V過率之間百分比判斷是因?yàn)樾∏驗(yàn)V過功效減退還是近曲小管重吸收功效障礙所致。利尿劑可影響其排出，測定時(shí)應(yīng)停用。腎小管功能測定和臨床意義第18頁(二)尿液低分子蛋白檢測

3.α1-微球蛋白(α1-microglobulin，α1-MG)分子量26.1kDa，因α1-MG尿濃度顯著高于尿β2-MG和RBP，故使試驗(yàn)檢測準(zhǔn)確性和重復(fù)性大為提升，是臨床上用以判斷近曲小管損害較為理想指標(biāo)。成人尿α1-MG＜15mg／24h尿，或＜10mg／g肌酐；血清游離α1-MG為10～30mg／L。臨床意義：1）近端腎小管功效損害：尿α1-MG升高是反應(yīng)各種原因所致早期近端腎小管功效損傷特異、敏感指標(biāo)，且不受惡性腫瘤影響2）評定腎小球?yàn)V過功效：其比血Cr和β2-MG檢測更靈敏，血清和尿中α1-MG均升高，表明腎小球?yàn)V過功效和腎小管重吸收功效均受損3）血α1-MG降低見于嚴(yán)重肝實(shí)質(zhì)性病變所致生成降低腎小管功能測定和臨床意義第19頁(二)尿液低分子蛋白檢測4.尿蛋白-1(protein-1)又稱Clara細(xì)胞蛋白，因其分子量約為16kDa，故又簡稱為CC16。與上述三個(gè)低分子蛋白相比，CC16最大優(yōu)點(diǎn)是敏感性高，當(dāng)腎小管僅輕微損害，尿液中其它低分子蛋白質(zhì)排出還未增高時(shí)，尿CC16即已顯著增高，所以被認(rèn)為是近曲小管早期和輕微損害最敏感指標(biāo)。因?yàn)槟行郧啻浩诤团匀焉锲诿谀蛏车乐幸嘤蟹置?，故在女性患者中檢測價(jià)值更高。腎小管功能測定和臨床意義第20頁(二)尿液低分子蛋白檢測

5.尿-海藻糖酶：反應(yīng)近端小管損傷6.CystatinC：半胱氨酸蛋白酶抑制劑，分子量13kDa。經(jīng)腎小球自由濾過后由近曲小管吸收并分解。體內(nèi)生成量恒定，血漿濃度0.8-2.5mg/l，不受性別、肌肉容積等原因影響，故其血濃度檢測已成為近年評定腎小球?yàn)V過率敏感指標(biāo)，較血清肌酐濃度、內(nèi)生肌酐去除率等方法更可靠，堪比51Cr-EDTA去除率測定（同位素~(51)鉻-乙二胺四乙酸）。尿濃度0.03-0.3mg/l，小管受損時(shí)尿中排出增加。

腎小管功能測定和臨床意義第21頁（三）腎小管特異性單克隆抗體檢測

包含抗近曲小管刷狀緣抗體、髓襻厚壁升支特異抗Tamm-Horsfall蛋白抗體、抗集合管細(xì)胞抗體、抗腎小管基底膜抗體等。用這些特異單克隆抗體建立檢測尿液中對應(yīng)組織抗原方法，含有特異性強(qiáng)，定位準(zhǔn)確及較少受各種原因干擾等優(yōu)點(diǎn)。腎小管功能測定和臨床意義第22頁（四）SDS-AGE法檢測腎小管性尿蛋白

SDS-AGE全稱“十二烷基硫酸鈉-瓊脂糖凝膠電泳”，利用瓊脂糖凝膠選擇性成份和多孔性，結(jié)合蛋白質(zhì)分子量，可區(qū)分尿中不一樣蛋白組分，對腎臟損害程度、定位判斷有實(shí)用價(jià)值。其操作簡便，敏感性很好，便于臨床推廣。小管損傷時(shí)多檢出低分子量（＜70kD）蛋白條帶，如輕鏈成份（單/雙聚體）、a1-MG、RBP、溶菌酶、β2-MG等組分。若游離型輕鏈條帶區(qū)異常濃集或單獨(dú)出現(xiàn)，則高度提醒單克隆免疫球蛋白沉淀病（多發(fā)性骨髓瘤、淀粉樣變性），為臨床提供了有效而無創(chuàng)傷早期篩選和輔助診療方法。腎小管功能測定和臨床意義第23頁六、腎小管損傷標(biāo)識物檢測臨床意義及其影響原因

腎臟疾病中，小管間質(zhì)病變是慢性腎功效不全進(jìn)展獨(dú)立危險(xiǎn)原因。小管間質(zhì)病變程度與腎臟疾病發(fā)展、療效和預(yù)后親密相關(guān)。即使腎穿刺活檢是判斷腎小管間質(zhì)病變最直接方法，但組織病理改變不一定與功效改變完全平行，而且作為創(chuàng)傷性檢驗(yàn)，腎穿刺活檢不能用作常規(guī)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測。所以，借助尿液腎小管損傷標(biāo)識物檢測可能幫助填補(bǔ)這些不足。慣用腎小管損傷標(biāo)識物尿液微量蛋白包含尿RBP、尿a1-MG和尿NAG酶。檢測尿液中RBP、a1-MG和NAG酶水平，可間接了解腎小管功效損傷程度，對腎小管間質(zhì)病變作出判斷

腎小管功能測定和臨床意義第24頁

不過，這些腎小管損傷標(biāo)識物與腎小管間質(zhì)形態(tài)學(xué)改變之間終究有何聯(lián)絡(luò)？在不一樣類型腎臟病中展現(xiàn)怎樣改變特點(diǎn)？怎樣愈加理性地認(rèn)識腎小管損傷標(biāo)識物改變、愈加準(zhǔn)確判斷腎小管間質(zhì)病變程度？腎小管功能測定和臨床意義第25頁腎小管損傷標(biāo)識物腎小管損傷標(biāo)識物研究

（南京軍區(qū)總醫(yī)院劉志紅教授等研究課題）

課題一

：探討在不一樣類型腎臟病中尿RBP、尿NAG酶改變特點(diǎn)及其與腎組織形態(tài)學(xué)改變關(guān)系

結(jié)論：1尿液RBP、NAG酶檢測是監(jiān)測腎小管間質(zhì)損傷有效方法。腎小管間質(zhì)病變是尿液RBP、NAG酶決定原因。2在不一樣類型腎臟病中尿RBP、尿NAG酶展現(xiàn)不一樣改變特點(diǎn)：在以腎小管間質(zhì)損傷為主要特征疾病中，尿RBP、尿NAG酶與腎小管間質(zhì)形態(tài)學(xué)改變相關(guān)性良好，其水平高低直接反應(yīng)腎小管間質(zhì)病變程度，受尿蛋白質(zhì)、量和腎功