冠狀動脈造影術(shù)前準(zhǔn)備及并發(fā)癥處理廈門五院心內(nèi)科

饒燕彪冠狀動脈造影術(shù)前準(zhǔn)備及并發(fā)癥處理第1頁冠狀動脈造影術(shù)前準(zhǔn)備1、術(shù)前必需設(shè)備：放射性影像系統(tǒng)心電和壓力監(jiān)護(hù)系統(tǒng)造影劑注射系統(tǒng)和加壓系統(tǒng)

冠狀動脈造影術(shù)前準(zhǔn)備及并發(fā)癥處理第2頁搶救設(shè)備：除顫器術(shù)前接通電源處于工作狀態(tài)；呼吸復(fù)蘇設(shè)備；供氧系統(tǒng)；主動脈內(nèi)球囊反搏裝置和導(dǎo)管；

冠狀動脈造影術(shù)前準(zhǔn)備及并發(fā)癥處理第3頁

暫時人工心臟起搏器：

尤其術(shù)前有顯著遲緩型心律失常，如顯著竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、左心功效減退及急性下壁心梗，需準(zhǔn)備心臟暫時起搏器。各種搶救藥品和輸液泵冠狀動脈造影術(shù)前準(zhǔn)備及并發(fā)癥處理第4頁2、工作人員：最少5名工作人員即術(shù)者和助手各1名、護(hù)士1名、心電監(jiān)護(hù)1名、放射線技術(shù)員1名，需要全麻時，暫時配麻醉師1名冠狀動脈造影術(shù)前準(zhǔn)備及并發(fā)癥處理第5頁3、完善術(shù)前各種輔助檢驗(yàn)：血、尿常規(guī)檢驗(yàn)和血型；血生化全項(xiàng)了解肝功效、腎功效、血糖及電解質(zhì)；測定出凝血時間、凝血酶原時間及活動度；術(shù)前感染指標(biāo)、甲狀腺功效。冠狀動脈造影術(shù)前準(zhǔn)備及并發(fā)癥處理第6頁4、術(shù)前討論依據(jù)病人臨床和輔助檢驗(yàn)結(jié)果，對冠脈病變作出評價，同時對造影劑選擇、用量、術(shù)中可能出現(xiàn)問題及術(shù)前藥品準(zhǔn)備等給予評定和落實(shí)冠狀動脈造影術(shù)前準(zhǔn)備及并發(fā)癥處理第7頁5、術(shù)前應(yīng)認(rèn)真問詢病人過敏史包含食物、藥品，尤其是碘和造影劑過敏史、皮膚過敏及支氣管哮喘等病史6、術(shù)前行碘過敏試驗(yàn)和青霉素皮試7、備齊術(shù)前和術(shù)中用藥冠狀動脈造影術(shù)前準(zhǔn)備及并發(fā)癥處理第8頁8、術(shù)前一日行雙側(cè)腹股溝和會陰部備皮9、經(jīng)橈動脈穿刺者行ALLEN試驗(yàn)，必要時反ALLEN試驗(yàn)10、術(shù)前檢驗(yàn)股動脈、雙側(cè)足背動脈搏動情況，以助手術(shù)并與術(shù)后對照冠狀動脈造影術(shù)前準(zhǔn)備及并發(fā)癥處理第9頁11、對既往有過敏史者、碘過敏試驗(yàn)陽性、心功效差及腎功效受損等病人選取非離子型造影劑；術(shù)前給予地塞米松5-10mg或氫化可松100mgiv；盡可能降低造影劑用量。冠狀動脈造影術(shù)前準(zhǔn)備及并發(fā)癥處理第10頁12、術(shù)前6小時禁止飽餐，少許進(jìn)食，常規(guī)口服藥能夠服用13、術(shù)前應(yīng)糾正病人電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)14、穩(wěn)定血壓、控制血糖冠狀動脈造影術(shù)前準(zhǔn)備及并發(fā)癥處理第11頁15、疑有冠狀動脈痙攣者，術(shù)前2－3天服用鈣拮抗劑和／或硝酸酯類藥品16、對于精神擔(dān)心者，術(shù)前給予少許鎮(zhèn)靜劑如安定等冠狀動脈造影術(shù)前準(zhǔn)備及并發(fā)癥處理第12頁17、向病人介紹冠脈造影檢驗(yàn)大致過程、有可能出現(xiàn)情況及處理方法，消除其顧慮，以配合手術(shù)18、詳細(xì)了解病人病情，術(shù)前初步預(yù)測冠狀動脈病變情況，以幫助術(shù)中選擇投照體位冠狀動脈造影術(shù)前準(zhǔn)備及并發(fā)癥處理第13頁19、術(shù)前囑病人行平臥位排尿訓(xùn)練20、訓(xùn)練病人深吸氣、憋氣和咳嗽動作21、與患者和家眷溝通，簽署術(shù)前協(xié)議書22.術(shù)者準(zhǔn)備冠狀動脈造影術(shù)前準(zhǔn)備及并發(fā)癥處理第14頁小結(jié)

詳細(xì)問詢病情，認(rèn)真篩選，嚴(yán)格把握冠狀動脈造影術(shù)適應(yīng)證和禁忌證；結(jié)合病情和輔助檢驗(yàn)，認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前討論初步評定冠狀動脈病變情況評價術(shù)中可能出現(xiàn)問題，落實(shí)造影劑選擇和用量、及術(shù)前術(shù)中藥品準(zhǔn)備等

冠狀動脈造影術(shù)前準(zhǔn)備及并發(fā)癥處理第15頁小結(jié)

完善術(shù)前檢驗(yàn)和準(zhǔn)備，能夠降低手術(shù)風(fēng)險和術(shù)后并發(fā)癥；充分術(shù)前準(zhǔn)備是冠狀動脈造影手術(shù)成功關(guān)鍵和前提！

冠狀動脈造影術(shù)前準(zhǔn)備及并發(fā)癥處理第16頁造影穿刺徑路及并發(fā)癥冠狀動脈造影術(shù)前準(zhǔn)備及并發(fā)癥處理第17頁血管介入診療徑路：動脈入路慣用股動脈徑路、橈動脈徑路、尺動脈徑路、肱動脈徑路。股動脈、橈動脈最慣用。

股動脈徑路是當(dāng)前成功率最高，最有保障穿刺部位，能夠經(jīng)過直徑較大導(dǎo)管，是急診PCI、復(fù)雜病變或?qū)掖蜳CI首選入路。

橈動脈徑路因位置較表淺，即使服用抗凝藥品者也比較輕易壓迫止血，含有操作簡便、并發(fā)癥少，術(shù)后不需臥床優(yōu)點(diǎn)。冠狀動脈造影術(shù)前準(zhǔn)備及并發(fā)癥處理第18頁二、概念介入動脈入徑路并發(fā)癥：是指直接經(jīng)皮血管內(nèi)介入相關(guān)動脈血管發(fā)生并發(fā)癥。常見包含出血與血腫、骨筋膜綜合癥、血管迷走反射、動脈血栓形成及栓塞、動靜脈瘺、深靜脈血栓形成、假性動脈瘤、痙攣、閉塞。冠狀動脈造影術(shù)前準(zhǔn)備及并發(fā)癥處理第19頁三、危險原因患者原因：包含性別、年紀(jì)、體重、高血壓、糖尿病、外周血管疾病及拔除鞘管動脈順應(yīng)性等。術(shù)者原因：包含動脈穿刺部位、鞘管大小、抗凝藥品使用、術(shù)者技術(shù)熟練程度、術(shù)者對相關(guān)并發(fā)癥認(rèn)識不足或采取預(yù)防并發(fā)癥辦法不妥等。冠狀動脈造影術(shù)前準(zhǔn)備及并發(fā)癥處理第20頁經(jīng)橈動脈介入并發(fā)癥及防治穿刺部位血管并發(fā)癥心臟并發(fā)癥全身并發(fā)癥冠狀動脈造影術(shù)前準(zhǔn)備及并發(fā)癥處理第21頁腕管解剖結(jié)構(gòu)與橈動脈穿刺與經(jīng)股動脈路徑相比，經(jīng)橈動脈路徑穿刺部位血管并發(fā)癥顯著降低。因?yàn)闃飫用}特有解剖特點(diǎn)（如血管細(xì)小、血管壁腎上腺素能受體分布較多），在TRA和TRI中仍存在一些并發(fā)癥，有些是經(jīng)橈動脈路徑特有并發(fā)癥。優(yōu)勢冠狀動脈造影術(shù)前準(zhǔn)備及并發(fā)癥處理第22頁穿刺部位血管并發(fā)癥前臂疼痛或不適橈動脈痙攣前臂血腫前臂骨筋膜室綜合征橈動脈閉塞假性動脈瘤形成非閉塞性橈動脈損傷穿刺點(diǎn)出血冠狀動脈造影術(shù)前準(zhǔn)備及并發(fā)癥處理第23頁前臂疼痛或不適病因橈動脈管徑細(xì)小前臂近掌側(cè)皮膚對疼痛敏感動脈鞘管、導(dǎo)管、導(dǎo)絲進(jìn)入拔除時對血管壁擴(kuò)張和刺激橈動脈痙攣前臂血腫術(shù)后血管閉塞及血管炎癥局麻不充分、操作粗暴、介入器械與橈動脈直徑不匹配冠狀動脈造影術(shù)前準(zhǔn)備及并發(fā)癥處理第24頁臨床表現(xiàn)局部麻醉、穿刺、送入動脈鞘管、操縱導(dǎo)管及導(dǎo)絲、拔除動脈鞘管過程中患者前臂有顯著疼痛和發(fā)脹感，停頓操作后癥狀逐步緩解術(shù)后疼痛常與前臂血腫、血管閉塞、血管炎癥關(guān)，有對應(yīng)臨床表現(xiàn)防治局部充分麻醉，操縱器械時動作輕柔選擇直徑較小導(dǎo)管，可降低局部疼痛不適并發(fā)癥前臂疼痛或不適冠狀動脈造影術(shù)前準(zhǔn)備及并發(fā)癥處理第25頁

橈動脈痙攣(radialarteryspasm)：最常見并發(fā)癥，發(fā)生率高，但可自行解除，沒有遠(yuǎn)期不良后果。因?yàn)樾g(shù)前用藥和痙攣判斷標(biāo)準(zhǔn)不一致，各家報道發(fā)生率不一樣。伴隨預(yù)防伎倆(手術(shù)時動脈內(nèi)聯(lián)合注射各種擴(kuò)血管藥品、使用親水涂層動脈鞘管等)，發(fā)生率下降到5％左右橈動脈痙攣冠狀動脈造影術(shù)前準(zhǔn)備及并發(fā)癥處理第26頁病因橈動脈為肌性動脈，血管壁彈性纖維較多，血管口徑較細(xì)而且血管壁主要分布α1-腎上腺素能受體，而β-腎上腺素能受體分布極少，所以對循環(huán)中兒茶酚胺極為敏感，交感神經(jīng)興奮時血液循環(huán)中兒茶酚胺水平增加以及直接刺激血管，引發(fā)橈動脈痙攣術(shù)中患者擔(dān)心、焦慮及疼痛狀態(tài)下促進(jìn)兒茶酚胺水平增加血管壁粥樣硬化、血管扭曲、橈動脈較正常細(xì)小及器械進(jìn)入橈動脈分支橈動脈痙攣冠狀動脈造影術(shù)前準(zhǔn)備及并發(fā)癥處理第27頁橈動脈痙攣危險原因患者原因：女性、糖尿病患者、吸煙者易發(fā)生橈動脈痙攣；血管徑路解剖異常患者如橈動脈、肱動脈及鎖骨下動脈迂曲，冠狀動脈開口異常等原因常引發(fā)導(dǎo)管到位率低，手術(shù)時間延長，易出現(xiàn)橈動脈痙攣術(shù)者原因：穿刺時麻醉不充分造成患者疼痛擔(dān)心、重復(fù)穿刺動作粗暴器械原因：硬度大導(dǎo)管、非親水涂層導(dǎo)管及導(dǎo)絲和短動脈鞘管增加痙攣發(fā)生率冠狀動脈造影術(shù)前準(zhǔn)備及并發(fā)癥處理第28頁橈動脈痙攣臨床表現(xiàn)術(shù)中操作時患者可有前臂疼痛和發(fā)脹感，同時術(shù)者常感到導(dǎo)絲操作困難橈動脈造影，顯示橈動脈管徑不足或彌漫性細(xì)小，停頓操作數(shù)分鐘，或經(jīng)動脈鞘管注入血管擴(kuò)張劑數(shù)分鐘再次造影，大多可見橈動脈管徑較前有所改進(jìn)，今后基本上能夠繼續(xù)完成PCI術(shù)后有時表現(xiàn)拔除困難，患者出現(xiàn)猛烈疼痛冠狀動脈造影術(shù)前準(zhǔn)備及并發(fā)癥處理第29頁橈動脈痙攣預(yù)防辦法普通性處理充分鎮(zhèn)靜：消除擔(dān)心和焦慮，降低患者兒茶酚胺水平穿刺點(diǎn)充分麻醉術(shù)前應(yīng)用血管擴(kuò)張藥品：常川雞尾灑療法經(jīng)動脈鞘管注入利多卡因（1.0-3.0ml）、硝酸甘油(100-200ug)或者維拉帕米(1.0-4．0mg)，對心功效不全和嚴(yán)重患者慎用維拉帕米冠狀動脈造影術(shù)前準(zhǔn)備及并發(fā)癥處理第30頁橈動脈痙攣預(yù)防辦法選擇適當(dāng)器械動脈鞘管選擇：長動脈鞘管降低導(dǎo)絲和導(dǎo)管與血管壁接觸；管徑小、表面有親水涂層降低對橈動脈刺激；有側(cè)孔動脈鞘管便于痙攣時給藥導(dǎo)絲選擇：超滑、頭端塑形導(dǎo)絲便于經(jīng)過血管扭曲部分，預(yù)防導(dǎo)絲進(jìn)入分支導(dǎo)管選擇：橈動脈直徑較小患者選擇5F或者4F導(dǎo)管；而共用導(dǎo)管能降低導(dǎo)管交換時對血管壁刺激冠狀動脈造影術(shù)前準(zhǔn)備及并發(fā)癥處理第31頁橈動脈痙攣預(yù)防辦法術(shù)者動作輕柔、準(zhǔn)確、簡練確保導(dǎo)絲先行，導(dǎo)管頭端彎曲盡可能拉直，沿導(dǎo)絲撤出送入導(dǎo)絲時，導(dǎo)絲頭端指向身體軀干能降低導(dǎo)絲進(jìn)入血管側(cè)支透視下進(jìn)行導(dǎo)管送入，一旦有阻力不應(yīng)強(qiáng)行送入，必要時行血管徑路造影冠狀動脈造影術(shù)前準(zhǔn)備及并發(fā)癥處理第32頁橈動脈痙攣治療充分鎮(zhèn)靜、止痛：肌注安定、給予嗎啡、吸氧給予擴(kuò)血管藥品：經(jīng)過動脈鞘管注入硝酸甘油、維拉帕米、硝酸異山梨酯等，可重復(fù)給藥，必要時可連續(xù)靜滴，直到痙攣解除，注意血壓和心率改用對側(cè)橈動脈或股動脈路徑：重復(fù)給藥品無效情況下，切忌用力拔出，以免造成橈動脈撕脫?？杀Ａ魧?dǎo)管，改用其它徑路；靜脈繼續(xù)給予擴(kuò)張血管及鎮(zhèn)靜藥品，待痙攣解除，再拔除導(dǎo)管肌間溝徑路臂叢神經(jīng)阻滯：上述方法均未緩解橈動脈痙攣橈動脈鞘管難以拔除者可在局麻充分條件下拔除冠狀動脈造影術(shù)前準(zhǔn)備及并發(fā)癥處理第33頁前臂血腫病因重復(fù)穿刺損傷橈動脈導(dǎo)絲或?qū)Ч苓M(jìn)入橈動脈細(xì)小分支致其損傷，或穿破動脈術(shù)后穿刺點(diǎn)壓迫不妥，穿刺點(diǎn)滲血進(jìn)入皮下操縱導(dǎo)絲、導(dǎo)管粗暴引發(fā)橈動脈損傷甚至撕裂先天性橈動脈細(xì)小、發(fā)育不良使用阿司匹林、肝素、氯吡格雷、GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑患者發(fā)生前臂血腫幾率增加穿刺時誤入從橈尺動脈環(huán)發(fā)出副橈動脈冠狀動脈造影術(shù)前準(zhǔn)備及并發(fā)癥處理第34頁前臂血腫臨床表現(xiàn)術(shù)后患者出現(xiàn)前臂腫脹和疼痛感查體可發(fā)覺患者前臂皮膚溫度、張力升高，前臂腫脹、壓痛出血時間較長者局部皮膚可出現(xiàn)青紫、淤斑、水皰冠狀動脈造影術(shù)前準(zhǔn)備及并發(fā)癥處理第35頁前臂血腫預(yù)防選擇親水涂層導(dǎo)絲操作時確保導(dǎo)絲先行、導(dǎo)管輕柔跟隨、勤造影標(biāo)準(zhǔn)；操作導(dǎo)絲和導(dǎo)管遇阻力時應(yīng)馬上停頓前送導(dǎo)絲導(dǎo)管并行血管造影，預(yù)防損傷血管造成滲血術(shù)后穿刺點(diǎn)充分正確壓迫止血，親密觀察穿刺點(diǎn)局部是否有出血征象已經(jīng)有血管損傷而繼續(xù)完成PCI患者，要嚴(yán)格觀察預(yù)防出現(xiàn)血腫冠狀動脈造影術(shù)前準(zhǔn)備及并發(fā)癥處理第36頁前臂血腫治療停用肝素等抗凝藥品局部加壓包扎：繃帶加壓包扎，注意皮膚溫度、張力及患者疼痛張力感；袖帶加壓包扎，1-2小時定時放氣減壓直接壓迫出血點(diǎn)冰袋冷敷治療中經(jīng)常觀察患者生命體征、皮膚溫度、手指未端血液供給和功效，防止出現(xiàn)前臂骨筋膜室綜合征冠狀動脈造影術(shù)前準(zhǔn)備及并發(fā)癥處理第37頁前臂骨筋膜室綜合征骨筋膜室綜合征又稱骨筋膜間室綜合征、骨筋膜間隔區(qū)綜合征。前臂骨筋膜室綜合征是TRA和TRI中一個嚴(yán)重并發(fā)癥，指前臂骨筋膜間室內(nèi)容物(常是血液)增加，壓力增高壓迫橈動脈，造成前臂肌肉與正中神經(jīng)發(fā)生進(jìn)行缺血、壞死而出現(xiàn)臨床綜合征冠狀動脈造影術(shù)前準(zhǔn)備及并發(fā)癥處理第38頁前臂骨筋膜室綜合征概述出現(xiàn)以高鉀血癥與肌紅蛋白尿?yàn)樘卣骷毙阅I功效衰竭，則稱為擠壓綜合征該病是一個發(fā)展性疾病，剛開始癥狀可能不經(jīng)典，要親密觀察，方便早期確診，及時治療冠狀動脈造影術(shù)前準(zhǔn)備及并發(fā)癥處理第39頁前臂骨筋膜室綜合征病因重復(fù)穿刺造成橈動脈損傷器械損傷橈動脈或其分支橈動脈穿刺點(diǎn)壓迫不準(zhǔn)確動脈壓力高凝血機(jī)制不良肝素用量過多冠狀動脈造影術(shù)前準(zhǔn)備及并發(fā)癥處理第40頁前臂骨筋膜室綜合征臨床表現(xiàn)前臂掌側(cè)腫脹、猛烈疼痛，繼而手指感覺減退，屈指力量減弱，被動伸腕、伸指加劇疼痛，早期脈搏能夠存在如不及時或處理不妥，腕部缺血攣縮，表現(xiàn)為前臂不能旋前，手指伸屈受限，拇指不能做對掌運(yùn)行，魚際肌隆起消失冠狀動脈造影術(shù)前準(zhǔn)備及并發(fā)癥處理第41頁前臂骨筋膜室綜合征治療壓迫止血，制動，防止活動引發(fā)再出血肢體平心臟高度放置，注意觀察肢端血運(yùn)、感覺運(yùn)動情況停用肝素等抗凝藥品甘露醇脫水、50％硫酸鎂連續(xù)冷敷筋膜間室切開減張術(shù)：當(dāng)壓力大于30mmHg，采取切開減壓；單純脈搏消失而肢體無缺血癥狀者，只需親密觀察，不需要手術(shù)處理；若患者筋膜室綜合征出現(xiàn)手部蒼白、疼痛等缺血性癥狀時，馬上切開減壓親密觀察肌酶、腎功效和肌電圖改變冠狀動脈造影術(shù)前準(zhǔn)備及并發(fā)癥處理第42頁橈動脈閉塞病因：當(dāng)前發(fā)生橈動脈閉塞詳細(xì)原因不清橈動脈細(xì)小血管內(nèi)膜損傷手術(shù)時間長術(shù)中橈動脈形成血栓術(shù)后止血過分壓迫而致橈動脈血流中止形成血栓橈動脈膜損傷性炎癥，能夠引發(fā)內(nèi)膜增生，引發(fā)血管狹窄，可能誘發(fā)晚期橈動脈閉塞冠狀動脈造影術(shù)前準(zhǔn)備及并發(fā)癥處理第43頁橈動脈閉塞危險原因超聲顯示橈動脈內(nèi)徑<2mm患有糖尿病橈動脈直徑和鞘管不匹配術(shù)前肝素用量穿刺點(diǎn)壓迫時間臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)不顯著，術(shù)后檢驗(yàn)橈動脈搏動消失，橈動脈造影和超聲檢驗(yàn)可發(fā)覺橈動脈血栓形成一旦出現(xiàn)前臂進(jìn)行性疼痛，需排除涉及肱動脈冠狀動脈造影術(shù)前準(zhǔn)備及并發(fā)癥處理第44頁橈動脈閉塞預(yù)防辦法術(shù)前常規(guī)行Allen試驗(yàn)或者超聲、血流多普勒等檢驗(yàn)橈、尺動脈間交通循環(huán)情況對直徑細(xì)小橈動脈選擇管徑較小導(dǎo)管，術(shù)前、術(shù)中足夠肝素用量，術(shù)后早期應(yīng)用抗凝和抗血小板藥品，術(shù)后及時解除包扎，能降低橈動脈血栓形成發(fā)生率冠狀動脈造影術(shù)前準(zhǔn)備及并發(fā)癥處理第45頁橈動脈閉塞治療因?yàn)闃飫用}閉塞患者沒有任何不適癥狀，而且大多數(shù)患者術(shù)后橈動脈能夠自行再通，普通不予特殊處理主動治療肝素、低分子量肝素抗凝治療對于沒有溶栓禁忌證患者能夠早期給予溶栓治療，溶栓后續(xù)貫肝素抗凝治療；若橈動脈血栓形成已涉及至肱動脈時，溶栓治療是必要冠狀動脈造影術(shù)前準(zhǔn)備及并發(fā)癥處理第46頁假性動脈瘤形成概述（較少見）假性動脈瘤是動脈損傷破裂后血液滲透到周圍軟組織，并在周圍軟組織形成不足搏動性血腫，以后血腫逐步被增生纖維組織所包圍形成瘤樣腫塊，瘤體內(nèi)容物為血凝塊及機(jī)化物，瘤腔仍與原動腔相通，因?yàn)橛袕膭用}內(nèi)流出血流進(jìn)入瘤腔，同而假性動脈瘤與動脈有同時搏動病因重復(fù)橈動脈穿刺橈動脈局部及周圍皮膚損傷過大術(shù)后壓迫不正確冠狀動脈造影術(shù)前準(zhǔn)備及并發(fā)癥處理第47頁假性動脈瘤形成臨床表現(xiàn)普通情況下患者沒有癥狀，只表現(xiàn)為前臂局部出現(xiàn)搏動性腫塊，體檢可聞及血管雜音彩色多普勒顯示腫塊內(nèi)有血流信號而且其一端與動脈血管相通冠狀動脈造影術(shù)前準(zhǔn)備及并發(fā)癥處理第48頁假性動脈瘤形成治療超聲引導(dǎo)下壓迫法：是處理動脈瘤慣用方法，在超聲引導(dǎo)下用血管壓迫器或者手壓迫動脈瘤和動脈之間通道處(瘤頸部)，若穿刺點(diǎn)血流信號消失，加壓包扎24-48小時。假如搏動和雜音消失，超聲顯示瘤頸閉合，瘤體與動脈壁隔斷，多可自行恢復(fù)超聲引導(dǎo)下瘤腔內(nèi)注射凝血酶法：經(jīng)股動脈路徑進(jìn)行介入手術(shù)時出現(xiàn)假性動脈瘤可用此法治療外科動脈修補(bǔ)術(shù)冠狀動脈造影術(shù)前準(zhǔn)備及并發(fā)癥處理第49頁非閉塞性橈動脈損傷經(jīng)橈動脈路徑介入手術(shù)后有患者出現(xiàn)永久性、非閉塞性橈動脈損傷屢次經(jīng)橈動脈路徑手術(shù)患者行橈動脈超聲檢驗(yàn)，發(fā)覺其橈動脈內(nèi)徑比第1次手術(shù)后內(nèi)徑減小，并不在手術(shù)后即刻出現(xiàn)，平均在4-5個月后出現(xiàn)可能原因：操縱動脈鞘管和導(dǎo)管損傷了血管內(nèi)膜，引發(fā)內(nèi)膜損傷性炎癥非閉塞性橈動脈損傷可能會影響橈動脈再次介入手術(shù)和作為冠狀動脈旁路移植血管冠狀動脈造影術(shù)前準(zhǔn)備及并發(fā)癥處理第50頁穿刺點(diǎn)出血橈動脈路徑治療最大優(yōu)勢在于降低了穿刺出血并發(fā)癥橈動脈穿刺點(diǎn)下有橈骨支撐，利于局部壓迫止血橈動脈和尺動脈相互交通，穿刺點(diǎn)壓迫止血時要同時壓迫穿刺點(diǎn)近端和遠(yuǎn)端，以免因尺動脈供血造成穿刺點(diǎn)出血或形成血腫手術(shù)結(jié)束數(shù)小時后穿刺點(diǎn)出血并不來自橈動脈，是皮下毛細(xì)血管滲血經(jīng)傷口外流所致，經(jīng)適當(dāng)壓迫即可，若無效可考慮皮口單針縫合冠狀動脈造影術(shù)前準(zhǔn)備及并發(fā)癥處理第51頁縱隔、胸腔血腫發(fā)生率：較少見臨床表現(xiàn)：胸骨后隱痛、氣短、聲音嘶啞、頸部發(fā)脹、腫脹感確診:CT、血管造影、UCG原因：導(dǎo)絲穿孔、高血壓、大血管撕裂、肝素處理：親密觀察，中和肝素、栓堵、外科手術(shù)（出血點(diǎn)不易找到）冠狀動脈造影術(shù)前準(zhǔn)備及并發(fā)癥處理第52頁發(fā)生率：較多見臨床表現(xiàn)：穿刺部位難愈合,愈合后局部纖維樣組織增殖、類似疤痕形成過分，癢感原因：體質(zhì)、鞘管涂層脫落異物反應(yīng)預(yù)防：皮膚切開應(yīng)充分穿刺處硬結(jié)冠狀動脈造影術(shù)前準(zhǔn)備及并發(fā)癥處理第53頁張力性水皰外傷造成組織挫傷，使肢體、皮膚過分腫脹，皮膚形成水皰，稱“張力性水皰”重度肢體皮膚腫脹表現(xiàn)肢體腫脹程度臨床分級0級：無腫脹Ⅰ級：較正常皮膚腫脹，但有皮紋Ⅱ級：皮膚腫脹伴皮紋消失但無水皰Ⅲ級：皮膚腫脹出現(xiàn)張力性水皰冠狀動脈造影術(shù)前準(zhǔn)備及并發(fā)癥處理第54頁形成機(jī)制外傷造成組織挫傷血管損傷出血局部炎癥反應(yīng)性滲出血液、淋巴循環(huán)受阻張力性水皰局部腫脹連續(xù)高壓力組織液體溢于皮內(nèi)張力性水皰冠狀動脈造影術(shù)前準(zhǔn)備及并發(fā)癥處理第55頁TRI前臂張力性水皰預(yù)防預(yù)防前臂水腫一旦局部組織水腫，馬上局部組織冷敷脫水，抗?jié)B出治療彈力繃帶加壓適中包扎血腫防止使用普通紗布繃帶包扎切務(wù)使皮膚折疊被擠壓及時松懈止血帶張力性水皰冠狀動脈造影術(shù)前準(zhǔn)備及并發(fā)癥處理第56頁TRI前臂張力性水皰處理小不再發(fā)展水皰，可不處理，讓其自行吸收可保持皮膚完整性降低感染機(jī)會較大、高張力水皰嚴(yán)格消毒局部皮膚，從水皰最低位置邊緣，用皮膚注射針抽出液體抗生素預(yù)防感染暴露皮膚創(chuàng)面張力性水皰冠狀動脈造影術(shù)前準(zhǔn)備及并發(fā)癥處理第57頁腦血管栓塞發(fā)生率：較少原因：導(dǎo)絲或?qū)Ч芙?jīng)過升主動脈或頭臂干動脈時斑塊脫落，導(dǎo)絲送入頸動脈或更遠(yuǎn)預(yù)防：操作輕柔，透視下操作冠狀動脈造影術(shù)前準(zhǔn)備及并發(fā)癥處理第58頁股動脈徑路股動脈徑路并發(fā)癥1、局部出血、血腫2、血管迷走反射3、假性動脈瘤4、動靜脈瘺5、動脈夾層6、腹膜后血腫7、動脈血栓、閉塞和遠(yuǎn)端栓塞8、下肢深靜脈血栓形成9、腦血管栓塞冠狀動脈造影術(shù)前準(zhǔn)備及并發(fā)癥處理第59頁（一）局部出血、血腫（最常見）原因1、術(shù)中重復(fù)更換鞘管2、抗凝或/和抗血小板治療過分以及靜脈溶栓術(shù)后3、屢次穿刺或穿刺位置不妥4、鞘管打折/或患者穿刺側(cè)肢體屈曲5、拔管后壓迫股動脈不妥，血液外漏6、病人過早活動下肢或砂袋移位股動脈徑路冠狀動脈造影術(shù)前準(zhǔn)備及并發(fā)癥處理第60頁股動脈徑路局部出血、血腫預(yù)防:1、術(shù)后轉(zhuǎn)移病人要正確，保持病人身體平臥。2、親密局部出血、血腫觀察穿刺局部情況。3、通知病人穿刺部位壓迫及下肢制動主要性，取得配合，必要時使用約束帶，防止過早活動下肢，親密觀察砂袋位置。冠狀動脈造影術(shù)前準(zhǔn)備及并發(fā)癥處理第61頁局部出血、血腫處理：

1、一旦發(fā)生，最主要就是壓迫止血，止血困難者延長壓迫時間。

2、出血量大者，可給予補(bǔ)充血容量和輸血等治療防止使用抗凝藥品。

3、少數(shù)血腫形成或淤血者，可用50%硫酸鎂濕熱敷。

4、外科手術(shù)股動脈徑路冠狀動脈造影術(shù)前準(zhǔn)備及并發(fā)癥處理第62頁股動脈徑路（二）血管迷走反射：血管迷走反射(vasovagalreaction，VVR)，又叫“拔管綜合征”。VVR往往在介入后休息4～6h進(jìn)行拔管時發(fā)生，臨床上較為常見，只是大部分癥狀輕微而未引發(fā)重視。VVR多表現(xiàn)為拔去動脈鞘時突然發(fā)生血壓下降、心率減慢、面色蒼白、全身大汗淋漓、惡心、嘔吐、呼吸減慢、神志冷淡。冠狀動脈造影術(shù)前準(zhǔn)備及并發(fā)癥處理第63頁股動脈徑路疼痛、擔(dān)心和血容量偏低是主要原因精神過分擔(dān)心、動脈穿刺部位有血腫、局部按壓力量過猛等為其主要誘發(fā)原因，尤其是有暈厥病史者更輕易發(fā)生。)。冠狀動脈造影術(shù)前準(zhǔn)備及并發(fā)癥處理第64頁股動脈徑路處理1、充分麻醉和情緒穩(wěn)定2、緊急處理:首先保持臥位，輕者給予快速補(bǔ)充等滲鹽水500～1000ml，靜脈注射阿托品0.5～1.0mg，患者多在15～30min緩解;重者應(yīng)馬上靜脈注射多巴胺3～10mg，阿托品0.5～2.0mg，必要時給予多巴胺500～1000

μg/min靜脈滴注，多在30～40min內(nèi)恢復(fù)正常。冠狀動脈造影術(shù)前準(zhǔn)備及并發(fā)癥處理第65頁股動脈徑路（三）假性動脈瘤經(jīng)皮穿刺后動脈局部出血、血液經(jīng)過動脈壁裂口進(jìn)入血管周圍組織并形成一個或多個腔隙（瘤腔），收縮期動脈血液經(jīng)過載瘤動脈與瘤腔之間通道（瘤頸部）流入瘤腔內(nèi)，舒張期血流回流到動脈內(nèi)一個病理現(xiàn)象。此瘤壁無動脈組織，故被稱為假性動脈瘤。

冠狀動脈造影術(shù)前準(zhǔn)備及并發(fā)癥處理第66頁股動脈徑路假性動脈瘤普通多在術(shù)后數(shù)天內(nèi)形成。臨床表現(xiàn)主要取決于其部位、大小及發(fā)生速度。主要表現(xiàn)為局部疼痛、觸痛伴收縮期雜音搏動性腫塊、血流雜音、貧血、患肢無力及神經(jīng)功效障礙。最常發(fā)生于股動脈，其次為髂動脈遠(yuǎn)端，橈動脈約占總數(shù)2%。冠狀動脈造影術(shù)前準(zhǔn)備及并發(fā)癥處理第67頁股動脈徑路假性動脈瘤原因：1、穿刺部位偏低。一則血管口細(xì)小易損傷，二則拔管后因血管后壁均為軟組織不易壓迫止血。2、壓迫止血不充分，形成了血腫相關(guān)，因?yàn)檠[開啟了內(nèi)部溶栓活性可溶解封堵穿刺點(diǎn)血栓，易形成假性動脈瘤。3、動脈導(dǎo)管或鞘管型號過大（≥8F）。4、重復(fù)穿刺及球囊導(dǎo)管回抽不充分時拔管使動脈創(chuàng)口擴(kuò)大。5、術(shù)中及術(shù)后使用抗凝藥品。6、術(shù)后過早活動，腹壓增高。7、危險原因是老年、女性、肥胖和接收較大劑量抗凝劑。冠狀動脈造影術(shù)前準(zhǔn)備及并發(fā)癥處理第68頁股動脈徑路假性動脈瘤治療：1、預(yù)防關(guān)鍵:準(zhǔn)確股動脈穿刺和拔管后有效壓迫止血和加壓包扎2、單純徒手壓迫（方法簡單效果差）3、超聲指導(dǎo)下壓迫4、超聲指導(dǎo)下注射凝血酶（當(dāng)前最有效、適用范圍最廣、成功率最高）5、外科手術(shù)治療冠狀動脈造影術(shù)前準(zhǔn)備及并發(fā)癥處理第69頁股動脈徑路（四）動靜脈瘺原因：穿刺針同時動脈和靜脈并使二者之間產(chǎn)生一個通道，動脈流出血液進(jìn)入臨近靜脈腔內(nèi)，且因?yàn)閴浩炔怀浞?，形成?靜脈瘺。

多在拔出鞘管后數(shù)小時至數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，也有破裂危險。冠狀動脈造影術(shù)前準(zhǔn)備及并發(fā)癥處理第70頁股動脈徑路動靜脈瘺臨床表現(xiàn)：穿刺部位形成包塊，疼痛聽診聞及連續(xù)性吹風(fēng)樣血管雜音甚至震顫冠狀動脈造影術(shù)前準(zhǔn)備及并發(fā)癥處理第71頁股動脈徑路動靜脈瘺處理：1、完善彩色多普勒檢驗(yàn)，必要時行血管造影。2、直接壓迫或超聲指導(dǎo)下壓迫，壓迫后仍加壓包扎，并以制動。3、保守治療無效，考慮外科或介入治療。冠狀動脈造影術(shù)前準(zhǔn)備及并發(fā)癥處理第72頁

股動脈徑路（五）動脈夾層普通在動脈粥樣硬化以及血管彎曲基礎(chǔ)上，在送入鋼絲、鞘管或?qū)Ч軙r有阻力，當(dāng)強(qiáng)行送入時，嚴(yán)重者能夠合并血管周圍大出血。冠狀動脈造影術(shù)前準(zhǔn)備及并發(fā)癥處理第73頁股動脈徑路動脈夾層處理：動脈夾層危害與累及部位處理正確性相關(guān)。未累及主要臟器、頭頸部大血管、主動脈瓣以及冠狀動脈開口者能夠用β阻滯劑和控制血壓嚴(yán)密觀察。應(yīng)行對應(yīng)動脈造影明確部位推測危害并酌情主動介入或外科手術(shù)方法冠狀動脈造影術(shù)前準(zhǔn)備及并發(fā)癥處理第74頁股動脈徑路（五）腹膜后血腫(少見但危險)原因：穿刺位置過高，又損傷后壁時，出血或血腫則可上延至腹膜后引發(fā)腹膜后血腫。臨床表現(xiàn)：腰背痛，失血性貧血甚至休克。出血量大，早期難以發(fā)覺，往往等到有血壓或血紅蛋白下降時，才得到懷疑。腹部超聲、CT可確診。冠狀動脈造影術(shù)前準(zhǔn)備及并發(fā)癥處理第75頁股動脈徑路腹膜后血腫處理：1、馬上停用抗凝藥2、在動脈穿刺點(diǎn)處壓迫止血3、擴(kuò)容和輸血4、若無效，請外科行動脈縫合止血。冠狀動脈造影術(shù)前準(zhǔn)備及并發(fā)癥處理第76頁股動脈徑路（六）股動脈血栓、閉塞和遠(yuǎn)端栓塞原因：穿刺血管部位動脈粥樣硬化病變粥樣硬化物質(zhì)脫落造成遠(yuǎn)端動脈栓塞。常發(fā)生在股動脈細(xì)?。ㄍ庵苎懿∽?，糖尿病和女性），又插入大鞘管和留置時間較長時，輕易產(chǎn)生血栓或栓塞并發(fā)癥。冠狀動脈造影術(shù)前準(zhǔn)備及并發(fā)癥處理第77頁股動脈徑路股動脈血栓、閉塞和遠(yuǎn)端栓塞臨床表現(xiàn)：疼痛、蒼白、厥冷、麻木、運(yùn)動障礙和搏動減弱和消失是急性動脈栓塞經(jīng)典癥狀。肢端血管栓塞冠狀動脈造影術(shù)前準(zhǔn)備及并發(fā)癥處理第78頁股動脈徑路股動脈血栓、閉塞和遠(yuǎn)端栓塞術(shù)前和術(shù)后檢驗(yàn)肢體搏動情況很主要。如脈搏微弱消失，需快速松開包扎帶，嚴(yán)密觀察，囑患者常作足部背屈活動，加強(qiáng)抗凝治療，可用尿激酶、低分子右旋糖酐及復(fù)方丹參等。一旦神經(jīng)功效喪失即應(yīng)馬上給予抗凝、溶栓治療或者行外科手術(shù)干預(yù)。溶栓治療按常規(guī)操作。

冠狀動脈造影術(shù)前準(zhǔn)備及并發(fā)癥處理第79頁股動脈徑路（七）下肢深靜脈血栓形成下肢腫脹、疼痛和淺靜脈曲張或紅斑是下肢深靜脈血栓三大癥狀。依據(jù)下肢腫脹平面可初步預(yù)計靜脈血栓上界。靜脈造影是當(dāng)前診療深靜脈血栓DVT金標(biāo)準(zhǔn)。冠狀動脈造影術(shù)前準(zhǔn)備及并發(fā)癥處理第80頁股動脈徑路下肢深靜脈血栓形成原因：1、在股動脈穿刺點(diǎn)壓迫止血時壓迫點(diǎn)不準(zhǔn)確壓迫了股靜脈，尤其在單純造影時，長時間壓迫而且臥床，輕易形成深靜脈血栓。2、年紀(jì)偏高引發(fā)血液循環(huán)功效下降，以及患者自己血液粘稠程度和血脂水平異常治療：1、溶栓2、抗凝3、外科手術(shù)冠狀動脈造影術(shù)前準(zhǔn)備及并發(fā)癥處理第81頁股動脈徑路（八）腦血管栓塞原因：1、主要是因?yàn)樯鲃用}根部粥樣斑塊脫落、破裂、夾層等栓塞所致。2、高齡、糖尿病、高血壓、肥胖、左室EF低下、導(dǎo)管腔越大越高、PCI時間長、術(shù)中低血壓、預(yù)防或應(yīng)急性使用IABP。3、栓子起源于導(dǎo)管內(nèi)、大動脈內(nèi)和心腔內(nèi)，甚至心臟瓣膜表面。冠狀動脈造影術(shù)前準(zhǔn)備及并發(fā)癥處理第82頁股動脈徑路腦血管栓塞護(hù)理:1、親密觀察病人神志、尤其是瞳孔改變2、監(jiān)測病人生命體征，尤其是血壓改變3、觀察病人肢體活動能力4、一旦發(fā)生，幫助醫(yī)生做好搶救護(hù)理5、要幫助病人做好各項(xiàng)生活護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理6、健康宣傳教育及心理護(hù)理冠狀動脈造影術(shù)前準(zhǔn)備及并發(fā)癥處理第83頁六、降低介入動脈徑路并發(fā)癥重在預(yù)防。導(dǎo)管室方面：操作規(guī)范；拔出鞘管操作技巧；病房醫(yī)護(hù)管理方面：注意觀察細(xì)節(jié)改變；努力發(fā)覺早期征象；及時采取有效辦法。降低血管穿刺并發(fā)癥方法冠狀動脈造影術(shù)前準(zhǔn)備及并發(fā)癥處理第84頁一、冠狀動脈造影并發(fā)癥1、死亡是最為嚴(yán)重并發(fā)癥與造影死亡相關(guān)危險原因有：>60歲、NYHA心功效IV級、LVEF<30%和左主干病變。其中左主干病變死亡率最大，約0.86%。左主干：預(yù)防（1）、選取45度左前斜位進(jìn)導(dǎo)管，能將左主干口顯示得最清楚。（2）防止導(dǎo)管一次直接進(jìn)入左主干內(nèi)，更忌一次進(jìn)入過深達(dá)LAD近端。（3）、一旦發(fā)覺左主干嚴(yán)重狹窄病變存在時在1~2個關(guān)健體位上，用最小量造影劑完成造影。冠狀動脈造影術(shù)前準(zhǔn)備及并發(fā)癥處理第85頁心力衰竭患者冠脈造影時死亡危險增加數(shù)倍。盡可能血流動力學(xué)已完全穩(wěn)定基礎(chǔ)上方可進(jìn)行。術(shù)前或術(shù)后靜脈內(nèi)給予利尿劑術(shù)中也應(yīng)嚴(yán)格控制造影劑用量并盡可能使用等滲造影劑。冠狀動脈造影術(shù)前準(zhǔn)備及并發(fā)癥處理第86頁2、心肌梗死MI是診療性冠造影少見而嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率約0.05%。原因：血栓、氣栓、內(nèi)膜脫落或撕裂、冠脈痙攣、操作技術(shù)不妥。預(yù)防關(guān)健是術(shù)前充分準(zhǔn)備，穩(wěn)定病人病情，控制心絞痛發(fā)作和術(shù)中使用肝素，注意細(xì)致操作，防止導(dǎo)管尖端直接損傷LM和LAD起始部，并防止冠脈栓塞和壓力嵌頓等。冠狀動脈造影術(shù)前準(zhǔn)備及并發(fā)癥處理第87頁3、腦血管栓塞為一少見并發(fā)癥，發(fā)生率約為0.05%~0.38%,主要是因?yàn)樯鲃用}根部粥樣斑塊脫落、破裂、夾層等栓塞所致。4、主動脈夾層常見原因?yàn)橹鲃用}本身病變包含粥樣彌漫病變硬化、中層彈力纖維囊性壞死、潰瘍等。在導(dǎo)管操作中，導(dǎo)管進(jìn)入冠狀動脈開口時尖端力量較大，冠狀動脈造影術(shù)前準(zhǔn)備及并發(fā)癥處理第88頁造成冠狀動脈開口病變逆行撕裂；另外導(dǎo)管開口部騎跨、頂壁、同軸性差時、推注造影劑過猛、在主動脈內(nèi)無引導(dǎo)鋼絲時粗暴進(jìn)行器械推送造成主動脈內(nèi)膜撕裂。冠狀動脈造影術(shù)前準(zhǔn)備及并發(fā)癥處理第89頁5、心律失常冠脈造影過程中出現(xiàn)心律失常和傳導(dǎo)阻滯很常見，多數(shù)呈一過性，不產(chǎn)生臨床后果；有些如AF或Af會產(chǎn)生血流動力學(xué)異常，需主動處理；嚴(yán)重心律失常如室顫或心室停搏可危及生命，需緊急處理。冠狀動脈造影術(shù)前準(zhǔn)備及并發(fā)癥處理第90頁（1）心室顫動：是冠脈造影中最嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其原因有：1）壓力嵌頓堵塞大冠脈或小分枝血流引發(fā)缺血。2）推注造影劑時間過長（大于3個心動周期），量過多；3）RCA粗大或伴有嚴(yán)重病變使造影劑排出不暢，長時間淤滯于冠脈內(nèi)；4）使用高滲離子造影劑。冠狀動脈造影術(shù)前準(zhǔn)備及并發(fā)癥處理第91頁（2）、心室停搏：出現(xiàn)一過性心動過緩或心室率減慢較為常見，以右冠脈造影時居多，嚴(yán)重時可出現(xiàn)數(shù)秒長間歇，甚至停搏。其原因和室顫一樣與壓力嵌頓和推注造影劑劑量過多、時間過長和造影劑排出不暢相關(guān)。針對病因能有效預(yù)防。一旦出現(xiàn)嚴(yán)重心動過緩，則可囑病人用力咳嗽。冠狀動脈造影術(shù)前準(zhǔn)備及并發(fā)癥處理第92頁（3）、房顫或房撲冠脈造影過程中出現(xiàn)房顫或房撲普通來說與基礎(chǔ)心臟病本身相關(guān)，與導(dǎo)管操作關(guān)聯(lián)不大或難以確定，除非導(dǎo)管直接刺激了心房。若心室率過快時可出現(xiàn)血流動力學(xué)異常，如出現(xiàn)低血壓或肺水腫，應(yīng)馬上給予同時直流電復(fù)律（50~100J），若無血流動力學(xué)異常，則靜脈內(nèi)給予西地蘭等藥即可。冠狀動脈造影術(shù)前準(zhǔn)備及并發(fā)癥處理第93頁空氣栓塞原因：排氣處理：少許其它無表現(xiàn)>1ml可阻斷血流，2-3mL癥狀顯著，>3ml可產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥

吸氧、回抽并注入生理鹽水或者血液冠狀動脈造影術(shù)前準(zhǔn)備及并發(fā)癥處理第94頁血管穿孔多為導(dǎo)絲穿破血管引發(fā)造影劑外滲可明確處理