神經(jīng)外科重癥患者營(yíng)養(yǎng)治療

神經(jīng)外科重癥管理教授共識(shí)解讀神經(jīng)外科重癥患者的營(yíng)養(yǎng)治療第1頁神經(jīng)科含有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者百分比高達(dá)36.6%但接收營(yíng)養(yǎng)支持患者僅占9.2%中國(guó)臨床對(duì)神經(jīng)外科病人營(yíng)養(yǎng)治療現(xiàn)實(shí)狀況營(yíng)養(yǎng)不良9.2%大多數(shù)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者未得到有效營(yíng)養(yǎng)支持治療臨床對(duì)神經(jīng)外科危重昏迷患者營(yíng)養(yǎng)治療重視不夠1.蔣朱明，陳偉，朱賽楠，等.中國(guó)東、中、西部大城市三甲醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)不良（營(yíng)養(yǎng)不足），營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率及營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用情況調(diào)查.中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志，，16（6）：335-338

年，中國(guó)15098例住院患者營(yíng)養(yǎng)調(diào)查神經(jīng)外科重癥患者的營(yíng)養(yǎng)治療第2頁神經(jīng)外科危重昏迷患者營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)-1

病人機(jī)體處于高分解、高代謝狀態(tài)；能量消耗情況/REE(%)1.OertelMF,etal.Parenteralandenteralnutritioninthemanagementofneurosurgicalpatientsintheintensivecareunit.JClinNeurosci,;16(9):1161-1167.應(yīng)激因子手術(shù)種類應(yīng)激因子無并發(fā)癥大手術(shù)1.0-1.1中等創(chuàng)傷/中等腹膜炎1.25嚴(yán)重?fù)p傷（顱腦外傷）/感染/器官衰竭1.3-1.6燒傷面積>40%2.0神經(jīng)外科重癥患者的營(yíng)養(yǎng)治療第3頁神經(jīng)外科危重昏迷患者營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)-2

應(yīng)激性胃腸道黏膜屏障受損(消化道出血、腸源性感染)胃腸道消化吸收功效障礙(胃癱、消化不良)應(yīng)激性血糖升高1.OertelMF,etal.Parenteralandenteralnutritioninthemanagementofneurosurgicalpatientsintheintensivecareunit.JClinNeurosci,;16(9):1161-1167.神經(jīng)外科重癥患者的營(yíng)養(yǎng)治療第4頁營(yíng)養(yǎng)需求增加代謝亢進(jìn)，能量消耗顯著提升，對(duì)營(yíng)養(yǎng)需求增加外源性營(yíng)養(yǎng)（食物）攝入量顯著降低神經(jīng)外科危重患者營(yíng)養(yǎng)不足神經(jīng)外科危重昏迷患者營(yíng)養(yǎng)情況面臨挑戰(zhàn)OertelMF,HauenschildA,GruenschlaegerJ,etal.Parenteralandenteralnutritioninthemanagementofneurosurgicalpatientsintheintensivecareunit.JClinNeurosci,;16(9):1161-1167.營(yíng)養(yǎng)攝入降低免疫功效降低傷口愈合不良死殘率增加影響神經(jīng)修復(fù)和功效代償神經(jīng)外科重癥患者的營(yíng)養(yǎng)治療第5頁怎樣更加好改進(jìn)危重昏迷患者營(yíng)養(yǎng)情況？神經(jīng)外科重癥患者的營(yíng)養(yǎng)治療第6頁神經(jīng)外科營(yíng)養(yǎng)治療遵照標(biāo)準(zhǔn)（神經(jīng)外科重癥管理教授共識(shí)）1、營(yíng)養(yǎng)評(píng)定2、營(yíng)養(yǎng)支持路徑3、營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)機(jī)4、能量供給目標(biāo)5、營(yíng)養(yǎng)配方選擇6、營(yíng)養(yǎng)支持操作注意事項(xiàng)7、營(yíng)養(yǎng)治療常見并發(fā)癥防治

神經(jīng)外科重癥患者的營(yíng)養(yǎng)治療第7頁一、營(yíng)養(yǎng)評(píng)定

傳統(tǒng)評(píng)定指標(biāo)：

缺點(diǎn)：不能有效全方面評(píng)定神經(jīng)外科重癥患者營(yíng)養(yǎng)情況。

當(dāng)前臨床慣用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)定工具：

1、住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表NRS2、營(yíng)養(yǎng)情況主觀評(píng)定表PG-SGA3、微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定量表MNA4、營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具M(jìn)UST等工具

體重白蛋白前白蛋白神經(jīng)外科重癥患者的營(yíng)養(yǎng)治療第8頁住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表NRS營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表（NutritionalRiskScreening，NRS）-NRS由丹麥腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)于

年發(fā)表，為ESPEN推薦，適合用于住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。-NRS基于128個(gè)隨機(jī)臨床研究，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)充

分，是當(dāng)前循證醫(yī)學(xué)依據(jù)最充分營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具。神經(jīng)外科重癥患者的營(yíng)養(yǎng)治療第9頁NRS評(píng)分NRS評(píng)分≥3分為含有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要依據(jù)患者臨床情況，制訂基于個(gè)

體化營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃，給予營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。神經(jīng)外科重癥患者的營(yíng)養(yǎng)治療第10頁二、營(yíng)養(yǎng)支持路徑

全定義：經(jīng)靜脈為無法經(jīng)胃腸道攝取或攝取營(yíng)養(yǎng)物不能滿足本身代謝需要患者提供包含氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素及礦物質(zhì)在內(nèi)營(yíng)養(yǎng)素，以抑制分解代謝，促進(jìn)合成代謝并維持結(jié)構(gòu)蛋白功效,分為完全腸外營(yíng)養(yǎng)和部分補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng).腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）：全部營(yíng)養(yǎng)素完全經(jīng)腸外取得營(yíng)養(yǎng)支持方式部分腸外營(yíng)養(yǎng)：部分營(yíng)養(yǎng)素經(jīng)腸外路徑取得，以填補(bǔ)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不足優(yōu)點(diǎn):適合患者營(yíng)養(yǎng)需求、營(yíng)養(yǎng)素利用率↑輸入方便↑醫(yī)護(hù)工作量、時(shí)間↓患者、家眷睡眠↑缺點(diǎn)：長(zhǎng)久腸外營(yíng)養(yǎng)可出現(xiàn)腸源性饑餓綜合癥，表現(xiàn)為腸蠕動(dòng)減慢，腸黏膜細(xì)胞降低，黏膜萎縮，腸腔內(nèi)分泌IGA顯著降低，易造成各種并發(fā)癥（水、電解質(zhì)、酸堿平衡異常、營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入過多或不足，靜脈炎等腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）神經(jīng)外科重癥患者的營(yíng)養(yǎng)治療第11頁定義：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteralnutrition，EN）是經(jīng)胃腸道提供代謝需要營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及其它各種營(yíng)養(yǎng)素營(yíng)養(yǎng)支持方式。其決定于時(shí)間長(zhǎng)短、精神狀態(tài)與胃腸道功效。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)路徑有口服和經(jīng)導(dǎo)管輸入兩種其中經(jīng)導(dǎo)管輸入以包含鼻胃管，鼻十二指腸管，鼻空腸管和胃空腸造瘺管等。優(yōu)點(diǎn)：營(yíng)養(yǎng)全方面均衡、符合生理，不易引發(fā)血糖升高刺激腸道蠕動(dòng)及胃腸激素分泌，改進(jìn)腸道血液灌注，保護(hù)黏膜屏障，降低腸源性感染降低住院費(fèi)用（神經(jīng)外科重癥管理教授共識(shí)：經(jīng)胃腸道營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充符合生理需求，是優(yōu)選路徑。）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）神經(jīng)外科重癥患者的營(yíng)養(yǎng)治療第12頁準(zhǔn)備施行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)病人應(yīng)盡早對(duì)患者進(jìn)行吞咽功效檢驗(yàn)，如洼田飲水試驗(yàn)，簡(jiǎn)單易行。

吞咽功效正常：口服補(bǔ)充。吞咽功效不正常：經(jīng)營(yíng)養(yǎng)輸注管補(bǔ)充神經(jīng)外科重癥患者的營(yíng)養(yǎng)治療第13頁

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注管道選擇神經(jīng)外科重癥患者的營(yíng)養(yǎng)治療第14頁

鼻胃管飼否鼻腸管飼是高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn)鼻胃(腸)管飼否

胃造口術(shù)否

空腸造口術(shù)是高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn)胃腸造口術(shù)是預(yù)測(cè)時(shí)間>4周?管飼喂養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)路徑選擇*神經(jīng)外科重癥患者的營(yíng)養(yǎng)治療第15頁Focus短期(<4周)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者首選鼻胃管喂養(yǎng)不耐受NGT喂養(yǎng)或有反流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)患者選擇鼻腸管喂養(yǎng)。長(zhǎng)久(>4周)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者在有條件情況下，選擇PEG喂養(yǎng)?！渡窠?jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持操作規(guī)范共識(shí)》《神經(jīng)外科危重昏迷病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)教授共識(shí)》神經(jīng)外科重癥患者的營(yíng)養(yǎng)治療第16頁反流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)患者可開啟小腸喂養(yǎng)：復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管神經(jīng)外科重癥患者的營(yíng)養(yǎng)治療第17頁反流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)患者：

復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管（FlocareBengmark)

胃腸道功效

置管時(shí)機(jī)結(jié)果卒中及腦外傷發(fā)生后24小時(shí)內(nèi)患者可有胃癱，但能夠很好地耐受空腸營(yíng)養(yǎng)

24小時(shí)內(nèi)自行經(jīng)過率能夠到達(dá)50%,72小時(shí)經(jīng)過率更高

>50%小腸內(nèi)喂養(yǎng)機(jī)會(huì)促胃動(dòng)力藥品：提升幽門后置管成功率國(guó)外：胃復(fù)安、紅霉素國(guó)內(nèi)：?jiǎn)岫∵窠?jīng)外科重癥患者的營(yíng)養(yǎng)治療第18頁經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)(percustanousendoscopicgastrostomy,PEG)

就是這么輕易神經(jīng)外科重癥患者的營(yíng)養(yǎng)治療第19頁

什么時(shí)候開啟營(yíng)養(yǎng)治療？三、營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)機(jī)神經(jīng)外科重癥患者的營(yíng)養(yǎng)治療第20頁腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開始時(shí)機(jī)神經(jīng)外科重癥管理教授共識(shí)：

提議早期開始營(yíng)養(yǎng)治療。應(yīng)在發(fā)病后24-48h內(nèi)開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，爭(zhēng)取在48-72h后抵達(dá)能量需求目標(biāo)。神經(jīng)外科重癥患者的營(yíng)養(yǎng)治療第21頁Whenshouldwestartnutritionalsupport?

Asearlyaspossible

EN治療能早即早

Within24-48hours24-48小時(shí)開啟EN治療

Donotwaitforbowelsounds

不要等候腸鳴音

Hemodynamicallystableonpressors

血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定營(yíng)養(yǎng)治療：及時(shí)補(bǔ)充優(yōu)于事后糾正MartindaleRG,CritCareMed;37:1757-61.美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療指南神經(jīng)外科重癥患者的營(yíng)養(yǎng)治療第22頁早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)應(yīng)激性潰瘍預(yù)防作用緩沖胃酸給黏膜直接提供能量誘導(dǎo)粘液分泌促進(jìn)黏膜血流刺激腸內(nèi)淋巴組織，增強(qiáng)免疫連續(xù)EN可將胃內(nèi)pH提升至>3.5創(chuàng)傷后早期EN對(duì)應(yīng)激性潰瘍預(yù)防作用較抗酸劑更有效機(jī)理神經(jīng)外科重癥患者的營(yíng)養(yǎng)治療第23頁胃腸道是炎癥反應(yīng)放大器感染、大手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克胃腸道缺血—再灌注損傷炎癥因子大量釋放腸粘膜上皮細(xì)胞水腫壞死化學(xué)屏障遭到破壞機(jī)械屏障遭到破壞腸道動(dòng)力下降免疫功效受抑制腸道細(xì)菌過分增殖生物屏障遭到破壞免疫屏障遭到破壞小腸絨毛萎縮、腸粘膜變薄、消化吸收功效下降禁食、腸外營(yíng)養(yǎng)+++細(xì)菌、內(nèi)毒素移位感染、MODS顱腦損傷患者感染率50·70%腸粘膜屏障功效被破壞神經(jīng)外科重癥患者的營(yíng)養(yǎng)治療第24頁有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥，如麻痹性和機(jī)械性腸梗阻、消化道活動(dòng)性出血及休克，嚴(yán)重腹瀉、頑固性嘔吐和嚴(yán)重吸收不良綜合癥等有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，但無營(yíng)養(yǎng)不良患者入住ICU開始早期EN，假如7d內(nèi)無法到達(dá)目標(biāo)量時(shí)，第8天開始聯(lián)用PN———CasaerMP,etal.NEnglJMed,假如患者入ICU前身體健康且沒有營(yíng)養(yǎng)不良，腸外營(yíng)養(yǎng)應(yīng)在住院7d后才開始。EN到達(dá)攝入量60%以上，無須聯(lián)用PN

什么時(shí)候用PN?ASPENASPEN美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療指南早期EN：循序漸進(jìn)，無需急著到達(dá)目標(biāo)量神經(jīng)外科重癥患者的營(yíng)養(yǎng)治療第25頁腸外營(yíng)養(yǎng)配方基本要求正常應(yīng)激ICU總能量kcal/kg/d30-3520-2515-20氨基酸g/kg/d0.8-1.01.0-1.21.2-2.0熱氮比150:1150-100:1100:1碳水化合物g100g，不超出400g/d碳水化合物熱占比%30-40脂肪g/kg/d11-1.51.5脂肪熱占比%20-3030-4040-50糖脂比1:1或3:2水每1kcal能量給水1-1.5ml神經(jīng)外科重癥患者的營(yíng)養(yǎng)治療第26頁氨基酸氨基酸（Aminoacid）是組成蛋白質(zhì)(protein)基本單位，賦予蛋白質(zhì)特定分子結(jié)構(gòu)形態(tài)，使它分子含有生化活性。蛋白質(zhì)是生物體內(nèi)主要活性分子，包含催化新陳代謝酶。作用：1、起氮平衡作用2、轉(zhuǎn)變?yōu)樘腔蛑?、產(chǎn)生一碳單位4、參加組成酶等神經(jīng)外科重癥患者的營(yíng)養(yǎng)治療第27頁碳水化合物葡萄糖是PN最常選取能量制劑，臨床上常配制成5%、10%、25%、50%等規(guī)格注射液，70%葡萄糖注射液專供腎功效衰竭患者使用。臨床慣用制劑還有果糖、麥芽糖及糖醇類。不主張單獨(dú)應(yīng)用葡萄糖制劑，而應(yīng)與脂肪乳劑適用，以降低葡萄糖用量，防止糖代謝紊亂發(fā)生。在大量輸注葡萄糖時(shí)，需補(bǔ)充適量胰島素。神經(jīng)外科重癥患者的營(yíng)養(yǎng)治療第28頁補(bǔ)充碳水化合物需注意每g葡萄糖提供熱量為4Kcal，為腦神經(jīng)系統(tǒng)、紅細(xì)胞必須能量物質(zhì)，肝功效衰竭時(shí)需防止低血糖；過多葡萄糖補(bǔ)充，增加CO2產(chǎn)生，增加呼吸肌做功、肝功效損害與瘀膽發(fā)生，COPD患者脫機(jī)困難；營(yíng)養(yǎng)支持期間血糖水平控制＜8.3mmol/L;神經(jīng)外科重癥患者的營(yíng)養(yǎng)治療第29頁脂肪乳劑每g脂肪乳劑提供熱量為9Kcal；提供必需脂肪酸并攜帶脂溶性維生素，參予細(xì)胞膜磷脂組成；脂肪乳劑輸注速度>0.12g/kg/h時(shí)，將造成血管收縮前列腺素（PGF2а，TXA2）水平增加（應(yīng)每小時(shí)＜40ml)。滲透性小，尤其適于心、肺、腎功效和有腹水病人。神經(jīng)外科重癥患者的營(yíng)養(yǎng)治療第30頁微營(yíng)養(yǎng)素維生素可分為水溶性和脂溶性兩大類，前者包含維生素B、C和生物素等，后者包含維生素A、D、E、K；水溶性維生素在體內(nèi)無貯備，長(zhǎng)久PN時(shí)常規(guī)提供各種維生素可預(yù)防其缺乏。脂溶性維生素在體內(nèi)有一定貯備，短期禁食者不缺乏。神經(jīng)外科重癥患者的營(yíng)養(yǎng)治療第31頁微營(yíng)養(yǎng)素微量元素是指占人體總重量萬分之一以下或日需求量在100mg以下元素，其含有主要和特殊生理功效，對(duì)臨床較具實(shí)際意義微量元素包含鋅、銅、鐵、硒、鉻、錳等，這些元素均參加酶組成、三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝、上皮生長(zhǎng)、創(chuàng)傷愈合等生理過程；神經(jīng)外科重癥患者的營(yíng)養(yǎng)治療第32頁腸外營(yíng)養(yǎng)輸注路徑取決于病人血管穿刺史、靜脈解剖條件、凝血狀態(tài)、預(yù)期使用腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)間、護(hù)理環(huán)境（住院是否）以及原發(fā)疾病性質(zhì)等原因。

住院病人最常選擇短暫外周靜脈或中心靜脈穿刺插管；

非住院環(huán)境長(zhǎng)久治療病人，以經(jīng)外周靜脈或中心靜脈置管，或植入皮下輸液盒最為慣用神經(jīng)外科重癥患者的營(yíng)養(yǎng)治療第33頁腸外營(yíng)養(yǎng)輸注路徑1、經(jīng)外周靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)路徑適應(yīng)證：①短期腸外營(yíng)養(yǎng)（<2周）、營(yíng)養(yǎng)液滲透壓低于1200mOsm/LH2O者；②中心靜脈置管禁忌或不可行者；③導(dǎo)管感染或有膿毒癥者優(yōu)點(diǎn)：該方法簡(jiǎn)便易行，可防止中心靜脈置管相關(guān)并發(fā)癥（機(jī)械、感染），且輕易早期發(fā)覺靜脈炎發(fā)生缺點(diǎn)：是輸液滲透壓不能過高，需重復(fù)穿刺，易發(fā)生靜脈炎，故不宜長(zhǎng)久使用神經(jīng)外科重癥患者的營(yíng)養(yǎng)治療第34頁腸外營(yíng)養(yǎng)輸注路徑2、經(jīng)中心靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)路徑適應(yīng)證：①長(zhǎng)久腸外營(yíng)養(yǎng)（>2周）、營(yíng)養(yǎng)液滲透壓高于1200mOsm/LH2O者置管路徑：經(jīng)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或上肢靜脈到達(dá)上腔靜脈優(yōu)缺點(diǎn)：經(jīng)鎖骨下靜脈置管易于活動(dòng)和護(hù)理，主要并發(fā)癥是氣胸。經(jīng)外周靜脈至中心靜脈置管（PICC）易于置入，能夠防止氣胸等并發(fā)癥，但增加了靜脈炎和插管錯(cuò)位發(fā)生率及操作難度。不宜采取腸外營(yíng)養(yǎng)路徑為頸外靜脈和股靜脈，前者置管錯(cuò)位率高，后者感染率高。3、經(jīng)中心靜脈置管皮下埋置導(dǎo)管輸液神經(jīng)外科重癥患者的營(yíng)養(yǎng)治療第35頁能量機(jī)體能量需要優(yōu)先于其它全部需要。測(cè)定單位：千卡（Kcal）千焦（KJ）（1Kcal=4.2KJ）作用：肌肉運(yùn)動(dòng)，代謝反應(yīng)，維持體溫，傳遞神經(jīng)沖動(dòng)。起源：1克蛋白質(zhì)4Kcal（10~15%）

1克脂肪9Kcal（30~35%）1克碳水化合物4Kcal（50~60%）天天能量需求：健康成人35~45Kcal/kg/day四、能量供給目標(biāo)神經(jīng)外科重癥患者的營(yíng)養(yǎng)治療第36頁

重癥患者應(yīng)激期可采取20~25kal/kg/day作為能量供給目標(biāo)。（重癥病人急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)關(guān)注胃腸道承受力，掌握“允許性低熱卡”標(biāo)準(zhǔn)；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)增加30-35kcal/kg?day）

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)蛋白質(zhì)提供能量百分比16%，脂肪提供20%~35%，其余是碳水化合物，熱氮比在130:1左右。

腸外營(yíng)養(yǎng)糖脂比5:5，熱氮比100:1；腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)碳水化合物最低需求為2g/kg/day以維持血糖在適當(dāng)水平，靜脈脂肪混乳劑1.5/kg/day,混合氨基酸1.3~1.5g/kg/day。神經(jīng)外科重癥管理教授共識(shí)神經(jīng)外科重癥患者的營(yíng)養(yǎng)治療第37頁簡(jiǎn)單食物熱卡換算25克大米/面粉500克大白菜/200克胡蘿卜750克西瓜/200克蘋果50克瘦牛肉/60克雞蛋25克低脂或脫脂奶粉/160牛奶90千卡熱量神經(jīng)外科重癥患者的營(yíng)養(yǎng)治療第38頁五、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方選擇分型商品名稱國(guó)內(nèi)劑型氨基酸型維沃粉劑短肽型百普力、百普素粉劑、混懸劑整蛋白型能全素、能全力瑞素、瑞先粉劑、混懸劑、乳劑疾病特異型康全力、康全甘混懸劑、乳劑按國(guó)家醫(yī)保藥品目錄分類：神經(jīng)外科重癥患者的營(yíng)養(yǎng)治療第39頁胃腸道功效正?；颊撸?/p>

首選整蛋白標(biāo)準(zhǔn)配方（D級(jí)推薦），有條件時(shí)選取

含有膳食纖維整蛋白標(biāo)準(zhǔn)配方（A級(jí)推薦）。便秘患者：選取含不溶性膳食纖維配方（D級(jí)推薦）。限制液體入量患者：

選取高能量密度配方（D級(jí)推薦）。消化或吸收功效障礙患者：選取短肽型或氨基酸型配方（D級(jí)推薦）。糖尿病或血糖增高患者：有條件時(shí)選取糖尿病適用型配方(A級(jí)推薦)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方選擇推薦意見：《神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持操作規(guī)范共識(shí)》《神經(jīng)外科危重昏迷病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)教授共識(shí)》神經(jīng)外科重癥患者的營(yíng)養(yǎng)治療第40頁早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，從短肽開始神經(jīng)外科重癥患者的營(yíng)養(yǎng)治療第41頁危重顱腦創(chuàng)傷腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)策略病程第1周短肽整蛋白正常飲食病程第2周短肽+纖維病程第3周整蛋白+纖維神經(jīng)外科重癥患者的營(yíng)養(yǎng)治療第42頁

六、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)操作注意事項(xiàng)

()ASPEN腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)推薦床頭抬高>30°，最好到達(dá)45°患者誤吸率(24．3％)低于床頭抬高<30°患者(34．7％)每4小時(shí)用30ml水沖洗管道，每次中止喂養(yǎng)前后用30ml水沖洗管道，以防止管道堵塞BankheadR,etal.Enteralnutritionpracticerecommendations.JPENJParenterEnteralNutr,;33(2):122-167.誤吸率（%）1030500204060床頭抬高>30°患者24.3%34.7%床頭抬高<30°患者50共識(shí)推薦神經(jīng)外科重癥患者的營(yíng)養(yǎng)治療第43頁()ASPEN:泵注組比重力滴注組安全性提升，腹瀉、嘔吐、反流和吸人性肺炎發(fā)生率下降()宿英英，等:腸內(nèi)連續(xù)遲緩泵注方式：糖尿病適用型配方與標(biāo)準(zhǔn)配方比較，血糖改變和胰島素(靜脈泵注)用量差異不大。盡可能用營(yíng)養(yǎng)輸注泵：連續(xù)遲緩泵注BankheadR,etal.Enteralnutritionpracticerecommendations.JPENJParenterEnteralNutr,;33(2):122-167.高金霞，宿英英．等熱蟮不一樣糖成份營(yíng)養(yǎng)制劑對(duì)急性腦卒中患者血糖影響隨機(jī)對(duì)照研究．中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志，，16：209-210．共識(shí)推薦神經(jīng)外科重癥患者的營(yíng)養(yǎng)治療第44頁P(yáng)N

并發(fā)癥機(jī)械性:氣胸血管損傷、胸導(dǎo)管損傷空氣栓塞

導(dǎo)管錯(cuò)位或移位血栓性靜脈炎

代謝性:糖代謝異常電解質(zhì)失衡淤膽、肝功效異常高脂血癥、脂肪超載綜合征過分喂養(yǎng)再喂養(yǎng)綜合征…...

感染性:穿刺部位感染導(dǎo)管性感染或膿毒癥腸源性感染七、營(yíng)養(yǎng)治療常見并發(fā)癥防治神經(jīng)外科重癥患者的營(yíng)養(yǎng)治療第45頁腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)常見并發(fā)癥腹瀉腹脹嘔吐喂養(yǎng)管堵塞吸入性肺炎神經(jīng)外科重癥患者的營(yíng)養(yǎng)治療第46頁

()ASPEN腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)推薦胃腸道并發(fā)癥可能由疾病本身引發(fā)，也可能因營(yíng)養(yǎng)支持不耐受、感染及藥品等原因造成腹瀉（稀便>3次/d或稀便>200g/d)：最常見，食物污染？藥品作用？與操作相關(guān)腹瀉：三度BankheadR,etal.Enteralnutritionpracticerecommendations.JPENJParenterEnteralNutr,;33(2):122-167.GuenterPA，SettleRG，PerlmutterS，eta1．TubefeedingRelateddiarrheainacutelyillpatients．JPENJParenterEnteralNutr，1991．15：277-280．神經(jīng)外科重癥患者的營(yíng)養(yǎng)治療第47頁()ASPEN腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)推薦難辨梭狀芽孢桿菌性腹瀉：接收廣譜抗生素治療、菌群失調(diào)患者腹瀉發(fā)生率(41％)顯著高于對(duì)照組(3％)難辨梭菌:G+厭氧菌，芽孢形式存在，糞便中毒素陽性率高達(dá)50％治療：停靜脈藥，首選口服甲硝唑、口服萬古霉素；加服腸道生