《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則》要求：

4.2.5.1醫(yī)院與職能部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)接收全方面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育，最少掌握一個(gè)以上質(zhì)量管理改進(jìn)方法及慣用技術(shù)工具，改進(jìn)質(zhì)量管理工作。 4.2.5.2各臨床、醫(yī)技科室質(zhì)量管理小組人員，接收質(zhì)量管理相關(guān)技能培訓(xùn)。利用相關(guān)質(zhì)量管理技能，開(kāi)展質(zhì)量管理 醫(yī)院能將當(dāng)代管理方法和工具利用于日常質(zhì)量管理工作中，并提供案例分享。醫(yī)院現(xiàn)代管理方法和工具專(zhuān)家講座第1頁(yè)評(píng)審追蹤檢驗(yàn)法DRGs疾病分組PDCA循環(huán)災(zāi)害脆弱性分析失效模式與影響分析根本原因分析平衡計(jì)分卡統(tǒng)計(jì)、質(zhì)控圖表信息（數(shù)據(jù)化）管理標(biāo)準(zhǔn)化管理病種質(zhì)量管理循證管理ISO9000利用6西格瑪管理（6σ）“5S”活動(dòng)QCC（品管圈）本周期評(píng)審包括當(dāng)代管理方法和工具（魚(yú)骨圖、帕累托圖、質(zhì)控圖、雷達(dá)圖、甘特圖……及各種統(tǒng)計(jì)圖表

）醫(yī)院現(xiàn)代管理方法和工具專(zhuān)家講座第2頁(yè)

一、PDCA循環(huán)

PDCA（plan、do、check、action），分別譯為計(jì)劃、實(shí)施、檢驗(yàn)、處理

PDCA管理循環(huán)現(xiàn)為T(mén)QC管理體系運(yùn)轉(zhuǎn)基本方法，是美國(guó)管理教授戴明博士首先提出，故又稱(chēng)“戴明環(huán)”

PDCA是一個(gè)管理理論，更是管理者實(shí)施科學(xué)管理理念和方法，需要很多管理技術(shù)、技巧及工具支持。醫(yī)院現(xiàn)代管理方法和工具專(zhuān)家講座第3頁(yè)P(yáng)DCA必須經(jīng)歷四個(gè)階段、八個(gè)步驟（1）四個(gè)階段第一階段—計(jì)劃，即P階段第二階段—實(shí)施，即D階段第三階段—檢驗(yàn)，即C階段第四階段—處理，即A階段25醫(yī)院現(xiàn)代管理方法和工具專(zhuān)家講座第4頁(yè)

（2）八個(gè)步驟①分析現(xiàn)實(shí)狀況，找出問(wèn)題（F程序）標(biāo)準(zhǔn)分析法標(biāo)桿分析法趨勢(shì)分析法上級(jí)指出問(wèn)題科內(nèi)外反應(yīng)問(wèn)題事件性或項(xiàng)目性工作應(yīng)成立5—9人工作小組（O程序）

②明確現(xiàn)行流程和規(guī)范；查證最新知識(shí)和有用信息（C程序）醫(yī)院現(xiàn)代管理方法和工具專(zhuān)家講座第5頁(yè)③采取魚(yú)骨圖、排列圖、質(zhì)控圖、統(tǒng)計(jì)圖等工具從各種原因及影響原因中，找出影響質(zhì)量主要原因和原因（U程序）④依據(jù)公式計(jì)算或（和）頭腦風(fēng)暴法選取、確定辦法并制訂計(jì)劃（S程序＋P程序）

明確工作目標(biāo)：有時(shí)限，經(jīng)量化，可考評(píng)

制訂落實(shí)辦法：A確定工作責(zé)任人；B明確實(shí)施步驟，C安排任務(wù)實(shí)施時(shí)間；D明確實(shí)施過(guò)程中控制步驟和方法；E明確實(shí)施情況和數(shù)據(jù)搜集管理方式月程表、周程表（甘特圖）醫(yī)院現(xiàn)代管理方法和工具專(zhuān)家講座第6頁(yè)⑤執(zhí)行計(jì)劃，按預(yù)定計(jì)劃和辦法，落實(shí)執(zhí)行⑥檢驗(yàn)效果，把實(shí)際工作效果與預(yù)期目標(biāo)進(jìn)行對(duì)比，發(fā)覺(jué)偏差或不足，糾正偏差或加速。⑦鞏固辦法，將有效執(zhí)行進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，制訂制度，以求鞏固⑧把遺留問(wèn)題轉(zhuǎn)入下一個(gè)管理循環(huán)。

如某應(yīng)急預(yù)案PDCA：編制→演練→總結(jié)→修改醫(yī)院現(xiàn)代管理方法和工具專(zhuān)家講座第7頁(yè)⑶PDCA循環(huán)特點(diǎn)第一大環(huán)套小環(huán)，一環(huán)扣一環(huán)，小環(huán)境保護(hù)大環(huán)，推進(jìn)大循環(huán)第二不停提升。每循環(huán)一次就提升一步第三聯(lián)絡(luò)實(shí)際，找出存在問(wèn)題及其原因，制訂處理詳細(xì)辦法醫(yī)院現(xiàn)代管理方法和工具專(zhuān)家講座第8頁(yè)APCDAPDCAPCDACD醫(yī)院現(xiàn)代管理方法和工具專(zhuān)家講座第9頁(yè)APCDAPCDAPCD維持提高提高維持提升維持醫(yī)院現(xiàn)代管理方法和工具專(zhuān)家講座第10頁(yè)

迎評(píng)創(chuàng)建中某項(xiàng)目PDCA完成后，要將其改進(jìn)過(guò)程及改進(jìn)結(jié)果按照PDCA4個(gè)階段8個(gè)步驟、以質(zhì)控圖、統(tǒng)計(jì)圖形式進(jìn)行總結(jié)（最好做出PPT），報(bào)醫(yī)院質(zhì)控部門(mén)立案。以利案例分享，相互促進(jìn)提升。

醫(yī)院現(xiàn)代管理方法和工具專(zhuān)家講座第11頁(yè)二、根本原因分析

定義：針對(duì)各種警訊事件（或有嚴(yán)重后果事件）找出造成原因（及根本原因）過(guò)程?；静襟E：A成立RCA工作小組：相關(guān)人員7-9人,經(jīng)RCA培訓(xùn)；B還原事件經(jīng)過(guò)：查看現(xiàn)場(chǎng)、人員訪談、搜集資料先搞清：何時(shí)、何處、發(fā)生何種問(wèn)題？再搞清：做錯(cuò)了什么？造成什么后果？C確認(rèn)問(wèn)題：在詳細(xì)介紹事件過(guò)程后，利用“頭腦風(fēng)暴法”討論、確認(rèn)“問(wèn)題為何會(huì)發(fā)生”醫(yī)院現(xiàn)代管理方法和工具專(zhuān)家講座第12頁(yè)D列出直接原因（近端原因）：通常采取“魚(yú)骨圖”形式。

E確認(rèn)根本原因：從眾多原因中找出根本原因。回答以下三個(gè)問(wèn)題：當(dāng)這個(gè)原因不存在，問(wèn)題還會(huì)發(fā)生嗎當(dāng)這個(gè)原因被排除，問(wèn)題還會(huì)因?yàn)橄嗤蚨俅伟l(fā)生嗎當(dāng)這個(gè)原因被排除，還會(huì)造成類(lèi)似事件發(fā)什么答案“是”，為直接原因；答案“否”，為根本原因；

F制訂整改計(jì)劃：針對(duì)根本原因，兼顧直接原因，制訂并執(zhí)行可行性整改計(jì)劃。醫(yī)院現(xiàn)代管理方法和工具專(zhuān)家講座第13頁(yè)

醫(yī)療質(zhì)量管理中，不少問(wèn)題原因可見(jiàn)于數(shù)字表現(xiàn)。這類(lèi)根因分析應(yīng)注意搜集數(shù)據(jù)；將搜集到數(shù)據(jù)進(jìn)行整理歸納，形成數(shù)、表、圖或計(jì)算出特征值，如平均值、中位值、百分比等；再對(duì)這些數(shù)據(jù)進(jìn)行觀察分析，編制出統(tǒng)計(jì)圖表和質(zhì)控圖表，利用于醫(yī)院各項(xiàng)質(zhì)控。醫(yī)院現(xiàn)代管理方法和工具專(zhuān)家講座第14頁(yè)1.因果分析圖醫(yī)院現(xiàn)代管理方法和工具專(zhuān)家講座第15頁(yè)2.排列圖法（帕累托圖)醫(yī)院現(xiàn)代管理方法和工具專(zhuān)家講座第16頁(yè)3.質(zhì)量控制圖A醫(yī)院現(xiàn)代管理方法和工具專(zhuān)家講座第17頁(yè)三、失效模式與影響分析

失效模式：指能被觀察到錯(cuò)誤、缺點(diǎn)現(xiàn)象（安全隱患）?？杀憩F(xiàn)為醫(yī)院質(zhì)量管理中任何可能出現(xiàn)不良事件。

影響分析：即：分析該失效模式對(duì)系統(tǒng)安全和功效影響程度。

經(jīng)過(guò)失效模式與影響分析，從而提出能夠或可能采取預(yù)防改進(jìn)辦法，以降低風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生。醫(yī)院現(xiàn)代管理方法和工具專(zhuān)家講座第18頁(yè)主要特點(diǎn)：前瞻性分析適合用于：安全隱患或發(fā)生頻繁不良事件應(yīng)用于：高風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域、微弱步驟評(píng)審要求：醫(yī)院每年進(jìn)行一次前瞻性風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定實(shí)施程序：組織研究團(tuán)體（7-9人）→列出事件流程→研討可能失效模式→提出可能潛在問(wèn)題→組織相關(guān)人員（30人以上）經(jīng)培訓(xùn)后→各自填寫(xiě)調(diào)查表→統(tǒng)計(jì)分析判斷案例：壓瘡發(fā)生原因分析醫(yī)院現(xiàn)代管理方法和工具專(zhuān)家講座第19頁(yè)醫(yī)院現(xiàn)代管理方法和工具專(zhuān)家講座第20頁(yè)嚴(yán)重度、頻率、不易探測(cè)度等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容等級(jí)分值病人影響嚴(yán)重度（S）極為嚴(yán)重10-8造成永久性功效喪失嚴(yán)重7-6造成功效降低造成3個(gè)以上患者醫(yī)療期增加和醫(yī)療程度增加中度嚴(yán)重4-2造成1至2個(gè)患者醫(yī)療期增加和醫(yī)療程度增加輕度嚴(yán)重1患者無(wú)醫(yī)療期增加或醫(yī)療程度增加頻度（O）罕見(jiàn)16-30年內(nèi)曾經(jīng)發(fā)生過(guò)不太可能2-43-5年內(nèi)曾經(jīng)發(fā)生過(guò)有可能5-61-2年內(nèi)曾經(jīng)發(fā)生過(guò)很可能7-81年內(nèi)發(fā)生若干次非?？赡?-101年內(nèi)發(fā)生超出10次不易探測(cè)度（D）非?？赡?0-9失敗原因幾乎無(wú)法發(fā)覺(jué)很可能8-7失敗發(fā)生后，一段時(shí)間內(nèi)（出院后）能夠發(fā)覺(jué)有可能6-5失敗發(fā)生后，最終執(zhí)行者檢驗(yàn)時(shí)能夠發(fā)覺(jué)不太可能4-2失敗發(fā)生后，至下一工作者可發(fā)覺(jué)罕見(jiàn)1失敗發(fā)生后，當(dāng)事者可及時(shí)發(fā)覺(jué)醫(yī)院現(xiàn)代管理方法和工具專(zhuān)家講座第21頁(yè)壓瘡失效模式與潛在風(fēng)險(xiǎn)原因分析流程失效模式潛在風(fēng)險(xiǎn)原因嚴(yán)重度發(fā)生頻率不易探測(cè)度RPN排序入院無(wú)評(píng)定或評(píng)定不足臥床不起極為嚴(yán)重8.04很可能7.74很可能7.88489.71截癱極為嚴(yán)重8.09很可能7.35很可能7.23429.723昏迷嚴(yán)重7.7很可能7.05很可能7.07384.045惡液質(zhì)嚴(yán)重7.68可能6.86可能7.14376.376營(yíng)養(yǎng)情況不佳嚴(yán)重6.88可能6.98可能6.79326.038大小便失禁嚴(yán)重7.23可能6.39可能7.02323.929手術(shù)手術(shù)中無(wú)壓瘡預(yù)防性方法手術(shù)中無(wú)實(shí)施壓瘡預(yù)防性方法嚴(yán)重7.67可能6.53可能6.84342.357手術(shù)時(shí)間≥8小時(shí)嚴(yán)重7.98很可能7.18很可能7.09405.974手術(shù)失血量大嚴(yán)重6.93可能6.26可能6.42278.6915醫(yī)院現(xiàn)代管理方法和工具專(zhuān)家講座第22頁(yè)手術(shù)后護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理方法不落實(shí)飲食攝入不足嚴(yán)重5.68可能5.77可能5.58183.0422強(qiáng)迫體位翻身不落實(shí)極為嚴(yán)重8.07很可能7.63很可能7.26447.322防治壓瘡方法不得當(dāng)早期壓瘡處理不及時(shí)嚴(yán)重7.56可能6.42可能6.49315.1611早期壓瘡得理不妥嚴(yán)重7.53可能6.60可能6.39317.0510受壓部位無(wú)保護(hù)嚴(yán)重7.26可能6.35可能6.81313.9912糖尿病血糖未控制到正常范圍嚴(yán)重6.86可能6.30可能6.35274.3816醫(yī)護(hù)人員預(yù)防壓瘡經(jīng)驗(yàn)不足嚴(yán)重6.91可能5.98可能6.25258.2717醫(yī)護(hù)人員預(yù)防壓瘡意識(shí)不足嚴(yán)重7.46可能6.44可能6.47310.7814醫(yī)療規(guī)章制度不完善無(wú)評(píng)定制度嚴(yán)重6.65可能5.58可能5.81215.4122壓瘡護(hù)理制度不健全嚴(yán)重6.96可能5.88可能5.96244.1720護(hù)理交接班不細(xì)致嚴(yán)重7.11可能5.88可能6.39266.6718觀察統(tǒng)計(jì)不細(xì)致嚴(yán)重7.00可能6.00可能6.25262.3219無(wú)壓瘡上報(bào)制度嚴(yán)重5.93不太可能4.75可能5.79163.2223預(yù)防壓瘡培訓(xùn)不到位預(yù)防壓瘡培訓(xùn)不到位嚴(yán)重6.84有可能5.84可能6.02240.5421累計(jì)7374.22醫(yī)院現(xiàn)代管理方法和工具專(zhuān)家講座第23頁(yè)四、災(zāi)害脆弱性分析即：對(duì)易受危險(xiǎn)侵襲方面進(jìn)行查找和確定：判斷那些災(zāi)害分析其影響程度考量人們對(duì)這些災(zāi)害防御能力評(píng)定可能造成生命、財(cái)產(chǎn)和經(jīng)濟(jì)損失找出最微弱步驟，采取對(duì)應(yīng)預(yù)防和應(yīng)對(duì)辦法脆弱性分析實(shí)施程序：組織熟悉情況人員→培訓(xùn)相關(guān)知識(shí)→研究分析災(zāi)害發(fā)生可能性和危害性→熟悉情況人員在參評(píng)人員會(huì)上分析、講解→參評(píng)人員各自填寫(xiě)調(diào)查表→統(tǒng)計(jì)調(diào)查結(jié)果→進(jìn)行脆弱性分類(lèi)和總體排序醫(yī)院現(xiàn)代管理方法和工具專(zhuān)家講座第24頁(yè)災(zāi)害脆弱性分析主要內(nèi)容（評(píng)審實(shí)務(wù)321頁(yè)）1.自然災(zāi)害事件臺(tái)風(fēng)、颶風(fēng)、強(qiáng)雷暴、降雪、暴風(fēng)雪、冰雹、地震、海嘯、極端溫度、干旱、洪水、野火、滑坡、潰壩、火山暴發(fā)、流行病暴發(fā)2.技術(shù)類(lèi)事故電力故障、發(fā)電機(jī)故障、交通癱瘓、燃料短缺、天然氣故障、供水故障、污水系統(tǒng)故障、蒸汽故障、火警故障、通訊故障、醫(yī)用氣體故障、信息系統(tǒng)故障、內(nèi)部火災(zāi)、內(nèi)部水災(zāi)、內(nèi)部危險(xiǎn)品暴露、供給短缺、結(jié)構(gòu)性損壞等醫(yī)院現(xiàn)代管理方法和工具專(zhuān)家講座第25頁(yè)3.人員傷害外傷、醫(yī)療、感染引發(fā)大規(guī)模傷害事件，恐怖主義、生化類(lèi)、VIP情況、嬰兒誘拐、劫持人質(zhì)情況、民間暴亂、罷工行動(dòng)、法醫(yī)、爆炸物威脅4.危險(xiǎn)品傷害大、小規(guī)模危險(xiǎn)品傷亡事件；外部、化學(xué)品暴露；小、中、大規(guī)模內(nèi)部泄露；恐怖攻擊、化學(xué)性、放射性暴露；內(nèi)、外部放射性物質(zhì)暴露。

各災(zāi)害事件危害性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)以下（矩陣量表）:醫(yī)院現(xiàn)代管理方法和工具專(zhuān)家講座第26頁(yè)事件可能性嚴(yán)重性人力影響資產(chǎn)影響運(yùn)行影響準(zhǔn)備工作內(nèi)部響應(yīng)外部響應(yīng)參考已知數(shù)據(jù)、以往歷史數(shù)據(jù)、相關(guān)機(jī)構(gòu)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)、教授評(píng)價(jià)、上級(jí)應(yīng)急預(yù)案要求等可能造成工作人員傷亡、病人與來(lái)訪者傷亡、傷者預(yù)后、情感和心理影響等計(jì)算更新費(fèi)用、建立暫時(shí)替換設(shè)施費(fèi)用、維修費(fèi)用、修復(fù)所需時(shí)間耽擱損失工作中止、關(guān)鍵物流中止、外部服務(wù)中止、職員減員、病人抵達(dá)受阻，不能履約、不能恪守要求、可能法律糾紛、公共聲譽(yù)和形象損失應(yīng)急預(yù)案是否完善、是否經(jīng)常開(kāi)展應(yīng)急演練、是否對(duì)工作人員進(jìn)行了必要培訓(xùn)、應(yīng)急物資情況、應(yīng)急支援情況等有效反應(yīng)所需要時(shí)間、物資種類(lèi)和數(shù)量能否滿足需要、工作人員掌握相關(guān)技能、對(duì)事件嚴(yán)重程度和連續(xù)時(shí)間預(yù)計(jì)、有沒(méi)有后備機(jī)制、上一級(jí)應(yīng)急預(yù)案要求國(guó)家和當(dāng)?shù)貞?yīng)急反應(yīng)能力、相關(guān)機(jī)構(gòu)相互援助協(xié)議、與其它同類(lèi)醫(yī)院協(xié)調(diào)、小區(qū)志愿者、物資應(yīng)急供給協(xié)議等。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)0=無(wú)/不適1=低2=中3=高0=無(wú)/不適1=低2=中3=高0=無(wú)/不適1=低2=中3=高0=無(wú)/不適1=低2=中3=高0=無(wú)/不適1=高2=中3=低0=無(wú)/不適1=高2=中3=低0=無(wú)/不適1=高2=中3=低醫(yī)院現(xiàn)代管理方法和工具專(zhuān)家講座第27頁(yè)事件可能性嚴(yán)重性風(fēng)險(xiǎn)值0-100%人力影響資產(chǎn)影響運(yùn)行影響準(zhǔn)備工作內(nèi)部響應(yīng)外部響應(yīng)發(fā)生可能性死亡或受傷可能性物質(zhì)上損傷或損壞對(duì)運(yùn)行干擾預(yù)案時(shí)間，效率，資源小區(qū)/互助員工和供給評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)0=無(wú)/不適1=低2=中3=高0=無(wú)/不適1=低2=中3=高0=無(wú)/不適1=低2=中3=高0=無(wú)/不適1=低2=中3=高0=無(wú)/不適1=高2=中3=低0=無(wú)/不適1=高2=中3=低0=無(wú)/不適1=高2=中3=低自然災(zāi)害破壞性地震333333294%高溫111122217%………………………小計(jì)22222.52.5248%技術(shù)事故電力故障311111239%信息系統(tǒng)癱瘓311222150%………………………小計(jì)3111.51.51.51.544%醫(yī)院現(xiàn)代管理方法和工具專(zhuān)家講座第28頁(yè)分類(lèi)自然災(zāi)害技術(shù)災(zāi)害人員傷害危險(xiǎn)品小計(jì)可能性23………嚴(yán)重性2.21.33………危害相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)值48%44%………醫(yī)院現(xiàn)代管理方法和工具專(zhuān)家講座第29頁(yè)將風(fēng)險(xiǎn)值由高到低排位將風(fēng)險(xiǎn)值前10-20位、及各類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)前3-5位項(xiàng)目作為初選項(xiàng)目召開(kāi)醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)委員會(huì)審定制訂應(yīng)急預(yù)案醫(yī)院每年最少要組織一次評(píng)定，將評(píng)出高風(fēng)險(xiǎn)事件納入醫(yī)院年度工作計(jì)劃，并制訂或修訂對(duì)應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。醫(yī)院現(xiàn)代管理方法和工具專(zhuān)家講座第30頁(yè)

五、5S”活動(dòng)1.“5S”活動(dòng)含義

“5S”:整理（Seiri）整理（Seiton）清掃（Seiso）清潔（Seikeetsu）素養(yǎng)（Shitsuke）

“5S”活動(dòng)起源于日本，并在日本企業(yè)中廣泛推行。“5S”活動(dòng)對(duì)象是現(xiàn)場(chǎng)“環(huán)境”?！?S”活動(dòng)關(guān)鍵和精華是人員素養(yǎng)醫(yī)院現(xiàn)代管理方法和工具專(zhuān)家講座第31頁(yè)2.“5S”活動(dòng)詳細(xì)做法

A整理：其目標(biāo)是騰出空間；預(yù)防誤用。第一步將物品分類(lèi)為：不再使用使用頻率很低使用頻率較低經(jīng)常使用第二步進(jìn)行整理，將第1類(lèi)物品處理掉第2、3類(lèi)物品放置在儲(chǔ)存處第4類(lèi)物品留置工作場(chǎng)所要領(lǐng)：自己工作場(chǎng)所（范圍）自己負(fù)責(zé)，每日自我檢驗(yàn)。舍得將不用物品去除出工作場(chǎng)所，預(yù)防誤用，誤時(shí)、誤事。騰出空間，舒適客戶和自己，

醫(yī)院現(xiàn)代管理方法和工具專(zhuān)家講座第32頁(yè)B整理：對(duì)可供放置場(chǎng)所進(jìn)行規(guī)劃；將物品擺放整齊；必要時(shí)還應(yīng)標(biāo)識(shí)

目標(biāo)：使工作場(chǎng)所一目了然，物品易放易取，消除找尋物品多花時(shí)間，形成整齊工作環(huán)境

要領(lǐng)：整理實(shí)施“3定“標(biāo)準(zhǔn)：定點(diǎn)：放在哪里適當(dāng)；定容：用什么容器，顏色定量：要求適當(dāng)數(shù)量醫(yī)院現(xiàn)代管理方法和工具專(zhuān)家講座第33頁(yè)

C清掃：清掃從地面到墻面到天花板全部物品；去除垃圾、灰塵、亂張貼；儀器工具徹底清理、正確維護(hù)；杜絕污染源如水管漏水、噪音干擾；破損物品修復(fù)

目標(biāo)：保持場(chǎng)所潔凈亮麗，保持良好工作情緒，保持穩(wěn)定工作品質(zhì)

D清潔：3S做法制度化、規(guī)范化定時(shí)檢驗(yàn)，紅牌子警示，對(duì)責(zé)任者處罰醫(yī)院現(xiàn)代管理方法和工具專(zhuān)家講座第34頁(yè)

E素養(yǎng)：提升人品質(zhì)，使員工對(duì)工作時(shí)時(shí)處處都考究認(rèn)真。①恪守出勤、作息時(shí)間②工作保持工作狀態(tài)（不隨意談天說(shuō)笑、離開(kāi)工作崗位、看小說(shuō)、打瞌睡、吃零食等）③服裝整齊，佩帶識(shí)別卡④待人接物誠(chéng)懇有禮貌；⑤愛(ài)護(hù)公物，用完歸位；⑥保持清潔；⑦樂(lè)于助人。醫(yī)院現(xiàn)代管理方法和工具專(zhuān)家講座第35頁(yè)促進(jìn)辦法：成立推行組織，制訂激勵(lì)辦法制訂醫(yī)院工作規(guī)則和禮儀守則。。穿工作服，戴工作帽，便于識(shí)別教育訓(xùn)練（新進(jìn)人員強(qiáng)化5S教育、實(shí)踐）推進(jìn)各種精神提升活動(dòng)（如打招呼，禮貌活動(dòng)等）

3.醫(yī)院推行“5S”管理作用（1）在醫(yī)院推行5S能夠增加患者信任（2）在醫(yī)院推行5S能夠增加員工自信心（3）在醫(yī)院推行5S能夠塑造醫(yī)院一流形象醫(yī)院現(xiàn)代管理方法和工具專(zhuān)家講座第36頁(yè)六、QCC品管圈

品管圈，是由工作性質(zhì)相近人員自發(fā)組成數(shù)人一小圈團(tuán)體。他們自我啟發(fā)，相互啟發(fā)，群策群力，找出并更正工作中隱藏問(wèn)題，既使工作質(zhì)量得到改進(jìn)，又讓小組組員感受到工作參加感、滿足感、成就感，實(shí)現(xiàn)高興工作。每個(gè)品管圈，7-11人，設(shè)有圈長(zhǎng)、輔導(dǎo)員，其它為圈員。有圈名、圈徽。品管活動(dòng)組織方法：成立組織→立題報(bào)批→開(kāi)展活動(dòng)→期末考評(píng)→結(jié)題獎(jiǎng)勵(lì)醫(yī)院現(xiàn)代管理方法和工具專(zhuān)家講座第37頁(yè)七、甘特圖醫(yī)院現(xiàn)代管理方法和工具專(zhuān)家講座第38頁(yè)

追蹤方法學(xué)醫(yī)院評(píng)價(jià)，是經(jīng)由接收過(guò)專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)教授使用特殊追查方式,去檢視與感受病人所接收過(guò)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。八、其它管理方法和工具（一）評(píng)審追蹤檢驗(yàn)法醫(yī)院現(xiàn)代管理方法和工具專(zhuān)家講座第39頁(yè)追蹤形式:1、個(gè)案追蹤：

評(píng)價(jià)者經(jīng)過(guò)跟蹤選定病人就醫(yī)過(guò)程，與病人和員工交流，并隨即查看醫(yī)療統(tǒng)計(jì)。

評(píng)價(jià)者注意搜集病人感知和醫(yī)者認(rèn)知。以病人角度“看”治療、服務(wù)過(guò)程，從而全方面分析醫(yī)院提供治療、護(hù)理、服務(wù)規(guī)范程度。醫(yī)院現(xiàn)代管理方法和工具專(zhuān)家講座第40頁(yè)

2、系統(tǒng)追蹤：對(duì)個(gè)案追蹤發(fā)覺(jué)問(wèn)題，從系統(tǒng)中風(fēng)險(xiǎn)管理層面進(jìn)行追蹤：

藥品管理醫(yī)院感染質(zhì)安改進(jìn)設(shè)備安全

醫(yī)院現(xiàn)代管理方法和工具專(zhuān)家講座第41頁(yè)3.個(gè)案追蹤與系統(tǒng)追蹤結(jié)合應(yīng)用（靈活應(yīng)用）

個(gè)案追蹤：水平狀-撗斷面-跨越式（子系統(tǒng)）

系統(tǒng)追蹤：垂直狀-縱斷面-復(fù)蓋式（子系統(tǒng)）醫(yī)院現(xiàn)代管理方法和工具專(zhuān)家講座第42頁(yè)管理組追蹤地圖

訪談人員：院長(zhǎng)、主管副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)主管、護(hù)理主管、質(zhì)量主管、其它部門(mén)主管

評(píng)價(jià)關(guān)鍵點(diǎn)：醫(yī)院宗旨、愿景與目標(biāo)，組織結(jié)構(gòu)，崗位描述，預(yù)算和資源分配，醫(yī)院戰(zhàn)略性計(jì)劃，信息管理計(jì)劃，質(zhì)量管理計(jì)劃，其它規(guī)章制度醫(yī)院現(xiàn)代管理方法和工具專(zhuān)家講座第43頁(yè)訪談人員：業(yè)務(wù)部門(mén)主管、科主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控員評(píng)價(jià)關(guān)鍵點(diǎn)：質(zhì)量管理制度，質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)統(tǒng)計(jì)，（PDCA、QCC），不良事件匯報(bào)流程（RCA），單病種質(zhì)量控制，臨床路徑管理，質(zhì)量管理能力評(píng)價(jià)醫(yī)院現(xiàn)代管理方法和工具專(zhuān)家講座第44頁(yè)（二）DRGs（疾病診療相關(guān)分組）法1.醫(yī)療服務(wù)“產(chǎn)量”：出院病人例數(shù)2.醫(yī)療服務(wù)“廣度”：DRG組數(shù)3.醫(yī)療服務(wù)技術(shù)難度：病例組合指數(shù)值4.同類(lèi)疾病治療費(fèi)用：費(fèi)用消耗指數(shù)5.同類(lèi)疾病治療時(shí)間：時(shí)間消耗指數(shù)6.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量：低風(fēng)險(xiǎn)病例住院死亡率醫(yī)院現(xiàn)代管理方法和工具專(zhuān)家講座第45頁(yè)采取病歷首頁(yè)數(shù)據(jù)規(guī)范ＩＣＤ10與ＩＣＤ9編碼原來(lái)分為：類(lèi)目3位數(shù)亞目4位數(shù)9507個(gè)今年三月開(kāi)始：擴(kuò)增代碼6位數(shù)22544個(gè)把疾病名稱(chēng)代碼，設(shè)為電子病歷書(shū)寫(xiě)引導(dǎo)精準(zhǔn)疾病診療規(guī)范書(shū)寫(xiě)診療和治療名稱(chēng)醫(yī)院現(xiàn)代管理方法和工具專(zhuān)家講座第46頁(yè)（三）標(biāo)準(zhǔn)化管理

1.基本概念標(biāo)準(zhǔn)化管理，是指按照權(quán)威部門(mén)頒發(fā)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)系統(tǒng)工作項(xiàng)目進(jìn)行計(jì)劃、組織、協(xié)調(diào)、控制等管理活動(dòng)過(guò)程2.表現(xiàn)特征（1）質(zhì)量管理一切活動(dòng)依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)。既要求依照標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施管理，又要求經(jīng)過(guò)管理實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)（2）一切指標(biāo)落實(shí)到人，明確工作人員到達(dá)目標(biāo)責(zé)任（3）一切評(píng)價(jià)利用事實(shí)和數(shù)據(jù)，即利用一系列指標(biāo)數(shù)據(jù)，進(jìn)行全方面綜合評(píng)價(jià)醫(yī)院現(xiàn)代管理方法和工具專(zhuān)家講座第47頁(yè)

3.實(shí)施程序醫(yī)院質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化管理要經(jīng)過(guò)以下四個(gè)周而復(fù)始程序：

（1）領(lǐng)悟標(biāo)準(zhǔn)（2）執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)（3）標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)（4）修訂標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院現(xiàn)代管理方法和工具專(zhuān)家講座第48頁(yè)（四）病種質(zhì)量管理1.單病種過(guò)程質(zhì)量管理三級(jí)醫(yī)院對(duì)7個(gè)單病種實(shí)施過(guò)程質(zhì)控。管理特征：強(qiáng)調(diào)過(guò)程，強(qiáng)調(diào)規(guī)范、強(qiáng)調(diào)時(shí)限

2.臨床路徑管理衛(wèi)生部要求十二·五期間：三級(jí)醫(yī)院15個(gè)專(zhuān)業(yè)60個(gè)病種二級(jí)醫(yī)院19個(gè)專(zhuān)業(yè)40個(gè)病種醫(yī)院現(xiàn)代管理方法和工具專(zhuān)家講座第49頁(yè)（五）循證管理循證醫(yī)院管理，就是尋找、搜集、總結(jié)、分析和應(yīng)用最正確、最適合科學(xué)證據(jù)來(lái)管理醫(yī)院

例1：一位女性患者，77歲，獨(dú)居，因非風(fēng)濕性房顫及左心室輕度心衰而就診入院。既往有高血壓病史，但控制很好，心臟B超檢驗(yàn)左心室有中度功效障礙?；颊咂綍r(shí)很活躍，并希望保持生活自理，翌日查房時(shí)，問(wèn)詢醫(yī)生服用華法林長(zhǎng)久抗凝治療好處和風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)院現(xiàn)代管理方法和工具專(zhuān)家講座第50頁(yè)（1）問(wèn)題：

如不給予抗凝治療，發(fā)生腦梗死危險(xiǎn)性有多大（年發(fā)病率）？

如給予華法林治療，中風(fēng)危險(xiǎn)性能下降多少？發(fā)生主要器官出血風(fēng)險(xiǎn)有多大？（相對(duì)危險(xiǎn)下降值RRR；絕對(duì)危險(xiǎn)下降值A(chǔ)RR）？（2）循證：文件檢索資料證實(shí)：若不治療，其中風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為18%，應(yīng)用華法林治療，中風(fēng)概率降為5%ＲＲＲ＝0.18－0.05＝70%0.18ARR=0.18-0.05=0.13=13%醫(yī)院現(xiàn)代管理方法和工具專(zhuān)家講座第51頁(yè)（3）決議：經(jīng)查房討論，并與患者協(xié)商后，患者決定采取華法林治療。

例2：留置導(dǎo)尿病人更換導(dǎo)尿管時(shí)間評(píng)價(jià)硅膠導(dǎo)尿管與尿液PH值醫(yī)院現(xiàn)代管理方法和工具專(zhuān)家講座第52頁(yè)（六）ISO9000在醫(yī)院質(zhì)量管理中利用

ISO八大標(biāo)準(zhǔn)（質(zhì)量管理八大標(biāo)準(zhǔn)）

以用戶為關(guān)注焦點(diǎn)領(lǐng)導(dǎo)作用全員參加過(guò)程方法管理系統(tǒng)方法連續(xù)改進(jìn)基于事實(shí)決議方法互利供方關(guān)系醫(yī)院現(xiàn)代管理方法和工具專(zhuān)家講座第53頁(yè)ISO9001體系要求建立六程序文件控制程序統(tǒng)計(jì)控制程序內(nèi)部審核程序不合格控制程序糾正辦法程序預(yù)防辦法程序醫(yī)院現(xiàn)代管理方法和工具專(zhuān)家講座第54頁(yè)（七）6西格瑪管理（6σ）西格瑪“σ”是希臘字母，意為標(biāo)準(zhǔn)偏差，質(zhì)量中描述一個(gè)過(guò)程或產(chǎn)品數(shù)據(jù)平均值偏離目標(biāo)離散程度。6西格瑪（6σ）管理是摩托羅拉企業(yè)在激烈市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中于1987年首先提出來(lái)。

6σ現(xiàn)已成為當(dāng)代經(jīng)營(yíng)管理標(biāo)志，快速被歐美大企業(yè)采取醫(yī)院現(xiàn)代管理方法和工具專(zhuān)家講座第55頁(yè)

1.西格瑪與合格率關(guān)系是：假如是±1σ，產(chǎn)品合格率有68%；±2σ，產(chǎn)品合格率有95%；±3σ，產(chǎn)品合格率便到達(dá)99.73%。6σ質(zhì)量表示產(chǎn)品缺點(diǎn)率僅為3.4ppm，也就是99.99966%合格率就普通產(chǎn)品總體而言：要求產(chǎn)品合格率95%，即2σ質(zhì)量；要求產(chǎn)品合格率到達(dá)99%以上，只需3σ質(zhì)量，也就是說(shuō)產(chǎn)品中只有0.27%為次貸。很多行業(yè)認(rèn)為產(chǎn)品達(dá)至此水平已非常完美。但在醫(yī)療服務(wù)中，滿足于這一標(biāo)準(zhǔn)就不行了。醫(yī)院現(xiàn)代管理方法和工具專(zhuān)家講座第56頁(yè)2.6西格瑪（6σ）五大表現(xiàn)特征（1）真正關(guān)注服務(wù)對(duì)象滿意度而不是站在我們自己立場(chǎng)上來(lái)審閱我們業(yè)務(wù)。（2）數(shù)據(jù)為導(dǎo)向，以量化為基礎(chǔ)（3）確保連續(xù)改進(jìn)過(guò)程。改進(jìn)并不是一步到位。而是一個(gè)周而復(fù)始、螺旋前進(jìn)閉環(huán)系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)過(guò)程。一步步從2σ改進(jìn)到3σ，再?gòu)?σ改進(jìn)到4σ，直至完善。

醫(yī)院現(xiàn)代管理方法和工具專(zhuān)家講座第57頁(yè)（4）以降低偏差為側(cè)重點(diǎn)過(guò)去，我們習(xí)慣用“平均值”即準(zhǔn)確性來(lái)反應(yīng)質(zhì)量水平，而往往忽略了偏差大小問(wèn)題。但客戶不滿意往往就是由偏差太大造成。比喻說(shuō)，在A、B兩家醫(yī)院，一樣抽查三個(gè)病人CT檢驗(yàn)等候時(shí)間：A院為40分、45分和47分，平均等候時(shí)間為44分B院為20分、28分和81分，平均等候時(shí)間為43分，

B院比A院略短，不過(guò)B院反而更令人不滿，因?yàn)橛幸粋€(gè)病人等了81分鐘，非常生氣醫(yī)院現(xiàn)代管理方法和工具專(zhuān)家講座第58頁(yè)（5）6西格瑪（6σ）文化和6σ管理促使每個(gè)人都主動(dòng)去想一想自已工作中那方面還不夠好或者還有改進(jìn)余地，不停改進(jìn)工作。

3.在醫(yī)院6西格瑪（6σ）管理,當(dāng)前還只有在醫(yī)院某一部門(mén)，某一項(xiàng)工作、某一個(gè)方面實(shí)施。醫(yī)療整體質(zhì)量到達(dá)6σ要求，幾乎是不可能。醫(yī)院現(xiàn)代管理方法和工具專(zhuān)家講座第59頁(yè)(八)平衡計(jì)分卡簡(jiǎn)稱(chēng)BSC

(TheBalancedScoreCard）20世紀(jì)90年代初由美國(guó)由哈佛商學(xué)院和復(fù)興全球戰(zhàn)略集團(tuán)兩位科學(xué)家研創(chuàng)一個(gè)績(jī)效評(píng)價(jià)體系。平衡計(jì)分卡在全球企業(yè)界被譽(yù)為最具影響力管理工具。美國(guó)、新加坡等國(guó)家，臺(tái)灣、香港等地域醫(yī)院都廣泛使用。醫(yī)院現(xiàn)代管理方法和工具專(zhuān)家講座第60頁(yè)1.平衡計(jì)分卡特點(diǎn)及實(shí)施意義：平衡計(jì)分卡方法,打破了傳統(tǒng)、單一使用財(cái)務(wù)指標(biāo)衡量業(yè)績(jī)方法。做到了多個(gè)方面平衡。即：內(nèi)、外部環(huán)境平衡績(jī)效驅(qū)動(dòng)原因與結(jié)果平衡財(cái)務(wù)指標(biāo)與非財(cái)務(wù)指標(biāo)平衡短期指標(biāo)與長(zhǎng)久指標(biāo)平衡平衡計(jì)分卡評(píng)價(jià)指標(biāo)體系：財(cái)務(wù)指標(biāo)客戶評(píng)價(jià)指標(biāo)內(nèi)部經(jīng)營(yíng)管理指標(biāo)員工學(xué)習(xí)成長(zhǎng)指標(biāo)。平衡計(jì)分卡主要是經(jīng)過(guò)圖、卡、表中數(shù)字計(jì)算來(lái)實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略規(guī)劃。醫(yī)院現(xiàn)代管理方法和工具專(zhuān)家講座第61頁(yè)2.平衡計(jì)分卡設(shè)計(jì)與實(shí)施步驟（1）醫(yī)院愿景與戰(zhàn)略建立。醫(yī)院首先要建立愿景與戰(zhàn)略，然后每一部門(mén)確立愿景與戰(zhàn)略。（2）成立平衡計(jì)分卡小組。解釋醫(yī)院愿景和戰(zhàn)略，并擬訂財(cái)務(wù)、客戶、內(nèi)部流程、學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)四個(gè)方面詳細(xì)目標(biāo)。（3）績(jī)效指標(biāo)體系設(shè)計(jì)與建立。對(duì)所設(shè)計(jì)指標(biāo)要自上而下、從內(nèi)部到外部進(jìn)行交流，咨詢各方面、各層次意見(jiàn)。（4）分解、確定各科室每年、每季績(jī)效衡量詳細(xì)指標(biāo)，并與醫(yī)院計(jì)劃和考評(píng)連接。（5）績(jī)效指標(biāo)體系完善與提升。經(jīng)短期實(shí)踐，重點(diǎn)考查指標(biāo)體系是否全方面，設(shè)計(jì)是否科學(xué)，數(shù)據(jù)是否可行。重復(fù)、認(rèn)真地改進(jìn)后才予確定。醫(yī)院現(xiàn)代管理方法和工具專(zhuān)家講座第62頁(yè)3.平衡計(jì)分卡科室（臨床）績(jī)效考評(píng)指標(biāo)權(quán)重（1）財(cái)務(wù)維度(0.3)其中：人均收支損益0.20收入成本率0.05藥費(fèi)占醫(yī)療費(fèi)用百分比0.05（2）用戶維度(0.2)其中：每門(mén)診人次費(fèi)用增加率0.05每出院人次費(fèi)用增加率0.05患者投訴率0.10（3）內(nèi)部流程(0.4