閉孔神經(jīng)損傷至髖膝關(guān)節(jié)周圍疼痛臨床研究昆明市經(jīng)開人民醫(yī)院陳建軍閉孔神經(jīng)損傷至髖膝關(guān)節(jié)周圍疼痛的臨床研究專家講座第1頁概述閉孔神經(jīng)損傷或卡壓臨床不多見，也經(jīng)常被人們忽略，因?yàn)樵\療治療延誤，給患者帶來極大疼苦，筆者回顧性總結(jié)了臨床碰到12例患者，報(bào)道以下：閉孔神經(jīng)損傷至髖膝關(guān)節(jié)周圍疼痛的臨床研究專家講座第2頁病例男性7例，女性5例,男性3例為膀胱癌術(shù)后，骨盆骨折術(shù)后2例，恥骨支骨折后3例，腰椎疾病1例，無顯著誘因3例。閉孔神經(jīng)損傷至髖膝關(guān)節(jié)周圍疼痛的臨床研究專家講座第3頁髖關(guān)節(jié)神經(jīng)支配髖關(guān)節(jié)神經(jīng)支配雖有多個(gè)起源,不過從臨床病例及解剖學(xué)研究來看,髖關(guān)節(jié)疼痛與閉孔神經(jīng)髖關(guān)節(jié)支關(guān)系最為親密,故若髖關(guān)節(jié)疼痛在排除其它原因后,要考慮閉孔神經(jīng)損傷致髖關(guān)節(jié)疼痛可能。所以,熟悉并了解閉孔神經(jīng)髖關(guān)節(jié)支局部解剖,就顯得含有主要臨床意義。閉孔神經(jīng)損傷至髖膝關(guān)節(jié)周圍疼痛的臨床研究專家講座第4頁髖關(guān)節(jié)神經(jīng)支配經(jīng)研究支配髖關(guān)節(jié)神經(jīng)主要有以下三支：1、股神經(jīng)恥骨肌支2、坐骨神經(jīng)股方肌支3、閉孔神經(jīng)關(guān)節(jié)支閉孔神經(jīng)損傷至髖膝關(guān)節(jié)周圍疼痛的臨床研究專家講座第5頁閉孔神經(jīng)組成閉孔神經(jīng)：來自腰2-腰4脊神經(jīng)前支，自腰大肌走出即降入小骨盆內(nèi)，經(jīng)閉孔內(nèi)膜管出骨盆，分為前后兩支；分三段：腰端，盆腔端，閉孔膜端。閉孔神經(jīng)閉孔神經(jīng)損傷至髖膝關(guān)節(jié)周圍疼痛的臨床研究專家講座第6頁①前支：自閉孔外肌之前出骨盆行于恥骨肌、長(zhǎng)收肌之后和短收肌之前，末梢為皮支，支配大腿內(nèi)側(cè)面皮膚，有時(shí)過膝到小腿內(nèi)側(cè)。閉孔神經(jīng)損傷至髖膝關(guān)節(jié)周圍疼痛的臨床研究專家講座第7頁②后支：行于短收肌與大收肌之間。閉孔神經(jīng)支配閉孔外肌、恥骨肌、內(nèi)收肌及股薄肌，并分布到髖關(guān)節(jié)。閉孔神經(jīng)后支閉孔神經(jīng)損傷至髖膝關(guān)節(jié)周圍疼痛的臨床研究專家講座第8頁圖1a，1b股神經(jīng)恥骨肌支起始、走行及分布

1、股神經(jīng)2、股神經(jīng)恥骨肌支3、恥骨肌4、股動(dòng)脈5、股靜脈6、骼前上棘7、縫匠肌8、脆直肌9、闊筋膜張肌10、骼腰肌11、長(zhǎng)收肌12、股薄肌股神經(jīng)恥骨肌支閉孔神經(jīng)損傷至髖膝關(guān)節(jié)周圍疼痛的臨床研究專家講座第9頁圖2a，2b坐骨神經(jīng)股方肌支起始、走行及分布

1坐骨神經(jīng)2、股方肌支3、孖肌群支4、髓關(guān)節(jié)支5、股方肌支終末支6、股方肌7、梨狀肌8、上抒肌9、閉孔內(nèi)肌10、下行肌11、臀中肌12、大轉(zhuǎn)子13、坐骨結(jié)節(jié)坐骨神經(jīng)股方肌支閉孔神經(jīng)損傷至髖膝關(guān)節(jié)周圍疼痛的臨床研究專家講座第10頁圖3a,3b閉孔神經(jīng)前、后支走行及分布

1、閉孔神經(jīng)前支2、閉孔神經(jīng)后支3、閉孔神經(jīng)前支關(guān)節(jié)支4、閉孔神經(jīng)后支關(guān)節(jié)支5、長(zhǎng)收肌6、短收肌7、大收肌8、股薄肌9、閉孔神經(jīng)10、閉孔神經(jīng)前支恥骨肌支11、閉孔神經(jīng)前支長(zhǎng)收肌支12、閉孔神經(jīng)前支短收肌支13、閉孔神經(jīng)前支股薄肌支14、縫匠肌15、骼腰肌閉孔神經(jīng)損傷至髖膝關(guān)節(jié)周圍疼痛的臨床研究專家講座第11頁閉膜管形態(tài)及解剖閉膜管由恥骨上支下面閉孔溝、閉孔膜上緣以及閉孔內(nèi)肌和閉孔外肌所組成，由后外上方向前內(nèi)下方斜行，閉孔管內(nèi)外口呈橢圓形，閉膜管全長(zhǎng)約20mm。內(nèi)有閉孔神經(jīng)及閉孔動(dòng)靜脈穿行。閉孔神經(jīng)損傷至髖膝關(guān)節(jié)周圍疼痛的臨床研究專家講座第12頁閉孔神經(jīng)損傷與髖膝疼痛解剖關(guān)系閉孔神經(jīng)出閉膜管后分成前后兩只，前支，前支除支配長(zhǎng)、短收肌和股薄肌外，還發(fā)出分支支配髖關(guān)節(jié)和股內(nèi)側(cè)皮膚至膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)皮膚；后支支配閉孔外肌和大收肌，并有一細(xì)穿支穿大收肌或收肌腱裂孔先后下分布于膝關(guān)節(jié)囊后部。摘自曾志成等《局部解剖學(xué)》174頁。閉孔神經(jīng)損傷至髖膝關(guān)節(jié)周圍疼痛的臨床研究專家講座第13頁閉孔神經(jīng)損傷后癥狀Howship-Romberg征：

即閉孔神經(jīng)受到壓迫或損傷時(shí)，髖關(guān)節(jié)周圍、腹股溝區(qū)及大腿前內(nèi)側(cè)及腘窩上端出現(xiàn)刺痛、麻木、酸脹感。當(dāng)咳嗽，伸腿外展、外旋時(shí)，疼痛加劇(使閉孔神經(jīng)受壓加重)，反之則減輕現(xiàn)象稱為Howship-Romberg征。閉孔神經(jīng)損傷至髖膝關(guān)節(jié)周圍疼痛的臨床研究專家講座第14頁閉孔神經(jīng)損傷后體征

(1)Howship-Romberg征：伸腿外展、外旋，腹股溝及大腿前內(nèi)側(cè)疼痛加重。

(2)股三角上方及卵圓窩處檢驗(yàn)，約20%患者可觸及一圓形腫塊，局部伴有輕壓痛。

(3)直腸或陰道指檢，部分患者能夠發(fā)覺其患側(cè)骨盆前壁閉孔區(qū)，有條索狀疝塊。有絞窄時(shí)，如將患肢外展，則腫塊觸痛顯著加劇。

閉孔神經(jīng)損傷至髖膝關(guān)節(jié)周圍疼痛的臨床研究專家講座第15頁閉孔神經(jīng)損傷常見原因1、閉孔神經(jīng)卡壓是指因?yàn)殚]孔神經(jīng)在經(jīng)過閉孔內(nèi)膜管時(shí)，受壓而引發(fā)以同側(cè)下肢股內(nèi)側(cè)疼痛為主一組癥狀與體征；2、盆腔手術(shù)或骨盆骨折術(shù)后及恥骨支骨折后造成閉孔神經(jīng)盆腔端損傷或粘連；3、閉孔疝等。閉孔神經(jīng)損傷至髖膝關(guān)節(jié)周圍疼痛的臨床研究專家講座第16頁閉孔神經(jīng)損傷診療一、病史1、有盆腔手術(shù)或恥骨支骨折病史。2、髖膝周圍關(guān)節(jié)疼痛，咳嗽加重。3、腹股溝區(qū)及大腿內(nèi)側(cè)至膝關(guān)節(jié)疼痛，下肢外展、外旋時(shí)疼痛加重。二、體征Howship-Romberg征：伸腿外展、外旋，腹股溝及大腿前內(nèi)側(cè)疼痛加重。三、輔助檢驗(yàn)：肌電圖檢驗(yàn)：提醒同側(cè)閉孔神經(jīng)損傷閉孔神經(jīng)損傷至髖膝關(guān)節(jié)周圍疼痛的臨床研究專家講座第17頁閉孔神經(jīng)損傷治療一、盆腔手術(shù)至閉孔神經(jīng)損傷者，行閉孔神經(jīng)切斷術(shù)；二、閉孔疝側(cè)行疝修補(bǔ)術(shù)；三、閉孔神經(jīng)卡壓：先行局部神經(jīng)封閉加熱敷，癥狀不能緩減側(cè)行神經(jīng)卡壓松解術(shù)。閉孔神經(jīng)損傷至髖膝關(guān)節(jié)周圍疼痛的臨床研究專家講座第18頁病例1女性、74歲左側(cè)腹股溝區(qū)及大腿內(nèi)側(cè)疼痛10余天。既往有“1、多發(fā)胸腰椎壓縮骨折；2、腰椎滑脫Ⅰ°”外院診療為：1、L4腰椎滑脫(Ⅰ°)；2、腰椎間盤突出癥。提議行手術(shù)治療，患者拒絕，后轉(zhuǎn)入我院。中醫(yī)科行針灸、理療，效果不佳。VAS評(píng)分8分。閉孔神經(jīng)損傷至髖膝關(guān)節(jié)周圍疼痛的臨床研究專家講座第19頁查體：腹股溝區(qū)壓痛，以閉孔區(qū)、長(zhǎng)收肌處壓痛顯著，臀部壓痛，屈伸髖關(guān)節(jié)及外展外旋時(shí)疼痛顯著Howship-Romberg征（+）閉孔神經(jīng)損傷至髖膝關(guān)節(jié)周圍疼痛的臨床研究專家講座第20頁診療：考慮為閉孔神經(jīng)卡壓處理：閉孔處行局部封閉，當(dāng)日髖關(guān)節(jié)周圍疼痛完全緩解，次日再次出現(xiàn)疼痛。診療：閉孔神經(jīng)卡壓，提議行手術(shù)治療。患者拒絕，連續(xù)行三次局部封閉治療，疼痛緩解，可下地行走，出院。閉孔神經(jīng)損傷至髖膝關(guān)節(jié)周圍疼痛的臨床研究專家講座第21頁病例2男性、68歲，膀胱癌術(shù)后1年出現(xiàn)左股內(nèi)側(cè)疼痛、麻木3個(gè)月，伴同側(cè)髖關(guān)節(jié)酸沉，行走、咳嗽、用力排便時(shí)癥狀加重。查體:股內(nèi)收肌輕度萎縮，股內(nèi)側(cè)自腹股溝至膝上3cm處皮膚觸痛覺減退，股內(nèi)收肌肌力3級(jí)，左髖關(guān)節(jié)伸、屈正常，外展時(shí)疼痛沿股內(nèi)側(cè)放射至膝。左下肢肌電圖提醒閉孔神經(jīng)中度損傷，閉孔神經(jīng)損傷至髖膝關(guān)節(jié)周圍疼痛的臨床研究專家講座第22頁診療：考慮為膀胱癌手術(shù)后閉孔神經(jīng)損傷處理：1、先行閉孔神經(jīng)封閉，癥狀緩減，二天后癥狀復(fù)發(fā)，提議患者行手術(shù)治療；2、手術(shù)關(guān)鍵點(diǎn):(1)采取恥骨支向股內(nèi)下方弧形切口，首先在長(zhǎng)收肌止點(diǎn)處切斷該肌,牽開后尋找、分離閉孔神經(jīng)前后支及交匯處。(2)沿閉孔神經(jīng)探尋到閉孔管外口，找出致壓原因，解除壓迫，同時(shí)切斷部分閉孔神經(jīng)感覺支。術(shù)后患者自覺疼痛顯著緩減。閉孔神經(jīng)損傷至髖膝關(guān)節(jié)周圍疼痛的臨床研究專家講座第23頁病例3男性、57歲。重復(fù)腰痛2年，右側(cè)髖膝關(guān)節(jié)疼痛2月。疼痛呈陣發(fā)性，活動(dòng)、咳嗽，及解小便時(shí)誘發(fā)疼痛并加重，休息及服用止痛藥可緩解。曾經(jīng)在多家醫(yī)院就診，診療不明。疼痛時(shí)VAS評(píng)分為10分。查體：腰骶部壓痛，右側(cè)L4、L5小關(guān)節(jié)壓痛，臀中肌壓痛，疼痛猛烈時(shí)放射至大腿外側(cè)至膝關(guān)節(jié)外下，腹股溝區(qū)壓痛，內(nèi)收肌處壓痛顯著至大腿內(nèi)側(cè)至膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，大腿內(nèi)側(cè)皮膚感覺減退，右下肢外旋、外展時(shí)疼痛加劇。坐骨神經(jīng)走行區(qū)壓痛至腘窩閉孔神經(jīng)損傷至髖膝關(guān)節(jié)周圍疼痛的臨床研究專家講座第24頁檢驗(yàn)資料閉孔神經(jīng)損傷至髖膝關(guān)節(jié)周圍疼痛的臨床研究專家講座第25頁外院所做治療閉孔神經(jīng)損傷至髖膝關(guān)節(jié)周圍疼痛的臨床研究專家講座第26頁閉孔神經(jīng)損傷至髖膝關(guān)節(jié)周圍疼痛的臨床研究專家講座第27頁閉孔神經(jīng)損傷至髖膝關(guān)節(jié)周圍疼痛的臨床研究專家講座第28頁閉孔神經(jīng)損傷至髖膝關(guān)節(jié)周圍疼痛的臨床研究專家講座第29頁第一次診療性治療：作閉孔神經(jīng)及臀上皮神經(jīng)外側(cè)支阻滯，20分鐘后疼痛緩減（治療前VAS：10分；治療后VAS:2分）。次日小便后再發(fā)疼痛VAS評(píng)分：8分。后轉(zhuǎn)入我院。診療為：1、右側(cè)閉孔神經(jīng)卡壓；2、腰椎間盤突出癥；3、右側(cè)臀上皮神經(jīng)卡壓。行：L3\L4、L4\L5椎間盤射頻及右側(cè)L4\L5小關(guān)節(jié)射頻+小針刀。壓痛及右側(cè)大腿外側(cè)疼痛及坐骨神經(jīng)走行區(qū)疼痛緩解。閉孔神經(jīng)損傷至髖膝關(guān)節(jié)周圍疼痛的臨床研究專家講座第30頁輔以消炎鎮(zhèn)痛治療，癥狀有所緩解，不過緩解有限（約60%），早晨解小便后出現(xiàn)疼痛，消炎鎮(zhèn)痛后有可緩解。殘留腹股溝區(qū)及大腿內(nèi)側(cè)疼痛。與患者溝通后決定行手術(shù)探查術(shù)閉孔神經(jīng)損傷至髖膝關(guān)節(jié)周圍疼痛的臨床研究專家講座第31頁麻醉：硬膜外麻醉體位：仰臥位，患肢半屈外展。閉孔神經(jīng)損傷至髖膝關(guān)節(jié)周圍疼痛的臨床研究專家講座第32頁手術(shù)所見術(shù)中切斷長(zhǎng)收肌，顯露閉孔神經(jīng)，向上，向外側(cè)拉開恥骨肌，在閉孔外口切斷閉孔外肌及筋膜，顯露閉孔神經(jīng)前后支。閉孔神經(jīng)前支閉孔神經(jīng)損傷至髖膝關(guān)節(jié)周圍疼痛的臨床研究專家講座第33頁切斷閉孔外口致密筋膜及部分肌肉，探查閉膜管及后支

閉孔神經(jīng)后支閉孔神經(jīng)前支閉孔神經(jīng)前支分支閉膜管內(nèi)口閉孔神經(jīng)損傷至髖膝關(guān)節(jié)周圍疼痛的臨床研究專家講座第34頁術(shù)后第二天患者自述患髖及大腿內(nèi)側(cè)，腘窩疼痛完全緩解，術(shù)后三天下地行走，術(shù)后一周出院。閉孔神經(jīng)損傷至髖膝關(guān)節(jié)周圍疼痛的臨床研究專家講座第35頁結(jié)論1、髖關(guān)節(jié)神經(jīng)支配雖有多個(gè)起源,從臨床資料認(rèn)為,髖關(guān)節(jié)疼痛與閉孔神經(jīng)髖關(guān)節(jié)支關(guān)系最為親密,前支抵達(dá)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，后支部分抵達(dá)腘窩關(guān)節(jié)囊。故在排外其它診療髖膝部疼痛，應(yīng)考慮“閉孔神經(jīng)損傷”可能；2、在行L4L5前路或側(cè)前路手術(shù)時(shí)，應(yīng)注意勿損傷閉孔神經(jīng)；3、在行骶髂關(guān)節(jié)及盆腔內(nèi)手術(shù)時(shí)，也要注意閉孔神經(jīng)走行，勿損傷此神經(jīng)；閉孔神經(jīng)損傷至髖膝關(guān)節(jié)周圍疼痛的臨床研究專家講座第36頁4、若髖膝部疼痛原因不明，診療困難時(shí)，可行閉孔神經(jīng)阻滯試驗(yàn)性治療，若癥狀緩解或消失，應(yīng)考慮閉孔神經(jīng)損傷可能；5、對(duì)因手術(shù)損傷所致該神經(jīng)損傷髖