第十章合并內(nèi)科疾?。≒regnancyComplicatedwithHeartDisease）編者：杜鵑張淑蘭（中國醫(yī)科大學(xué)）妊娠內(nèi)科疾病第1頁提要妊娠合并心臟病種類妊娠對心臟影響對胎兒影響診療處置防治進(jìn)展第一節(jié)妊娠合并心臟病第十章合并內(nèi)科疾病妊娠內(nèi)科疾病第2頁妊娠合并心臟病種類先心病風(fēng)濕性心臟病妊高征心臟病圍生期心肌病第十章合并內(nèi)科疾病妊娠內(nèi)科疾病第3頁1.先心病左→右分流性先心?、俜块g隔缺損②室間隔缺損③動脈導(dǎo)管未閉無分流性先心病①肺動脈口狹窄②主動脈縮窄③馬方綜合征（Marfan）右→左分流性先心病第十章合并內(nèi)科疾病妊娠內(nèi)科疾病第4頁2.風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄：妊娠期血容量增加，分娩及產(chǎn)褥早期回心血量增加，肺循環(huán)血量增加，二尖瓣狹窄造成左心房壓力升高，肺V壓升高，急性肺水腫。二尖瓣關(guān)閉不全：單純關(guān)閉不全能耐受妊娠、分娩及產(chǎn)褥。主動脈瓣狹窄：重型可發(fā)生肺水腫和低排量性心力衰竭。主動脈瓣關(guān)閉不全：重型主動脈瓣關(guān)閉不全可發(fā)生左心衰竭，易合并細(xì)菌性心內(nèi)膜炎。第十章合并內(nèi)科疾病妊娠內(nèi)科疾病第5頁3.妊高征心臟病孕高征孕婦，以往無心臟病病史及體征，而突然發(fā)生以左心衰竭為主全身衰竭者稱妊高征心臟病。心肌供血不足，心肌間質(zhì)水腫、點狀出血及壞死，濃縮型，血液粘度增加，加重供血不足，或合并重度貧血，出現(xiàn)心衰。易誤診為上感和支氣管炎，早期診療及為主要。病因消除后多能恢復(fù)。第十章合并內(nèi)科疾病妊娠內(nèi)科疾病第6頁4.圍生期心肌病既往無心血管疾病病史，發(fā)生于妊娠后3個月至產(chǎn)后6個月內(nèi)擴(kuò)張型心肌病主要表現(xiàn)呼吸困難、心悸、咳嗽、咯血、肝腫大、浮腫等心衰癥狀。心臟擴(kuò)大，心縮力、射血功效減低。心電圖：心律失常、左室肥厚、S-T段、T波異常。一部分因心衰、肺梗塞、心律失常而死亡。病因尚不十分清楚，與感染、免疫、多胎、高血壓、營養(yǎng)不良等相關(guān)。第十章合并內(nèi)科疾病妊娠內(nèi)科疾病第7頁妊娠合并心臟病對孕婦影響

妊娠期：血容量增加，心臟負(fù)擔(dān)加重分娩期：子宮收縮、血壓↑、回心血量增加、肺動脈壓力增加、胎盤循環(huán)突然中止，腹壓驟減。產(chǎn)褥期：子宮收縮、組織間潴留液體回到循環(huán)。總之，妊娠32～34周、分娩期及產(chǎn)后3日內(nèi)是全身血液循環(huán)改變最大、心臟負(fù)擔(dān)最重時期，心臟病孕婦極易誘發(fā)心力衰竭。第十章合并內(nèi)科疾病妊娠內(nèi)科疾病第8頁妊娠合并心臟病對孕婦主要威脅心力衰竭亞急性感染性心內(nèi)膜炎缺氧和發(fā)紺靜脈栓塞和肺栓塞。第十章合并內(nèi)科疾病妊娠內(nèi)科疾病第9頁妊娠合并心臟病對胎兒影響心功效控制不良者影響胎兒發(fā)育和妊娠連續(xù)治療心臟病藥品對胎兒潛在毒性，限制了心臟病治療部分先天性心臟病有一定遺傳性第十章合并內(nèi)科疾病妊娠內(nèi)科疾病第10頁［診療］病史癥狀體征輔助檢驗第十章合并內(nèi)科疾病妊娠內(nèi)科疾病第11頁病史既往有心悸氣短或心力衰竭病史體檢曾被診療為器質(zhì)性心臟病有風(fēng)濕熱病史第十章合并內(nèi)科疾病妊娠內(nèi)科疾病第12頁癥狀體征有勞力性呼吸困難、經(jīng)常性夜間端坐呼吸、咯血、經(jīng)常性胸悶胸痛等臨床癥狀。有發(fā)紺、杵狀指、連續(xù)性頸靜脈怒張。心臟聽診有舒張期雜音或粗糙Ⅲ級以上全收縮期雜音。有心包摩擦音、舒張期奔馬律、交替脈。第十章合并內(nèi)科疾病妊娠內(nèi)科疾病第13頁輔助檢驗心電圖有嚴(yán)重心律失常，如心房顫動、心房撲動、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、ST段及T波異常改變等。X線檢驗心臟顯著擴(kuò)大，尤其個別心腔擴(kuò)大者。超聲心動圖檢驗顯示心腔擴(kuò)大、心肌肥厚、瓣膜運動異常、心內(nèi)結(jié)構(gòu)異常。第十章合并內(nèi)科疾病妊娠內(nèi)科疾病第14頁心功效代償分級（NYHA分級）依據(jù)患者主觀癥狀分Ⅰ~Ⅳ級Ⅰ級：普通活動無受限Ⅱ級：普通活動稍受限Ⅲ級：普通活動顯著受限Ⅳ級：失代償、不能進(jìn)行任何活動依據(jù)客觀檢驗分A~D級A級：無心血管病客觀依據(jù)B級：客觀上屬輕度心血管病患者C級：屬中度心血管病者D級：屬重度心血管病者第十章合并內(nèi)科疾病妊娠內(nèi)科疾病第15頁

早期心衰征象

輕微活動后即出現(xiàn)胸悶、心悸氣短。休息時心率＞110次/分，呼吸＞20次/分。夜間陣發(fā)性呼吸困難肺底出現(xiàn)連續(xù)性濕羅音第十章合并內(nèi)科疾病妊娠內(nèi)科疾病第16頁處理妊娠前要詳細(xì)檢驗，確定是否能夠妊娠及妊娠時機可否妊娠依據(jù)妊娠各期處理相關(guān)心臟病產(chǎn)婦分娩方式心臟手術(shù)問題(以下情況不宜妊娠)第十章合并內(nèi)科疾病妊娠內(nèi)科疾病第17頁以下情況不宜妊娠（1）心功效Ⅲ~Ⅳ級者；（2）以往有過心衰者；（3）肺A高壓，重度主A狹窄，Ⅲ房室傳導(dǎo)阻滯，心房顫動、撲動，舒張期奔馬率；（4）紫紺型心臟?。?）活動性風(fēng)濕或細(xì)菌性心內(nèi)膜炎者。第十章合并內(nèi)科疾病妊娠內(nèi)科疾病第18頁妊娠期處理1.定時產(chǎn)前檢驗2.心衰早期預(yù)防充分休息適當(dāng)限制體重治療引發(fā)心衰誘因：感染、貧血、預(yù)防妊娠期高血壓疾病。3.心衰治療與未孕者基本相同第十章合并內(nèi)科疾病妊娠內(nèi)科疾病第19頁選擇分娩方式陰式分娩：心功效Ⅰ~Ⅱ級，胎兒不大，宮頸條件好者。剖宮產(chǎn)：主動脈根部擴(kuò)張>45mm馬方綜合征，分娩期使用華法林，突發(fā)血流動力學(xué)惡化，嚴(yán)重肺動脈高壓和嚴(yán)重主動脈狹窄第十章合并內(nèi)科疾病妊娠內(nèi)科疾病第20頁分娩中處理第一產(chǎn)程：應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥，注意不能抑制新生兒呼吸。半臥位，面罩吸氧，注意Bp、R、P、心律，依據(jù)情況給西地蘭0.4mg+5%GS20mliv慢速產(chǎn)程開始給抗生素至產(chǎn)后一周。第二產(chǎn)程：會陰側(cè)切，陰式助產(chǎn)，縮短第二產(chǎn)程。第三產(chǎn)程：禁用麥角，以防靜脈壓升高；產(chǎn)后馬上注射嗎啡或度冷丁腹部壓沙袋，控制液體速度。第十章合并內(nèi)科疾病妊娠內(nèi)科疾病第21頁產(chǎn)褥期產(chǎn)后24小時心臟、血氧、血壓監(jiān)測，心功效Ⅲ級以上者不哺乳。預(yù)防性應(yīng)用抗菌素。第十章合并內(nèi)科疾病妊娠內(nèi)科疾病第22頁心臟手術(shù)問題普通不主張在孕期手術(shù)，盡可能在幼年、孕前或延至分娩后再行心臟手術(shù)。內(nèi)科治療效果不佳且手術(shù)操作不復(fù)雜，可考慮手術(shù)治療。孕期心臟手術(shù)孕婦死亡率與非孕期相同，但流產(chǎn)率可高達(dá)30%。手術(shù)復(fù)雜程度和體外循環(huán)時間直接影響胎兒死亡率，提議孕婦采取常溫體外循環(huán)。第十章合并內(nèi)科疾病妊娠內(nèi)科疾病第23頁第二節(jié)妊娠合并急性病毒性肝炎第十章合并內(nèi)科疾病妊娠內(nèi)科疾病第24頁肝炎種類甲肝乙肝丙肝丁肝戊肝己肝庚肝第十章合并內(nèi)科疾病妊娠內(nèi)科疾病第25頁妊娠與肝炎

（妊娠對肝炎）不增加對肝炎病毒易感性使病毒性肝炎病情加重、復(fù)雜重癥肝炎及肝昏迷發(fā)生率高第十章合并內(nèi)科疾病妊娠內(nèi)科疾病第26頁妊娠與肝炎

（肝炎對母兒影響）

妊娠早、中期妊娠反應(yīng)加重流產(chǎn)、胎兒畸形發(fā)生率高與唐氏綜合征發(fā)病相關(guān)妊娠晚期妊娠期高血壓疾病發(fā)病率增加產(chǎn)后出血發(fā)生率較高第十章合并內(nèi)科疾病妊娠內(nèi)科疾病第27頁肝炎病毒垂直傳輸(以乙肝為主)宮內(nèi)傳輸:HBV宮內(nèi)感染率為9.1%～36.7%產(chǎn)時傳輸:HBV母嬰傳輸主要路徑，占

40%～60%產(chǎn)后傳輸:與接觸母乳及母唾液相關(guān)第十章合并內(nèi)科疾病妊娠內(nèi)科疾病第28頁［診斷］流行病學(xué)病史臨床表現(xiàn)試驗室檢驗妊娠合并肝炎類型第十章合并內(nèi)科疾病妊娠內(nèi)科疾病第29頁病毒血清學(xué)檢驗抗HAV-IgM(+)抗HAV-IgG(+)HBs-Ag(+)HBs-Ab(+)抗HBc-IgM(+)Hbe-Ag(+)Hbe-Ab(+)第十章合并內(nèi)科疾病妊娠內(nèi)科疾病第30頁妊娠合并肝炎類型急性肝炎慢性活動性肝炎急性重癥肝炎第十章合并內(nèi)科疾病妊娠內(nèi)科疾病第31頁妊娠合并重癥肝炎診療關(guān)鍵點嚴(yán)重消化道癥狀黃疸快速加深肝性腦病嚴(yán)重肝功異常腎功衰竭凝血功效障礙第十章合并內(nèi)科疾病妊娠內(nèi)科疾病第32頁［預(yù)防］乙肝預(yù)防加強宣傳教育圍產(chǎn)保健免疫預(yù)防丙肝預(yù)防管理傳染源切斷傳輸路徑保護(hù)易感人群第十章合并內(nèi)科疾病妊娠內(nèi)科疾病第33頁［判別診療］妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥妊娠期急性脂肪肝HELLP綜合征妊娠劇吐引發(fā)肝損害藥品性肝損害第十章合并內(nèi)科疾病妊娠內(nèi)科疾病第34頁［處置］輕癥肝炎處理關(guān)鍵點休息營養(yǎng)保肝對癥重癥肝炎處理關(guān)鍵點保肝防治腦病防治DIC防治肝腎綜合癥第十章合并內(nèi)科疾病妊娠內(nèi)科疾病第35頁［產(chǎn)科處置］產(chǎn)褥期分娩期妊娠期計劃妊娠新生兒處理第十章合并內(nèi)科疾病妊娠內(nèi)科疾病第36頁［預(yù)防］乙肝預(yù)防加強宣傳教育圍產(chǎn)保健免疫預(yù)防丙肝預(yù)防管理傳染源切斷傳輸路徑保護(hù)易感人群第十章合并內(nèi)科疾病妊娠內(nèi)科疾病第37頁第三節(jié)妊娠合并糖尿病

（PregnancywithDiabetesMellitus）第十章合并內(nèi)科疾病妊娠內(nèi)科疾病第38頁【概念】妊娠期間糖尿病有兩種情況：

糖尿病合并妊娠原有糖尿病患者妊娠

妊娠期糖尿病（gestationaldiabetesmellitus,GDM）妊娠前糖代謝正?；蛴袧撛谔悄土繙p退，妊娠期才出現(xiàn)或發(fā)覺糖尿病妊娠內(nèi)科疾病第39頁妊娠期糖尿?。℅DM）流行病學(xué)各國對GDM診療方法和采取標(biāo)準(zhǔn)還未完全統(tǒng)一，報道發(fā)生率差異較大，1.5%～14%GDM對母兒都有較大危害，即使大多數(shù)GMD患者產(chǎn)后糖代謝能恢復(fù)正常，但中年以后患2型糖尿病機會增加，所以必須引發(fā)重視。第十章合并內(nèi)科疾病妊娠內(nèi)科疾病第40頁妊娠期糖代謝特點葡萄糖需要量增加胎兒從母體獲取葡萄胎增加；孕期腎血流量及腎小球濾過率均增加，但腎小管對糖再吸收率不能對應(yīng)增加，造成部分孕婦排糖量增加;雌激素和孕激素增加母體對葡萄糖利用。第十章合并內(nèi)科疾病妊娠內(nèi)科疾病第41頁妊娠期糖代謝特點胰島素抵抗和胰島素分泌相對不足胎盤生乳素、雌激素、孕酮、皮質(zhì)醇和胎盤胰島素酶等，使孕婦對胰島素敏感性隨孕周增加而下降。對于胰島素分泌受限孕婦，妊娠期不能代償這一生理改變而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出現(xiàn)GDM。第十章合并內(nèi)科疾病妊娠內(nèi)科疾病第42頁糖尿病對孕婦影響高血糖可使胚胎發(fā)育異常甚至死亡，流產(chǎn)發(fā)生率達(dá)15%～30%。合并妊娠期高血壓疾病可能性較非糖尿病孕婦高2～4倍。未很好控制血糖孕婦易發(fā)生感染。第十章合并內(nèi)科疾病妊娠內(nèi)科疾病第43頁糖尿病對孕婦影響羊水過多發(fā)生率較非糖尿病孕婦多10倍難產(chǎn)、產(chǎn)道損傷、手術(shù)產(chǎn)機率增高，產(chǎn)程長易發(fā)生易發(fā)生產(chǎn)后出血易發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒再次妊娠時GDM復(fù)發(fā)率高第十章合并內(nèi)科疾病妊娠內(nèi)科疾病第44頁糖尿病對胎兒影響巨大胎兒發(fā)生率高達(dá)25%～40%胎兒生長受限（fetalgrowthrestrictionFGR）發(fā)生率為21%易發(fā)生流產(chǎn)和早產(chǎn)胎兒畸形率高于非糖尿病孕婦第十章合并內(nèi)科疾病妊娠內(nèi)科疾病第45頁糖尿病對新生兒影響新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率增高新生兒易發(fā)生低血糖第十章合并內(nèi)科疾病妊娠內(nèi)科疾病第46頁［診斷］（1）病史（2）臨床表現(xiàn)（3）試驗室檢驗第十章合并內(nèi)科疾病妊娠內(nèi)科疾病第47頁病史及臨床表現(xiàn)含有糖尿病高危原因，包含糖尿病家族史、患病史，年紀(jì)>30歲，肥胖，巨大兒分娩史，無原因重復(fù)自然流產(chǎn)史，死胎、死產(chǎn)、足月新生兒呼吸窘迫綜合征分娩史，胎兒畸形史等。孕婦體重>90㎏此次妊娠伴有羊水過多或巨大胎兒者第十章合并內(nèi)科疾病妊娠內(nèi)科疾病第48頁GDM篩查及診療提議全部孕24～28周孕婦均應(yīng)做糖篩查試驗。糖篩查試驗：隨意口服50g葡萄糖，1小時后測靜脈血糖值。血糖值≥7.8mmol∕L為糖篩查異常，應(yīng)深入行葡萄糖耐量試驗（OGTT）第十章合并內(nèi)科疾病妊娠內(nèi)科疾病第49頁［試驗室檢驗］糖篩查試驗（GCT)：50g糖篩查，1小時血糖值≥7.8mmol/L為糖篩查陽性，應(yīng)檢驗空腹血糖，空腹血糖異?？稍\療為糖尿病，空腹血糖正常者再深入行葡萄糖耐量試驗OGTT：75g糖耐量試驗，其中有2項或2項以上超出正常值，可診療為妊娠期糖尿病。僅1項高于正常值，診療為糖耐量異常。第十章合并內(nèi)科疾病妊娠內(nèi)科疾病第50頁GDM診療標(biāo)準(zhǔn)

2次或2次以上空腹血糖≥5.8mmol∕者；

50g糖篩查，1小時血糖值≥7.8mmol/L，同時空腹血糖≥5.8mmol∕L者；OGTT中有2項或2項以上超出正常值者第十章合并內(nèi)科疾病妊娠內(nèi)科疾病第51頁處理妊娠期糖尿病患者血糖控制標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖控制在3.3～5.6mmol/L餐前30min：3.3～5.8mmol/L餐后2h：4.4～6.7mmol/L夜間：4.4～6.7mmol/L尿酮體（－）第十章合并內(nèi)科疾病妊娠內(nèi)科疾病第52頁基本治療方案糖尿病教育飲食療法運動治療藥品治療第十章合并內(nèi)科疾病妊娠內(nèi)科疾病第53頁飲食治療（飲食控制是治療GDM主要方法）理想飲食控制目標(biāo)為既能確保和提供妊娠期間熱量和營養(yǎng)需要，又能防止餐后高血糖或饑餓酮癥出現(xiàn)，確保胎兒生長發(fā)育正常。注意防止過分控制飲食，不然會造成孕婦饑餓性酮癥，胎兒生長受限。GDM患者經(jīng)飲食治療3～5天后，血糖及對應(yīng)尿酮體檢測提醒結(jié)果未到標(biāo)準(zhǔn)，尤其飲食控制后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加熱量血糖又超標(biāo)者，應(yīng)及時加用胰島素治療。第十章合并內(nèi)科疾病妊娠內(nèi)科疾病第54頁藥品治療胰島素是大分子蛋白，不經(jīng)過胎盤，是藥品控制GDM最正確選擇。第十章合并內(nèi)科疾病妊娠內(nèi)科疾病第55頁妊娠不一樣時期機體對胰島素需求不一樣孕前應(yīng)用胰島素控制血糖患者，假如妊娠早期因早孕反應(yīng)進(jìn)食量降低，可產(chǎn)生低血糖，需要依據(jù)血糖監(jiān)測情況及時降低胰島素用量。第十章合并內(nèi)科疾病妊娠內(nèi)科疾病第56頁妊娠不一樣時期機體對胰島素需求不一樣隨妊娠進(jìn)展，胰島素需要量常有不一樣程度增加。妊娠32～36周胰島素用量達(dá)最高峰妊娠36周后胰島素用量稍下降，尤其在夜間妊娠晚期胰島素需要量降低不一定是胎盤功效減退，可能與胎兒對血糖利用增加相關(guān)，可加強胎兒監(jiān)護(hù)情況下繼續(xù)妊娠第十章合并內(nèi)科疾病妊娠內(nèi)科疾病第57頁妊娠期糖尿病酮癥酸中毒處理主張應(yīng)用小劑量正規(guī)胰島素0.1u/kg·h靜滴。每1～2小時監(jiān)測血糖一次血糖＞13.9mmol/L應(yīng)將胰島素加入生理鹽水當(dāng)血糖≤13.9mmol/L，開始用5%葡萄糖鹽水加入胰島素酮體轉(zhuǎn)陰后可改為皮下注射第十章合并內(nèi)科疾病妊娠內(nèi)科疾病第58頁孕期母兒監(jiān)護(hù)妊娠早期：應(yīng)親密監(jiān)測血糖改變，及時調(diào)整胰島素用量以防發(fā)生低血糖。每七天檢驗一次直至妊娠第10周。妊娠中期應(yīng)每2周檢驗一次，普通妊娠20