腹水(Ascites)仁濟(jì)醫(yī)院消化內(nèi)科腹水Ascites專題知識專家講座第1頁定義正常人體腹腔內(nèi)有50ml液體，起潤滑、腸曲間及腸道蠕動作用，但腹腔內(nèi)積液200ml以上則稱腹水少許腹水：仔細(xì)檢驗(yàn)才能夠發(fā)覺；中等量腹水：輕易發(fā)覺，但量相對少；大量腹水：非常顯著，但非張力性；張力性腹水：大量腹水，腹壓高。程度分級腹水Ascites專題知識專家講座第2頁判別：巨大卵巢囊腫肥胖腸脹氣腹水Ascites專題知識專家講座第3頁腹水分類外觀：漿液性、化膿性、血性、

乳糜性、膽汁性病因：肝源性、腎源性、胰源性、心源性、腫瘤性滲出性、漏出性高SAAG、低SAAG腹水Ascites專題知識專家講座第4頁滲出液、漏出液概念滲出液Exudate漏出液Transudate病因外觀凝固性李氏試驗(yàn)炎癥性、惡性腫瘤混濁常自行凝固陽性門脈高壓、心源性澄清普通不凝固陰性蛋白質(zhì)定量細(xì)菌

2.5g/dl感染者可找到細(xì)菌<2.5g/dl無致病菌存在細(xì)胞數(shù)/mm3>500<100腹水Ascites專題知識專家講座第5頁血清-腹水白蛋白梯度

(Serum-AscitesAlbuminGradient,SAAG）

在腹水判別診療中應(yīng)用腹水Ascites專題知識專家講座第6頁SAAG測定注意事項(xiàng)血清白蛋白和腹水白蛋白測定要同時(shí)。梯度是差值，而不是比率。普通測定一次即可，SAAG為1.0~1.1時(shí)需重復(fù)。補(bǔ)充白蛋白短時(shí)間內(nèi)可影響SAAG。腹水Ascites專題知識專家講座第7頁SAAG應(yīng)用高SAAG替換漏出液低SAAG替換滲出液腹水Ascites專題知識專家講座第8頁腹水病因腹水Ascites專題知識專家講座第9頁

低血清-腹水白蛋白梯度腹水Ascites專題知識專家講座第10頁癌性腹水由癌腫腹膜轉(zhuǎn)移、種植引發(fā)。常見原發(fā)癌起源于卵巢、結(jié)直腸、胃、胰、乳腺。次常見有淋巴瘤、甲狀腺癌、腹膜間皮瘤、食管癌、膽管細(xì)胞癌和腹膜癌病（carcinomatosis）。腹水Ascites專題知識專家講座第11頁腹水產(chǎn)生原因有淋巴管阻塞、腫瘤血管液體滲出，腹膜血管通透性增加。其血清-腹水白蛋白梯度<1.1最具判別價(jià)值，腹水中LDH增高，腹水LDH/血清LDH1。腹水癌細(xì)胞陽性見于90％病例。腹部影像檢驗(yàn)和腹腔鏡也有診療意義。腹水Ascites專題知識專家講座第12頁感染性腹水包含結(jié)核、真菌、艾滋病性腹膜炎、衣原體感染。結(jié)核性腹膜炎腹水型和腹水-粘連型均可有腹水，但纖維粘連型則無，腹水內(nèi)白細(xì)胞可高至500～/mm3，蛋白也見增高。這些病員PPD皮試、結(jié)核菌素皮試也可陰性。腹水Ascites專題知識專家講座第13頁ADA測定ADA（腺苷脫胺酶）廣泛存在于組織、體液中，為核酸分解中一個(gè)酶。結(jié)核病人腹水內(nèi)淋巴細(xì)胞刺激腺苷脫胺酶可呈陽性，可和非感染性腹水區(qū)分。肝硬化病人可有假陰性。腹水Ascites專題知識專家講座第14頁胰源性腹水膽汁性腹水見于重癥胰腺炎、慢性胰腺炎、胰腺癌有小胰管破裂或胰瘺者，腹水量大而少癥狀，常>3L，白細(xì)胞數(shù)增多，淀粉酶常>1000IU/L。發(fā)生于膽管手術(shù)或穿刺損傷,或膽管自發(fā)性破裂時(shí)，腹水內(nèi)膽紅素濃度可高于6mg/dl,而腹水-血清膽紅素比值>1.0。腹水Ascites專題知識專家講座第15頁腎源性腹水腎病綜合癥者因?yàn)楦鼓ぱ芡ㄍ感栽黾优c低白蛋白血癥,也可有腹水，腎移植有利于治療，但如合并有肝硬化則肝腎同時(shí)移植更宜。腹水Ascites專題知識專家講座第16頁乳糜腹水乳糜外觀真性、假性乳糜腹水(蘇丹Ш酒精試驗(yàn)）甘油三酯濃度>200mg/dl,可到達(dá)1000mg/dl。腹水Ascites專題知識專家講座第17頁乳糜腹水乳糜性因?yàn)榱馨鸵郝┤敫骨凰虏∫颍簮盒阅[瘤，尤其是淋巴瘤腹部手術(shù)、損傷絲蟲病先天性淋巴管擴(kuò)張乳糜樣因?yàn)槟摷?xì)胞變性壞死所致病因：TB

腹膜癌腹水Ascites專題知識專家講座第18頁

高血清-腹水白蛋白梯度腹水腹水Ascites專題知識專家講座第19頁肝靜脈血栓形成（Budd-chiari綜合癥）90％急性患者、60％慢性患者有腹水，均源起于肝靜脈流出道梗阻。腹水內(nèi)蛋白含量均高，富含蛋白淋巴流從肝竇跨越內(nèi)皮窗孔進(jìn)入Disse間隙，從腫脹肝表面滲漏形成腹水。腹水Ascites專題知識專家講座第20頁該病原發(fā)較少，多為繼發(fā)。急性發(fā)病時(shí)可表現(xiàn)為急性腹痛、肝大、黃疸、腹水。慢性發(fā)展較慢，有時(shí)與肝硬化較難判別：肝脾大小肝功效腹水Ascites專題知識專家講座第21頁下腔靜脈阻塞征較為罕見病因：血管本身病變（如血栓栓塞性靜脈炎）、腫瘤壓迫臨床表現(xiàn)：腹痛、惡心、嘔吐、肝進(jìn)行性腫大體征：腹壁曲張靜脈↑診療方法：造影腹水Ascites專題知識專家講座第22頁肝小靜脈閉塞癥病因：植物（狗舌草）、肝區(qū)化療、化學(xué)藥品（硫唑嘌呤、阿糖胞苷）發(fā)展過程：肝小靜脈內(nèi)膜炎→纖維化→管腔狹窄→閉塞、血栓形成腹水Ascites專題知識專家講座第23頁門脈血（癌）栓形成極為罕見急性患者約三分之一有一過性腹水，可表現(xiàn)為腹痛、嘔吐、嘔血、便血，往往繼發(fā)于門脈手術(shù)、創(chuàng)傷、脾切除術(shù)后。慢性患者往往繼發(fā)于肝硬化，有時(shí)與肝硬化較難判別。造影可有助判別。腹水Ascites專題知識專家講座第24頁粘液性水腫性腹水其它常起因于毛細(xì)血管通透性增加。多漿膜腔積液診療性治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡（漿膜下動脈炎）、嗜酸細(xì)胞性胃腸炎及腹膜炎（周期性、自行緩解、腹水中嗜酸性細(xì)胞增多）。腹水Ascites專題知識專家講座第25頁肝硬化腹水腹水Ascites專題知識專家講座第26頁肝硬化腹水形成機(jī)制血漿膠體滲透壓減低液體靜水壓增高淋巴流量增加、回流受阻腎近曲管鈉回收增加、腎血管收縮腹膜血管通透性增加腹水Ascites專題知識專家講座第27頁診療步驟腹水Ascites專題知識專家講座第28頁病史肝炎病史長久酒精攝入惡性腫瘤病史心臟病史結(jié)核病史或結(jié)核毒血癥狀腎臟病史腹水Ascites專題知識專家講座第29頁體格檢驗(yàn)確定腹水存在肝硬化體征：腹壁靜脈顯露、脾腫大、蜘蛛痣側(cè)腹部或背部靜脈顯露：下腔靜脈阻塞陰囊水腫：腎源性或心源性腹水臍部堅(jiān)硬淋巴結(jié)：癌腫轉(zhuǎn)移左鎖骨上淋巴結(jié)：上腹部癌頸靜脈充盈或怒張：心源性腹水腹水Ascites專題知識專家講座第30頁腹水試驗(yàn)室檢驗(yàn)常規(guī)選擇少用腹水常規(guī)（細(xì)胞計(jì)數(shù)）細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)結(jié)核菌涂片+培養(yǎng)生化革蘭氏染色細(xì)菌培養(yǎng)白蛋白濃度腺苷脫氨酶甘油三酯淀粉酶腹水Ascites專題知識專家講座第31頁腹水常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類：最有價(jià)值單項(xiàng)試驗(yàn)感染性腹水（白細(xì)胞大于500106/L、多核計(jì)數(shù)大于250）敏感性100%準(zhǔn)確性83-92%腹水Ascites專題知識專家講座第32頁SBP（自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎）發(fā)生率：10-27%腹水蛋白濃度低于10g/L，SBP危險(xiǎn)性增加臨床表現(xiàn)：腹水驟增、肝性腦病，能夠無腹膜炎體征對感染反應(yīng)差→體溫不升脾功效亢進(jìn)→白細(xì)胞不高腹水性質(zhì)：介于漏出液與滲出液之間腹水細(xì)菌培養(yǎng)腹水Ascites專題知識專家講座第33頁CNNA細(xì)菌培養(yǎng)陰性中性粒細(xì)胞性腹水MNB單微生物非中性粒細(xì)胞性細(xì)菌性腹水腹水Ascites專題知識專家講座第34頁選擇進(jìn)行腹水檢驗(yàn)項(xiàng)目細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)：2/3惡性腫瘤相關(guān)性腹水陽性革蘭氏染色：腹水離心染色，細(xì)菌陽性率低；LDH：AF/S=0.4,感染、惡性腫瘤升高；淀粉酶：胰源性腹水；ADA腹水Ascites專題知識專家講座第35頁少用腹水檢驗(yàn)項(xiàng)目結(jié)核菌涂片+培養(yǎng)：陽性率低，細(xì)菌培養(yǎng)：較難甘油三酯：乳糜腹水腹水Ascites專題知識專家講座第36頁肝硬化腹水分型(Arroyo)GFR尿鈉水耐受I型正常>50mmol/d正常II型正常10-15mmol/d正常III型<50ml/min<10mmol/d障礙注:5%GS20ml/kg靜滴,尿量>1ml/min為水耐受,尿量<1ml/min為不耐受治療：I型：限鈉、臥床休息II型：限鈉、排鈉、利尿III型：宜采取擴(kuò)容基礎(chǔ)上利尿腹水Ascites專題知識專家講座第37頁肝硬化腹水治療(1)主動治療肝臟疾病：確定誘發(fā)原因：

鈉攝入增加

肝損害加重

腹水感染腹水Ascites專題知識專家講座第38頁肝硬化腹水治療(2)治療性放腹水肝移植腹水濃縮回輸利尿劑腹腔-靜脈分流治療性放腹水限制鈉攝入第三線第二線第一線腹水Ascites專題知識專家講座第39頁限制鈉、水?dāng)z入限制鈉攝入：

500mg(22mmol)/d-理想，但難以長久堅(jiān)持mg(88mmol)/d-與利尿劑配合，較實(shí)際限制水分?jǐn)z入：

血鈉<120mmol/L體重：無周圍水腫時(shí)，減輕~0.5kg/d腹水Ascites專題知識專家講座第40頁利尿劑應(yīng)用

安體舒通起效慢，2-4周充分作用保鉀起始6