病例分析———

甲狀腺術后出血麗水市中心醫(yī)院手術室劉蘇慧甲狀腺出血急救專家講座第1頁病史回顧患者：邱文杰，男，57歲，身高169cm，89kg，因“口干多飲多尿3年，加重2月”于-01-12收住我院內(nèi)分泌科。查體：BP153/91mmHg，甲狀腺彩超：右側甲狀腺結節(jié)，結節(jié)邊界不清，伴鈣化，彈性評分3-4分，頸部淋巴結可見強光點回聲，考慮甲狀腺惡性腫瘤伴頸部淋巴結轉移可能，既往有“高血壓”病史2年，甲狀腺出血急救專家講座第2頁病史回顧-01-21日14:30行雙側甲狀腺全切+峽部切除+右側VI區(qū)淋巴結清掃+右側方頸部淋巴結清掃術。23:00患者咳嗽后突發(fā)頸部腫脹，自覺呼吸費勁，引流管引流欠通暢。-1-2223:20值班護士接到急診電話——“有一個甲狀腺術后病人過來做頸部清創(chuàng)術”甲狀腺出血急救專家講座第3頁病史回顧

-1-2223:25主治醫(yī)師護送病人到手術室門口，病人端坐呼吸，呼吸困難，面色發(fā)紺。值班護士同主治醫(yī)師簡單緊急交接，同工人將病人護送至1#手術間，安置手術床上。病人極度呼吸困難，拒絕平臥。

-1-2223:27主任醫(yī)師抵達手術室，馬上按到病人剪開切口吸除血凝塊。-1-2223:28患者突發(fā)呼吸、心跳驟停，馬上復蘇、胸外按壓，開放切口頸部減張后行氣管插管-1-2223:30心肺復蘇成功，給予頸部血腫清創(chuàng)術。術畢轉ICU。甲狀腺出血急救專家講座第4頁甲狀腺周圍血管甲狀腺血流量約100-150ml/min。手術后一旦結扎線脫落,出血速度快,數(shù)分鐘內(nèi)就能快速產(chǎn)生顯著局部壓迫癥狀,引發(fā)呼吸困難而窒息。周庚寅,覺道健.甲狀腺病理與臨床[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,.12.甲狀腺出血急救專家講座第5頁甲狀腺周圍血管甲狀腺最下動脈出現(xiàn)率為13.5%,頭臂干為常見起點,占73.9%。手術時應充分注意該動脈存在。《臨床應用解剖學雜志》,1985(4)甲狀腺出血急救專家講座第6頁各國出血率比較國家匯報年份總例數(shù)出血率意大利1149341.2%韓國210400.96%丹麥354904.2%澳大利亞4301421.7%美國（教科書5）0.1~1.5%中國60.3%～1.0%。WorldJ.Surg.,28(3):271-276.ClinicalandExperimentalOtorhinolaryngology,2(2):72-77.EurArchOtorhinolaryngol.,266:1945–1952.BritishJournalofSurgery.;99:373–379.SurgeryoftheThyroidandParathyroidGlands[M].NewYork:Springer-Verlag,:85-86.張雪芹,李淑芳.甲狀腺術后麻醉清醒期大出血搶救及護理[J].吉林醫(yī)學,,13(26):178-179.甲狀腺出血急救專家講座第7頁甲狀腺術后出血術后最嚴重、最兇險并發(fā)癥普通多發(fā)生在甲狀腺次全切或根治術后24-48h之間出血50ml即可造成氣管壓迫癥狀，出血>100ml可顯著壓迫氣管，引發(fā)呼吸困難和窒息因出血死亡率：0.07~0.30%CichonS，AnielskiR，OrlickiP，etal.Post-thyroidectomyhemorrhage.PrzeglLek，，59（7）：489.甲狀腺出血急救專家講座第8頁原因（1）血管結扎線脫落（2）殘留腺體創(chuàng)面滲血（3）漏扎出血的血管（4）肌群斷端出血（5）凝血功能障礙（6）引流不暢以致局部積血甲狀腺出血急救專家講座第9頁誘因高血壓、慢性支氣管炎咳嗽嘔吐甲狀腺出血急救專家講座第10頁甲狀腺出血手術配合1.房間準備：接到手術通知后快速安排急診手術間，將室溫設定在２５℃左右物品準備：常規(guī)大包，手包、大碗、甲特等，2B407倒刺線，4-0微喬線8針裝，6-0佳休，止血用物（S-100，奇特邦，速即紗），高壓瓶，負壓球（備用），及４－０、５－０普里靈線，準備溫生理鹽水、平衡液、甲狀腺出血急救專家講座第11頁甲狀腺出血手術配合建立足夠靜脈通道:馬上在上肢建立兩條以上外周靜脈通道，配合麻醉師行氣管插管。準備２個墻式吸引器并處于備用狀態(tài)，備除顫儀。術中嚴密觀察SPO2，心律，血壓改變。甲狀腺出血急救專家講座第12頁經(jīng)驗和教訓！甲狀腺出血急救專家講座第13頁術前評定了解有沒有出血傾向長久服用抗凝藥如阿司匹林、華法林、波立維長久服用活血化瘀藥品如銀杏葉、丹參、血栓通等防止女性經(jīng)期手術甲狀腺出血急救專家講座第14頁術中精細化解剖

甲狀腺各級血管充分暴露和游離，分支結扎或凝閉，防止大塊結扎；關切口之前仔細止血，遇有可疑出血或滲血，及時縫扎；甲狀腺出血急救專家講座第15頁術中引流管放置時防止與焦痂面接觸；引流管在頸闊肌和帶狀肌之間要留有側孔；引流管在切口縫好后要及時打開負壓；如滲血較多能夠給予止血藥；超聲刀使用次數(shù)，及時更換；甲狀腺出血急救專家講座第16頁術后復蘇室嚴密觀察引流情況引流量>100ml或者為0；引流速度>50ml/h；引流液出現(xiàn)凝血塊；切口敷料滲血等情況時及時通知主管醫(yī)生觀察頸部是否腫脹，呼吸是否通暢拔管時嚴密觀察，盡可能防止猛烈嗆咳給予止吐劑降低術后嘔吐發(fā)生了解患者有沒有憋尿及其它影響血管內(nèi)壓力情況甲狀腺出血急救專家講座第17頁術后病房床邊備氣切包，吸引器；嚴密觀察引流、保持引流連續(xù)負壓通暢；觀察頸部有沒有腫脹、呼吸情況防止突然猛烈咳嗽、打噴嚏；止吐劑降低嘔吐；防止排便或排尿時用力屏氣防止猛烈頸部、胸部（腔鏡）運動術后拔管輕柔，拔管后防止頸部或胸部（腔鏡)過多活動，觀察最少2小時后方可出院甲狀腺出血急救專家講座第18頁術后出血處理引流量增加，或出現(xiàn)凝血塊，頸部沒有腫脹，應嚴密觀察，使用止血藥品，血量依然進行性增加需要手術處理；頸部出現(xiàn)腫脹，患者呼吸困難，需要及時拆除縫線，敞開切口，緊急手術！必要時氣管切開！晚期頸部小血腫，與患者充分溝通后，為不影響頸部美觀，可手術行血腫去