感染性心內(nèi)膜炎心血管內(nèi)科感染性心內(nèi)膜炎第1頁(yè)概述感染性心內(nèi)膜炎(infectiveendocarditis，IE)是指由病原微生物經(jīng)血行路徑引發(fā)心內(nèi)膜、心瓣膜、臨近大動(dòng)脈內(nèi)膜感染并伴贅生物形成。IE被認(rèn)為“致命感染性疾病綜合征”之一，位于尿路感染、肺炎、腹腔感染之后，居第4位，屬危重病。天然瓣和人工瓣IE總死亡率為20％～25％，因?yàn)榉欠o脈用藥所致死亡率為10％。心血管內(nèi)科感染性心內(nèi)膜炎第2頁(yè)基礎(chǔ)心臟病變大多數(shù)IE發(fā)生于有器質(zhì)性心臟病患者，據(jù)我國(guó)資料顯示，IE患者中半數(shù)以上有風(fēng)濕性心臟病，8%～15%有先天性心臟病，其它如心肌病、肺源性心臟病、甲亢性心臟病以及二尖瓣脫垂癥等占10%，無(wú)器質(zhì)性心臟病者發(fā)生IE近幾年呈顯著增加趨勢(shì)，約占10%，可能與各種內(nèi)鏡檢驗(yàn)和經(jīng)血管有創(chuàng)檢驗(yàn)以及靜脈吸毒相關(guān)。心血管內(nèi)科感染性心內(nèi)膜炎第3頁(yè)流行病學(xué)改變特點(diǎn)平均年紀(jì)增大；風(fēng)濕性瓣膜病百分比降低；人工瓣膜、老年退形性變、經(jīng)靜脈吸毒、無(wú)器質(zhì)性心臟病患者顯著增多；醫(yī)源性取得性感染性心內(nèi)膜炎更為常見(jiàn)；超聲檢出贅生物顯著提升；因腦梗塞、急性左心衰死亡者增加；初發(fā)性感染性心內(nèi)膜炎存活率較以前提升。心血管內(nèi)科感染性心內(nèi)膜炎第4頁(yè)IE致病菌改變特點(diǎn)草綠色鏈球菌感染降低，而金黃色葡萄球菌感染增加。伴隨靜脈藥癮者增加，金黃色葡萄球菌已經(jīng)取代草綠色鏈球菌成為IE主要致病菌；伴隨經(jīng)皮、血管內(nèi)、胃腸道、泌尿生殖道手術(shù)操作顯著增多，以及需長(zhǎng)久透析慢性腎衰病人增多都使口腔鏈球菌感染百分比下降，而金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、腸球菌、牛鏈球菌感染百分比升高院內(nèi)感染所致IE與小區(qū)取得性IE致病菌顯著不一樣：小區(qū)取得性IE仍以鏈球菌為主，院內(nèi)感染IE以金黃色葡萄球菌和腸球菌為主。心血管內(nèi)科感染性心內(nèi)膜炎第5頁(yè)鏈球菌葡萄球菌心血管內(nèi)科感染性心內(nèi)膜炎第6頁(yè)感染性心內(nèi)膜炎分類(lèi)傳統(tǒng)分類(lèi)依據(jù)病情和病程將IE分為急性感染性心內(nèi)膜炎（AIE）和亞急性（SIE）感染性心內(nèi)膜炎，前者由毒力強(qiáng)病原體所致，病情重，有全身中毒癥狀，未經(jīng)治療往往數(shù)天至數(shù)周內(nèi)死亡；后者病原體毒力低，病情較輕，病程較長(zhǎng)，中毒癥狀少。心血管內(nèi)科感染性心內(nèi)膜炎第7頁(yè)感染性心內(nèi)膜炎分類(lèi)傳統(tǒng)分類(lèi)依據(jù)瓣膜類(lèi)型分為自體瓣膜心內(nèi)膜炎（NVE）和人工瓣膜心內(nèi)膜炎（PVE）。也有依據(jù)感染病原體和受累部位分為金黃色葡萄球菌性心內(nèi)膜炎、真菌性心內(nèi)膜炎以及右心瓣膜感染性心內(nèi)膜炎。心血管內(nèi)科感染性心內(nèi)膜炎第8頁(yè)感染性心內(nèi)膜炎分類(lèi)版感染性心內(nèi)膜炎診治指南摒棄了沿用多年急性、亞急性和慢性心內(nèi)膜炎分類(lèi)方法，提出按照感染部位及是否存在心內(nèi)異物將感染性心內(nèi)膜炎分為四類(lèi)。心血管內(nèi)科感染性心內(nèi)膜炎第9頁(yè)感染性心內(nèi)膜炎分類(lèi)（1）左心自體瓣膜IE；（2）左心人工瓣膜心內(nèi)膜炎（PVE）（瓣膜置換術(shù)后＜1年發(fā)生稱(chēng)為早期PVE，術(shù)后＞1年發(fā)生稱(chēng)為晚期PVE）；（3）右心IE；（4）器械相關(guān)性IE（包含發(fā)生在起搏器或除顫器導(dǎo)線上IE，可伴或不伴有瓣膜受累）。心血管內(nèi)科感染性心內(nèi)膜炎第10頁(yè)病理贅生物形成是本病特征性病理改變心血管內(nèi)科感染性心內(nèi)膜炎第11頁(yè)病理贅生物形成受累瓣膜往往不止一個(gè)，以主動(dòng)脈瓣和二尖瓣多見(jiàn)，可造成瓣葉破壞、穿孔、腱索斷裂及心肌膿腫。贅生物碎片脫落致周?chē)芩ㄈ２≡w血行播種在遠(yuǎn)隔部位形成轉(zhuǎn)移性膿腫。激活免疫系統(tǒng)，造成腎小球腎炎、肝脾腫大、關(guān)節(jié)炎、腱鞘炎、心包、心肌炎。心血管內(nèi)科感染性心內(nèi)膜炎第12頁(yè)發(fā)病機(jī)制心臟器質(zhì)性病變存在時(shí)，血流由正常層流變?yōu)闇u流和噴射，從高壓腔室分流至低壓腔室，形成顯著壓力差，沖擊血管內(nèi)膜使其受損，內(nèi)層膠原暴露，血小板、紅細(xì)胞、白細(xì)胞、纖維蛋白積聚，重復(fù)發(fā)生菌血癥使機(jī)體產(chǎn)生抗體，介導(dǎo)病原體與損傷部位粘附形成贅生物，細(xì)菌包裹于贅生物中不受機(jī)體免疫系統(tǒng)作用，當(dāng)贅生物不停增大并破裂時(shí)易形成栓塞，其內(nèi)細(xì)菌產(chǎn)生菌血癥并形成轉(zhuǎn)移性播種病灶。心血管內(nèi)科感染性心內(nèi)膜炎第13頁(yè)血流動(dòng)力學(xué)常與原發(fā)心臟病變及所侵犯瓣膜相關(guān)。贅生物可造成或加重瓣膜狹窄和關(guān)閉不全；瓣葉穿孔，乳頭肌及腱索縮短或斷裂，亦可造成或加重瓣膜關(guān)閉不全，而引發(fā)對(duì)應(yīng)血流動(dòng)力學(xué)改變。另外，發(fā)燒、貧血可增加心肌耗氧和損害，從而誘發(fā)或加劇心功效不全。心血管內(nèi)科感染性心內(nèi)膜炎第14頁(yè)臨床表現(xiàn)及體征發(fā)燒：見(jiàn)于95%以上患者，為馳張熱。心臟雜音：見(jiàn)于90%患者，且雜音易變，最具特征是新出現(xiàn)病理性雜音或原有雜音改變。心血管內(nèi)科感染性心內(nèi)膜炎第15頁(yè)臨床表現(xiàn)及體征皮膚及其從屬器和眼五大表現(xiàn)：皮膚淤點(diǎn)，Osler小結(jié)，Janeway斑，Roth斑，甲下線狀出血脾大：30%患者，與病程相關(guān)貧血：為輕、中度心血管內(nèi)科感染性心內(nèi)膜炎第16頁(yè)瘀點(diǎn)petechiae指和趾甲下線狀出血splinterhemorrhage心血管內(nèi)科感染性心內(nèi)膜炎第17頁(yè)Roth斑:視網(wǎng)膜卵圓出血斑，中央為白色心血管內(nèi)科感染性心內(nèi)膜炎第18頁(yè)Osler結(jié)節(jié)

指（趾）墊處紅紫色痛性結(jié)節(jié)Janeway損害手掌、足底無(wú)痛性出血斑心血管內(nèi)科感染性心內(nèi)膜炎第19頁(yè)常見(jiàn)并發(fā)癥

心臟：心衰(首位死亡原因)，心肌膿腫，心包炎，心肌炎；動(dòng)脈栓塞：約5%-30%,見(jiàn)于任何器官組織；細(xì)菌性動(dòng)脈瘤：較少見(jiàn)，約3%-5%轉(zhuǎn)移性感染：可在任何部位形成(金葡菌及念珠菌常見(jiàn))；神經(jīng)系統(tǒng)：約30%;腦栓塞，腦膜炎，腦出血，細(xì)菌性動(dòng)脈瘤，腦膿腫，癲癇樣發(fā)作；腎臟：腎動(dòng)脈栓塞，腎炎，腎膿腫；心血管內(nèi)科感染性心內(nèi)膜炎第20頁(yè)診療IE臨床表現(xiàn)缺乏特異性，不一樣患者間差異很大，老年或免疫受損患者甚至無(wú)明確發(fā)燒病史。IE及時(shí)被檢出依靠臨床醫(yī)師診療警覺(jué)性，以及“一旦懷疑馬上求證”較低試驗(yàn)檢驗(yàn)門(mén)檻。超聲心動(dòng)圖和血培養(yǎng)是診療IE兩塊基石。心血管內(nèi)科感染性心內(nèi)膜炎第21頁(yè)改良杜克（Duke）標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)血培養(yǎng)陽(yáng)性（符合以下最少一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)）ａ.兩次不一樣時(shí)間血培養(yǎng)檢出同一經(jīng)典IE致病微生物（如草綠色鏈球菌、鏈球菌、金黃色葡萄球菌）ｂ.屢次血培養(yǎng)檢出同一IE致病微生物（兩次最少間隔＞12小時(shí)血培養(yǎng)陽(yáng)性、全部3次血培養(yǎng)均為陽(yáng)性、或四次或四次以上多數(shù)血培養(yǎng)陽(yáng)性。）ｃ.伯納特立克次體一次血培養(yǎng)陽(yáng)性或第一相免疫球蛋白G（IgG）抗體滴度＞1：800心內(nèi)膜受累證據(jù)（符合以下最少一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)）ａ.超聲心動(dòng)圖異常（贅生物、膿腫、人工瓣膜裂開(kāi)）。ｂ.新發(fā)瓣膜反流心血管內(nèi)科感染性心內(nèi)膜炎第22頁(yè)改良杜克（Duke）標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)ａ.易感原因：易患IE心臟病變：靜脈藥品成癮者；ｂ.發(fā)燒：體溫≥38℃；ｃ.血管征象：主要?jiǎng)用}栓塞．化膿性肺栓塞、霉菌性動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)出血、結(jié)膜出血、Janeway結(jié)；ｄ.免疫性征象：腎小球腎炎、0lser結(jié)、Roth斑、類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性等；ｅ.微生物證據(jù)：血培養(yǎng)陽(yáng)性但不滿足以上主要標(biāo)準(zhǔn)或與感染性心內(nèi)膜炎一致急性細(xì)菌感染血清學(xué)證據(jù)；心血管內(nèi)科感染性心內(nèi)膜炎第23頁(yè)改良杜克（Duke）標(biāo)準(zhǔn)確診IE：符合2項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)＋3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)或5項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可能IE：1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)＋1項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)或3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)心血管內(nèi)科感染性心內(nèi)膜炎第24頁(yè)改良杜克（Duke）標(biāo)準(zhǔn)在血培養(yǎng)陰性、感染累及人工瓣膜或起搏器導(dǎo)線、右心IE等情況下，杜克標(biāo)準(zhǔn)敏感性下降，主要依靠臨床判斷。心血管內(nèi)科感染性心內(nèi)膜炎第25頁(yè)超聲心動(dòng)圖主要性超聲心動(dòng)圖有經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）和經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）兩種，對(duì)于IE診療、處理以及隨訪都有重大價(jià)值。心血管內(nèi)科感染性心內(nèi)膜炎第26頁(yè)TTE/TEE適應(yīng)證①一旦懷疑患者有IE可能，首選TTE，應(yīng)盡早檢驗(yàn)；②高度懷疑IE而TTE正常時(shí)，推薦TEE；③TTE/TEE陰性但臨床仍高度懷疑IE者，應(yīng)在7~10天后再行TTE/TEE檢驗(yàn)；④IE治療中一旦懷疑出現(xiàn)新并發(fā)癥（新雜音、栓塞、連續(xù)發(fā)燒、心力衰竭、膿腫、房室傳導(dǎo)阻滯），應(yīng)馬上重復(fù)TTE/TEE檢驗(yàn)；⑤抗生素治療結(jié)束時(shí)，推薦TTE檢驗(yàn)以評(píng)價(jià)心臟和瓣膜形態(tài)學(xué)及功效。心血管內(nèi)科感染性心內(nèi)膜炎第27頁(yè)超聲心動(dòng)圖TTE診療IE敏感性為40%~63%，TEE為90%~100%，TEE敏感性和特異性均高于TTE，有利于檢出膿腫和準(zhǔn)確測(cè)量贅生物大小。心血管內(nèi)科感染性心內(nèi)膜炎第28頁(yè)超聲心動(dòng)圖TTE/TEE結(jié)果陰性不能完全排除IE，因?yàn)樵谟袊?yán)重瓣膜病變（二尖瓣脫垂、退行性鈣化、人工瓣膜）、贅生物很小（<2mm）、贅生物已脫落或未形成贅生物者中，超聲不易或不能檢出贅生物。超聲心動(dòng)圖也可能誤診IE，因?yàn)橛懈鞣N疾病可顯示類(lèi)似贅生物圖像，如風(fēng)濕性瓣膜病、瓣膜黏液樣變性、瓣膜血栓、腱索斷裂、系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者利-薩病變（Libman-Sackslesions，一個(gè)非細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，常累及二尖瓣）、心腔內(nèi)小腫瘤（如纖維彈性組織瘤）等。另外，怎樣診療局限于心腔內(nèi)器械表面IE以及怎樣早期準(zhǔn)確檢出小型膿腫，也是較棘手難題。心血管內(nèi)科感染性心內(nèi)膜炎第29頁(yè)判別診療急性—金黃色葡萄球菌、淋球菌、肺炎球菌和革蘭氏陰性桿菌敗血癥亞急性—急性風(fēng)濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔內(nèi)感染、結(jié)核病等心血管內(nèi)科感染性心內(nèi)膜炎第30頁(yè)系統(tǒng)性紅斑狼瘡急性風(fēng)濕熱心血管內(nèi)科感染性心內(nèi)膜炎第31頁(yè)感染性心內(nèi)膜炎–

治療藥品治療（抗菌素治療標(biāo)準(zhǔn)：高血藥濃度；靜脈給藥；長(zhǎng)療程；首選殺菌抗菌素；聯(lián)適用藥；早期治療。）手術(shù)治療心血管內(nèi)科感染性心內(nèi)膜炎第32頁(yè)抗感染治療IE患者本身抵抗能力極弱，戰(zhàn)勝疾病主要依靠有效抗菌藥品?？垢腥局委熆傮w標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)首先選擇殺菌抗生素?？咕貞?yīng)用病程要足夠長(zhǎng)，普通為4～6周，如血培養(yǎng)連續(xù)陽(yáng)性,有并發(fā)癥者療程可延長(zhǎng)至8周以上。通常維持抗生素血清濃度應(yīng)在殺菌水平8倍以上。以血培養(yǎng)和藥敏結(jié)果指導(dǎo)選取抗生素，如結(jié)果未報(bào)或不能確定致病菌時(shí)可行經(jīng)驗(yàn)給藥。普通情況下選取青霉索、氨芐西林、頭孢曲松或萬(wàn)古霉素，并常適用1種氨基糖甙類(lèi)抗生素。心血管內(nèi)科感染性心內(nèi)膜炎第33頁(yè)抗感染治療對(duì)于細(xì)菌培養(yǎng)陰性早期左心人工瓣膜心內(nèi)膜炎（PVE），應(yīng)最少選取萬(wàn)古霉素和慶大霉素，晚期PVE應(yīng)加用頭孢曲松來(lái)反抗HACEK群『HACEK群細(xì)菌包含嗜泡沫嗜血桿菌（H）、放線共生放線桿菌（A）、人心桿菌(C)、侵襲?？暇?E)和金氏桿菌（K）』心血管內(nèi)科感染性心內(nèi)膜炎第34頁(yè)HACEK群細(xì)菌HACEK菌群系人類(lèi)口腔、呼吸道、生殖道正常菌群，在一定條件下可引發(fā)嚴(yán)重感染，主要是引發(fā)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、菌血癥和混合細(xì)菌性傷口感染。HACEK是由5個(gè)英文單詞字頭組成，H代表嗜血桿菌屬(Haemophilus)，A代表放線桿菌屬(Actinobacillus)，C代表心桿菌屬(Cardiobacterium)，E代表艾肯菌屬(Eikenella)，K代表金氏菌屬(Kingella)。其共同特征為生長(zhǎng)遲緩，需48～72h才見(jiàn)菌落，在血培養(yǎng)中常需數(shù)日～2周，且生長(zhǎng)需要CO2，故應(yīng)培養(yǎng)于燭缸或CO2培養(yǎng)箱中。只有營(yíng)養(yǎng)豐富培養(yǎng)基才能支持其生長(zhǎng)，如巧克力血平板等。心血管內(nèi)科感染性心內(nèi)膜炎第35頁(yè)抗生素劑量與療程抗生素劑量應(yīng)考慮贅生物大小以及抗生素最低抑菌濃度（MIC），普通應(yīng)到達(dá)最大非中毒血濃度。PVE贅生物普通較自體瓣膜心內(nèi)膜炎（NVE）者為大，抗生素療程應(yīng)長(zhǎng)于自體瓣膜心內(nèi)膜炎。由凝固酶陰性葡萄球菌造成PVE中，因?yàn)椴≡⑸锱c人工瓣膜之間存在著復(fù)雜相互作用，使得抗生素殺菌過(guò)程變得極為困難。應(yīng)用包含利福平在內(nèi)三聯(lián)療法，將萬(wàn)古霉素和利福平聯(lián)合應(yīng)用最少6周，并在該療程最初2周輔以慶大霉素協(xié)同治療。心血管內(nèi)科感染性心內(nèi)膜炎第36頁(yè)治愈標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用抗生素4～6周后體溫和血沉恢復(fù)正常自覺(jué)癥狀改進(jìn)和消失脾縮小紅細(xì)胞、血紅蛋白上升尿常規(guī)轉(zhuǎn)陰停藥后第1、2、6周作血培養(yǎng)陰性心血管內(nèi)科感染性心內(nèi)膜炎第37頁(yè)復(fù)發(fā)與再感染復(fù)發(fā)，首次發(fā)病后＜6個(gè)月由同一微生物（經(jīng)血培養(yǎng)證實(shí)）引發(fā)IE再次發(fā)作；再感染，不一樣微生物引發(fā)感染，或首次發(fā)病后＞6個(gè)月由同一微生物引發(fā)IE再次發(fā)作。心血管內(nèi)科感染性心內(nèi)膜炎第38頁(yè)預(yù)防性使用抗生素策略既往指南和臨床實(shí)踐均提倡經(jīng)過(guò)預(yù)防性使用抗生素來(lái)預(yù)防IE，這種觀點(diǎn)在20世紀(jì)早期基于觀察性研究得出。理論依據(jù)是醫(yī)學(xué)操作過(guò)程中會(huì)發(fā)生一過(guò)性菌血癥，后者可引發(fā)IE，尤其是對(duì)于有易患原因患者。另外，預(yù)防性使用抗生素能經(jīng)過(guò)降低或防止菌血癥或經(jīng)過(guò)改變細(xì)菌特征，使之不易附著于內(nèi)皮表面，從而預(yù)防IE。不過(guò)上述預(yù)防策略有效性從未在臨床試驗(yàn)中得到證實(shí)，所以不符合循證醫(yī)學(xué)要求。心血管內(nèi)科感染性心內(nèi)膜炎第39頁(yè)預(yù)防性使用抗生素有效性缺乏科學(xué)證據(jù)①?zèng)]有任何研究顯示，在任何一個(gè)醫(yī)學(xué)操作后，降低菌血癥連續(xù)時(shí)間或頻度能降低操作相關(guān)IE危險(xiǎn)；②沒(méi)有足夠病例-對(duì)照研究表明，預(yù)防性使用抗生素確有必要，即使嚴(yán)格遵照常規(guī)預(yù)防性使用提議，也對(duì)小區(qū)IE患者總數(shù)影響不大；③抗生素預(yù)防有效概念本身從未接收過(guò)前瞻性、隨機(jī)、對(duì)照臨床試驗(yàn)評(píng)價(jià)。心血管內(nèi)科感染性心內(nèi)膜炎第40頁(yè)預(yù)防性使用抗生素策略版指南認(rèn)為，預(yù)防IE最有效辦法是良好口腔衛(wèi)生習(xí)慣和定時(shí)牙科檢驗(yàn)，在任何靜脈導(dǎo)管插入或其它有創(chuàng)性操作過(guò)程中都必須嚴(yán)格無(wú)菌操作。預(yù)防性使用抗生素預(yù)防IE應(yīng)較以往降低，僅限于最高危患者。心血管內(nèi)科感染性心內(nèi)膜炎第41頁(yè)最高危患者人工瓣膜及瓣膜修復(fù)采取人工材料患者既往有IE病史者先天性心臟病高?；颊邇H在牙科操作以下情況考慮使用抗生素預(yù)防：包括牙齦或牙根尖周?chē)M織手術(shù)或需要口腔黏膜穿孔手術(shù)。心血管內(nèi)科感染性心內(nèi)膜炎第42頁(yè)關(guān)于阿司匹林由加拿大１８?jìng)€(gè)中心和美國(guó)１個(gè)中心共同參加進(jìn)行一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、撫慰劑對(duì)照研究表明，對(duì)已經(jīng)接收抗生素治療感染性心內(nèi)膜炎患者，給予阿司匹林治療（３２５ｍｇ／天），并不能降低栓塞事件發(fā)生率，反而會(huì)有增加出血傾向。（ＪＡｍＣｏｌｌＣａｒｄｉｏｌ２００３，４２：７７５）心血管內(nèi)科感染性心內(nèi)膜炎第43頁(yè)關(guān)于抗凝治療除非發(fā)生大塊肺梗死，應(yīng)禁忌應(yīng)用肝素抗凝，因可增加致死性腦出血危險(xiǎn)如有華法林應(yīng)用指證（已置換機(jī)械瓣），調(diào)整INR在2.5～3.5出現(xiàn)中樞神經(jīng)癥狀盡可能不用抗凝劑如必須抗凝治療，防止肌肉注射心血管內(nèi)科感染性心內(nèi)膜炎第44頁(yè)手術(shù)治療對(duì)于抗生素治療預(yù)期療效不佳高?；颊?，應(yīng)考慮早期手術(shù)干預(yù)。約半數(shù)IE患者須接收手術(shù)治療。早期手術(shù)意在經(jīng)過(guò)切除感染物、引流膿腫和修復(fù)受損組織，防止心衰進(jìn)行性惡化和不可逆性結(jié)構(gòu)破壞，預(yù)防栓塞事件。但在疾病活動(dòng)期進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很大，所以須掌握適應(yīng)證，盡早請(qǐng)心外科醫(yī)師會(huì)診，為患者確定最正確治療方案。心血管內(nèi)科感染性心內(nèi)膜炎第45頁(yè)手術(shù)治療IE患者早期手術(shù)三大適應(yīng)證是心衰、感染不能控制、預(yù)防栓塞。早期手術(shù)按其實(shí)施時(shí)間可分為急診（24小時(shí)內(nèi)）、次急診（幾天內(nèi)）和擇期手術(shù)（抗生素治療1～2周后）。術(shù)后繼續(xù)抗感染治療，普通依據(jù)血培養(yǎng)情況，聯(lián)合應(yīng)用大量有效抗生素4～6周，以預(yù)防復(fù)發(fā)。心血管內(nèi)科感染性心內(nèi)膜炎第46頁(yè)本身瓣膜心內(nèi)膜炎手術(shù)適應(yīng)證主要適應(yīng)證由瓣膜功效衰竭引發(fā)心力衰竭抗生素治療后連續(xù)敗血癥再發(fā)栓塞心血管內(nèi)科感染性心內(nèi)膜炎第47頁(yè)本身瓣膜心內(nèi)膜炎手術(shù)適應(yīng)證次要適應(yīng)證心內(nèi)膿腫或竇道形成Valsalva竇瘤破裂抗生素治療后仍病原不明真菌性心內(nèi)膜炎伴有心衰左側(cè)急性金葡菌感染IE血培養(yǎng)陰性，足夠抗生素治療，連續(xù)發(fā)燒10天以上再發(fā)心血管內(nèi)科感染性心內(nèi)膜炎第48頁(yè)置換瓣膜心內(nèi)膜炎手術(shù)適應(yīng)證主要適應(yīng)證由瓣膜功效衰竭引發(fā)心力衰竭真菌性心內(nèi)膜炎再發(fā)膿毒性血栓心內(nèi)膿腫或竇道形成連續(xù)敗血癥（應(yīng)用3種抗生素）抗生素治療后無(wú)效，瓣膜功效受累心血管內(nèi)科感染性心內(nèi)膜炎第49頁(yè)置換瓣膜心內(nèi)膜炎手術(shù)適應(yīng)證次要適應(yīng)證非鏈球菌感染病原體抗生素治療后再發(fā)發(fā)燒大于10天，血培養(yǎng)陰性心血管內(nèi)科感染性心內(nèi)膜炎第50頁(yè)IE認(rèn)識(shí)誤區(qū)（1）誤認(rèn)為無(wú)瓣膜病者發(fā)生IE罕見(jiàn)。實(shí)際上，2/3亞急性IE者有瓣膜病，還有1/3患者并無(wú)瓣膜病。（2）認(rèn)為老年患者少見(jiàn)。然而，近年來(lái)，伴隨老年人接收血液透析、牙科治療、靜脈內(nèi)置入導(dǎo)管等機(jī)會(huì)增多，IE發(fā)病年紀(jì)中位數(shù)已由過(guò)去30～40歲增至40～69歲。心血管內(nèi)科感染性心內(nèi)膜炎第51頁(yè)IE認(rèn)識(shí)誤區(qū)（3）認(rèn)為IE必有發(fā)燒。實(shí)際上當(dāng)患者心力衰竭、腎功效衰竭、肝功效衰竭、極度衰弱、長(zhǎng)久接收抗生素治療或細(xì)菌毒力較低時(shí)則患者未必發(fā)燒。心血管內(nèi)科感染性心內(nèi)膜炎第52頁(yè)IE認(rèn)識(shí)誤區(qū)（4）發(fā)燒伴腦梗死癥狀時(shí)認(rèn)為系腦梗死伴普通感染或腦梗死并發(fā)中樞性發(fā)燒，然而65％IE患者合并有腦栓塞，20％～40％IE患者同時(shí)有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。至于當(dāng)患者發(fā)燒且有心肌梗死、腦膜/腦損害或心力衰竭加瓣膜雜音等表現(xiàn)時(shí)分別被誤診為心肌梗死合并普通感染、普通腦膜腦炎以及心臟瓣膜病因普通感染誘發(fā)心力衰竭等并不少見(jiàn)。