新型冠狀病毒感染病例診療方案

年第1版高宏琴新型冠狀病毒感染病例診療方案第1頁主要內(nèi)容新型冠狀病毒介紹1新型冠狀病毒感染病例診療方案2新型冠狀病毒醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南3新型冠狀病毒感染病例診療程序4新型冠狀病毒感染病例診療方案第2頁序言自年6月以來，近3個(gè)月內(nèi)在沙特和卡塔爾各出現(xiàn)1例嚴(yán)重急性下呼吸道感染病例，表現(xiàn)為類SARS樣臨床過程。經(jīng)過呼吸道和肺解剖標(biāo)本進(jìn)行泛冠狀病毒聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）擴(kuò)增和病毒分離，2株病毒核酸序列含有99.5%同源性，確定2例病例感染源均為同一個(gè)新型冠狀病毒。新型冠狀病毒感染病例診療方案第3頁第一例患者為60歲沙特阿拉伯人，于6月20日病死：第二例患者為49歲男性卡塔爾人，于9月3日曾在沙特旅游，回卡塔爾后于9月7日因嚴(yán)重呼吸道感染收住當(dāng)?shù)刂匕Y監(jiān)護(hù)病房，月9月11日被運(yùn)至英國救治，當(dāng)前仍處于病危狀態(tài)。新型冠狀病毒感染病例診療方案第4頁從核實(shí)序列相同性角度，這一新型冠狀病毒與SARS-CoV并不相同（我過大陸及香港SARS冠狀病毒與該新病毒對應(yīng)區(qū)段核苷酸同源性為70-80%）。在流行病學(xué)方面，未發(fā)覺先證病例相關(guān)第二病例，未見人間傳輸證據(jù)，所以，尚無類似SARS快速傳輸流行病學(xué)特征。新型冠狀病毒感染病例診療方案第5頁病原學(xué)新型冠狀病毒結(jié)構(gòu)、性狀、生物學(xué)和分子生物學(xué)特征有待于深入闡述和判別。在蝙蝠一些種類中發(fā)覺過SARS病原前體，所以不能排除蝙蝠可能是SARS冠狀病毒自然宿主，但對新型冠狀病毒尚無任何資料佐證。即使利用了新冠狀病毒全序列比對，發(fā)覺與新冠狀病毒最靠近蝙蝠冠狀病毒HKU4-1病毒核酸序列也僅有約50-60%相同，所以不能直接推斷動物感染源。新型冠狀病毒感染病例診療方案第6頁流行病學(xué)當(dāng)前已經(jīng)匯報(bào)兩例病例沒有發(fā)覺人間傳輸，傳染源不明。因該病在中東國家為首發(fā)地域，親密監(jiān)測來自該地域輸入性病例。截止年9月25日，新型冠狀病毒感染地域和可能發(fā)生感染傳輸?shù)赜虬ㄋ?、沙特阿拉伯兩個(gè)國家新型冠狀病毒感染病例診療方案第7頁發(fā)病機(jī)制和病理新型冠狀病毒感染發(fā)病機(jī)制可能和SARS-CoV感染有相同之處，能夠發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征和急性腎功效衰竭等多器官衰竭。冠狀病毒入侵首先經(jīng)過表面S蛋白（還有HE蛋白）與宿主細(xì)胞表面抗體相結(jié)合，第一群冠狀病毒（HCoV-229E)能特意地與人類氨肽酶N（aminopeptidase）結(jié)合。第二群冠狀病毒（如HCoV-NL63和SARS-CoV）與血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)化酶2（ACE2）結(jié)合，還可同時(shí)與9-0-乙酰神經(jīng)氨酸分子結(jié)合。當(dāng)前還沒發(fā)覺OC43和HKU1有類似受體。SARS冠狀病毒感染后在各種細(xì)胞因子和化學(xué)趨化因子介導(dǎo)下因一系列級聯(lián)反應(yīng)，發(fā)生“細(xì)胞因子風(fēng)暴”。從當(dāng)前兩例新型冠狀病毒感染病例發(fā)展進(jìn)程來看，可能有類似級聯(lián)反應(yīng)。其詳細(xì)機(jī)制仍有待于在臨床實(shí)踐和基礎(chǔ)研究中深入說明。新型冠狀病毒感染病例診療方案第8頁臨床表現(xiàn)1、潛伏期：據(jù)WHO報(bào)道，該病潛伏期在10天左右。2、突然起病，高熱，體溫可達(dá)39-40℃，可有畏寒、寒戰(zhàn)，全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛、乏力、食欲減退等流感樣全身癥狀。在肺炎基礎(chǔ)上，臨床病變進(jìn)展快速，很快發(fā)展為呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）或多器官功效衰竭（MODS），尤其是腎功效衰竭，甚至危及生命。當(dāng)前尚無法確定有沒有輕癥患者。新型冠狀病毒感染病例診療方案第9頁影像學(xué)表現(xiàn)發(fā)生肺炎者影像學(xué)檢驗(yàn)可見肺內(nèi)片狀影像，合并ARDS者片狀影像廣泛，進(jìn)展快速。新型冠狀病毒感染病例診療方案第10頁試驗(yàn)室檢驗(yàn)1、普通試驗(yàn)室檢驗(yàn)。（1）外周血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)普通不高。（2）血生化檢驗(yàn)：肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、肌酐等可能會升高。2、病原學(xué)相關(guān)檢驗(yàn)。主要包含病毒分離、病毒抗原、核酸和抗體檢測。 新型冠狀病毒感染病例診療方案第11頁病毒分離為試驗(yàn)室檢測“金標(biāo)準(zhǔn)”，病毒核酸檢測能夠用于早期診療；抗體檢測能夠用于回顧性調(diào)查，但對于病例早期診療意義不大。當(dāng)前全球范圍內(nèi)檢測方法主要是病毒分離和核酸擴(kuò)增。提議在新冠狀病毒發(fā)病早期，采取各種標(biāo)本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰或肺組織，以及血液和糞便）檢測以提升檢出率。新型冠狀病毒感染病例診療方案第12頁（1）病毒核酸檢測：以RT-PCR（最好采取real-timeRT-PCR）法檢測呼吸道標(biāo)本中新冠狀病毒核酸。病毒核酸檢測特異性和敏感性最好，且能快速區(qū)分病毒類型和亞型，普通能在4-6小時(shí)內(nèi)取得結(jié)果。（2）病毒分離培養(yǎng)：從呼吸道標(biāo)本中分離出新型冠狀病毒，但普通呼吸道冠狀病毒在細(xì)胞中分離培養(yǎng)較為困難，而且需要在指定級別（三級）生物安全試驗(yàn)室進(jìn)行。參考WHO相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)流程。新型冠狀病毒感染病例診療方案第13頁（3）血清學(xué)診療：檢測新冠狀病毒特異性Igm和IgG抗體水平。動態(tài)檢測IgG抗體水平恢復(fù)期比急性期有4倍或以上升高有回顧性診療意義，但當(dāng)前尚無特異性抗原，這一檢測難以在近期內(nèi)實(shí)施微量中和試驗(yàn)。新型冠狀病毒感染病例診療方案第14頁臨床診療WHO于9月25日對這一新興冠狀病毒所致感染病例分別做出了以下診療標(biāo)準(zhǔn)。新型冠狀病毒感染病例診療方案第15頁疑似病例患者符合臨產(chǎn)表現(xiàn)和流行病學(xué)史，但無試驗(yàn)室確認(rèn)依據(jù)。

1、臨床表現(xiàn)：難以用其它病原感染解釋急性呼吸道感染：體溫≥38℃、咳嗽：有胸部影像學(xué)改變、腎功效改變等。

2、流行病學(xué)史：在新冠狀病毒感染病例匯報(bào)或流行地域有旅游或居住史；發(fā)病前10天內(nèi)與疑似或確診發(fā)病患者有親密接觸史。新型冠狀病毒感染病例診療方案第16頁確診病例滿足疑似病例標(biāo)準(zhǔn)，且新型冠狀病毒病原學(xué)檢驗(yàn)陽性。判別診療主要與其它病毒和細(xì)菌所致肺炎、腎功效損害進(jìn)行判別，也要與特殊肺感染性疾?。L(fēng)濕免疫?。┻M(jìn)行判別。新型冠狀病毒感染病例診療方案第17頁治療

1、依據(jù)病情嚴(yán)重程度進(jìn)行評定確定治療場所：疑似和確診病例應(yīng)盡早住院治療；假如病情進(jìn)展快速，應(yīng)盡早如ICU治療。同時(shí)，實(shí)施有效隔離和防護(hù)辦法。新型冠狀病毒感染病例診療方案第18頁

2、普通治療與親密監(jiān)測。（1）臥床休息，維持水、電解質(zhì)平衡，親密監(jiān)測病情改變。（2）定時(shí)復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化及胸部影像。（3）依據(jù)脈氧飽和度改變，及時(shí)給予有效氧療辦法，包含鼻導(dǎo)管、面罩、無創(chuàng)或有創(chuàng)通氣等辦法。新型冠狀病毒感染病例診療方案第19頁3、抗病毒治療：當(dāng)前尚無有效抗冠狀病毒藥品，因?yàn)槔晚f林對SARS-CoV無顯著療效，推測對新冠狀病毒扥療效難以奏效。其它抗病毒藥品療效尚待探索。4、抗菌藥品治療：防止盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥品。僅在繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)應(yīng)用。5、中醫(yī)中藥治療：依據(jù)中醫(yī)學(xué)“外感熱病、風(fēng)濕肺熱病”辯證論治規(guī)律進(jìn)行：新型冠狀病毒感染病例診療方案第20頁 1）外協(xié)閉肺證 主癥：發(fā)燒或惡寒，咳嗽，喘促，痰白等。 治法：祛邪宣肺，止咳平喘 （2）痰熱壅肺證 主癥：高熱，咳嗽，喘悶，黃痰，腑脹便秘等。 治法：清熱化痰，宣肺定喘。 （3）正傷邪戀證 主癥：恢復(fù)期低熱，咳嗽，乏力倦怠等。 治法：扶正祛邪。 推薦方劑：補(bǔ)中益氣湯或青嵩鱉甲湯加減。新型冠狀病毒感染病例診療方案第21頁重癥病例治療提議對重癥和危重癥病例，其治療標(biāo)準(zhǔn)詳見衛(wèi)生部重癥流感病例治療辦法，即在對癥治療基礎(chǔ)上，防治并發(fā)癥、并進(jìn)行有效器官功效支持。實(shí)施有效呼吸支持（包含氧療、無創(chuàng)/有創(chuàng)機(jī)械通氣）、循環(huán)支持和腎臟支持等。新型冠狀病毒感染病例診療方案第22頁出院標(biāo)準(zhǔn)體溫基本正常、臨床癥狀好轉(zhuǎn)，病原學(xué)檢驗(yàn)連續(xù)兩次陰性，可出院或轉(zhuǎn)至其它對應(yīng)科室治療其它疾病。新型冠狀病毒感染病例診療方案第23頁新型冠狀病毒醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南為深入指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好新型冠狀病毒醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作，降低發(fā)生新型冠狀病毒醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員行為，特制訂本技術(shù)指南。新型冠狀病毒感染病例診療方案第24頁基本要求一、基本要求(一)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該依據(jù)新型冠狀病毒流行病學(xué)特點(diǎn)，針對傳染源、傳輸路徑和易感人群這三個(gè)步驟，結(jié)合實(shí)際情況，制訂對應(yīng)工作制度和工作流程。(二)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，提升醫(yī)務(wù)人員對新型冠狀病毒醫(yī)院感染預(yù)防與控制意識和工作水平，做到早發(fā)覺、早診療、早匯報(bào)、早隔離、早治療。新型冠狀病毒感染病例診療方案第25頁基本要求(三)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測工作，發(fā)覺疑似或確診新型冠狀病毒感染患者時(shí)，應(yīng)該按照相關(guān)要求，及時(shí)規(guī)范匯報(bào)，并做好對應(yīng)處置工作。(四)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該重視和加強(qiáng)消毒隔離和防護(hù)工作，為醫(yī)務(wù)人員提供適當(dāng)、必要防護(hù)用具，采取有效辦法，確保消毒隔離和個(gè)人防護(hù)等辦法落實(shí)到位，確保工作效果。(五)嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》，做好醫(yī)療器械、污染物品、物體表面、地面等清潔與消毒；按照((醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》，加強(qiáng)診療環(huán)境通風(fēng)，必要時(shí)按照要求進(jìn)行空氣消毒。新型冠狀病毒感染病例診療方案第26頁基本要求(六)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該合理安排醫(yī)務(wù)人員工作，防止過分勞累，并及時(shí)對其健康情況進(jìn)行監(jiān)測，注意監(jiān)測醫(yī)務(wù)人員體溫和呼吸系統(tǒng)癥狀。(七)在診療新型冠狀病毒感染患者過程中產(chǎn)生醫(yī)療廢物，應(yīng)依據(jù)《醫(yī)療廢物處理?xiàng)l例》和《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理方法》相關(guān)要求進(jìn)行處置和管理。新型冠狀病毒感染病例診療方案第27頁醫(yī)院感染預(yù)防與控制 二、醫(yī)院感染預(yù)防與控制 (一)發(fā)燒門(急)診。 1．建筑布局和工作流程應(yīng)該符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》等相關(guān)要求。2．應(yīng)該配置數(shù)量充分、符合要求消毒用具和防護(hù)用具。新型冠狀病毒感染病例診療方案第28頁醫(yī)院感染預(yù)防與控制 3．醫(yī)務(wù)人員在診療工作中應(yīng)該遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生、消毒、隔離及個(gè)人防護(hù)等辦法。在接觸全部患者時(shí)應(yīng)該戴外科口罩，接觸疑似或確診患者時(shí)應(yīng)該戴醫(yī)用防護(hù)口罩。戴口罩前和摘口罩后應(yīng)該進(jìn)行洗手或衛(wèi)生手消毒。 4．醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入或離開發(fā)燒門(急)診時(shí)，要按照相關(guān)要求，正確穿脫防護(hù)用具。新型冠狀病毒感染病例診療方案第29頁醫(yī)院感染預(yù)防與控制(二)收治疑似或確診新型冠狀病毒感染患者病區(qū)(房)。1．建筑布局和工作流程應(yīng)該符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》等相關(guān)要求。2．應(yīng)該配置數(shù)量充分、符合要求消毒用具和防護(hù)用具。3．對疑似和確診患者應(yīng)該及時(shí)采取隔離辦法，疑似患者和確診患者應(yīng)該分開安置；疑似患者進(jìn)行單間隔離，經(jīng)病原學(xué)或者血清學(xué)確診同類患者能夠置于多人房間。新型冠狀病毒感染病例診療方案第30頁醫(yī)院感染預(yù)防與控制4．依據(jù)新型冠狀病毒傳輸路徑，在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防基礎(chǔ)上，采取飛沫隔離、空氣隔離與接觸隔離辦法。詳細(xì)辦法包含：(1)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入或離開隔離病房時(shí)，應(yīng)該遵照《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》相關(guān)要求，并正確穿脫防護(hù)用具。(2)標(biāo)準(zhǔn)上患者活動限制在隔離病房內(nèi)，若確需離開隔離病房或隔離區(qū)域時(shí)，應(yīng)該采取對應(yīng)辦法預(yù)防造成交叉感染。新型冠狀病毒感染病例診療方案第31頁醫(yī)院感染預(yù)防與控制(3)用于疑似患者聽診器、溫度計(jì)、血壓計(jì)等醫(yī)療器具實(shí)施專員專用。非專員專用醫(yī)療器具在用于其它患者前，應(yīng)該進(jìn)行徹底清潔和消毒。(4)嚴(yán)格探視制度，不設(shè)陪護(hù)。若必須探視時(shí)，探視者應(yīng)該嚴(yán)格按照要求做好個(gè)人防護(hù)。新型冠狀病毒感染病例診療方案第32頁醫(yī)務(wù)人員防護(hù)(三)醫(yī)務(wù)人員防護(hù)。1．醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)其傳輸路徑采取飛沫隔離、空氣隔離和接觸隔離。

2．醫(yī)務(wù)人員使用防護(hù)用具應(yīng)該符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

3．每次接觸患者前后應(yīng)該嚴(yán)格遵照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》要求，及時(shí)正確進(jìn)行手衛(wèi)生。新型冠狀病毒感染病例診療方案第33頁醫(yī)務(wù)人員防護(hù) 4．一次性外科口罩、醫(yī)用防護(hù)口罩、防護(hù)服或隔離衣等防護(hù)用具被患者血液、體液、分泌物等污染時(shí)應(yīng)該及時(shí)更換。 5．醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該依據(jù)造成感染危險(xiǎn)性程度采取分級防護(hù)，防護(hù)辦法應(yīng)適宜。(1)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：適合用于全部醫(yī)務(wù)人員。新型冠狀病毒感染病例診療方案第34頁醫(yī)務(wù)人員防護(hù)(2)一級防護(hù)：適合用于發(fā)燒門(急)診醫(yī)務(wù)人員。

1)格恪守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)。2)嚴(yán)格恪守消毒、隔離各項(xiàng)規(guī)章制度。3)工作時(shí)應(yīng)該穿工作服、隔離衣，戴工作帽和防護(hù)口罩，必要時(shí)戴乳膠手套。4)嚴(yán)格執(zhí)行洗手與手消毒制度。5)結(jié)束工作時(shí)進(jìn)行個(gè)人衛(wèi)生處置，并注意呼吸道與黏膜防護(hù)。新型冠狀病毒感染病例診療方案第35頁醫(yī)務(wù)人員防護(hù)(3)二級防護(hù)：適合用于進(jìn)入疑似和確診患者留觀室、隔離病區(qū)(房)醫(yī)務(wù)人員；接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物以及患者使用過物品等醫(yī)務(wù)人員；轉(zhuǎn)運(yùn)患者醫(yī)務(wù)人員和司機(jī)。1)嚴(yán)格恪守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)。2)嚴(yán)格恪守消毒、隔離各項(xiàng)規(guī)章制度。3)進(jìn)入留觀室和隔離病區(qū)(房)醫(yī)務(wù)人員必須戴防護(hù)口罩，穿工作服、防護(hù)服或隔離衣、鞋套，戴手套、工作帽。嚴(yán)格按照清潔區(qū)、潛在污染區(qū)和污染區(qū)劃分，正確穿戴和脫摘防護(hù)用具，并注意呼吸道、口腔、鼻腔黏膜和眼晴衛(wèi)生與防護(hù)。新型冠狀病毒感染病例診療方案第36頁醫(yī)務(wù)人員防護(hù)(4)三級防護(hù)：醫(yī)務(wù)人員為確診患者實(shí)施吸痰、氣管插管和氣管切開等操作時(shí)，應(yīng)該在二級防護(hù)基礎(chǔ)上，加戴防護(hù)面罩或全方面型呼吸防護(hù)器。新型冠狀病毒感染病例診療方案第37頁患者管理(四)加強(qiáng)對患者管理。1．應(yīng)該對疑似或確診患者及時(shí)進(jìn)行隔離，并按照指定路線由醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)和引導(dǎo)進(jìn)入病區(qū)。2．患者進(jìn)入病區(qū)(房)前應(yīng)該更換衣服，個(gè)人物品及換下衣服集中消毒處理后，存放于安全指定地點(diǎn)由醫(yī)院統(tǒng)一保管。新型冠狀病毒感染病例診療方案第38頁患者管理3．病情允許時(shí)，患者應(yīng)該戴口罩；在咳嗽或者打噴嚏時(shí)用衛(wèi)生紙遮掩口鼻，然后將衛(wèi)生紙丟入醫(yī)療廢物容器；在接觸呼吸道分泌物后應(yīng)該使用清潔劑洗手或者使用消毒劑消毒雙手。4．患者出院、轉(zhuǎn)院時(shí)必須進(jìn)行沐浴或適宜消毒處置，更換潔凈衣服后方可離開病房；患