急性心梗診療及護(hù)理張曉君急性心梗的診療和護(hù)理第1頁搶救生命多一秒時(shí)間就多一分希望急性心梗的診療和護(hù)理第2頁定義病因心電圖改變臨床表現(xiàn)試驗(yàn)室檢驗(yàn)護(hù)理急性心梗的診療和護(hù)理第3頁定義

心肌梗死是指因冠狀動(dòng)脈供血急劇降低或中止，使對(duì)應(yīng)心肌嚴(yán)重而持久缺血造成心肌壞死。臨床上表現(xiàn)為持久胸骨后猛烈疼痛、心肌酶增高、心電圖進(jìn)行性改變；可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭，屬冠心病嚴(yán)重類型。急性心梗的診療和護(hù)理第4頁病因

基本病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（偶為冠狀動(dòng)脈栓塞、炎癥、先天性畸形、痙攣所致）。當(dāng)病人1～2支（也可3～4支受累）冠狀動(dòng)脈主支因動(dòng)脈粥樣硬化而造成管腔狹窄超出70%，一旦狹窄部血管粥樣斑塊增大、破潰、出血，局部血栓形成、栓塞或出現(xiàn)血管連續(xù)痙攣，使管腔完全閉塞，而側(cè)支循環(huán)未完全建立；或因?yàn)樾菘?、脫水或?yán)重心律失常等原因造成心排血量下降，冠脈血流量銳減；以及重體力活動(dòng)、情緒過分激動(dòng)或血壓劇升等使心肌耗氧量劇增，以致心肌嚴(yán)重而持久急性缺血達(dá)1h以上，均可發(fā)生心肌梗死。急性心梗的診療和護(hù)理第5頁臨床表現(xiàn)1.疼痛

是急性心肌梗塞中最先出現(xiàn)和最突出癥狀，經(jīng)典部位為胸骨后直到咽部或在心前區(qū)，向左肩、左臂放射。疼痛有時(shí)在上腹部或劍突處，同時(shí)胸骨下段后部常憋悶不適，或伴有惡心、嘔吐，常見于下壁心肌梗死。不經(jīng)典部位有右胸、下頜、頸部、牙齒、罕見頭部、下肢大腿甚至腳趾疼痛。疼痛性質(zhì)為絞榨樣或壓迫性疼痛，或?yàn)榫o縮感、燒灼樣疼痛，常伴有煩躁不安、出汗、恐懼，或有瀕死感。連續(xù)時(shí)間常大于30min，甚至長(zhǎng)達(dá)10余小時(shí)，休息和含服硝酸甘油普通不能緩解。急性心梗的診療和護(hù)理第6頁2.心力衰竭

發(fā)生率30%～40%，此時(shí)普通左心室梗死范圍已>20%，為梗塞后心肌收縮力顯著減弱，心室順應(yīng)性降低和心肌收縮不協(xié)調(diào)所致。主要是急性左心衰竭，可在發(fā)病最初數(shù)天內(nèi)發(fā)生或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)，也可突然發(fā)生肺水腫為最初表現(xiàn)。病人出現(xiàn)胸部壓悶，窒息性呼吸困難，端坐呼吸、咳嗽、咳白色或粉色泡沫痰、出汗、發(fā)紺、煩躁等，嚴(yán)重者可引發(fā)頸靜脈怒張、肝大、水腫等右心衰竭表現(xiàn)。右心室心肌梗塞者可一開始即出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)，伴血壓下降。

急性心梗的診療和護(hù)理第7頁3.低血壓和休克

疼痛期中常見血壓下降，若無微循環(huán)衰竭表現(xiàn)僅能稱之為低血壓狀態(tài)。如疼痛緩解而收縮壓仍低于80mmHg，病人煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗淋漓、尿量降低(<20ml/h)、神志遲鈍、甚至昏厥者則為休克表現(xiàn)。休克多在起病后數(shù)小時(shí)至1周內(nèi)發(fā)生，見于20%病人，主要是心源性，為心肌廣泛(40%以上)壞死，心排血量急劇下降所致，神經(jīng)反射引發(fā)周圍血管擴(kuò)張為次要原因，有些病人還有血容量不足原因參加。嚴(yán)重休克可在數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡，普通連續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，可重復(fù)出現(xiàn)。

急性心梗的診療和護(hù)理第8頁4.全身癥狀

主要是發(fā)燒，伴有心動(dòng)過速、白細(xì)胞增高和紅細(xì)胞沉降率增快等，因?yàn)閴乃牢镔|(zhì)吸收所引發(fā)。普通在疼痛發(fā)生后24～48h出現(xiàn)，程度與梗死范圍常呈正相關(guān)，體溫普通在38℃上下，極少超出39℃，連續(xù)1周左右。5.胃腸道癥狀

疼痛猛烈時(shí)常伴有頻繁惡心、嘔吐和上腹脹痛，與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低，組織灌注不足等相關(guān)。腸脹氣亦不少見。重癥者可發(fā)生呃逆。急性心梗的診療和護(hù)理第9頁心電圖改變

急性心肌梗塞起病后1～2小時(shí)稱之為超急性損傷期，此時(shí)心電圖并無經(jīng)典表現(xiàn)或出現(xiàn)異常高大兩肢不對(duì)稱T波，這時(shí)是心臟電生理最不穩(wěn)定時(shí)期，發(fā)生室顫?rùn)C(jī)率最高。然后進(jìn)入急性期，心電圖上心肌損傷改變開始趨向經(jīng)典了，通常在24～48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波(梗塞圖形)同時(shí)R波減低，Q波在3～4日穩(wěn)定不變，以后70%～80%永久存在。3～4周后進(jìn)入慢性穩(wěn)定時(shí)，此時(shí)心電圖為陳舊性心肌梗塞，可能永遠(yuǎn)留下這種心電圖改變。急性心梗的診療和護(hù)理第10頁特征性心電圖改變V1~V4S-T段弓背形抬高急性心梗的診療和護(hù)理第11頁試驗(yàn)室檢驗(yàn)血清酶

當(dāng)前我國(guó)診療急性心肌梗塞最普遍應(yīng)用酶測(cè)定有三種：1）肌酸磷酸激酶(CPK)，發(fā)病5～8小時(shí)開始升高，24小時(shí)達(dá)高峰，連續(xù)3～4天，敏感性為96%。CPK含有三種同功酶，即CK-MM存在于骨骼肌中，CK-BB存在于腦、胃腸及前列腺，CK—MB存在于心肌中，故CK—MB特異性很高，發(fā)病后36小時(shí)內(nèi)陽性率可高達(dá)100%。急性心梗的診療和護(hù)理第12頁2）谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)，普通是起病后8～12小時(shí)開始升高，高峰在18～36小時(shí)，連續(xù)3～5天后在血中消失。3）乳酸脫氫酶(LDH)，普通從24～48小時(shí)后開始升高，3～6天到達(dá)高峰，連續(xù)8～14天漸漸在血中消失。它有五種同功酶即LDH1、LDH2、LDH3、LDH4及LDH5，其中最為敏感是LDH1，陽性率可達(dá)95%以上。急性心梗的診療和護(hù)理第13頁4）cTn:cTNT(5~14天)，cTNI(4~10天)。在它們?cè)\療窗中cTn增高幅度要比CK-MB高5~10倍。因?yàn)樵跓o心肌損傷時(shí)cTn在血液中含量很低，所以也可用于微小心肌損傷診療，這是以前心肌酶學(xué)指標(biāo)所難以做到。還含有判斷預(yù)后價(jià)值，對(duì)任何冠狀動(dòng)脈疾患病人，即使EKG或其它檢驗(yàn)陰性，只要cTn增高應(yīng)視為高危險(xiǎn)性。急性心梗的診療和護(hù)理第14頁護(hù)理診療與護(hù)理

與心肌缺血壞死相關(guān)（1）休息包含精神和體力休息。疼痛時(shí)應(yīng)絕對(duì)臥床休息，保持環(huán)境平靜，限制探視，降低干擾。目標(biāo)是降低心肌氧耗量，有利于緩解疼痛。疼痛急性心梗的診療和護(hù)理第15頁（2）吸氧間斷或連續(xù)吸氧，氧流量3～6L/min，以增加心肌氧供給。急性心梗的診療和護(hù)理第16頁（3）心理護(hù)理當(dāng)病人胸痛猛烈時(shí)應(yīng)盡可能保持有一名護(hù)士陪同在病人身旁，防止只忙于搶救而忽略病人感受，允許病人表示出內(nèi)心感受，接收病人行為反應(yīng)如呻吟、易激怒等。解釋不良情緒會(huì)增加心臟負(fù)荷和心肌耗氧量，不利于病情控制。急性心梗的診療和護(hù)理第17頁（4）止痛治療護(hù)理遵醫(yī)囑給予嗎啡或哌替啶止痛，給予硝酸甘油或硝酸異山梨酯，煩躁不安者可肌注地西泮，并及時(shí)問詢病人疼痛及其伴隨癥狀改變情況，注意有沒有呼吸抑制、脈搏加緊等不良反應(yīng)，隨時(shí)監(jiān)測(cè)血壓改變。（5）溶栓治療護(hù)理心肌梗死不足6h病人可遵醫(yī)囑給予溶栓治療。溶栓前先問詢病人是否有腦血管病病史、活動(dòng)性出血、消化性潰瘍、近期大手術(shù)或外傷史等溶栓禁忌癥。急性心梗的診療和護(hù)理第18頁

與氧供需失調(diào)相關(guān)急性期需臥床，病情穩(wěn)定后逐步增加活動(dòng)量可促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成，提升活動(dòng)耐力，預(yù)防深靜脈血栓形成、便秘、肺部感染等并發(fā)癥?；顒?dòng)無耐力急性心梗的診療和護(hù)理第19頁（1）評(píng)定病人排便情況如排便次數(shù)、性狀、排便難易程度，平時(shí)有沒有習(xí)慣性便秘，是否已服通便藥品，是否應(yīng)床上排便等。

與進(jìn)食少、活動(dòng)少、不習(xí)慣床上排便相關(guān)有便秘的危險(xiǎn)急性心梗的診療和護(hù)理第20頁（2）心理疏導(dǎo)向病人解釋床上排便對(duì)控制病情主要意義。指導(dǎo)病人不要因怕弄臟床單而不敢床上排便，或因?yàn)榕麓采吓疟愣桓疫M(jìn)食，從而加重便秘危險(xiǎn)。病人排便時(shí)應(yīng)提供隱蔽條件，如屏風(fēng)遮擋。（3）指導(dǎo)病人采取通便辦法如進(jìn)食清淡易消化含纖維素豐富食物；適當(dāng)腹部按摩以促進(jìn)腸蠕動(dòng)。囑病人勿用力排便，必要時(shí)使用開塞露。急性心梗的診療和護(hù)理第21頁

急性期連續(xù)心電監(jiān)護(hù)，發(fā)覺異常應(yīng)馬上通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給藥，警覺室顫或心臟停搏發(fā)生。監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和酸堿平衡情況，因電解質(zhì)紊亂或酸堿平衡失調(diào)時(shí)更輕易并發(fā)心律失常。心律失常潛在并發(fā)癥急性心梗的診療和護(hù)理第22頁

準(zhǔn)備好搶救藥品和搶救設(shè)備如除顫器、起搏器等，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救。急性心梗的診療和護(hù)理第