病例對照研究天津醫(yī)科大學(xué)病例對照研究專業(yè)知識宣講第1頁一、基本原理1.病例對照研究定義：病例對照研究為選擇一組患研究疾病病人與一組無此病對照，調(diào)查其發(fā)病前對某個（些）原因暴露情況，比較兩組中暴露率和暴露珠平差異，以研究該疾病與這個（些）原因關(guān)系。天津醫(yī)科大學(xué)病例對照研究專業(yè)知識宣講第2頁一、基本原理2.病例對照研究特點：在疾病發(fā)生后進行，已經(jīng)有一批可供選擇病例；研究對象是按發(fā)病是否分成病例組與對照組；被研究原因暴露情況，是由研究對象從現(xiàn)在對過去回顧；從因果關(guān)系角度看，結(jié)果已經(jīng)發(fā)生，由果推因；天津醫(yī)科大學(xué)病例對照研究專業(yè)知識宣講第3頁一、基本原理圖病例對照研究示意圖天津醫(yī)科大學(xué)病例對照研究專業(yè)知識宣講第4頁一、基本原理天津醫(yī)科大學(xué)病例對照研究專業(yè)知識宣講第5頁二、實例美國婦產(chǎn)科醫(yī)生Herbst在臨床觀察中發(fā)覺，1966～1969年之間Vincent紀(jì)念醫(yī)院收治7例陰道腺癌患者，均為15～22歲女青年，此病例分布與以往有很大差異：陰道癌占女性生殖系統(tǒng)癌2%，陰道腺癌僅占陰道癌5～10%，非常罕見；而這7例全是腺癌（類型異常）；1930～1965年間Ｍassachusetts總醫(yī)院和一個州立醫(yī)院中只有2例陰道腺癌；而Vincent醫(yī)院4年間就有7例（時間、地域分布異常集中）；過去2例年紀(jì)均大于25歲；而這7例全在15歲～22歲之間（年紀(jì)分布異常）。這些分布差異（屬于描述性流行病學(xué)范圍）給作者提醒了線索：該地域有某種（些）原因與陰道腺癌異常發(fā)病相關(guān)。依據(jù)這個假設(shè)，Herbst采取了病例對照研究方法對此問題進行了探索。天津醫(yī)科大學(xué)病例對照研究專業(yè)知識宣講第6頁注①用Pike與Morrow配對對照檢驗公式；②配對t檢驗，S=1.7歲天津醫(yī)科大學(xué)病例對照研究專業(yè)知識宣講第7頁三、研究步驟提出假設(shè)制訂研究計劃培訓(xùn)調(diào)查員實施調(diào)查資料整理與分析提出研究匯報天津醫(yī)科大學(xué)病例對照研究專業(yè)知識宣講第8頁三、研究步驟1１.提出假設(shè)依據(jù)以往疾病分布統(tǒng)計或現(xiàn)況調(diào)查得到結(jié)果，結(jié)合文件復(fù)習(xí)，提出該疾病病因假設(shè)。天津醫(yī)科大學(xué)病例對照研究專業(yè)知識宣講第9頁三、研究步驟2２.制訂研究計劃選擇病例與對照比較方法：可用匹配(matching)或成組比較法，或二者同時使用。如用匹配法，需確定病例與對照百分比及匹配條件；病例與對照起源和選擇方法；病例診療方法；樣本大小預(yù)計；確定調(diào)查原因，考慮混雜原因；天津醫(yī)科大學(xué)病例對照研究專業(yè)知識宣講第10頁三、研究步驟2２.制訂研究計劃調(diào)查表設(shè)計;整個研究過程中可能出現(xiàn)偏倚;質(zhì)量控制辦法;調(diào)查實施與期中分析;資料整理與分析方法；所需費用概算;人員分工與需要協(xié)作單位。天津醫(yī)科大學(xué)病例對照研究專業(yè)知識宣講第11頁三、研究步驟3.培訓(xùn)調(diào)查員與預(yù)調(diào)查預(yù)調(diào)查后應(yīng)對整個研究計劃（包含調(diào)查表）提出修改。4.實施調(diào)查應(yīng)嚴(yán)格按照已修改過調(diào)查表與統(tǒng)一調(diào)查方式進行。5.資料整理與分析6.提出研究匯報。天津醫(yī)科大學(xué)病例對照研究專業(yè)知識宣講第12頁四、病例與對照選擇

病例與對照選擇基本標(biāo)準(zhǔn)：代表性選擇病例要足以代表總體病例；若研究者為了某個特殊目標(biāo)，選擇一些特殊病例群體，如老年病例，女性病例，重癥病例等，那么選擇研究對象也應(yīng)足以代表這個特殊病例群體。對照足以代表產(chǎn)生病例總體人群或源人群（resourcepopulation）；可比性病例組與對照組在年紀(jì)、性別等主要特征方面無顯著差異。天津醫(yī)科大學(xué)病例對照研究專業(yè)知識宣講第13頁四、病例與對照選擇（一）病例選擇1.選擇病例要求診療可靠：盡可能使用金標(biāo)準(zhǔn)，如對癌癥病例，盡可能應(yīng)用病理診療。上世紀(jì)80年代初，天津醫(yī)學(xué)院研究吸煙與肺癌關(guān)系時，選擇135例病人中，90%經(jīng)病理診療確診，10%經(jīng)X線與支氣管鏡檢驗確診。應(yīng)盡可能選擇確診新病例，因為其回想偏倚小，代表性好，輕易合作，被調(diào)查原因改變少。天津醫(yī)科大學(xué)病例對照研究專業(yè)知識宣講第14頁四、病例與對照選擇2.病例起源被研究總體人群中全部病例或者總體中隨機樣本人群中全部病例。這些病例代表性好；但調(diào)查工作比較困難，且花費人力物力較多。醫(yī)院住院或門診病例：能夠選取一個時期內(nèi)符合要求連續(xù)病例。這些病例比較合作，資料輕易得到而且比較可靠，與對照可比性好；然而代表性差，會產(chǎn)生選擇偏倚。為降低偏倚，病例應(yīng)盡可能選自總體人群中不一樣地域、不一樣水平、不一樣種類醫(yī)院。天津醫(yī)科大學(xué)病例對照研究專業(yè)知識宣講第15頁四、病例與對照選擇（二）對照選擇1.標(biāo)準(zhǔn)候選對象必須來自產(chǎn)生病例總體。這就意味著對照一旦發(fā)生所研究疾病，就能成為病例組研究對象。天津醫(yī)科大學(xué)病例對照研究專業(yè)知識宣講第16頁四、病例與對照選擇2.對照與病例比較方法⑴成組比較法（groupcomparison）：按與病例組可比標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)樣本大小，選擇一定數(shù)量對照。對照與病例數(shù)量不需成嚴(yán)格百分比關(guān)系，但對照數(shù)量應(yīng)等于或多于病例。天津醫(yī)科大學(xué)病例對照研究專業(yè)知識宣講第17頁四、病例與對照選擇2.對照與病例比較方法⑵匹配法：匹配可分為頻數(shù)匹配（又稱成組匹配）與個體匹配。個體匹配，指給每一個病例選擇一個或幾個對照，使病例與對照配成對（pair）或配成伍，使對照在一些原因或特征（如年紀(jì)、性別等）方面與其相配病例相同或基本相同。這些原因或特征稱之為匹配原因（matchingfactor）或匹配變量（matchingvariable）。天津醫(yī)科大學(xué)病例對照研究專業(yè)知識宣講第18頁四、病例與對照選擇使用匹配法應(yīng)注意：在制訂研究計劃時,應(yīng)依據(jù)研究目標(biāo)與需控制混雜原因種類,慎重選擇匹配原因；作為匹配原因，在病例組與對照組間分布是均衡，其所占百分比在兩個組相同，所以在分析結(jié)果時，就無法了解這個（些）原因與疾病之間關(guān)系。所以，被研究原因，即可疑病因，決不能作為匹配原因；天津醫(yī)科大學(xué)病例對照研究專業(yè)知識宣講第19頁四、病例與對照選擇3.對照起源研究總體人群或抽樣人群中具代表性非病例；醫(yī)院中患有其它疾病病人：代表性較差，但易選，有書面資料可供查閱；比較合作，問詢調(diào)查時心理狀態(tài)與病例一致。實際工作中經(jīng)常采取這種對照。但為防止偏倚，應(yīng)選擇多科室多病種病人作對照。如能選擇多個醫(yī)院,則偏倚更小。天津醫(yī)科大學(xué)病例對照研究專業(yè)知識宣講第20頁五、樣本含量預(yù)計（一）相關(guān)參數(shù)1.人群中被研究原因暴露率（exposurerate）病例組暴露率（P1）對照組暴露率（P0）2.相對危險度近似值優(yōu)勢比OR3.α值4.把握度天津醫(yī)科大學(xué)病例對照研究專業(yè)知識宣講第21頁五、樣本含量預(yù)計1.查表法見相關(guān)書籍。2.公式法：求病例對照研究樣本含量公式以下：或近似公式：天津醫(yī)科大學(xué)病例對照研究專業(yè)知識宣講第22頁六、資料起源與搜集方法（一）資料起源能夠從醫(yī)院病案統(tǒng)計，疾病登記匯報等摘錄；有些致病原因數(shù)據(jù)需檢測病人標(biāo)本或病人環(huán)境才能取得。然而，大量資料主要在對病例或?qū)φ諉栐冋{(diào)查中取得。天津醫(yī)科大學(xué)病例對照研究專業(yè)知識宣講第23頁六、資料起源與搜集方法（二）調(diào)查含義及其實施調(diào)查是信息傳達(dá)、接收和反應(yīng)過程，是屬于行為科學(xué)范圍。設(shè)計一份好調(diào)查表。調(diào)查實施前，應(yīng)對調(diào)查員進行細(xì)致而嚴(yán)格培訓(xùn)；調(diào)查員經(jīng)考評不合格者，果斷不允許參加調(diào)查；應(yīng)寫好調(diào)查員手冊；調(diào)查中應(yīng)做好監(jiān)督與審查?？傊{(diào)查員素質(zhì)、調(diào)查好壞是取得研究所需要可靠資料關(guān)鍵所在，應(yīng)十分重視。天津醫(yī)科大學(xué)病例對照研究專業(yè)知識宣講第24頁

七、偏倚及其控制病例對照研究是一個非隨機觀察性研究，很輕易產(chǎn)生偏倚。選擇偏倚信息偏倚混雜偏倚天津醫(yī)科大學(xué)病例對照研究專業(yè)知識宣講第25頁七、偏倚及其控制1．選擇偏倚（selectionbias）因為選擇研究對象不能代表總體人群而產(chǎn)生。最常見選擇偏倚是伯克森偏倚（Berkson’sbias），又稱入院率偏倚。天津醫(yī)科大學(xué)病例對照研究專業(yè)知識宣講第26頁七、偏倚及其控制2．信息偏倚（informationbias）主要有回想偏倚,極難防止。天津醫(yī)科大學(xué)病例對照研究專業(yè)知識宣講第27頁七、偏倚及其控制3．混雜偏倚（confoundingbias）控制混雜偏倚方法：用匹配法進行研究，把混雜原因作為匹配原因；分析時，用分層分析法，按混雜原因進行分層；進行多原因分析。天津醫(yī)科大學(xué)病例對照研究專業(yè)知識宣講第28頁七、偏倚及其控制（二）對照選擇中偏倚1.選擇對照缺乏代表性2.將與所研究可疑病因相關(guān)其它疾病病人作為對照３.將有意不暴露于可疑病因疾病病人作為對照這種偏倚，能夠高估疾病與被研究原因之間關(guān)系，甚至產(chǎn)生假陽性結(jié)果。天津醫(yī)科大學(xué)病例對照研究專業(yè)知識宣講第29頁七、偏倚及其控制（三）對照選擇中偏倚主要由匹配過分引發(fā)。匹配過分往往將一些被研究原因或者因果鏈中間變量，或者將一些無須匹配原因作為匹配原因而造成。匹配過分可致研究得不出結(jié)果歪曲了真實結(jié)果浪費工作量天津醫(yī)科大學(xué)病例對照研究專業(yè)知識宣講第30頁七、偏倚及其控制（四）搜集資料過程中偏倚1.回想偏倚普通有兩種原因引發(fā)，首先是記憶力；其次，同一事件、同一強度對病例與對照刺激不一樣，也即病例與對照對同一事件回想有差異，有還較大，往往病例組對事件印象深。天津醫(yī)科大學(xué)病例對照研究專業(yè)知識宣講第31頁七、偏倚及其控制（四）搜集資料過程中偏倚2.傾向性被調(diào)查者與調(diào)查員均可能有傾向性。在年紀(jì)、職務(wù)、工齡、家庭經(jīng)濟情況、個人經(jīng)歷以及病情等調(diào)查項目方面，不一樣調(diào)查對象會有不一樣傾向性，這就要注意調(diào)查員培訓(xùn)，要求調(diào)查員講清調(diào)查目標(biāo)，盡可能取得被調(diào)查者信任與合作，讓他（她）們說真心話。調(diào)查員對病例與對照往往也會有傾向性，應(yīng)用盲法能夠在一定程度上克服這種偏倚。天津醫(yī)科大學(xué)病例對照研究專業(yè)知識宣講第32頁八、資料整理與結(jié)果分析（一）均衡性檢驗是檢驗病例組與對照組在研究原因以外其它主要特征方面有否可比性。天津醫(yī)科大學(xué)病例對照研究專業(yè)知識宣講第33頁八、資料整理與結(jié)果分析（二）成組比較法資料分析

1.檢驗是檢驗研究原因與疾病之間是否有統(tǒng)計學(xué)聯(lián)絡(luò)。其計算可按傳統(tǒng)四格表專用公式，也能夠用Ｍantel-Haenszel(M-H)方法。天津醫(yī)科大學(xué)病例對照研究專業(yè)知識宣講第34頁八、資料整理與結(jié)果分析（二）成組比較法資料分析天津醫(yī)科大學(xué)病例對照研究專業(yè)知識宣講第35頁按M-H法,公式為:

E(a)為a期望值；V(a)為a方差。八、資料整理與結(jié)果分析（二）成組比較法資料分析天津醫(yī)科大學(xué)病例對照研究專業(yè)知識宣講第36頁八、資料整理與結(jié)果分析（二）成組比較法資料分析2.OR計算與可信限預(yù)計及其意義優(yōu)勢比（OR）又稱比值比，交叉乘積比。指病例組中暴露人數(shù)與非暴露人數(shù)比值除以對照組中暴露人數(shù)與非暴露人數(shù)比值。OR為(a/c)/(b/d)=ad/bc。天津醫(yī)科大學(xué)病例對照研究專業(yè)知識宣講第37頁優(yōu)勢比反應(yīng)暴露者患某種疾病危險性較無暴露者高程度。假如能滿足2個條件：所研究疾病發(fā)病率（死亡率）很低；病例對照研究中所選擇研究對象代表性好；則OR值就很靠近甚至等于RR值。八、資料整理與結(jié)果分析（二）成組比較法資料分析天津醫(yī)科大學(xué)病例對照研究專業(yè)知識宣講第38頁注意表內(nèi)數(shù)字a、b、c、d，既不是病例數(shù)，也不是對照數(shù)，而是病例與對照配成正確對子數(shù)。八、資料整理與結(jié)果分析（三）1:1配對資料分析天津醫(yī)科大學(xué)病例對照研究專業(yè)知識宣講第39頁病例對照研究中混雜原因能夠用配比法加以控制。研究中已出現(xiàn)混雜原因，需用分層分析方法去識別，并預(yù)計其作用大小。八、資料整理與結(jié)果分析（四）混雜原因作用預(yù)計與分層分析天津醫(yī)科大學(xué)病例對照研究專業(yè)知識宣講第40頁3.計算合并OR與值公式（M-H法）以下：

合并

合并八、資料整理與結(jié)果分析（四）混雜原因作用預(yù)計與分層分析天津醫(yī)科大學(xué)病例對照研究專業(yè)知識宣講第41頁按表5-11數(shù)字進行計算，先求Σai與ΣE(ai)、ΣV(ai)：代入公式：

合并合并八、資料整理與結(jié)果分析（四）混雜原因作用預(yù)計與分層分析天津醫(yī)科大學(xué)病例對照研究專業(yè)知識宣講第42頁經(jīng)飲酒分層調(diào)整后，吸煙χ2與OR（即合并χ2與合并OR）雖較未調(diào)整χ2(55.5)與OR(2.87)為低，但仍有一定強度與統(tǒng)計學(xué)上顯著性。所以，結(jié)果提醒，吸煙與食管癌之間有顯著相關(guān)性；飲酒是吸煙與食管癌之間混雜原因，似能加強吸煙作用。八、資料整理與結(jié)果分析（四）混雜原因作用預(yù)計與分層分析天津醫(yī)科大學(xué)病例對照研究專業(yè)知識宣講第43頁九、病例對照研究優(yōu)缺點

優(yōu)點病例對照研究所需樣本量小，病例易獲取，所以工作量不大，節(jié)約人力、物力，易于進行，出結(jié)果快；能夠同時對一個疾病各種病因進行研究；適合于對病因復(fù)雜、發(fā)病率低、潛伏期長疾病進行研究；在一些情況下，還能夠?qū)χ委熮k法療效與副作用做出初步評價。天津醫(yī)科大學(xué)病例對照研究專業(yè)知識宣講第44頁九、病例對照研究優(yōu)缺點

缺點病例對照研究結(jié)果可靠性不如隊列研究；不能計算暴露與無暴露人群發(fā)病率，只能計算OR。不過，假如設(shè)計合理、方法正確，病例對照研究效果可與隊列研究相同。天津醫(yī)科大學(xué)病例對照研究專業(yè)知識宣講第45頁

十、病因研究中新研究類