第三篇循環(huán)系統(tǒng)疾病

第三章心律失常（Arrhythmia）杜玉芝課時數(shù)：4課時心律失常專業(yè)知識講解第1頁1.掌握常見心律失常病因、臨床表現(xiàn)、心電圖特征和治療標(biāo)準(zhǔn)2.熟悉心律失常分類、心電生理診療方法和快速性心律失常藥品治療3.了解心律失常發(fā)病機(jī)制和射頻消融治療方法講授目標(biāo)和要求心律失常專業(yè)知識講解第2頁心電圖心律失常專業(yè)知識講解第3頁正常心電圖心律失常專業(yè)知識講解第4頁

心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)由特殊心肌細(xì)胞組成，包含竇房結(jié)，結(jié)間束與房間束、房室結(jié)、希氏束、左、右束支以及末鞘浦肯野纖維網(wǎng)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)心律失常專業(yè)知識講解第5頁心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)解剖圖心律失常專業(yè)知識講解第6頁心律失常專業(yè)知識講解第7頁心律失常專業(yè)知識講解第8頁心肌細(xì)胞含有四個特征1自律性；竇房結(jié)：頻率60-100次/分；房室結(jié)：頻率40-60次/分；心室?。?0-40次/分。2興奮性；3傳導(dǎo)性；4收縮性。心律失常專業(yè)知識講解第9頁

心臟沖動有固定起源點(diǎn)和特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)。所謂心律失常是指心臟沖動頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動次序異常，幾乎見于全部些人。有心臟疾病者更易出現(xiàn)心律失常定義心律失常專業(yè)知識講解第10頁傳導(dǎo)系統(tǒng)神經(jīng)支配與血供傳導(dǎo)系統(tǒng)受交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)支配竇房結(jié)由竇房結(jié)動脈供血，60%起源于右冠狀動脈，40%起源于左冠盤旋支房室結(jié)動脈80%來于右冠狀動脈，20%起源于左冠狀動脈心律失常專業(yè)知識講解第11頁心律失常發(fā)生機(jī)制沖動形成異常1、自律性增高2、觸發(fā)活動沖動傳導(dǎo)異常1、傳導(dǎo)阻滯2、折返（reentry）心律失常專業(yè)知識講解第12頁

折返機(jī)制（reentry）發(fā)生折返條件：存在折返環(huán)其中一條通道發(fā)生單向傳導(dǎo)阻滯另一條通道傳導(dǎo)遲緩，先前阻滯通道再次激動心律失常專業(yè)知識講解第13頁心律失常分類一、沖動形成異常（一）竇房結(jié)心律失常竇性心動過速、過緩、心律不齊、停搏（二）異位心律1.被動性異位心律：逸搏（房性、交界區(qū)性、室性）；

逸搏心律（房性、交界區(qū)性、室性）2.主動性異位心律：期前收縮（房性、交界區(qū)性、室性）；陣發(fā)性心動過速（房性、交界區(qū)性、室性）；心房撲動、顫動；心室撲動、顫動二、沖動傳導(dǎo)異常

（一）生理性干擾及房室分離（二）病理性竇房傳導(dǎo)阻滯、房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯（左、右束支及左前、左后分支傳導(dǎo)阻滯）（三）房室間傳導(dǎo)路徑異常預(yù)激綜合征心律失常專業(yè)知識講解第14頁按發(fā)生時心率快慢分類快速心律失常遲緩性心律失常按心律失常發(fā)生原理分類沖動形成異常沖動傳導(dǎo)異常心律失常專業(yè)知識講解第15頁快速性心律失常期前收縮心動過速撲動顫動心律失常專業(yè)知識講解第16頁期前收縮

（prematurecontraction）房性期前收縮交界性期前收縮室性期前收縮心律失常專業(yè)知識講解第17頁心動過速（tachycardia）竇性心動過速房性心動過速交界性心動過速（AVNRT，AVRT）室性心動過速心律失常專業(yè)知識講解第18頁撲動與顫動心房撲動心房顫動心室撲動心室顫動心律失常專業(yè)知識講解第19頁遲緩性心律失常竇性遲緩性心律失常:

竇性心動過緩竇性心律不齊竇性停搏傳導(dǎo)阻滯：

竇房阻滯，房內(nèi)阻滯，房室傳導(dǎo)阻滯及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯逸搏心律：房性、交界性和室性逸搏心律心律失常專業(yè)知識講解第20頁心律失常原因器質(zhì)性心臟病電解質(zhì)紊亂藥品中毒心臟以外疾病自主神經(jīng)異常心律失常專業(yè)知識講解第21頁心律失常癥狀主要取決于：心率心律基礎(chǔ)心臟病心律失常類型心律失常專業(yè)知識講解第22頁心律失常診療方法病史體格檢驗(yàn)心電圖動態(tài)心電圖食道心房調(diào)搏心內(nèi)電生理檢驗(yàn)心律失常專業(yè)知識講解第23頁心律失常治療病因、病理治療藥品治療電復(fù)律、除顫手術(shù)RFCA起搏器心律失常專業(yè)知識講解第24頁抗心律失常藥品（1）Ⅰ類：阻滯Na+通道Ⅰa：奎尼?。ˋPD）Ⅰb：利多卡因、慢心律（APD）Ⅰc：心律平（APD）Ⅱ類：-BⅢ類：K+通道阻滯劑Ⅳ類：CCB心律失常專業(yè)知識講解第25頁其它有抗心律失常作用藥品洋地黃ATPMgSO4KCl心律失常專業(yè)知識講解第26頁快速性心律失常心律失常專業(yè)知識講解第27頁期前收縮（prematurebeats）

是最常見心律失常，能夠起源于竇房結(jié)以外任何部位。分為房性、交界性和室性期前收縮。以室性期前收縮最常見?？梢娪谡Ｈ撕托呐K病患者。病因包含心臟外疾病及各種原因心臟病，臨床表現(xiàn)有心悸不適心律失常專業(yè)知識講解第28頁特征：

1.于Ⅱ?qū)?lián)可見一提前出現(xiàn)P'波,P'-R間期>0.12秒2.P'后QRS波群正常3.其后代償間歇不完全房性前期收縮（atrialprematurebeats）心律失常專業(yè)知識講解第29頁特征：1.提前出現(xiàn)正常QRS波群,其前面有逆行P'波,P'-R間期<0.12秒2.其后代償間歇不完全交界性早搏

（junctionprematurebeats

）心律失常專業(yè)知識講解第30頁室性期前收縮

（ventricularprematurebeats）特征：

1.提前出現(xiàn)增寬變形QRS波群,其前無提前P波2.呈二聯(lián)律心律失常專業(yè)知識講解第31頁期前收縮治療房性期前收縮：常無需治療。去除誘發(fā)原因，可應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥品，有癥狀者用β阻斷劑和鈣通道阻滯劑交界性期前收縮：同房性期前收縮心律失常專業(yè)知識講解第32頁室性期前收縮處理（1）無器質(zhì)性心臟病室性期前收縮治療

普通無需治療。癥狀顯著者以消除癥狀為主，包含戒除吸煙、酒、咖啡、濃茶等刺激，改進(jìn)缺氧，糾正電解質(zhì)紊亂原因，治療以β受體阻滯劑為主心律失常專業(yè)知識講解第33頁室性期前收縮處理（2）需要緊急處理室性期前收縮：急性心肌缺血或急性心肌梗死發(fā)病頭二十四小時內(nèi)1.頻發(fā)室性期前收縮（每分鐘超出5次）2.多源室性期前收縮3.成對或連續(xù)出現(xiàn)室性期前收縮4.室性期前收縮落在前一個心搏T波上（RonT）心律失常專業(yè)知識講解第34頁室性期前收縮處理（3）慢性器質(zhì)性心臟病治療基礎(chǔ)疾病β-受體阻滯劑乙胺碘呋酮急性心肌缺血改進(jìn)缺血情況首選利多卡因無效則改用β-受體阻滯劑或其它抗心律失常藥品心律失常專業(yè)知識講解第35頁竇性心動過速竇性心律頻率超出100次/分稱竇速?？梢娪谏砬闆r和病理情況下。也可由藥品引發(fā)心電圖上P波在Ⅱ?qū)?lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置，頻率>100次/分,多為100～180次/分普通針對原發(fā)病及誘因治療心律失常專業(yè)知識講解第36頁特征：竇性P波規(guī)律出現(xiàn)，頻率為101～160次/分竇性心動過速（sinustachycardia）心律失常專業(yè)知識講解第37頁房性心動過速（atrialtachycardia）心房內(nèi)折返性心動過速和自律性增高性房性心動過速，可呈陣發(fā)性或連續(xù)性常見于心肌梗死、心肌炎、心肌病、慢性肺部疾病及各種代謝障礙自律性增高性房性心動過速常見于洋地黃中毒心電圖上P波與竇性P波形態(tài)不一樣，心房率為150～200次/分，可伴有房室傳導(dǎo)阻滯心律失常專業(yè)知識講解第38頁房性心動過速特征：

短陣房性心動過速發(fā)作前或發(fā)作結(jié)束后可見竇性P波。提早出現(xiàn)P波，連續(xù)三次以上。P’-P’不等，部分未不下傳心律失常專業(yè)知識講解第39頁房速治療洋地黃中毒者：停用洋地黃；補(bǔ)充鉀鹽；應(yīng)用β受體阻滯劑及IA、IC和Ⅲ類抗心律失常藥品非洋地黃中毒：洋地黃、β受體阻滯劑，鈣拮抗劑可控制心室率?？剐穆墒СＫ幙赊D(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。藥品無效可選取導(dǎo)管射頻消融治療心律失常專業(yè)知識講解第40頁陣發(fā)性室上性心動過速

（paroxysmalsupraventriculartachycardia）是一類以折返為發(fā)生機(jī)制心律失?？偡Q依據(jù)折返部位分為4種，其中后二者占90%以上竇房結(jié)折返性心動過速心房內(nèi)折返性心動過速

房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速（AVNRT）房室折返性內(nèi)心動過速（AVRT）心律失常專業(yè)知識講解第41頁房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速

（AVNreentrytachycardia）本型心動過速發(fā)生機(jī)制是房室結(jié)雙徑路折返多數(shù)患者無器質(zhì)性心臟病心律失常專業(yè)知識講解第42頁房室結(jié)雙徑理象及折返心律失常專業(yè)知識講解第43頁心臟電生理檢驗(yàn)存在跳躍現(xiàn)象，且隨之發(fā)生心動過速程控刺激可誘發(fā)和終止前傳心室激動次序和逆?zhèn)餍姆考哟涡驗(yàn)橄蛐男訧IIVHisdCS3,4pCS2,3mCS1,2dRV心律失常專業(yè)知識講解第44頁房室折返性心動過速

（AVreentrytachycardia）發(fā)生機(jī)制為房室旁路折返房室旁路分顯性旁路（前傳、逆?zhèn)鞴πВ┖碗[匿性旁路（僅含有逆?zhèn)鞴πВ??？煞譃轫樝蛐苑渴艺鄯敌孕膭舆^速（90%）和逆向性房室折返性心動過速心律失常專業(yè)知識講解第45頁房室旁路折返示意圖心律失常專業(yè)知識講解第46頁預(yù)激綜合征示意圖心律失常專業(yè)知識講解第47頁預(yù)激綜合征心電圖預(yù)激綜合征右側(cè)顯性旁路心律失常專業(yè)知識講解第48頁程控刺激可誘發(fā)和終止顯性旁路，竇性心律有預(yù)激圖形逆行心房激動次序異常（偏心性）電生理特點(diǎn)IIIVHisdCS3,4pCS2,3mCS1,2dABLdRV心律失常專業(yè)知識講解第49頁室上性心動過速治療1.興奮迷走神經(jīng)手法2.藥品：ATP、心律平、異搏定、洋地黃3.超速抑制4.電復(fù)律5.藥品預(yù)防發(fā)作6.治愈：RFCA心律失常專業(yè)知識講解第50頁陣發(fā)性室上性心動過速心電圖特征：

1.P’波不能明視2.快速整齊QRS波群為室上性，頻率160～220次/分心律失常專業(yè)知識講解第51頁房撲和房顫—病因陣發(fā)性：可見于無器質(zhì)性心臟病連續(xù)性：風(fēng)濕性心臟病、冠心病、高血壓心臟病、心肌病、心包炎、酒精中毒、甲亢、肺栓塞、心衰、心臟手術(shù)心律失常專業(yè)知識講解第52頁心房撲動（atrialflutter）特征：

1.P波消失,代之以大小、間隔相等F波(或稱鋸齒波).頻率為250～400次/分2.房室百分比為2:1～4:1，心室律不整齊心律失常專業(yè)知識講解第53頁心房纖顫（atrialfibrillation）特征：1.P波消失,代之以大小不一,形態(tài)不一樣,間隔不等f波,頻率為350～600次/分2.R-R間期絕對不等心律失常專業(yè)知識講解第54頁心房纖顫（atrialfibrillation）心房纖顫伴室內(nèi)傳導(dǎo)差異特征：1.P波消失,代之以大小不一、形態(tài)不一樣、間隔不等F波，頻率為350～600次/分2.R-R間期絕對不等，心室率快3.部分短R-R‘QRS有變形，無類代償期心律失常專業(yè)知識講解第55頁心房撲動治療為右心房內(nèi)大折返環(huán)所致控制心室率：洋地黃、Ⅱ、Ⅳ類藥品終止：超速抑制、電轉(zhuǎn)復(fù)、奎尼丁、心律平預(yù)防：奎尼丁、心律平、胺碘酮治愈：RFCA心律失常專業(yè)知識講解第56頁房顫分類連續(xù)時間：1.陣發(fā)性（paroxysmal）（<48h）2.連續(xù)性（persistent）（>48h）3.永久性（permanent）（>6個月）發(fā)生原因：器質(zhì)性心臟病、心臟以外疾病、特發(fā)性（孤立性）心室率快慢：快速性房顫（心室率>110次/分）心律失常專業(yè)知識講解第57頁房顫發(fā)生機(jī)制折返機(jī)制主導(dǎo)環(huán)學(xué)說異位局灶自律性增高預(yù)激合并房顫心律失常專業(yè)知識講解第58頁房顫治療病因治療控制心室率：洋地黃、Ⅱ、Ⅳ類預(yù)防復(fù)發(fā)復(fù)律：奎尼丁、心律平、胺碘酮、電復(fù)律抗凝：預(yù)防栓塞治愈：RFCA心律失常專業(yè)知識講解第59頁房顫抗凝治療房顫患者有較高栓塞發(fā)生率，應(yīng)長久抗凝治療普通主張口服華法令，使凝血酶原時間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）維持在2.0～3.0之間不宜用華法令者改用阿斯匹林，每日300mg警覺抗凝藥品出血并發(fā)癥心律失常專業(yè)知識講解第60頁預(yù)激合并房顫房顫經(jīng)旁路前傳輕易出現(xiàn)室顫QRS波形態(tài)多樣禁用：洋地黃、Ⅱ、Ⅳ類減慢心室率：心律平、胺碘酮首選（終止）：電復(fù)律治愈：RFCA心律失常專業(yè)知識講解第61頁預(yù)激合并房顫

切忌應(yīng)用阻斷房室結(jié)藥品（洋地黃、β受體阻滯劑、異搏定等）心律失常專業(yè)知識講解第62頁室性心動過速

（ventriculartachycardia）自發(fā)連續(xù)三個室性期前收縮稱為室速分非連續(xù)室速（發(fā)作時間<30秒）和連續(xù)性室速室速屬惡性心律失常，常引發(fā)血液動力學(xué)障礙或致死，需處理心律失常專業(yè)知識講解第63頁室速病因各種器質(zhì)性心臟病，最常見于冠心病、心肌病電解質(zhì)紊亂、藥品中毒、QT間期延長綜合征少數(shù)為特發(fā)性室速，見于無器質(zhì)性心臟病患者心律失常專業(yè)知識講解第64頁室速心電圖特征連續(xù)三個以上室早QRS寬大畸形，常超出0.12秒心室率為100～250次/分，節(jié)律規(guī)則P波與QRS無關(guān)系（室房分離）心室奪獲與室性融合波（確診室速主要依據(jù)）心律失常專業(yè)知識講解第65頁室性心動過速

（ventriculartachycardia）特征：

1.為一系列快速、基本整齊QRS波群（頻率150～200次/分）QRS波群時間≥0.12秒2.如見到與QRS波群無關(guān)P波、或心室奪獲或室性融合波，則診療明確圖中箭頭所表示為心室奪獲心律失常專業(yè)知識講解第66頁室性心動過速

（ventriculartachycardia）圖示一例擴(kuò)張型心肌病患者發(fā)作室性心動過速時心電圖，ORS波寬大畸形心律失常專業(yè)知識講解第67頁室性心動過速治療補(bǔ)鉀，補(bǔ)MgSO4利多卡因、胺碘酮、異搏定、--B電復(fù)律手術(shù)RFCAICD心律失常專業(yè)知識講解第68頁室撲室顫

（ventricularflutterandventricularfibrillation）為致命性心律失常臨床表現(xiàn)為突然意識喪失，抽搐，呼吸停頓甚至死亡，無血壓、脈搏，無心音病因同室速除顫，ICD置入心律失常專業(yè)知識講解第69頁心律失常專業(yè)知識講解第70頁遲緩性心律失常心律失常專業(yè)知識講解第71頁竇性心動過緩—病因常見于健康青年人，運(yùn)動員及睡眠狀態(tài)心外原因：顱內(nèi)病變、嚴(yán)重缺氧、低溫、甲減，阻塞性黃疸心臟原因：竇房結(jié)病變，急性下壁心肌梗死藥品原因：β受體阻滯劑，鈣通道拮抗劑，胺碘酮及心律平心律失常專業(yè)知識講解第72頁特征：竇性P波頻率<60次/分.常伴有竇性心律不齊竇性心動過緩（sinusbradycardia）心律失常專業(yè)知識講解第73頁竇性停搏因?yàn)楦鞣N原因使竇房結(jié)不能按時產(chǎn)生沖動常見于竇房結(jié)變性與纖維化、AMI、腦血管意外及應(yīng)用奎尼丁、鉀鹽、乙酰膽堿、洋地黃等藥迷走神經(jīng)張力增高或頸動脈竇過敏亦可引發(fā)竇性停搏心律失常專業(yè)知識講解第74頁特征：在規(guī)律竇性P-P中，突然有一長間歇無P波(常>2秒)，長P-P與短P-P不成倍數(shù)關(guān)系竇性停搏心律失常專業(yè)知識講解第75頁病態(tài)竇房結(jié)綜合征

病態(tài)竇房結(jié)綜合征（sicksinussyndrome,SSS）是由竇房結(jié)及其周圍組織病變所造成竇房結(jié)功效減退，產(chǎn)生各種心律失常綜合病癥。臨床上可出現(xiàn)一系列與心動過緩相關(guān)心、腦等主要臟器供血不足癥狀心律失常專業(yè)知識講解第76頁SSS—原因冠心病、心肌病及竇房結(jié)退行性變及其周圍組織發(fā)生缺血、纖維化、退行性變及炎癥迷走神經(jīng)張力增高、甲減及抗心律失常藥品心律失常專業(yè)知識講解第77頁SSS—心電圖特征連續(xù)而顯著竇性心動過緩（<50次/分）竇性停搏、竇房阻滯常同時合并房室傳導(dǎo)阻滯心動過緩—心動過速綜合征：慢—快綜合征心律失常專業(yè)知識講解第78頁SSS—診療經(jīng)典心電圖結(jié)合臨床癥狀Holter阿托品試驗(yàn)（2mgiv,15min<90次/分為陽性）固有心率測定(0.2mg/kg心得安，0.04mg/kg阿托品)竇房結(jié)恢復(fù)時間：確診SNRT>ms心律失常專業(yè)知識講解第79頁房室傳導(dǎo)阻滯（A-Vblock）房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）是指房室之間傳導(dǎo)障礙。可發(fā)生于房室結(jié)、希氏束或左右束支按嚴(yán)重程度分：Ⅰ度AVB：房室傳導(dǎo)延緩但無脫落；Ⅱ度AVB:有部分心房激動不能傳入心室；Ⅲ度AVB:又稱完全性房室傳導(dǎo)阻滯，全部心房激動均不以傳入心室心律失常專業(yè)知