肺炎漆雪王健仰指導(dǎo)老師徐凱峰肺炎專業(yè)知識(shí)宣講第1頁/2/14入我院急診劉xx,F/79,間斷發(fā)燒、咳嗽１月肺炎專業(yè)知識(shí)宣講第2頁“感冒”后發(fā)燒，無顯著畏寒、寒戰(zhàn)，Tmax=38.5℃伴咳嗽、流涕，有痰咳不出診為“小區(qū)取得性肺炎”予鼻導(dǎo)管吸氧（2L/min），靜脈營養(yǎng)支持，“頭孢曲松鈉（羅氏芬）+甲硝唑（佳爾納）”抗感染3天，體溫能降至37℃以下/1/17，第一次CAP診療肺炎專業(yè)知識(shí)宣講第3頁/1/17肺炎專業(yè)知識(shí)宣講第4頁/1/24，第二次體溫升至39℃吸氧，靜脈營養(yǎng)支持，“頭孢曲松鈉（羅氏芬）+甲硝唑（佳爾納）”（加量，不詳）抗感染3天，體溫能降至37℃以下停藥后病情重復(fù)同前肺炎專業(yè)知識(shí)宣講第5頁/1/31，第三次急診住院期間予吸氧，靜脈營養(yǎng)支持，“頭孢吡肟（馬斯平)+頭孢曲松鈉（羅氏芬）+甲硝唑（佳爾納）”抗感染，“氨溴索（沐舒坦）”靜點(diǎn)體溫逐步降至正常，/2/8出院出院后口服“頭孢呋辛(西力欣)+沐舒坦”治療，但體溫一直波動(dòng)在37.5℃左右，初始幾天用“消炎痛栓”半片置肛后體溫可降至正常肺炎專業(yè)知識(shí)宣講第6頁/1/31肺炎專業(yè)知識(shí)宣講第7頁/2/14，第四次（此次住院）體溫升至39℃查體：T38℃P112bpmRR16次/分BP150/90mmHg指氧97％（吸氧2L/min）普通情況差，神尚清，對(duì)答不能。聽診呼吸音粗，少許濕羅音。未聞及心雜音。四肢不腫。ABG（吸氧2L/min）：pH7.527,pCO234.2mmHg,pO261.2mmHg,HCO3-28.3mmol/L

肺炎專業(yè)知識(shí)宣講第8頁頭孢曲松，甲硝唑頭孢吡肟，頭孢曲松鈉，甲硝唑頭孢呋辛

四次住院肺炎專業(yè)知識(shí)宣講第9頁/2/14肺炎專業(yè)知識(shí)宣講第10頁入院常規(guī)+生化ALT（U/L）ALB（g/L）K（mmol/L）Na(mmol/L)2/14143.01502/16253.81442/18213.41332/208233.2142HGB（g/L）RBCWBCNEUT％PLT2/141003．9312．8490．02282/16953．7710．0686．52042/18943．6812．5789．32072/20883．508．9484．0246肺炎專業(yè)知識(shí)宣講第11頁08-2-18肺炎專業(yè)知識(shí)宣講第12頁納差，腹瀉，病來體重下降顯著既往史：否定高血壓、糖尿病、冠心病、肝炎、結(jié)核病史。年診為“老年癡呆”。年初因“股骨頸骨折”后長久臥床，至年夏大小便失禁，不能自主活動(dòng)，12月出現(xiàn)過數(shù)次進(jìn)食后嗆咳，后自行恢復(fù)，左側(cè)大腿外側(cè)出現(xiàn)褥瘡。年診療雙眼青光眼，未治療。30年前曾患“氣管炎”，診治后一直未再犯。痔瘡手術(shù)史。否定輸血、中毒史。青霉素過敏個(gè)人史、婚育家族史無殊評(píng)定？肺炎專業(yè)知識(shí)宣講第13頁診治經(jīng)過2/16轉(zhuǎn)入下觀進(jìn)流食，吸氧2L/min，靜脈補(bǔ)液，甲硝唑0.915g，馬斯平1.0g，沐舒坦15mgiv入壺Bid，思密達(dá)1袋2/18美常安250mg2/20拜復(fù)樂0.4g

肺炎專業(yè)知識(shí)宣講第14頁/ATSGuidelinesfortheManagementofAdultswithCommunity-acquiredPneumonia

《小區(qū)取得性肺炎診療和治療指南》肺炎專業(yè)知識(shí)宣講第15頁CAP

臨床診療依據(jù)新出現(xiàn)咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴/不伴胸痛發(fā)燒肺實(shí)變體征和（或）濕性羅音WBC＞10x109／L或＜4x109／L,伴/不伴核左移胸部X線顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴/不伴胸腔積液以上1-4項(xiàng)中任何一項(xiàng)加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥、肺血管炎等。返回肺炎專業(yè)知識(shí)宣講第16頁CURB-65評(píng)分系統(tǒng)Confusion(對(duì)人、地點(diǎn)、時(shí)間認(rèn)知障礙)Urea(BUN>7mmol/dl,20mg/dl)Respiratoryrate(>30次/分)Bloodpressure(SBP<90,DBP<60mmHg)Age(>65歲)該評(píng)分系統(tǒng)直接與肺炎嚴(yán)重程度相關(guān)，2分以上需要住院治療3分以上需要入住ICU返回肺炎專業(yè)知識(shí)宣講第17頁P(yáng)SI評(píng)分Demograph.Age(M)Age(F)-10Age+10(住養(yǎng)老院)Exam精神意識(shí)障礙

+20RR>30/min+20SBP<90+20T<35or>40+15HR>125/min+10CoexistProb.腫瘤+30肝病+20充血性心衰

+10腦血管病+10腎病+10LaboratorypH<7.35+30BUN>30+20Na<130+20Glu>250+10Hct<30%+10pO2<60+10胸腔積液+10該評(píng)分與患者死亡率相關(guān)，但與肺炎嚴(yán)重程度相關(guān)性不強(qiáng)評(píng)分系統(tǒng)復(fù)雜，難以快速完成，急診受限肺炎專業(yè)知識(shí)宣講第18頁兩種評(píng)分系統(tǒng)與患者死亡率得分分級(jí)死亡率%<51I0.151-70II0.671-90III0.991-130IV9.5>130V26.7

CURB-65PSI得分死亡率%00.712.129.2314.5440557肺炎專業(yè)知識(shí)宣講第19頁CAP患者住院指征（1）年紀(jì)＞65歲有基礎(chǔ)疾病COPD、支氣管擴(kuò)張、惡性腫瘤、糖尿病、慢性腎衰、心衰、慢性肝病、嗜酒、營養(yǎng)不良、腦血管疾病、脾切除術(shù)后等體檢發(fā)覺呼吸頻率≥30次/分；舒張壓≤60mmHg或收縮壓＜90mmHg；脈搏≥125次/分；體溫＜35或≥40℃；神志改變；肺外部位感染證據(jù)肺炎專業(yè)知識(shí)宣講第20頁CAP患者住院指征（2）試驗(yàn)室檢驗(yàn)包含白細(xì)胞數(shù)＜4×109/L或＞30×109/L或白細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)＜1×109/L。PaO2＜60mmHg或Pco2＞50mmHg。有腎功效異常證據(jù)，Cr＞1.2mg/dl或BUN＞20mg/dl。有預(yù)后不好胸片提醒如有2或2個(gè)以上肺葉受累；出現(xiàn)空洞；病變快速擴(kuò)展和出現(xiàn)胸腔積液。紅細(xì)胞壓積＜30%或血紅蛋白＜9mg/dl。有膿毒血癥或臟器功效不全表現(xiàn)如代謝性酸中毒或凝血機(jī)制異常。肺炎專業(yè)知識(shí)宣講第21頁重癥CAP臨床定義意識(shí)障礙呼吸頻率>30次/minPa02<60mmHg,Pa02/Fi02<300,需行機(jī)械通氣治療動(dòng)脈收縮壓<90mmHg并發(fā)膿毒性休克X線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或人院48h內(nèi)病變擴(kuò)大≥50%少尿:尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或并發(fā)急性腎功效衰竭需要透析治療肺炎專業(yè)知識(shí)宣講第22頁CAP病原學(xué)診療細(xì)菌檢測(cè)：經(jīng)典病原體；TB、PCP、真菌痰涂片和痰培養(yǎng)血、胸水培養(yǎng)纖支鏡毛刷和灌洗液培養(yǎng)肺組織活檢“非經(jīng)典”病原體尿抗原：軍團(tuán)菌、肺炎鏈球菌血清抗體：雙份血清抗體支原體、衣原體、軍團(tuán)菌、病毒肺炎專業(yè)知識(shí)宣講第23頁小區(qū)取得性肺炎病原學(xué)肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌革蘭陰性腸桿菌金黃色葡萄球菌厭氧菌病毒非經(jīng)典病原菌肺炎支原體肺炎衣原體軍團(tuán)菌混合感染肺炎專業(yè)知識(shí)宣講第24頁基礎(chǔ)疾病與病原菌（1）青霉素耐藥和大環(huán)內(nèi)酯耐藥肺炎球菌：年紀(jì)>65歲3月內(nèi)有β-內(nèi)酰胺類藥品治療史慢性酒精中毒史免疫缺點(diǎn)疾?。ò瑧?yīng)用皮質(zhì)激素治療）各種內(nèi)科疾病史有日間監(jiān)護(hù)中心內(nèi)兒童接觸史肺炎專業(yè)知識(shí)宣講第25頁基礎(chǔ)疾病與病原菌（2）革蘭氏染色陰性腸道細(xì)菌：養(yǎng)老院病人潛在心肺疾病各種內(nèi)科疾病近期抗生素治療史銅綠假單胞菌：結(jié)構(gòu)性肺疾?。ㄖ夤軘U(kuò)張）皮質(zhì)激素治療（潑尼松>10mg/日）近一月廣譜抗生素治療>7天營養(yǎng)不良肺炎專業(yè)知識(shí)宣講第26頁一些特定狀態(tài)下CAP患者易感染病原體

酗酒肺炎鏈球菌(包含耐藥肺炎鏈球菌)、厭氧菌、腸道革蘭陰性桿菌、軍團(tuán)菌屬COPD/吸煙者肺炎鏈球茵、流感嗜血桿茵、卡他莫拉茵居住在養(yǎng)老院肺炎鏈球菌、腸道革蘭陰性桿菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、厭氧茵、肺炎衣原體患流感金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球茵、流感嗜血桿茵接觸鳥類鸚鵡熱衣原體、新型隱球菌疑有吸入原因厭氧菌結(jié)構(gòu)性肺病(支氣管擴(kuò)張、肺囊腫、彌漫性泛細(xì)支氣管炎等)綠假單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌、金黃色葡萄球菌近期應(yīng)用抗生素耐藥肺炎鏈球菌、腸道革蘭陰性桿菌、銅綠假單胞茵肺炎專業(yè)知識(shí)宣講第27頁CAP初始經(jīng)驗(yàn)治療分級(jí)經(jīng)驗(yàn)性治療注意一些特殊感染罹患誘因起病后8小時(shí)內(nèi)用藥推薦強(qiáng)有力治療降階梯治療和序貫療法肺炎專業(yè)知識(shí)宣講第28頁ATS分級(jí)ATSClassProtocolDescriptionI門診無心肺基礎(chǔ)疾病和附加危險(xiǎn)原因II伴心肺基礎(chǔ)疾病和/或附加危險(xiǎn)原因III住院普通病房IIIA伴心肺基礎(chǔ)疾病和/或附加危險(xiǎn)原因IIIB無心肺基礎(chǔ)疾病和附加危險(xiǎn)原因IVICUIVA無綠膿桿菌感染危險(xiǎn)原因IVB伴有綠膿桿菌感染危險(xiǎn)原因

Niederman,MS,Mandell,LA,Anzueto,A,etal.GuidelinesfortheManagementofAdultswithCommunity-acquiredPneumonia.Diagnosis,assessmentofseverity,antimicrobialtherapy,andprevention.AmJRespirCritCareMed;163:1730肺炎專業(yè)知識(shí)宣講第29頁抗菌素選擇

–非住院者１既往健康，3月內(nèi)未使用抗菌素者

首選大環(huán)內(nèi)酯類，次選強(qiáng)力霉素

２存在合并癥如：慢性心、肺、肝、腎疾病，DM，酗酒，惡性腫瘤、脾缺如、免疫抑制狀態(tài)，應(yīng)用免疫抑制劑，3月內(nèi)使用抗菌素者（推薦使用其它種類藥品）ａ．呼吸喹諾酮（莫西沙星、吉米沙星，左氧氟沙星７５０ｍｇ）ｂ．β－內(nèi)酰胺類＋大環(huán)內(nèi)酯３在耐大環(huán)內(nèi)脂肺炎鏈球菌（ＭＩＣ＞１６ｕｇ／ｍｌ）流行區(qū)域（耐藥率＞２５％）

考慮使用２推薦藥品肺炎專業(yè)知識(shí)宣講第30頁抗菌素選擇

–非ICU患者ａ．呼吸喹諾酮ｂ．β－內(nèi)酰胺類＋大環(huán)內(nèi)酯兩種治療一樣有效，但應(yīng)依據(jù)患者既往用藥歷史選擇其一肺炎專業(yè)知識(shí)宣講第31頁抗菌素選擇—ICU患者

β－內(nèi)酰胺類（頭孢噻肟、頭孢三嗪、氨芐西林＋舒巴坦）＋阿奇霉素／呼吸喹諾酮（青霉素過敏者：呼吸喹諾酮＋氨曲南）懷疑綠膿桿菌感染ａ．同時(shí)具備抗肺炎鏈球菌及綠膿桿菌活性β－內(nèi)酰胺類（哌拉西林＋三唑巴坦，頭孢吡肟，亞胺培南，美羅培南）＋環(huán)丙沙星／左氧氟沙星７５０ｍｇｂ．上述β－內(nèi)酰胺類＋氨基糖苷類＋阿奇霉素Ｃ．上述β－內(nèi)酰胺類＋氨基糖苷類＋具抗肺炎鏈球菌活性氟喹諾酮類（青霉素過敏者：氨曲南替換上述β－內(nèi)酰胺類）懷疑小區(qū)取得性ＭＲＳＡ感染加用萬古霉素或者利奈唑胺肺炎專業(yè)知識(shí)宣講第32頁肺炎專業(yè)知識(shí)宣講第33頁靜脈/口服序貫治療

血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定病情明確好轉(zhuǎn)能口服且胃腸道功效正常靜脈轉(zhuǎn)口服最好為同類藥品肺炎專業(yè)知識(shí)宣講第34頁抗菌素療程

抗菌素治療最少5天體溫正常48-72小時(shí)各項(xiàng)指標(biāo)基本回復(fù)正常（見下表）增加療程對(duì)治療意義不大肺炎專業(yè)知識(shí)宣講第35頁無反應(yīng)性肺炎

定義：抗菌素治療后，臨床癥狀改進(jìn)不充分分類：1惡化2無改變對(duì)策：1.升級(jí)治療2.診療試驗(yàn)3.治療轉(zhuǎn)變肺炎專業(yè)知識(shí)宣講第36頁出院標(biāo)準(zhǔn)體溫正常超出24h平靜時(shí)心率≤100次/min平靜時(shí)呼吸≤24次/min收縮壓≥90mmHg不吸氧情況下，動(dòng)脈血氧飽和度正常能夠接收口服藥品治療，無精神障礙等情況肺炎專業(yè)知識(shí)宣講第37頁老年肺炎肺炎專業(yè)知識(shí)宣講第38頁病原譜年1月完成全國17家醫(yī)院院內(nèi)感染革蘭陰性菌敏感性監(jiān)測(cè)匯報(bào)顯示:院內(nèi)感染革蘭陰性菌中以銅綠假單胞菌最為常見,達(dá)21%,大腸埃希菌20%,肺炎克雷伯桿菌、鮑曼不動(dòng)桿菌和陰溝腸桿菌分別為18%、16%和7%。老年人青年人肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌肺炎支原體革蘭陰性桿菌流感嗜血桿菌金黃色葡萄球菌肺炎衣原體肺炎專業(yè)知識(shí)宣講第39頁病因及危險(xiǎn)原因危險(xiǎn)原因：吸煙，>65y，低血清蛋白，托老所，基礎(chǔ)疾病?；A(chǔ)疾?。撼溲孕乃ィ珻OP