膿毒癥指南的學習教案第1頁/共31頁指南內容：新定義診斷標準感染控制液體復蘇血流動力學支持與輔助治療其他支持治療第2頁/共31頁推薦級別本指南推薦的級別包括強、弱２級，證據質量分為高、中、低、很低４級，無法分級的強推薦則為最佳實踐聲明（bestpracticestatement，BPS）第3頁/共31頁一、定義膿毒癥是因感染而引起宿主反應失調進而導致危及生命的器官功能障礙（Sepsis3.0）第4頁/共31頁二、診斷標準一、疑似膿毒癥的篩查推薦快速SOFA評分(qSOFA)作為院外、急診室和普通病房的床旁膿毒癥篩查工具，以鑒別出預后不良的疑似感染患者。qSOFA由意識狀態(tài)改變、收縮壓≤100mmHg和呼吸頻率≥22次/min共3項組成，符合2項或以上，即qSOFA評分≥2則為疑似膿毒癥二、感染性休克的臨床診斷標準膿毒癥患者經充分容量復蘇后仍存在持續(xù)性低血壓，需縮血管藥物維持平均動脈壓(MAP)≥65mmHg且血清乳酸水平>2mmol/L第5頁/共31頁膿毒癥和感染性休克的可操作性的診斷程序第6頁/共31頁序貫(膿毒癥相關)器官衰竭評分系統(tǒng)(SOFA)第7頁/共31頁三、感染控制--清除感染源（１）對于需要緊急控制感染源的膿毒癥或膿毒性休克患者，推薦盡早明確或者排除感染的解剖學位置。之后任何用于控制感染源的措施，要和藥物及其他合理措施一起盡快實施（ＢＰＳ）。（２）當血管內導管是可能的感染源時，推薦在建立其他血管通路后迅速拔除（ＢＰＳ）。第8頁/共31頁三、感染控制--抗生素治療（１）在識別膿毒癥或膿毒性休克后，推薦在１ｈ內盡快靜脈給予抗生素治療（強推薦，中等證據質量）（２）對于膿毒癥或膿毒性休克患者，推薦使用一種或者更多的抗生素進行經驗性的廣譜治療，以期覆蓋所有可能的病原體，包括細菌及可能的真菌或者病毒（強推薦，中等證據質量）。（３）推薦一旦確認病原微生物并獲得藥敏結果和（或）臨床情況已充分改善，需要縮小經驗性抗生素治療的范圍（ＢＰＳ）。（４）對于非感染原因引起的嚴重炎癥狀態(tài)（如嚴重胰腺炎，燒傷），不推薦持續(xù)的全身預防性抗生素（ＢＰＳ）。（５）對于膿毒癥或膿毒性休克患者，抗生素的劑量優(yōu)化策略應基于目前公認的藥效學／藥代動力學原則及藥物的特性（ＢＰＳ）。（６）對膿毒性休克的早期處理中，建議經驗性聯(lián)合使用至少兩種不同種類的抗生素以覆蓋最可能的細菌病原體（弱推薦，低證據質量）。（７）對于大多數其他嚴重感染，包括菌血癥及沒有休克的膿毒癥患者，建議不應常規(guī)使用聯(lián)合方案進行持續(xù)的治療（弱推薦，低證據質量）。第9頁/共31頁三、感染控制--抗生素治療（８）對于中性粒細胞減少的膿毒癥／菌血癥，反對常規(guī)進行聯(lián)合治療（強推薦，中等證據質量）。（９）對于膿毒性休克，如果初始啟動了聯(lián)合治療而在之后的幾天內臨床癥狀好轉／感染緩解，推薦停止聯(lián)合方案的降階梯治療。這適合于目標性（培養(yǎng)陽性的感染）和經驗性（培養(yǎng)陰性的感染）的聯(lián)合治療（ＢＰＳ）。（１０）建議對于導致膿毒癥和膿毒性休克的大多數嚴重感染，使用抗生素治療７～１０ｄ是足夠的（弱推薦，低證據質量）。（１１）建議對下列患者使用長時程的抗生素治療是合理的，包括臨床改善緩慢、感染源難以控制、金黃色葡萄球菌相關的菌血癥、某些真菌及病毒感染，以及像中性粒細胞減少癥在內的免疫缺陷患者（弱推薦，低證據質量）。（１２）建議對于某些患者使用更短療程的抗生素治療是合理的，尤其是腹腔或者尿路感染導致的膿毒癥以及解剖上非復雜性腎盂腎炎在感染源得到有效控制后、臨床癥狀得到迅速緩解的患者（弱推薦，低證據質量）。（１３）推薦對于膿毒癥及膿毒性休克患者，每日評估抗生素降階梯治療的可能（ＢＰＳ）。（１４）建議檢測降鈣素原（ＰＣＴ）水平，有助于縮短膿毒癥患者抗生素使用的療程（弱推薦，低證據質量）。（１５）對于初始懷疑膿毒癥、但之后感染證據不足的患者，建議ＰＣＴ水平可作為終止經驗性抗生素使用的證據（弱推薦，低證據質量）。第10頁/共31頁三、感染控制--病原學檢測對于可疑膿毒癥或膿毒性休克的患者，推薦只要不明顯延遲抗微生物治療，應先常規(guī)進行包括血培養(yǎng)在內的合適的微生物培養(yǎng)（ＢＰＳ）。第11頁/共31頁四、液體復蘇--初始復蘇（１）膿毒癥和膿毒性休克是臨床急癥，推薦立即開始治療與復蘇（ＢＰＳ）。（２）對膿毒癥所致的低灌注進行液體復蘇，需要在起始３ｈ內輸注至少３０ｍＬ／ｋｇ的晶體液（強推薦，低證據質量）。（３）在完成初始液體復蘇后，需要反復評估血流動力學狀態(tài)以指導進一步的液體使用（ＢＰＳ）。（４）如果臨床檢查無法得出明確的診斷，推薦進一步的血流動力學評估（例如評價心功能）以判斷休克的類型（ＢＰＳ）。（５）建議盡可能使用動態(tài)指標而非靜態(tài)指標來預測液體的反應性（弱推薦，低證據質量）。第12頁/共31頁四、液體復蘇--初始復蘇（６）對于需要使用血管活性藥物的膿毒性休克患者，推薦初始的目標平均動脈壓為６５ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０.１３３ｋＰａ）（強推薦，中等證據質量）。（７）乳酸升高是組織低灌注的標志，對此類患者建議使用乳酸來指導復蘇，使其恢復至正常水平（弱推薦，低證據質量）。第13頁/共31頁四、液體復蘇（１）推薦進行補液試驗，如果血流動力學指標持續(xù)改善，則可以繼續(xù)輸注液體（ＢＰＳ）。（２）對于膿毒癥及膿毒性休克患者，在早期液體復蘇及隨后的血容量擴充時，推薦選擇晶體液（強推薦，中等證據質量）。（３）對于膿毒癥或膿毒性休克患者，建議使用平衡液或者生理鹽水進行液體復蘇（弱推薦，低證據質量）。（４）在早期復蘇及隨后的血容量擴充階段，當需要大量的晶體液時，建議可以加用白蛋白（弱推薦，低證據質量）。（５）對于膿毒癥或膿毒性休克患者，不建議使用羥乙基淀粉進行血容量擴充（強推薦，高證據質量）。（６）對于膿毒癥或膿毒性休克患者的復蘇，建議使用晶體液而非明膠（弱推薦，低證據質量）。第14頁/共31頁五、血流動力學支持與輔助治療血管活性藥物的使用（１）推薦去甲腎上腺素作為首選的血管加壓藥物（強推薦，中等證據質量）。（２）建議可以加用血管加壓素（最大劑量０.０３Ｕ／ｍｉｎ）（弱推薦，中等證據質量）或者腎上腺素（弱推薦，低證據質量）以達到目標的平均動脈壓，或者加用血管加壓素（最大劑量０.０３Ｕ／ｍｉｎ）（弱推薦，中等證據質量）以減少去甲腎上腺素的劑量。（３）建議只有針對高選擇性的患者群體（例如快速型心律失常低風險、絕對和相對心動過緩的患者），才將多巴胺作為去甲腎上腺素的替代藥物（弱推薦，低證據質量）。（４）反對使用低劑量的多巴胺用于腎臟保護（強推薦，高證據質量）。（５）在充分的液體復蘇及使用血管活性藥物之后，如果仍然存在持續(xù)的低灌注，建議使用多巴酚丁胺（弱推薦，低證據質量）。（６）建議所有需要血管加壓藥物治療的患者，如果資源許可，應盡快進行動脈置管（弱推薦，極低證據質量）。第15頁/共31頁六、其他支持治療--糖皮質激素對于膿毒性休克，如果充分的液體復蘇及血管加壓藥物治療能夠恢復血流動力學穩(wěn)定，不建議靜脈使用氫化可的松。如果無法達到血流動力學穩(wěn)定，建議靜脈使用氫化可的松，劑量為每天２００ｍｇ（弱推薦，低證據質量）。第16頁/共31頁六、其他支持治療--血制品（１）推薦只有在血紅蛋白降至＜７ｇ／ｄＬ時才輸注紅細胞，但要除外心肌缺血、嚴重低氧血癥或者急性出血等情況（強推薦，高證據質量）。（２）對于膿毒癥相關的貧血，不推薦使用促紅細胞生成素（強推薦，中等證據質量）。（３）在沒有出血或者計劃侵入性操作時，不建議使用新鮮冰凍血漿糾正凝血功能異常（弱推薦，極低證據質量）。（４）對于血小板計數＜１００００／ｍｍ３（１０×１０９／Ｌ）而無明顯出血征象，或者＜２００００／ｍｍ３（２０×１０９／Ｌ）而存在出血高風險，建議預防性輸注血小板。對于活動性出血、外科手術或者侵入性操作，血小板計數需要達到≥５００００／ｍｍ３（５０×１０９／Ｌ）（弱推薦，極低證據質量）。第17頁/共31頁六、其他支持治療--免疫球蛋白對于膿毒癥或膿毒性休克患者，不建議靜脈使用免疫球蛋白（弱推薦，低證據質量）。第18頁/共31頁六、其他支持治療--抗凝、靜脈血栓預防（１）反對使用抗凝血酶治療膿毒癥和膿毒性休克（強推薦，中等證據質量）。（２）對于使用血栓調節(jié)蛋白或者肝素治療膿毒癥或膿毒性休克，無相關推薦。（１）對于沒有禁忌癥的患者，推薦使用普通肝素或者低分子肝素進行靜脈血栓栓塞癥（ＶＴＥ）的預防（強推薦，中等證據質量）。（２）如果沒有使用低分子肝素的禁忌癥，推薦使用低分子肝素而不是普通肝素來預防ＶＴＥ（強推薦，中等證據質量）。（３）建議盡可能采用藥物聯(lián)合機械性裝置預防ＶＴＥ（弱推薦，低證據質量）。（４）當存在藥物的禁忌癥時，建議使用機械性ＶＴＥ預防策略（弱推薦，低證據質量）。第19頁/共31頁六、其他支持治療--機械通氣（１）對于成人膿毒癥導致的急性呼吸窘迫綜合征（ＡＲＤＳ），推薦使用６ｍＬ／ｋｇ（理想體質量）的潮氣量，而非１２ｍＬ／ｋｇ（強推薦，高證據質量）。（２）對于膿毒癥導致的嚴重ＡＲＤＳ，推薦設置平臺壓的上限為３０ｃｍＨ２Ｏ（１ｃｍＨ２Ｏ＝０.０９８ｋＰａ）（強推薦，中等證據質量）。（３）對于膿毒癥導致的中度到嚴重的ＡＲＤＳ，建議使用較高的ＰＥＥＰ（弱推薦，中等證據質量）。（４）對于成人膿毒癥導致的嚴重ＡＲＤＳ，建議使用肺復張手法（弱推薦，中等證據質量）。（５）對于成人膿毒癥導致的ＡＲＤＳ，如果ＰａＯ２／ＦｉＯ２＜１５０，推薦使用俯臥位通氣（強推薦，中等證據質量）。（６）對于成人膿毒癥導致的ＡＲＤＳ，反對使用高頻振蕩通氣（強推薦，中等證據質量）。（７）對于成人膿毒癥導致的ＡＲＤＳ應用無創(chuàng)通氣，無相關推薦。第20頁/共31頁六、其他支持治療--機械通氣（８）對于成人膿毒癥導致的ＡＲＤＳ，如果ＰａＯ２／ＦｉＯ２＜１５０，建議使用神經肌肉阻滯劑的時間要≤４８ｈ（弱推薦，中等證據質量）。（９）對于膿毒癥導致的ＡＲＤＳ，如果無組織低灌注的證據，推薦使用保守的液體治療策略（強推薦，中等證據質量）。（１０）對于膿毒癥導致的ＡＲＤＳ，如果無支氣管痙攣，反對使用β-２受體激動劑（強推薦，中等證據質量）。（１１）對于膿毒癥導致的ＡＲＤＳ，反對常規(guī)使用肺動脈置管（強推薦，高證據質量）。（１２）對于成人膿毒癥導致的非ＡＲＤＳ的呼吸衰竭，建議使用較小的潮氣量而非高的潮氣量（弱推薦，低證據質量）。（１３）對于機械通氣的膿毒癥患者，推薦床頭抬高３０～４５°，以減少反流誤吸，防止發(fā)生呼吸機相關性肺炎（強推薦，低證據質量）。（１４）對于膿毒癥患者計劃脫機時，推薦進行自主呼吸試驗（強推薦，高證據質量）。（１５）對于膿毒癥導致的呼吸衰竭患者，在可以耐受脫機時，推薦使用脫機流程（強推薦，中等證據質量）。第21頁/共31頁六、其他支持治療--鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜對于機械通氣的膿毒癥患者，推薦應用最小劑量的連續(xù)性或者間斷性鎮(zhèn)靜，以達到特定的鎮(zhèn)靜目標（ＢＰＳ）。第22頁/共31頁六、其他支持治療--血糖控制（１）對于ＩＣＵ的膿毒癥患者，推薦使用基于流程的血糖管理方案，在兩次血糖＞１８０ｍｇ／ｄＬ時，啟用胰島素治療。目標是控制血糖≤１８０ｍｇ／ｄＬ，而不是≤１１０ｍｇ／ｄＬ（強推薦，高證據質量）。（２）在接受胰島素治療時，推薦每１～２ｈ監(jiān)測血糖，直至血糖水平和胰島素劑量已穩(wěn)定，然后改為每４ｈ監(jiān)測（ＢＰＳ）。（３）推薦對床旁檢驗或毛細血管血測得的血糖值要謹慎解讀，因為這些測量方法可能無法準確反映動脈血或血漿的糖水平（ＢＰＳ）。（４）如果患者有動脈置管，建議使用動脈血而不是毛細血管血進行血糖的床旁檢驗（弱推薦，低證據質量）。第23頁/共31頁六、其他支持治療--腎臟替代治療（１）對于膿毒癥合并急性腎損傷的患者，建議連續(xù)性腎臟替代治療（ＣＲＲＴ）或者間斷性腎臟替代治療均可以使用（弱推薦，中等證據質量）。（２）對于血流動力學不穩(wěn)定的膿毒癥患者，建議使用連續(xù)性ＣＲＲＴ，有助于液體平衡的管理（弱推薦，極低證據質量）。（３）對于膿毒癥合并急性腎損傷的患者，如果僅有肌酐升高或者少尿而無其他透析指征時，不建議進行腎臟替代治療（弱推薦，低證據質量）。第24頁/共31頁六、其他支持治療--碳酸氫鈉的使用對于低灌注導致的乳酸酸中毒，如果ｐＨ≥７.１５，不建議使用碳酸氫鈉來改善血流動力學或者減少血管活性藥物的劑量（弱推薦，中等證據質量）。第25頁/共31頁六、其他支持治療--應激性潰瘍的預防（１）對于膿毒癥或者膿毒性休克患者，如果存在消化道出血的風險，推薦進行應激性潰瘍的預防（強推薦，低證據質量）。（２）當存在應激性潰瘍預防指征時，建議使用質子泵抑制劑或組胺２受體拮抗劑（弱推薦，低證據質量）。（３）對于無消化道出血風險的患者，反對進行應激性潰瘍的預防（ＢＰＳ）第26頁/共31頁六、其他支持治療--營養(yǎng)（１）對于膿毒癥和膿毒性休克患者，在能夠接受腸內營養(yǎng)的情況下，反對早期單獨使用腸外營養(yǎng)或者腸外聯(lián)合腸內營養(yǎng)，應該早期啟動腸內營養(yǎng)（強推薦，中等證據質量）。（２）對于膿毒癥或膿毒性休克的危重癥患者，如果早期腸內營養(yǎng)不耐受，推薦在最初７ｄ內靜脈輸注葡萄糖聯(lián)合可耐受的腸內營養(yǎng)，反對早期使用全腸外營養(yǎng)或者腸外營養(yǎng)聯(lián)合腸內營養(yǎng)治療（強推薦，中等證據質量）。（３）對于膿毒癥或膿毒性休克患者，如果可以耐受腸內營養(yǎng)，建議早期啟動腸內營養(yǎng)，而不是完全禁食或者靜脈輸注葡萄糖（弱推薦，低證據質量）。（４）對于膿毒癥或膿毒性休克的危重癥患者，建議早期可以采用滋養(yǎng)性／低熱量腸內營養(yǎng)或者足量的腸內營養(yǎng)。如果早期啟動滋養(yǎng)性／低熱量腸內營養(yǎng)，