干細(xì)胞研究及臨床應(yīng)用的倫理分類管治

目前，干細(xì)胞的研究發(fā)展迅速，從骨髓造血干細(xì)胞到胚胎干細(xì)胞和誘導(dǎo)性多能干細(xì)胞的基礎(chǔ)研究開始轉(zhuǎn)化到干細(xì)胞的臨床應(yīng)用，幾乎涵蓋了臨床上絕大多數(shù)疑難病癥。截至2013年2月底，在美國國立衛(wèi)生院的臨床試驗(yàn)網(wǎng)站上登記注冊(cè)的干細(xì)胞治療臨床試驗(yàn)已達(dá)4456個(gè)。一些傳統(tǒng)醫(yī)療手段束手無策的疾病，因?yàn)楦杉?xì)胞技術(shù)的日新月異而燃起了可以治愈或改善的希望。隨著干細(xì)胞研究和臨床應(yīng)用的不斷深入，一些倫理、法律和社會(huì)問題逐步顯現(xiàn)。干細(xì)胞研究及其臨床應(yīng)用因而需要必要的倫理管治[1]。干細(xì)胞技術(shù)作為一項(xiàng)新生的生物醫(yī)藥技術(shù)，如何才能走出一條健康發(fā)展的道路？中國如何能在激烈競(jìng)爭(zhēng)的國際環(huán)境中占據(jù)一席之地并躋身于該領(lǐng)域領(lǐng)先行列？干細(xì)胞的研究和技術(shù)臨床應(yīng)用中出現(xiàn)的倫理問題如何能夠得到及時(shí)和科學(xué)的管治而不至于“一放就亂，一抓就死”？筆者作為從事了20多年干細(xì)胞技術(shù)及應(yīng)用研究的科技工作者，與大家一起分享一下個(gè)人看法。一、干細(xì)胞是一個(gè)大家族，涉及的醫(yī)學(xué)倫理程度不一干細(xì)胞是一個(gè)統(tǒng)稱，種類多，來源廣，可以喻為一個(gè)大家族。在人體的自然生長發(fā)育過程中，干細(xì)胞可以按發(fā)育階段分為胚胎、胎組織和成體干細(xì)胞三類干細(xì)胞。胚胎干細(xì)胞是早期胚胎發(fā)育過程中，可形成一個(gè)生命個(gè)體并能傳代的細(xì)胞。從受精卵分裂后形成的子代細(xì)胞，直到胚泡內(nèi)的內(nèi)細(xì)胞群，均具有胚胎干細(xì)胞的特性，可以分化形成人體各種不同類型的組織細(xì)胞，因此是全能干細(xì)胞。胎組織干細(xì)胞是指不同胎齡的胎兒組織器官以及胎盤臍帶組織及血液中的多能干細(xì)胞，維持胎兒在母體內(nèi)的發(fā)育和生長。胎體是人體，胎盤臍帶是連接母子的組織，出生前是維系胎兒正常發(fā)育的附屬器官，出生后便成為廢棄物。成體干細(xì)胞位于出生后體內(nèi)分化成熟的組織器官之中，是能夠分化形成相應(yīng)組織的多功能干細(xì)胞，通過分化增殖和和更新衰老細(xì)胞來構(gòu)筑相應(yīng)的器官，維持正常生理功能。公眾熟悉的造血干細(xì)胞就是一種成體干細(xì)胞，迄今已經(jīng)在臨床應(yīng)用半個(gè)多世紀(jì)，挽救了數(shù)十萬患者的生命[2]。其它種類的成體干細(xì)胞也已在臨床上廣泛研究與應(yīng)用，特別是在近年來取得了迅速的進(jìn)展，其中間充質(zhì)干細(xì)胞和神經(jīng)干細(xì)胞就是繼造血干細(xì)胞后在臨床較廣泛應(yīng)用的干細(xì)胞家族成員[3,4]。除了上述天然的、未經(jīng)特殊處理的干細(xì)胞外，目前還有一些經(jīng)過基因改造的干細(xì)胞不斷問世，如將成熟的體細(xì)胞誘導(dǎo)成為胚胎干細(xì)胞樣的干細(xì)胞，即誘導(dǎo)性多能干細(xì)胞，以及用天然的干細(xì)胞作為基因載體而制造的各種轉(zhuǎn)基因干細(xì)胞，既具有潛在的臨床應(yīng)用價(jià)值，同時(shí)存在潛在的風(fēng)險(xiǎn)。這類特殊加工的干細(xì)胞，其臨床應(yīng)用安全性需經(jīng)嚴(yán)格的檢驗(yàn)。在醫(yī)學(xué)發(fā)展過程中，動(dòng)物的組織細(xì)胞及其提取物也經(jīng)常用來作為人體疾病的治療。因此，根據(jù)來源，干細(xì)胞又可以分為自體(同基因)干細(xì)胞、異體(異基因)干細(xì)胞和異種干細(xì)胞。不同種屬的干細(xì)胞在人體使用中會(huì)產(chǎn)生不同的免疫排異反應(yīng)，給病人帶來的療效或副作用是不一樣的。從上可知，干細(xì)胞的多樣性決定所涉及的倫理問題有差異性，涉及程度是不一致的。有人經(jīng)過對(duì)比各種報(bào)紙等公眾傳媒報(bào)道的干細(xì)胞研究看法與學(xué)術(shù)刊物發(fā)表的實(shí)際臨床應(yīng)用干細(xì)胞的研究論文，發(fā)現(xiàn)一個(gè)明顯的差異，即報(bào)紙上說得最多的干細(xì)胞是胚胎干細(xì)胞和近年發(fā)現(xiàn)并獲諾貝爾生理與醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)的誘導(dǎo)性干細(xì)胞以及神經(jīng)干細(xì)胞，而實(shí)際上臨床應(yīng)用最多的主要是來自成體和胎盤臍帶組織的造血干細(xì)胞和間充質(zhì)干細(xì)胞[5]。前后兩類干細(xì)胞所涉及的倫理問題顯然不一樣，不能一概而論。但是，由于科學(xué)知識(shí)普及的不夠，記者和公眾，甚至包括一些醫(yī)護(hù)人員、倫理學(xué)家和管理官員對(duì)此不甚清楚，從而造成一定程度的誤解。從倫理學(xué)角度，任何關(guān)于人體及健康的科學(xué)研究，都應(yīng)經(jīng)過嚴(yán)肅的倫理審視和道德評(píng)判。而倫理審視和道德評(píng)判的標(biāo)準(zhǔn)與所處的社會(huì)文化環(huán)境密切相關(guān)。對(duì)待干細(xì)胞研究與應(yīng)用，國家之間，特別是西方國家和東方國家間的倫理審視和道德評(píng)判的標(biāo)準(zhǔn)有共同之處，也有明顯的差異。大多數(shù)歐美國家由于宗教文化的影響，不僅反對(duì)克隆人，也反對(duì)治療性克隆和人胚胎干細(xì)胞的研究。而我國的文化中不存在阻礙人的治療性克隆和人胚胎干細(xì)胞的研究障礙，治病救人優(yōu)先。因此，中國政府反對(duì)克隆人，但支持其它干細(xì)胞研究。在成體組織(骨髓、脂肪、血液等)和胎盤臍帶組織干細(xì)胞研究領(lǐng)域，各國間的倫理審視和道德評(píng)判基本相同。胎盤作為中藥紫河車在我國使用有近千年的歷史，中國公眾非常容易理解和接受。由于干細(xì)胞技術(shù)是一門新的生物醫(yī)藥技術(shù)，其臨床使用可以是個(gè)體化治療，有些干細(xì)胞可以制成活細(xì)胞形式的藥品制劑。干細(xì)胞應(yīng)用是按現(xiàn)有的造血干細(xì)胞移植或細(xì)胞免疫治療等個(gè)體化治療的管理規(guī)定來監(jiān)管，還是按生物制品來監(jiān)管，各國的情況大不一致。美歐國家的科技發(fā)達(dá)、法規(guī)完善，但倫理限制相對(duì)嚴(yán)格，因此，他們的干細(xì)胞臨床研究緩慢但穩(wěn)步前進(jìn)。中國在干細(xì)胞技術(shù)研究領(lǐng)域也處于世界前列，臨床應(yīng)用無社會(huì)倫理障礙，國家管理法規(guī)幾乎缺失，致使臨床應(yīng)用迅速發(fā)展，跨越了通常需要經(jīng)過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)的三期臨床試驗(yàn)的驗(yàn)證后再推廣應(yīng)用的途徑，從而產(chǎn)生一些損害病人權(quán)益和商業(yè)牟利等等倫理問題，屢招國際學(xué)術(shù)同行和媒體的置疑、抨擊。盡管這僅僅是少數(shù)人的作為，但造成一定的負(fù)面影響。二、干細(xì)胞研究和應(yīng)用的倫理監(jiān)管需要倫理共同體共同承擔(dān)責(zé)任生命科學(xué)研究的目的是為人類造福，是為了提高人類的健康水平和生活質(zhì)量。人類的需求決定科技發(fā)展。歷史經(jīng)驗(yàn)表明，科技每向前邁進(jìn)一步，都會(huì)遇到這樣或那樣的阻礙，爭(zhēng)議肯定存在，但糾結(jié)于爭(zhēng)議而停滯不前是沒有意義的。只要人類有需求，這項(xiàng)科技就自然會(huì)存在并發(fā)展下去，而當(dāng)人類沒需求時(shí)，這項(xiàng)科技自然就會(huì)消失。筆者認(rèn)為以社會(huì)和生態(tài)環(huán)境可接受的科學(xué)技術(shù)去促進(jìn)人類的健康和幸福就是符合社會(huì)倫理的。干細(xì)胞療法來自于疾病的治療需求，或者說是來自于患者自己的基本需求，即改變其疾病現(xiàn)狀的基本要求，故而使得干細(xì)胞療法具有廣泛的“群眾基礎(chǔ)”。既然干細(xì)胞療法走向臨床已經(jīng)由一個(gè)“何時(shí)開始”轉(zhuǎn)變成了一個(gè)“如何開展”的局面，那我們就要放眼世界各國在干細(xì)胞研究與應(yīng)用管理領(lǐng)域的已有經(jīng)驗(yàn)與管理體系，著眼于切實(shí)規(guī)范我們的干細(xì)胞研究和臨床應(yīng)用。一個(gè)規(guī)范的干細(xì)胞療法始于病人的需求、醫(yī)生的建議，干細(xì)胞供者來源的選擇、干細(xì)胞采集分離和處理、干細(xì)胞制劑的質(zhì)量控制、臨床方案的制定、倫理委員會(huì)的通過，臨床療效的觀察和結(jié)果的分析，醫(yī)療費(fèi)用及支付方式，病人及親朋好友的參與和體驗(yàn)，臨床療效的口頭交流和媒體的傳播等等，任何一個(gè)環(huán)節(jié)的不當(dāng)都會(huì)產(chǎn)生負(fù)面的社會(huì)倫理影響。因此，實(shí)際上干細(xì)胞研究與臨床應(yīng)用存在一個(gè)倫理責(zé)任共同體，其直接關(guān)聯(lián)者有醫(yī)務(wù)工作者及醫(yī)院，患者及家屬，干細(xì)胞科技人員及其單位，細(xì)胞制品生產(chǎn)者及其機(jī)構(gòu)(干細(xì)胞實(shí)驗(yàn)室、干細(xì)胞庫)，倫理委員會(huì)以及政府管理部門。間接關(guān)聯(lián)者包括媒體、公眾、律師等，其中，倫理審查和政府管理部門的責(zé)任是不可缺失的。過去相當(dāng)一段時(shí)間存在的干細(xì)胞治療亂象便是管治缺失的結(jié)果。倫理審查和干細(xì)胞技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)等相關(guān)規(guī)范和監(jiān)管條例的及時(shí)制定，嚴(yán)格按規(guī)定監(jiān)管執(zhí)行是規(guī)范干細(xì)胞研究與臨床應(yīng)用，保護(hù)患者、醫(yī)生和科技工作者正當(dāng)權(quán)益的不可或缺的措施。干細(xì)胞科技倫理關(guān)注的重點(diǎn)是什么？首先，這種干細(xì)胞研究必須是對(duì)人類社會(huì)和生態(tài)環(huán)境有益，且不會(huì)帶來不可控制的危害。倫理問題如果沒有解決的話，技術(shù)領(lǐng)域不要輕舉妄動(dòng)。其次，要關(guān)注研究使用的干細(xì)胞其來源、采集處理的合法性、安全性和科學(xué)性。更重要的是，要關(guān)注對(duì)于病人的干細(xì)胞療法是否會(huì)給病人帶來好處，又不可能產(chǎn)生比現(xiàn)有病狀更大的危害。在干細(xì)胞科技及其應(yīng)用的宣傳介紹上，必須遵循實(shí)事求是的科學(xué)原則，有治療潛能不等于一定能，有利必有弊，有弊不等于不能用，兩害相權(quán)取其輕。在同等療效下，最經(jīng)濟(jì)的便是最合倫理的。在西方國家，國家批準(zhǔn)的新產(chǎn)品臨床試驗(yàn)是不能收取病人費(fèi)用的。而在中國，由于國家實(shí)際上沒有真正實(shí)施幾個(gè)批準(zhǔn)的干細(xì)胞臨床試驗(yàn)，所以大部分醫(yī)院自行與病人協(xié)商處理。我們要批判和限制利用干細(xì)胞的潛能來牟取暴利的商業(yè)操作，但同時(shí)也要讓公眾知道，任何一種科技產(chǎn)品沒有專業(yè)企業(yè)的參加是不能形成完善的產(chǎn)品的，干細(xì)胞技術(shù)產(chǎn)品的研制需要大量的投資，企業(yè)的投資應(yīng)該得到合適的回報(bào)，適度收費(fèi)無可非議。對(duì)國際上一些指責(zé)我國干細(xì)胞濫用的聲音我們要重視，人家說的對(duì)的我們要贊同并及時(shí)改正，特別是要虛心學(xué)習(xí)和遵循國際組織制定的一些技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)程[6]。但是，我們也要結(jié)合我國的社會(huì)文化環(huán)境和國際競(jìng)爭(zhēng)態(tài)勢(shì)來綜合分析。倫理原則無國界，立法有國界。倫理價(jià)值的確立應(yīng)該以講道理為根據(jù)，但立法是以國家為界的，立法要綜合考慮傳統(tǒng)道德觀念、公眾意見、專家意見、政治家意見和生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)界的意見等?？萍冀缫皶r(shí)準(zhǔn)確地闡述各種新發(fā)明的干細(xì)胞技術(shù)的特點(diǎn)和利弊，媒體要如實(shí)報(bào)導(dǎo)，使公眾和其他非生物醫(yī)藥科技界人士，包括政治官員、倫理學(xué)及法律專家能準(zhǔn)確理解和判斷。三、制定干細(xì)胞研究開發(fā)和臨床應(yīng)用管治細(xì)則，科學(xué)規(guī)范干細(xì)胞臨床應(yīng)用由于干細(xì)胞的研究與開發(fā)對(duì)病人、對(duì)人類社會(huì)可能造成的影響，尤其是當(dāng)它們與商業(yè)、市場(chǎng)、資本結(jié)合時(shí)，存在著違反病人、受試者和公眾利益及權(quán)力傾向時(shí)，必須對(duì)它進(jìn)行管治。管治包括制定規(guī)則，實(shí)施規(guī)則；解決規(guī)則之間的沖突矛盾，審視決策過程及決定實(shí)施的過程；檢驗(yàn)規(guī)則實(shí)施的效果和不斷完善規(guī)則。一個(gè)好的管治必須是公開、參與、負(fù)責(zé)、有效、一貫，應(yīng)該體現(xiàn)尊嚴(yán)、自由、平等、團(tuán)結(jié)、公民權(quán)及公正等價(jià)值(歐洲管治白皮書，2000年)。2003年，國家科技部和衛(wèi)生部聯(lián)合頒發(fā)的《人胚胎干細(xì)胞研究倫理指導(dǎo)原則》，用來規(guī)范我國的胚胎干細(xì)胞研究。該規(guī)定沒有任何條款提到干細(xì)胞研究機(jī)構(gòu)和人員的資格確定、執(zhí)照頒發(fā)、實(shí)施過程及相關(guān)資料的監(jiān)管以及違反時(shí)的處治。結(jié)果，這些原則規(guī)定并沒有達(dá)到在科學(xué)研究自由、倫理以及管治之間的合適平衡。國家食品藥品監(jiān)督管理局2007年7月10日發(fā)布的《藥品注冊(cè)管理辦法》(局令第28號(hào))中規(guī)定，基因治療、體細(xì)胞治療及其制品屬于治療用生物制品分類三。體細(xì)胞治療的新藥申報(bào)遵循2003年3月20日發(fā)布的《人體細(xì)胞治療研究和制劑質(zhì)量控制技術(shù)指導(dǎo)原則》進(jìn)行。在這個(gè)指導(dǎo)原則中明確定義了體細(xì)胞治療是指“應(yīng)用人的自體、同種異體或異種(非人體)的體細(xì)胞，經(jīng)體外操作后回輸(或植入)人體的治療方法”。這個(gè)指導(dǎo)原則從體細(xì)胞的采集、分離和檢定、體細(xì)胞的體外操作、體細(xì)胞制劑的檢定與質(zhì)量控制、體細(xì)胞治療的臨床前試驗(yàn)、體細(xì)胞治療臨床試驗(yàn)方案、體細(xì)胞治療倫理學(xué)考慮的各個(gè)方面比較全面、系統(tǒng)、詳細(xì)地作出規(guī)定，以確保體細(xì)胞治療的安全性、有效性。然而，包括干細(xì)胞在內(nèi)的體細(xì)胞治療的制備技術(shù)和應(yīng)用方案具有多樣性、復(fù)雜性和特殊性，不像一般生物制品那樣制訂出適合一種產(chǎn)品的方案，該指導(dǎo)原則也僅提出一個(gè)公共的原則。上述兩種“原則”頒發(fā)多年的經(jīng)驗(yàn)表明，科研自由和倫理約束的平衡沒有具體的條例、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)程和規(guī)定及其實(shí)質(zhì)性的程序要求，沒有任何約束力，無法使干細(xì)胞研究及其應(yīng)用得到健康的發(fā)展，并真正保護(hù)病人及受試者和科研人員的權(quán)利和利益。2009年3月，衛(wèi)生部頒發(fā)了《醫(yī)學(xué)技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》。該辦法規(guī)定，除造血于細(xì)胞以外的大部分干細(xì)胞技術(shù)暫不得應(yīng)用于臨床。這一規(guī)定強(qiáng)調(diào)干細(xì)胞應(yīng)用于臨床前必須進(jìn)行臨床試驗(yàn)，以明確其安全性、