焦慮障礙診療與治療平江縣第四人民醫(yī)院李倦國焦慮障礙的診療和治療第1頁焦慮障礙亞型強(qiáng)迫癥（obsessive-compulsivedisorder，OCD）廣泛性焦慮癥（generalizedanxietydisorder，GAD）驚慌障礙（panicdisorder）社交焦慮（socialanxiety）創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（posttraumaticstressdisorder，PTSD）焦慮障礙的診療和治療第2頁流行病學(xué)患病率：3.5%-13.5%起病：多青少年起病，女性多于男性50%左右同時患有最少一個其它精神障礙（抑郁，其它焦慮，物質(zhì)濫用等）小區(qū)人群年發(fā)病率1%-3%，終生患病率約6%，女性是男性2倍。焦慮障礙的診療和治療第3頁廣泛性焦慮癥特征：連續(xù)，過分，難以控制擔(dān)憂。常伴有一些精神或軀體癥狀。在初級保健機(jī)構(gòu)或綜合醫(yī)院就診GAD患者僅13%以焦慮為主訴求醫(yī)。更多更主要主訴：軀體不適，疲乏，疼痛，抑郁，睡眠紊亂。焦慮障礙的診療和治療第4頁廣泛性焦慮癥診療標(biāo)準(zhǔn)（DSM-IV-TR）：過分焦慮和擔(dān)心連續(xù)6個月以上。針對一些事件和活動難以控制擔(dān)心。焦慮和擔(dān)心最少伴有以下3個或以上癥狀：坐立不安，疲乏，注意力不集中，易激惹，肌肉擔(dān)心，睡眠紊亂。焦慮和擔(dān)心不是因?yàn)槲镔|(zhì)濫用或其它軀體疾病或精神障礙。焦慮擔(dān)心或軀體癥狀造成臨床顯著苦惱，社會功效，職業(yè)功效受損。焦慮障礙的診療和治療第5頁廣泛性焦慮癥GAD篩查問題：（1）你是否經(jīng)常擔(dān)心什么事情？（2）你是否對家人，健康，工作，經(jīng)濟(jì)等日常生活問題過分擔(dān)心？（3）是否有你朋友或愛人告訴你過分擔(dān)心？（4）你是否極難控制你擔(dān)心，這些擔(dān)心造成你睡眠紊亂或感到頭痛，胃痛或疲乏等軀體不適？焦慮障礙的診療和治療第6頁廣泛性焦慮癥治療目標(biāo)：首要消除關(guān)鍵癥狀（擔(dān)憂，擔(dān)心，煩惱，易激惹）和軀體癥狀。降低精神殘疾，治療共患疾病，改進(jìn)生活質(zhì)量。焦慮障礙的診療和治療第7頁廣泛性焦慮障礙治療反應(yīng)評價評定工具：抑郁焦慮應(yīng)激量表（DASS）、Penn擔(dān)憂狀態(tài)量表（PSWQ），漢密爾頓焦慮評定量表（HARS)，廣泛性焦慮問卷-IV（GADQ-IV）。評定標(biāo)準(zhǔn)：（1）有效常被定義為CGI療效總評項(xiàng)目分≤2（顯著進(jìn)步或進(jìn)步）或HARS減分率≥50%。（2）緩解被定義為HARS≤7(無或極少焦慮)（3）治愈被定義為完全不符合GAD診療標(biāo)準(zhǔn)、社會功效完全恢復(fù)病前水平。焦慮障礙的診療和治療第8頁廣泛性焦慮癥一.心理治療：認(rèn)知行為治療（CBT）：可減輕焦慮癥狀，療效與抗抑郁藥相當(dāng)或稍低，顯著優(yōu)于普通心理治療。個別或集體CBT都有效，療效可連續(xù)6個月至2年。能夠推薦病人到有經(jīng)驗(yàn)治療師處就診焦慮障礙的診療和治療第9頁廣泛性焦慮癥二.藥品治療有效藥品：

SSRIs，SNRIs，TCAs抗癲癇藥，苯二氮卓類，安非他酮等焦慮障礙的診療和治療第10頁廣泛性焦慮癥GAD治療藥品證據(jù)等級一級：帕羅西汀、艾司西酞普蘭、丙咪嗪、文拉法辛、阿普唑侖、溴西泮、勞拉西泮、地西泮、丁螺環(huán)酮、普瑞巴林、羥嗪二級：舍曲林、安非他酮、奧氮平、利醅酮、曲唑酮、普奈洛爾三級：米氮平四級：西酞普蘭焦慮障礙的診療和治療第11頁廣泛性焦慮癥GAD推薦藥品：一線：帕羅西丁，艾司西酞普蘭，舍曲林，文拉法新二線：阿普唑侖，溴西泮，勞拉西泮，丁螺環(huán)酮，丙咪嗪，安非他酮三線：米氮平，西酞普蘭，曲唑酮，合并奧氮平或利培酮不推薦：Beta受體阻滯劑（普奈洛爾）焦慮障礙的診療和治療第12頁廣泛性焦慮障礙藥品治療劑量和療程1、多數(shù)抗抑郁藥在治療一周后能顯示抗抑郁療效，但病情改進(jìn)可能需要6-12周；在接下來6-12個月里繼續(xù)治療，病情能進(jìn)一改進(jìn)；藥品治療應(yīng)達(dá)足療程2、若沒有明確藥品副反應(yīng)、誤用、濫用出現(xiàn)，苯二氮卓類藥品也應(yīng)長久服用3、治療取得很好療效后，應(yīng)繼續(xù)接收1年治療4、如想停頓藥品治療，應(yīng)逐步減藥，這期間心理治療是有益焦慮障礙的診療和治療第13頁廣泛性焦慮障礙長久治療要到達(dá)最正確治療效益，GAD患者需要長久治療，尤其是那些嚴(yán)重慢性焦慮多年患者帕羅西汀、文拉法新、艾司西酞普蘭含有長久療效，在6個月治療后，有效率繼續(xù)提升一個12年調(diào)查顯示：GAD12年緩解率為60%，緩解后復(fù)發(fā)率約50%，3/4時間都在疾病中度過，故GAD是一個含有波動性病程慢性疾病，多數(shù)病人沒有長時間緩解，需維持治療。焦慮障礙的診療和治療第14頁強(qiáng)迫障礙（OCD）焦慮障礙的診療和治療第15頁定義 強(qiáng)迫癥是一個以強(qiáng)迫觀念和強(qiáng)迫動作為特征疾病，其共同特點(diǎn)：意識到無須要，但不能為主觀意志加以控制?；颊邽檫@些強(qiáng)迫癥狀苦惱和不安。強(qiáng)迫觀念和強(qiáng)迫動作可獨(dú)立和共同出現(xiàn)，強(qiáng)迫動作能夠認(rèn)為是為了減輕焦慮不安而做出來準(zhǔn)儀式性活動?；颊咂胀ㄓ凶灾Γ星笾涡?。焦慮障礙的診療和治療第16頁臨床表現(xiàn)強(qiáng)迫觀念 強(qiáng)迫懷疑、強(qiáng)迫性回想、強(qiáng)迫性窮思竭慮、強(qiáng)迫性對立思維。強(qiáng)迫意向及動作強(qiáng)迫意向：患者在作某事時則出現(xiàn)相反意愿。強(qiáng)迫清洗強(qiáng)迫檢驗(yàn)強(qiáng)迫計(jì)數(shù)強(qiáng)迫性儀式動作強(qiáng)迫性問詢強(qiáng)迫性遲緩焦慮障礙的診療和治療第17頁常見臨床表現(xiàn)頻率強(qiáng)迫觀念:怕污染（45％）、侵入擔(dān)心（42％）、擔(dān)心軀體（36％）、對稱需要（31％）、性（26％）和其它（13％）；強(qiáng)制行為包含檢驗(yàn)（63％）、清洗（59％）、計(jì)數(shù)(36%)、問詢或需他人確保（31％）、對稱和準(zhǔn)確（28％）、儲備（18％）。OCD患者有時可能只匯報一個癥狀，而對其它已經(jīng)習(xí)認(rèn)為常強(qiáng)迫體驗(yàn)不予關(guān)注。焦慮障礙的診療和治療第18頁OCD相關(guān)障礙軀體形式障礙中：軀體變形障礙（BDD）和疑病、TS和拔毛癖沖動控制障礙：病理性賭博和偷竊癖這些精神問題在癥狀學(xué)、人口學(xué)、共病、家族特征、病程模式、以及對藥品和心理治療反應(yīng)上，都與OCD有許多相同之處，稱為OCD相關(guān)障礙。焦慮障礙的診療和治療第19頁流行病學(xué)研究OCD首發(fā)年紀(jì)大約在19－20歲，男女百分比大致相當(dāng)；1953年統(tǒng)計(jì)普通人群患病率在0.05%；1984和1988年（NIMH）美國5個流行病學(xué)定點(diǎn)調(diào)查區(qū)域：普通人群中OCD終生患病率在1.9%-3.3%，第四位。OCD與重性抑郁終生伴發(fā)率為67％。焦慮障礙的診療和治療第20頁病因生化原因（5-HT功效異常，腦電生理與抑郁癥類似）遺傳原因器質(zhì)性原因心理社會原因人格特征焦慮障礙的診療和治療第21頁神經(jīng)免疫（1）本身免疫參加兒童期發(fā)生OCD和Tics癥病理過程相關(guān)；小舞蹈癥和Tics病人存在強(qiáng)迫癥狀；小舞蹈癥與A組β溶血性鏈球菌感染相關(guān)，普通認(rèn)為這是因?yàn)榭规溓蚓贵w與基底結(jié)細(xì)胞存在交叉抗性，中樞神經(jīng)受到本身免疫損害結(jié)果。焦慮障礙的診療和治療第22頁神經(jīng)免疫（2）在OCD病人研究中發(fā)覺，既往鏈球菌感染病史和OCD病人基底結(jié)結(jié)構(gòu)異常存在相關(guān)；OCD病人殼核和蒼白球體積越大，則其抗鏈球菌抗體濃度越高；OCDβ鏈球菌抗原D8/17頻率較高，這可作為OCD易感性標(biāo)志。焦慮障礙的診療和治療第23頁神經(jīng)影像SPECT、PET、fMRI、MRS；OFC（眶額部皮層）區(qū)域雙側(cè)或者一側(cè)功效活性增高；背外側(cè)前額葉皮層（DLPC）功效可能低下，DLPC功效活性降低與Stroop測試中選擇性注意缺損相關(guān)。焦慮障礙的診療和治療第24頁病因遺傳學(xué)OCD一級親屬中，OCD或強(qiáng)迫特質(zhì)發(fā)生率約在5％－11％，顯著高于非精神病對照組親屬（1.9%－2.7%）；同卵雙生子同病率為67.5％，異卵雙生子同病率為31.0%，就遺傳率來說，強(qiáng)迫觀念遺傳率約為33％，強(qiáng)制行為為26％。焦慮障礙的診療和治療第25頁OCD病因相關(guān)候選基因5-羥色胺（5-HT）系統(tǒng)；5-HT1Dβ、5-HT2A、5-HTTR、MAOA；多巴胺（DA）系統(tǒng)：DRD4、COMT。焦慮障礙的診療和治療第26頁OCD模型到當(dāng)前為止，以提出各種OCD模型。全部關(guān)鍵點(diǎn)都指向連接前額葉邊緣區(qū)域，基底節(jié)，內(nèi)側(cè)丘腦神經(jīng)回路異常，不過每一個都強(qiáng)調(diào)信息處理過程某一特定方面異常。焦慮障礙的診療和治療第27頁Modell模型Modell（1989）提出，OCD癥狀是因?yàn)镺FC與乳頭體之間形成了異常正性反饋回路所引發(fā)。邊緣-蒼白球-紋狀體輸入神經(jīng)正常調(diào)整作用下降就可引發(fā)異常反饋。眶額部和丘腦之間正性反饋回路能夠解釋OCD臨床主要表現(xiàn)，如針對特定情景所表現(xiàn)出過多和重復(fù)認(rèn)知、行為和活動。然而這一模型并不能解釋前扣帶回和杏仁核在OCD病理過程中作用。焦慮障礙的診療和治療第28頁Baxtermodel這一模型主要依據(jù)是紋狀體－蒼白球之間直接通路和間接通路之間拮抗作用;紋狀體內(nèi)神經(jīng)元優(yōu)勢刺激直接通路，而基質(zhì)并不能對間接通路進(jìn)行調(diào)整;直接通路易化常規(guī)執(zhí)行功效，并造成OCD功效過分，間接通路只是作為“轉(zhuǎn)換器”發(fā)揮效應(yīng)。在OCD中，這一環(huán)路功效異常造成行為程序化功效增強(qiáng)，造成強(qiáng)迫癥狀。焦慮障礙的診療和治療第29頁Schwartz模式

對個體而言含有顯著意義信息可改變紋狀體內(nèi)膽堿能神經(jīng)元（TANs）活動。發(fā)自腹側(cè)紋狀體纖維投射在經(jīng)過丘腦中繼后投射纖維到OFC和ACCOFC和ACC在對錯誤信息檢驗(yàn)過程中發(fā)揮主要作用。假如它們不能正常工作（比如“額葉綜合征”），這種系統(tǒng)對錯誤信息監(jiān)控會出現(xiàn)異常，從而使個體對外界信息處理過程就會出現(xiàn)重復(fù)而且效率降低，結(jié)果造成重復(fù)行為。焦慮障礙的診療和治療第30頁診療（1）含有以下癥狀之一者：強(qiáng)迫觀念強(qiáng)迫情緒強(qiáng)迫意向強(qiáng)迫動作強(qiáng)迫表現(xiàn)來自本身而非外界；自覺重復(fù)沒有意義并感覺痛苦，試圖反抗但不起作用焦慮障礙的診療和治療第31頁診療（2）診療強(qiáng)迫癥應(yīng)注意問題心理社會原因：遺傳，基底節(jié)功效障礙強(qiáng)迫癥自知力：5%從無自知力非經(jīng)典表現(xiàn)：儀式---停頓；妄想性強(qiáng)迫共病：共病率50%，抑郁，焦慮，物質(zhì)濫用兒童青少年強(qiáng)迫：不經(jīng)典，伴超價觀念焦慮障礙的診療和治療第32頁治療

心理治療藥品治療精神外科

焦慮障礙的診療和治療第33頁藥品治療（1）SRI：氯丙咪嗪150-250mg/d；SSRI：帕羅西丁40-60mg/d、氟西丁20-80mg/d、氟伏草胺150-300mg/d、舍曲林50-200mg/d、西酞普蘭20-60mg/d焦慮障礙的診療和治療第34頁藥品治療（2）40％－60％OCD患者單用SRI、SSRI效果不佳者可加用DA受體拮抗劑如氟哌啶醇合并抽動障礙可加用氟哌啶醇0.5-4mg、利醅酮1-3mg、奧氮平2.5-7.5mg；焦慮障礙的診療和治療第35頁心理治療心理治療（如認(rèn)知行為療法，CBT）在單獨(dú)或合并SRI藥品應(yīng)用時對OCD有效；心理治療目標(biāo)：學(xué)習(xí)采取新、可接收方式應(yīng)對OCD侵入性思維和沖動，把這些視為一個生物疾病狀態(tài)。自我強(qiáng)化反應(yīng)預(yù)防暴露療法（EX/RP）Y－BOCS減分率可達(dá)62％焦慮障礙的診療和治療第36頁心理治療基礎(chǔ)療效產(chǎn)生與邊緣葉（包含額葉眶部和前扣帶回）及基底節(jié)之間相互作用功效改變相關(guān)，這些部位對引導(dǎo)思緒至新環(huán)境事件上、并將新環(huán)境事件作為有意義思維內(nèi)容來。焦慮障礙的診療和治療第37頁精神外科治療對象：慢性、尤其痛苦、對各種常規(guī)治療效果不佳OCD患者；前囊切斷術(shù)：離斷連接丘腦背內(nèi)側(cè)核和前額葉內(nèi)囊前肢纖維束，慣用射頻或γ-刀。前扣帶回切斷術(shù)在美國和加拿大廣泛應(yīng)用于焦慮障礙包含頑固性O(shè)CD治療。邊緣白質(zhì)切斷術(shù)，主要是毀損雙側(cè)扣帶回，76％受術(shù)患者在6周觀察中取得了臨床改進(jìn)。焦慮障礙的診療和治療第38頁可逆性手術(shù)方式深部腦刺激（DBS）正成為治療嚴(yán)重Parkinson病和其它運(yùn)動障礙主要伎倆，該方法也被作為難治性O(shè)CD治療選擇，其主要影響部位為內(nèi)囊前肢。在一個33個月追蹤觀察中，DBS對常規(guī)方法治療效果不佳慢性O(shè)CD患者Y-BOCS減分率達(dá)35％。焦慮障礙的診療和治療第39頁病程與預(yù)后半數(shù)病人發(fā)作突然，部分病人可有前驅(qū)癥狀多為連續(xù)病程約1/3病人起病于10-15歲，75%起病于30歲以前，45歲首發(fā)者，診療應(yīng)慎重。20%-30%病人癥狀全部或大部分緩解，50%病人有中等程度改進(jìn)，約定1/3病人是連續(xù)病程預(yù)后影響原因 起病年紀(jì)、人格特征、病前功效水平、生活事件、癥狀特點(diǎn)（發(fā)作性，癥狀不經(jīng)典伴焦慮抑郁，伴妄想和超價觀念）、病程短等。焦慮障礙的診療和治療第40頁

驚慌障礙定義驚慌障礙是在一段特定時期內(nèi)突然發(fā)生強(qiáng)烈擔(dān)憂、害怕及恐懼，并常伴伴隨即將死去感受。發(fā)作時常伴有呼吸困難、心悸、胸痛或不適、梗死感或窒息感、害怕即將發(fā)瘋或失去控制等癥狀焦慮障礙的診療和治療第41頁流行病學(xué)終生患病率：4.7%；年患病率：2.7%起病：普通起病于青春期末或成年早期1.5%成人有PD表現(xiàn)，2.1%既往有PD病史焦慮障礙的診療和治療第42頁診療五個方面：驚慌發(fā)作預(yù)期焦慮驚慌相關(guān)恐怖回避（如場所恐懼）疾病嚴(yán)重程度心理社會功效受損焦慮障礙的診療和治療第43頁診療標(biāo)準(zhǔn)（標(biāo)準(zhǔn)）一次發(fā)作后一個月內(nèi)有不可預(yù)期再次驚慌發(fā)作；擔(dān)心驚慌發(fā)作影響或后果；或因發(fā)作造成顯著行為改變焦慮障礙的診療和治療第44頁診療（1）驚慌發(fā)作診療標(biāo)準(zhǔn)（DSM-IV）間斷性、突然出現(xiàn)強(qiáng)烈恐懼或不適感，伴有4種或4種以上以下癥狀，并在10分鐘內(nèi)到達(dá)頂峰；1、心悸2、出汗3、胸悶或窒息感4、震顫5、窒息感6、胸痛或不適焦慮障礙的診療和治療第45頁診療（2）驚慌發(fā)作診療標(biāo)準(zhǔn)（DAM-IV）7、惡心或腹部不適8、頭暈、搖擺、頭昏眼花或暈厥9、現(xiàn)實(shí)解體或人格解體10、害怕失控或發(fā)瘋11、瀕死感12、感覺異常13、寒戰(zhàn)或潮熱焦慮障礙的診療和治療第46頁診療（3）驚慌障礙診療標(biāo)準(zhǔn)（DSM-IV）重復(fù)、無法預(yù)期驚慌發(fā)作首次發(fā)作后1月內(nèi)出現(xiàn)1次或1次以上驚慌發(fā)作或伴以下表現(xiàn)（1）連續(xù)擔(dān)心再次發(fā)作（2）擔(dān)心發(fā)作不良后果（3）發(fā)作相關(guān)顯著行為改變伴或不伴場所恐懼癥排除物質(zhì)濫用、藥品或軀體疾病造成驚慌發(fā)作排除其它精神障礙造成驚慌發(fā)作焦慮障礙的診療和治療第47頁診療（4）PD篩查問題（伴或不伴場所恐懼）驚慌障礙你是否有突然出現(xiàn)軀體不適癥狀，如心慌、頭暈感？當(dāng)初是否有害怕或恐懼感？癥狀發(fā)生是否有誘因或其它原因？場所恐懼癥你是否因害怕或擔(dān)心或軀體癥狀回避一些特定場所？比如擁擠、封閉場所、開車、獨(dú)自在家或其它情況？焦慮障礙的診療和治療第48頁診療（5）注意與以下軀體疾病區(qū)分關(guān)鍵經(jīng)典表現(xiàn)“快要發(fā)瘋”或失控與二尖瓣脫垂，甲亢，低血糖，顳葉癲癇，前庭功效異常，心功效不全，高血壓，哮喘等軀體疾病所伴發(fā)心理癥狀有類似之處。焦慮障礙的診療和治療第49頁判別診療癥狀心臟病發(fā)作驚慌發(fā)作疼痛有或無疼痛多為壓榨感，定位在胸部中央，可延伸到右臂、頸和背，按壓胸口或呼吸不加重疼痛，如有疼痛常連續(xù)，超出5s到10s感到尖銳或猛烈疼痛，疼痛定位在整個心臟，呼吸或按壓胸口常加重疼痛，疼痛在5s到10s刺麻如有，出現(xiàn)在左上肢刺麻出現(xiàn)在全身嘔吐常見可有惡心，嘔吐少見呼吸不會造成過分換氣，能夠感到氣短，但可能在心臟病發(fā)作后出現(xiàn)驚慌。這種情況下，過分換氣是驚慌癥狀而不是心臟病發(fā)作過分換氣是最常見驚慌反應(yīng)，常在驚慌發(fā)作前出現(xiàn)焦慮障礙的診療和治療第50頁驚慌障礙評價工具：驚慌障礙嚴(yán)重程度量表（PDSS）、恐懼問卷（FQ）、場所恐懼癥變異程度問卷（MIA）、場所恐懼癥認(rèn)知問卷（ACQ）、焦慮敏感指數(shù)（ASI）、驚慌和場所恐懼量表（PAS）焦慮障礙的診療和治療第51頁治療（1）目標(biāo)降低發(fā)作頻率降低發(fā)作嚴(yán)重程度緩解預(yù)期焦慮恐懼造成回避行為及功效損害緩解標(biāo)準(zhǔn)驚慌發(fā)作基本消失無或最小程度回避及焦慮（HAMA≤10）無或輕度功效損害無抑郁癥狀焦慮障礙的診療和治療第52頁治療（2）心理治療認(rèn)知行為療法：最有效心理治療方法，較藥品更有效預(yù)防復(fù)發(fā)，2年緩解率93%，10年緩解率62%。教育，認(rèn)知策略，暴露療法焦慮障礙的診療和治療第53頁治療（3）詳細(xì)辦法：依據(jù)患者需要進(jìn)行宣傳教育，讓其認(rèn)識疾病本質(zhì)指導(dǎo)患者不要回避任何情境或場所，即使這使他感到很不舒適。不然回避可能造成廣場恐怖癥，提升殘疾程度提供障礙連續(xù)