護(hù)理資料規(guī)范化管理宜昌市第一人民醫(yī)院護(hù)理部屈紅護(hù)士長護(hù)理資料的規(guī)范管理專題醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第1頁標(biāo)志著醫(yī)院護(hù)理管理水平﹡管理者及時(shí)掌握護(hù)理動(dòng)態(tài)﹡護(hù)理人員掌握信息﹡提升管理水平﹡提升護(hù)士業(yè)務(wù)素質(zhì)護(hù)士長護(hù)理資料的規(guī)范管理專題醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第2頁護(hù)理管理資料標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)士長手冊(cè)各種統(tǒng)計(jì)本種類規(guī)范規(guī)章制度護(hù)理常規(guī)操作規(guī)程護(hù)士長護(hù)理資料的規(guī)范管理專題醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第3頁護(hù)理管理資料標(biāo)準(zhǔn)化

--使用五常法進(jìn)行管理

常組織常整理

常清潔常規(guī)范常自律護(hù)士長護(hù)理資料的規(guī)范管理專題醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第4頁

**醫(yī)院護(hù)理文件資料整理指導(dǎo)

文件通知（紅色）

人力資源（綠色）

護(hù)士培訓(xùn)（綠色）

護(hù)理管理（藍(lán)色）

護(hù)理質(zhì)量（藍(lán)色）

患者安全（黃色）

?？谱o(hù)理（灰色）

護(hù)士長護(hù)理資料的規(guī)范管理專題醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第5頁

護(hù)理管理資料標(biāo)準(zhǔn)化--優(yōu)點(diǎn).

--有利于表達(dá)護(hù)理管理中計(jì)劃職能，提升護(hù)理質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)連續(xù)質(zhì)量改進(jìn)-有利于幫助新上任護(hù)士長理清管理思緒-有利于護(hù)理管理督導(dǎo)--可做為護(hù)士長工作指南，防止日常工作中忙亂而造成資料不全

護(hù)士長護(hù)理資料的規(guī)范管理專題醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第6頁1.護(hù)士長手冊(cè).1、護(hù)理人員情況2、年工作計(jì)劃3、月工作計(jì)劃,月工作重點(diǎn),月小結(jié)4、出勤登記5、缺點(diǎn)、好人好事登記6、科內(nèi)大事登記7、查房登記8、投訴及處理登記9、年度工作總結(jié)護(hù)士長護(hù)理資料的規(guī)范管理專題醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第7頁2.各種統(tǒng)計(jì)本.1、護(hù)理安全管理統(tǒng)計(jì)本2、護(hù)患溝通本3、各類物品、藥品交接班本4、搶救物品交接本5、查對(duì)醫(yī)囑統(tǒng)計(jì)本6、紫外線消毒登記本7、感染監(jiān)測(cè)管理統(tǒng)計(jì)本8、各類物品消毒登記本9、輸液、輸血反應(yīng)登記本10、應(yīng)急預(yù)案演練統(tǒng)計(jì)11、冰箱管理本12、隨訪登記本13、護(hù)士交班匯報(bào)本14、三基三嚴(yán)培訓(xùn)統(tǒng)計(jì)護(hù)士長護(hù)理資料的規(guī)范管理專題醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第8頁2.各種統(tǒng)計(jì)本.21、危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)、特檢護(hù)送登記本22、護(hù)理質(zhì)量反饋本23、三測(cè)單統(tǒng)計(jì)本24、危急值登記本15、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)統(tǒng)計(jì)16、護(hù)理查房統(tǒng)計(jì)17、搶救用藥登記本18、暫時(shí)醫(yī)囑登記本19、飲食留陪登記本20、遺體交接登記本護(hù)士長護(hù)理資料的規(guī)范管理專題醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第9頁護(hù)理安全管理統(tǒng)計(jì)本.每七天登記每個(gè)月討論分析有主題參加人員科室護(hù)理安全小組組員填寫要求護(hù)士長護(hù)理資料的規(guī)范管理專題醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第10頁護(hù)患溝本.溝通內(nèi)容隨時(shí)記每個(gè)月溝通會(huì)內(nèi)容由三部分組成：健康教育、制度宣傳、征求意見，改進(jìn)辦法、效果及時(shí)統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目填寫齊全填寫要求護(hù)士長護(hù)理資料的規(guī)范管理專題醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第11頁搶救物品交接本.每七天檢驗(yàn)無誤后貼封條在,統(tǒng)計(jì)“檢驗(yàn)封存。”平時(shí)在未用情況下天天交接統(tǒng)計(jì)“封存未用”填寫要求護(hù)士長護(hù)理資料的規(guī)范管理專題醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第12頁查對(duì)醫(yī)囑統(tǒng)計(jì)本.誰查誰署名護(hù)士長每七天查對(duì)兩次晚夜班新病人、術(shù)后產(chǎn)后病人、重整醫(yī)囑后查對(duì)統(tǒng)計(jì)用紅筆，并統(tǒng)計(jì)床號(hào)填寫要求護(hù)士長護(hù)理資料的規(guī)范管理專題醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第13頁各類物品消毒登記本.按各科周程統(tǒng)計(jì)統(tǒng)計(jì)內(nèi)容詳細(xì)，注明消毒方法、消毒時(shí)間、消毒液等填寫要求護(hù)士長護(hù)理資料的規(guī)范管理專題醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第14頁應(yīng)急預(yù)案演練統(tǒng)計(jì).重點(diǎn)部門每季度一次普通科室每六個(gè)月一次演練有專員統(tǒng)計(jì)有準(zhǔn)確時(shí)間統(tǒng)計(jì)填寫要求護(hù)士長護(hù)理資料的規(guī)范管理專題醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第15頁冰箱管理本.天天清潔檢驗(yàn)每七天除霜一次填寫要求護(hù)士長護(hù)理資料的規(guī)范管理專題醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第16頁隨訪登記本.隨訪率≥50%要求有征求意見統(tǒng)計(jì)填寫要求護(hù)士長護(hù)理資料的規(guī)范管理專題醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第17頁.統(tǒng)一用黑筆填寫，“新、重、手術(shù)等”用紅筆填寫項(xiàng)目填寫完整護(hù)士長每七天檢驗(yàn)有簽字填寫要求護(hù)士交班匯報(bào)本護(hù)士長護(hù)理資料的規(guī)范管理專題醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第18頁紫外線消毒登記本.對(duì)科內(nèi)紫外線進(jìn)行使用登記有多根紫外線時(shí)以1號(hào)、2號(hào)區(qū)分護(hù)士長對(duì)每頁進(jìn)行使用時(shí)間登記空氣凈化器不需登記填寫要求護(hù)士長護(hù)理資料的規(guī)范管理專題醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第19頁紫外線消毒登記本.對(duì)科內(nèi)紫外線進(jìn)行使用登記有多根紫外線時(shí)以1號(hào)、2號(hào)區(qū)分護(hù)士長對(duì)每頁進(jìn)行使用時(shí)間登記空氣凈化器不需登記填寫要求護(hù)士長護(hù)理資料的規(guī)范管理專題醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第20頁業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)統(tǒng)計(jì).每個(gè)月一次以護(hù)士講課為主內(nèi)容包含?？瞥Ｒ姴　⑿聵I(yè)務(wù)、新技術(shù)等每七天小講課1—2次，其中學(xué)習(xí)藥品知識(shí)一次，有統(tǒng)計(jì)護(hù)士筆記及時(shí)統(tǒng)計(jì)（時(shí)間、地點(diǎn)、講課人）填寫要求護(hù)士長護(hù)理資料的規(guī)范管理專題醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第21頁護(hù)理查房統(tǒng)計(jì).業(yè)務(wù)查房每個(gè)月一次護(hù)理問題進(jìn)行討論有詳細(xì)講話人講話統(tǒng)計(jì)小結(jié)由護(hù)士長或主持人完成填寫要求護(hù)士長護(hù)理資料的規(guī)范管理專題醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第22頁三級(jí)護(hù)理查房--臨床業(yè)務(wù)查房.

是以臨床罕見病例、特殊危重病例、復(fù)雜大手術(shù)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)、特殊檢驗(yàn)、護(hù)理工作中經(jīng)常碰到問題及工作中經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)等為主要內(nèi)容進(jìn)行護(hù)理查房

護(hù)士長護(hù)理資料的規(guī)范管理專題醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第23頁三級(jí)護(hù)理查房--教學(xué)查房.

是由帶教老師按教學(xué)綱領(lǐng)要求,組織護(hù)生選擇一個(gè)經(jīng)典病例或問題為重點(diǎn)而進(jìn)行護(hù)理查房

護(hù)士長護(hù)理資料的規(guī)范管理專題醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第24頁三級(jí)護(hù)理查房--常規(guī)評(píng)價(jià)性查房.

是經(jīng)過檢驗(yàn)護(hù)理程序?qū)嵤┣闆r,如護(hù)理辦法落實(shí)、護(hù)理效果等,從而改進(jìn)護(hù)理方法,提升護(hù)理質(zhì)量為主要內(nèi)容護(hù)理查房護(hù)士長護(hù)理資料的規(guī)范管理專題醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第25頁

三級(jí)護(hù)理查房目標(biāo)幫助下級(jí)護(hù)士處理臨床護(hù)理工作中存在問題，使患者得到及時(shí)、有效、安全高品質(zhì)護(hù)理服務(wù)護(hù)士長護(hù)理資料的規(guī)范管理專題醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第26頁

查房對(duì)象.

1、新收危重患者2、住院期間發(fā)生病情改變或病重／病危患者3、高危壓瘡患者院外帶入Ⅱ期以上壓瘡或院內(nèi)發(fā)生壓瘡患者4、應(yīng)用新業(yè)務(wù)、新技術(shù)患者

護(hù)士長護(hù)理資料的規(guī)范管理專題醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第27頁

查房對(duì)象.5、疑難或護(hù)理效果不佳患者6、潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）高危患者7、治療效果不理想，存在糾紛隱患患者8、特殊患者

護(hù)士長護(hù)理資料的規(guī)范管理專題醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第28頁

三級(jí)查房組織地點(diǎn)﹡普通選擇在患者床旁進(jìn)行﹡包括患者隱私及保護(hù)性醫(yī)療問題時(shí)不在患者床邊討論，能夠選在示教室進(jìn)行討論。護(hù)士長護(hù)理資料的規(guī)范管理專題醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第29頁

查房程序.

小結(jié)：*護(hù)士長（或?qū)？谱o(hù)士）歸納、總結(jié)病例護(hù)理特點(diǎn)*結(jié)合病例評(píng)價(jià)初級(jí)責(zé)任護(hù)士高級(jí)責(zé)任護(hù)士臨床護(hù)理思緒*糾正不適當(dāng)護(hù)理辦法*結(jié)合病例講解國內(nèi)外護(hù)理進(jìn)展與前沿信息，重點(diǎn)提醒病例護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)與質(zhì)量要求*向患者及家眷征求意見和提議護(hù)士長護(hù)理資料的規(guī)范管理專題醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第30頁

查房靈活應(yīng)用.1、依據(jù)當(dāng)初科室收治病人情況和護(hù)理技術(shù)要求進(jìn)行2、掌握危重病人重點(diǎn)查、突發(fā)病情及時(shí)查、疑難問題預(yù)期查、技術(shù)操作隨時(shí)查標(biāo)準(zhǔn)護(hù)士長護(hù)理資料的規(guī)范管理專題醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第31頁統(tǒng)計(jì)規(guī)范時(shí)間、地點(diǎn)、內(nèi)容、參加人員、未參加人員及事由、講課人、課件、效果評(píng)價(jià)

項(xiàng)目齊全護(hù)士長護(hù)理資料的規(guī)范管理專題醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第32頁搶救用藥登記本.隨時(shí)搶救隨時(shí)統(tǒng)計(jì)統(tǒng)計(jì)患者床號(hào)、姓名填寫要求護(hù)士長護(hù)理資料的規(guī)范管理專題醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第33頁暫時(shí)醫(yī)囑登記本.執(zhí)行者與轉(zhuǎn)抄者雙簽字皮試醫(yī)囑注明皮試時(shí)間和看結(jié)果時(shí)間，如：9AM——9：20AM如暫時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行單為打印單，則每日按床號(hào)次序裝訂保留填寫要求護(hù)士長護(hù)理資料的規(guī)范管理專題醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第34頁護(hù)理質(zhì)量反饋登記本.各級(jí)質(zhì)控檢驗(yàn)中發(fā)覺問題有統(tǒng)計(jì)當(dāng)初人上班后仔細(xì)閱讀，及時(shí)整改有統(tǒng)計(jì)質(zhì)控人員對(duì)整改后效果有追蹤檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)主要提醒用紅筆在備注欄內(nèi)注明填寫要求護(hù)士長護(hù)理資料的規(guī)范管理專題醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第35頁備用藥品登記本.每七天有檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)護(hù)士長每個(gè)月有檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)藥品包含針劑、口服藥、外用藥、液體等。填寫要求護(hù)士長護(hù)理資料的規(guī)范管理專題醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第36頁三基三嚴(yán)培訓(xùn)統(tǒng)計(jì).培訓(xùn)計(jì)劃科室繼續(xù)教育培訓(xùn)安排(?？谱o(hù)理培訓(xùn)、基礎(chǔ)護(hù)理培訓(xùn)、護(hù)士綜合素質(zhì)培訓(xùn))院外繼續(xù)教育培訓(xùn)統(tǒng)計(jì)（短期學(xué)習(xí)）考評(píng)統(tǒng)計(jì)

（基礎(chǔ)知識(shí)考評(píng)、?？浦R(shí)考評(píng)、崗位職責(zé)制度、技術(shù)規(guī)范落實(shí)情況）晨會(huì)提問每七天兩次節(jié)假