心力衰竭患者液體管理承德市中心醫(yī)院郭靖濤心衰患者的液體管理1/28左心衰竭：肺循環(huán)淤血：進(jìn)行性勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸急性肺水腫心衰癥狀心衰患者的液體管理2/28右心衰竭：體循環(huán)淤血，腹脹納差，惡心嘔吐，頸靜脈充盈，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，肝臟腫大，水腫,胸水、腹水,紫紺。心衰癥狀心衰患者的液體管理3/28

液體潴留評(píng)定癥狀：勞力性呼吸困難，端坐呼吸，夜間陣發(fā)性呼吸困難，心慌心悸，尿量降低，腹脹查體：體重增加（短時(shí)間內(nèi)體重增加是液體潴留可靠指標(biāo)），頸靜脈怒張（最可靠容量超載體征），雙下肢或全身水腫，腹水胸水。輔助檢驗(yàn)：肺部啰音，胸片提醒肺淤血、肺水腫，心界擴(kuò)大，BNP升高。心衰患者的液體管理4/281、護(hù)士2、患者3、家眷準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)出入量心衰患者的液體管理5/281、量杯2、注食器3、食品電子稱4、彈簧秤5、量表量具及量表心衰患者的液體管理6/28記24h出入量

起源量（ml)攝入量（ml)排除器官排出量（ml)飲水或飲料1200腎臟（尿）1500食物1000皮膚（蒸發(fā)）350內(nèi)生水300肺（呼吸）500大腸（糞便）150累計(jì)2500累計(jì)2500

正常成人每日水出入量平衡量

心衰患者的液體管理7/28心衰患者的液體管理8/28心衰患者的液體管理9/28監(jiān)測(cè)體重

每日測(cè)定體重以早期發(fā)覺(jué)液體潴留；如在3天內(nèi)體重突然增加2kg以上，應(yīng)考慮患者已經(jīng)有鈉、水潴留(可為隱性水腫),需加大利尿劑劑量。心衰患者的液體管理10/28限鈉心衰患者潴鈉能力顯著增強(qiáng)，限鈉攝入很主要要防止成品食物，因這種食物含鈉量較高鈉鹽攝入:輕度心衰2～3g/d

中-重度心衰患者應(yīng)＜2g/d慎用鹽代用具(尤其腎功不全者)，因常富含鉀鹽，可致高血鉀癥心衰患者的液體管理11/28出現(xiàn)低鈉血癥時(shí)缺鈉性低鈉血癥發(fā)生于大量利尿后，屬容量降低性低鈉血癥，患者可有體位性低血壓，尿少而比重高，治療應(yīng)予補(bǔ)充鈉鹽。稀釋性低鈉血癥又稱難治性水腫，見(jiàn)于心衰進(jìn)行性惡化者，此時(shí)鈉、水有潴留，而水潴留多于鈉潴留，故稱高容量性低鈉血癥，患者尿少而比重低，治療應(yīng)嚴(yán)格限制入水量，并按利尿劑抵抗處理。心衰患者的液體管理12/28

心力衰竭藥品治療：

標(biāo)準(zhǔn)治療藥品

利尿劑ACEⅠ／ARBβ-受體阻滯劑

洋地黃制劑（主要輔助）心衰患者的液體管理13/28

利尿劑適應(yīng)證

全部心衰患者，有液體潴留證據(jù)或原先有過(guò)液體潴留者，均應(yīng)給予利尿劑，且應(yīng)在出現(xiàn)水鈉潴留早期應(yīng)用。

ＮＹＨＡ心功效Ⅰ級(jí)患者普通不需應(yīng)用利尿劑。

應(yīng)用利尿劑后心力衰竭癥狀得到控制,臨床狀態(tài)穩(wěn)定,亦不能將利尿劑作為單一治療。心衰患者的液體管理14/28

利尿劑選擇

僅有輕度液體潴留而腎功效正常心力衰竭患者,可選取噻嗪類,尤其適合用于伴有高血壓心力衰竭患者。氫氯噻嗪100ｍｇ/ｄ已達(dá)最大效應(yīng)(劑量效應(yīng)曲線已達(dá)平臺(tái)期),再增量亦無(wú)效。

有顯著液體潴留,尤其當(dāng)伴有腎功效受損時(shí)宜選取袢利尿劑。袢利尿劑劑量與效應(yīng)呈線性關(guān)系,故劑量不受限制。

利尿劑不能作為單一治療，普通應(yīng)和ACEI及β-受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。

合理使用利尿劑是其它治療心力衰竭藥品取得成功關(guān)鍵原因之一。心衰患者的液體管理15/28（一）

用量不足

液體潴留，降低ACEⅠ反應(yīng)；

增加使用β-受體阻滯劑危險(xiǎn)（二）不恰當(dāng)大劑量

血容量不足

低血壓腎功效不全心衰患者的液體管理16/28出現(xiàn)低血壓時(shí)無(wú)液體潴留,且有氮質(zhì)血癥(利尿劑過(guò)量、血容量降低)----應(yīng)降低利尿劑劑量有連續(xù)液體潴留(心衰惡化:終末器官灌注不足)-----應(yīng)繼續(xù)利尿心衰患者的液體管理17/28慢性心衰急性加重期收縮壓肺淤血

靜脈用藥>100+呋塞米

血管擴(kuò)張劑85－100

+血管擴(kuò)張劑

正性肌力藥

<85

-快速擴(kuò)容<85+

血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下補(bǔ)充血容量，正性肌力藥或去甲腎心衰患者的液體管理18/28

對(duì)利尿劑反應(yīng)

取決于藥品濃度和進(jìn)入尿液時(shí)間

輕度心衰對(duì)小劑量利尿劑即可反應(yīng)好，因其從腸道吸收快，抵達(dá)腎小管速度也快

隨心衰加重(腸管水腫/小腸低灌注)，藥品吸收延遲，且腎血流和腎功減低，藥品轉(zhuǎn)運(yùn)受損---需加大利尿劑劑量

最終出現(xiàn)利尿劑抵抗心衰患者的液體管理19/28

利尿劑抵抗時(shí)

常伴有心衰癥狀惡化

對(duì)策為:呋塞米靜脈注射40mg，繼以連續(xù)靜脈滴注（10～40mg/h）2種或2種以上利尿劑聯(lián)合使用，或短期應(yīng)用小劑量增加腎血流藥品如多巴胺100～250μg/min心衰患者的液體管理20/28心衰液體管理過(guò)程中注意事項(xiàng)1.滴速：嚴(yán)格掌握“心衰病人輸液不能快”這一主要標(biāo)準(zhǔn)，心臟病人20-30滴/min，而嚴(yán)重心衰病人：成人≤20滴/min，嬰幼兒≤10滴/min；最好用泵。2.親密監(jiān)測(cè)尿量、體重、血鉀等電解質(zhì)、還要注意酸堿及滲透壓平衡。心衰患者的液體管理21/283.負(fù)平衡管理：應(yīng)用強(qiáng)效排鈉利尿劑時(shí)不要過(guò)嚴(yán)控制鈉鹽攝入，過(guò)分嚴(yán)格控制鈉鹽，可造成低鈉血癥；更難糾正。4.稱體重：早餐前、穿相同衣服、排空二便，通常使體重每日下降0.5-1kg左右；心衰液體管理過(guò)程中注意事項(xiàng)心衰患者的液體管理22/285.難治性心衰患者嚴(yán)格控制液體入量：二十四小時(shí)總?cè)肓恳丝刂圃?lt;1500ml，尿量>1500ml。二十四小時(shí)補(bǔ)液量宜控制在<800ml，尿量>補(bǔ)液量+800ml。每日出入量應(yīng)依據(jù)臨床和床旁胸片所表示肺水腫程度而定，間質(zhì)性肺水腫應(yīng)負(fù)500－1000ml，肺泡性肺水腫應(yīng)負(fù)1000－1500ml，極度肺泡性肺水腫（大白肺）時(shí)二十四小時(shí)負(fù)平衡1500－ml。心衰液體管理過(guò)程中注意事項(xiàng)心衰患者的液體管理23/286.利尿劑劑量應(yīng)該依據(jù)病人天天統(tǒng)計(jì)尿量和體重加以調(diào)整，如體重增加超出0.5kg/d，則可能要增加利尿劑劑量，尤其是在1－3天內(nèi)體重增加2kg，則要問(wèn)病人是否喝水過(guò)多？或尿量降低？而分別加以處理。心衰液體管理過(guò)程中注意事項(xiàng)心衰患者的液體管理24/287.利尿治療目標(biāo)是消除體液潴留癥狀和體征（頸靜脈怒張、肺部羅音和周圍水腫消失）。心衰液體管理過(guò)程中注意事項(xiàng)心衰患者的液體管理25/28

長(zhǎng)久維持,監(jiān)測(cè)體重

一旦病情控制（肺部啰音消失、水腫消退、體重穩(wěn)定）,

即以最小有效量長(zhǎng)久維持。

在長(zhǎng)久維持期間，仍應(yīng)依據(jù)液體潴留情況隨時(shí)調(diào)整劑量。

每日體重改變是最可靠檢測(cè)利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量指標(biāo)。心衰