衛(wèi)生院慢性病工作計劃衛(wèi)生院慢性病工作方案1

xxx鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢性病防治工作方案隨著經(jīng)濟的進展，生活方式的轉變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴峻影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在社區(qū)，慢性病的社區(qū)預防是慢性病防治最有效的手段，社區(qū)慢性病的防治工作的好壞直接關系到慢性病防治的效果。我院要充分熟悉慢性病防治的重要性，將慢性病防治工作納入基本公共衛(wèi)生項目服務的考核目標，制造支持性的環(huán)境，走“防治結合，預防為主”的道路。依據(jù)阿左旗慢性病防治相關文件的要求，特制定今年慢性病防治工作方案。

一、工作目標

1、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發(fā)覺高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

2、建立居民35歲以上首診量血壓制度。

3、加強村級高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和掌握率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和學問和技能，削減或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

4、以我院為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，村衛(wèi)生室?guī)椭\斷、個體化治療、供應技術支持，我院隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。

5、加強健康訓練和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題學問講座及大眾宣揚，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治學問，掌握各種危急因素，提高人群的健康意識。

6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理體系。

二、建檔工作目標

1、建立社區(qū)居民健康檔案，服務人口基線調(diào)查率大于5%；

2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康訓練記錄。

三、高血壓工作目標

1、發(fā)覺及篩查登記高血壓患者；

2、對高血壓患者進行規(guī)范化管理，管理率>60%，`其血壓掌握率≥60%；

3、居民高血壓防治學問知曉率達60%。

四、糖尿病工作目標

1、發(fā)覺并登記糖尿病患者；

2、對糖尿病患者進行規(guī)范化管理，管理率>30%，血糖掌握率到>50%；

五、實施方案建立慢病網(wǎng)絡直報系統(tǒng)和工作制度

對社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防掌握工作，在社區(qū)建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。

衛(wèi)生院慢性病工作方案2

隨著經(jīng)濟的進展，生活方式的轉變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴峻影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基本衛(wèi)生服務，慢性病的預防是慢性病防治最有效的手段，慢性病的防治工作的好壞直接關系到慢性病防治的效果。我院充分熟悉到慢性病防治的重要性，以指派專人管理，成立慢性病工作領導小組等多種方法進行規(guī)范管理，并將高血壓、糖尿病和重性精神病的防治工作納入基本公共衛(wèi)生服務工作的重點。依據(jù)上級有關慢性病防治相關文件的要求，特制定今年慢性病防治工作方案如下：

一、總體工作目標

1、建立慢性病基礎信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡對高血壓、糖尿病、惡性腫瘤和重型精神病的新發(fā)的首診病例進行網(wǎng)絡直報工作，成立慢性病防治工作領導小組，由領導分管此項工作，責任落實到人。衛(wèi)生院每季度對慢性病工作進行檢查、督導。

2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發(fā)覺高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率，并對重性精神病人進行規(guī)范管理、病情評估和康復指導。

3、通過電話指導、入戶訪視、建立居民健康檔安基本信息、門診35歲以上首診測血壓制度等，加強轄區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和掌握率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理的學問和技能，削減或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

4、加強健康訓練和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題學問講座及大眾宣揚，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治學問，掌握各種危急因素，提高人群的健康意識。

5、以衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，探究建立生米中心衛(wèi)生院衛(wèi)生院管理、評價，綜合性醫(yī)院幫助診斷、個體化治療等技術支持，衛(wèi)生院和衛(wèi)生室工作人員隨訪管理高血壓、糖尿病的管理模式和機制。

6、加強健康訓練和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病、重性精神病專題學問講座及大眾宣揚，普及人民群眾的慢性病防治學問，掌握各種危急因素，提高人民群眾的健康意識。

7、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病、重性精神病計算機檔案管理系統(tǒng)。

8、對全鎮(zhèn)65歲以上居民及高血壓、糖尿病和重性精神病患者進行一年一次的免費體檢，做好體檢表，并將體檢信息錄入慢性病管理軟件系統(tǒng)（高血壓、糖尿病和重性精神病患者的體檢可與隨訪相結合）。

二、居民健康檔案建檔工作目標

1、建立各村居民健康電子檔案，20xx年居民健康檔案建檔率城市和農(nóng)村分別達到80%、70%。；

2、建立完整的高血壓、糖尿病患者的健康電子檔案，應有管理登記、隨訪記錄、治療記錄及健康訓練記錄。

三、老年人健康管理目標

1、通過實施老年人健康管理服務項目，對城鄉(xiāng)老年人進行健康危急因素調(diào)查和一般體格檢查，供應疾病預防、自我保健及損害預防、自救等健康指導，削減主要健康危急因素，有效預防和掌握慢性病和損害，逐步使老年人享有均等化的基本公共衛(wèi)生服務。

2、開展老年人保健工作，一年一次定期為65歲以上老年人做健康檢查，到20xx年底，老年人健康登記管理率城鄉(xiāng)分別達90％，規(guī)范化管理率≥95%。

四、高血壓工作目標

1、發(fā)覺并樂觀登記高血壓患者，人群登記管理率城鄉(xiāng)達到90％，

2、為高血壓患者建立健康電子檔案，對患者進行規(guī)范化管理，2個月一次隨訪，規(guī)范化管理率≥95%，并且每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結合；

3、高血壓高危人群每年至少測一次血壓并進行干預和效果評價；

4、連續(xù)施行35歲以上居民首診測血壓制，并做好登記；

5、居民高血壓防治學問知曉率≥80%。

五、糖尿病工作目標

1、發(fā)覺并樂觀登記糖尿病患者，人群登記管理率城鄉(xiāng)達到90％，

2、為糖尿病患者建立健康電子檔案，對患者進行規(guī)范化管理，每年至少供應4次隨訪，規(guī)范化管理率≥95%，并且每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結合；

3、糖尿病高危人群每年至少測一次血糖并進行干預和效果評價；

4、居民糖尿病防治學問知曉率≥80%。

六、重性精神病工作目標

1、發(fā)覺并樂觀登記重性精神病患者，至20xx年底全鎮(zhèn)納入管理的重性精神病患者占總重性精神病患者人數(shù)的70%

2、為重性精神疾病患者建立健康電子檔案，對患者進行規(guī)范化管理，每年至少供應4次隨訪，規(guī)范化管理率≥95%，并且每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結合；

3、對確診的重性精神疾病患者進行健康訓練、行為干預和康復指導。

七、實施方案

建立并健全慢性病工作制度，成立慢性病工作領導小組，對全鎮(zhèn)65歲以上老年人、高血壓、糖尿病和重性精神病患者開展預防掌握工作，建立綜合防治機制。

（一）、建立慢性病工作報告制度，責任落實到人。對今年新增的65歲以上老年人，新發(fā)的高血壓、糖尿病及重性精神病患者進行登記建檔和管理。

（二）、高血壓、糖尿病、重性精神病的管理

1、高血壓、糖尿病、重性精神病患者的檢出

利用建立社區(qū)居民電子檔案、健康體檢、衛(wèi)生室工作人員和村衛(wèi)生室的診療、社區(qū)免費測血壓和血糖、主動監(jiān)測、首診測血壓等方式發(fā)覺高高血壓、糖尿病和重性精神病患者。

2、高血壓、糖尿病、重性精神病患者的登記

將檢出的高血壓、糖尿病和重性精神病患者納入慢性病管理系統(tǒng)，信息錄入數(shù)據(jù)庫，進行規(guī)范化管理。

3、高血壓患者的隨訪管理和轉診

4、糖尿病患者的隨訪管理和轉診

5、重性精神病患者的隨訪管理和轉診

（三）、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預

對高危人群實行群體和個體健康指導相結合的方法，開展健康訓練以轉變不良的生活方式，提高其對高血壓、糖尿病相關學問及危急因素的了解，賜予健康方式的指導，定期測量血壓、血糖。

（四）、一般人群的健康促進

依據(jù)居民的健康需求，廣泛開展高血壓、糖尿病防治學問宣揚，提倡健康的生活方式，鼓舞居民轉變不良的生活方式，削減危急因素，預防和削減高血壓、糖尿病的發(fā)生。

１、在全鎮(zhèn)建立高血壓、糖尿病、重性精神病健康學問宣揚櫥窗，每２月舉辦一次高血壓、糖尿病和重性精神病健康學問訓練并制作宣揚單，通過居委會、醫(yī)療站點等發(fā)放給居民。

２、每月舉辦一次高血壓、糖尿病和重性精神病健康學問和健康生活方式講座。

３、利用居民活動室等居民較集中的地方作為高血壓、糖尿病和重性精神病健康學問的宣揚陣地，擺放各種宣揚資料。

４、在全鎮(zhèn)開展免費測血壓、血糖活動。

八、培訓

根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（20xx年版）》對衛(wèi)生室工作人員和村衛(wèi)生室的醫(yī)生進行培訓，以提高對高血壓、糖尿病和重性精神病的管理質量。

在紅谷灘衛(wèi)生辦正確領導下和業(yè)務指導下，我們將努力工作，腳踏實地干好本職工作，為我鎮(zhèn)慢性病工作再上新臺階而奮斗。

衛(wèi)生院慢性病工作方案3

隨著經(jīng)濟的進展，生活方式的轉變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴峻影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基層，慢性病的基層預防是慢性病防治最有效的手段，基層慢性病的防治工作的好壞直接關系到慢性病防治的效果。我院依據(jù)上級慢性病防治相關文件的要求，特制定今年慢性病管理工作方案。

一、工作目標

1、建立慢病基礎信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡對糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領導分管此項工作，責任落實到人。

2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發(fā)覺高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

3、加強基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和掌握率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和學問和技能，削減或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

4、以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，探究建立縣疾控中心管理、評價我院幫助診斷、個體化治療、供應技術支持，各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。

5、加強健康訓練和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題學問講座及大眾宣揚，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治學問，掌握各種危急因素，提高人群的健康意識。

6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。

二、建檔工作目標

1、建立基層居民健康檔案。

2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康訓練記錄。

三、實施方案

建立慢病工作制度；對基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防掌握工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。

１、高血壓、糖尿病的檢出

利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛(wèi)生院的診療、基層免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)覺高血壓、糖尿病患者。

２、高血壓、糖尿病患者的登記

將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔并規(guī)范化管理。

３、高血壓患者的隨訪管理和轉診

對檢出的高血壓患者收集具體的病史，進行必要的體格檢查和試驗室檢查，依據(jù)《高血壓防治基層有用規(guī)范》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《基層高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采納藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者消失《高血壓防治基層有用規(guī)范》中規(guī)定的情形時準時轉診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉回村衛(wèi)生室連續(xù)治療、隨訪。關心患者制定自我管理方案，對高血壓患者進行自我管理的技術支持。

４、糖尿病患者的隨訪管理和轉診

對檢出的糖尿病患者，依據(jù)患者的臨床狀況和綜合治療方案，推斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，并填寫《基層糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者消失符合轉診狀況的病情時，準時轉診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉回村衛(wèi)生室連續(xù)治療和隨訪。關心糖尿病患者制定自我管理方案，對糖尿病患者進行自我管理支持。

高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預

１、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。

根據(jù)高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)覺高血壓、糖尿病高危人群。

２、高血壓、糖尿病高危人群健康指導和干預

對高危人群實行群體和個體健康指導相結合的方法，開展健康訓練以轉變不良的生活方式，通過健康訓練提高高危人群對高血壓、糖尿病相關學問及危急因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。

基層一般人群的健康促進

依據(jù)基層人群的健康需求，在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治學問宣揚，提倡健康的生活方式，鼓舞基層人群轉變不良的生活方式，削減危急因素，預防和削減高血壓、糖尿病的發(fā)生。

１、在我院建立宣揚欄，宣揚高血壓、糖尿病防治學問，制作高血壓、糖尿病防治學問宣揚單，通過鄉(xiāng)村醫(yī)生發(fā)放給基層人群。

２、在轄區(qū)舉辦高血壓、糖尿病學問講座和健康生活方式講座、義診等活動。

３、在轄區(qū)各村開展免費測血壓、血糖活動。

四、培訓

根據(jù)《高血壓防治基層有用規(guī)范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對村衛(wèi)生室的醫(yī)生進行培訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。

五、評估

１、過程評估

高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理狀況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展狀況，雙向轉診執(zhí)行狀況，３５歲患者首診測血壓開展狀況，就診者的滿足度等。

２、效果評估

高血壓、糖尿病防治學問知曉率，高血壓、糖尿病相關危急行為的轉變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖掌握狀況和藥物規(guī)范治療狀況。

六、督導和考核

１、我院負責對轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室督導和考核，考核意見準時反饋到被檢單位，以便準時改進工作。

２、各村衛(wèi)生室要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質量掌握等規(guī)章制度，加強自我檢查。

衛(wèi)生院慢性病工作方案4

慢性非傳染性疾?。ê喎Q慢病）是一類與不良行為和生活方式親密相關的疾病，如心血管疾病、腫瘤、糖尿病、慢性堵塞性肺部疾病等。討論證明，慢病的發(fā)生與吸煙、酗酒、不合理膳食、缺乏體力活動、精神因素等有關。慢病具有病程長、病因簡單、遷延性、無自愈和極少治愈、健康損害和社會危害嚴峻等特點。20xx年我院在上級各部門的領導下，根據(jù)《慢性非傳染性疾病預防掌握規(guī)范》及國家、省、市慢性病預防掌握工作的相關要求，為保證我鄉(xiāng)慢病防治工作穩(wěn)步推動，結合石衛(wèi)辦[20xx]130號《石棉縣基本公共衛(wèi)生服務項目分項實施方案的通知》的要求，結合我鄉(xiāng)實際，慢病工作方案如下：

一、慢性病綜合防治工作

1、開展重點慢病（高血壓、糖尿病、精神、腫瘤等）健康建檔建立和隨訪管理工作。在今后采納衛(wèi)生部“慢病管理軟件”進行電子信息化管理，臨時無條件的采納紙質檔案管理，并逐步過渡到電子化信息管理。

工作要求：重點慢病建檔掩蓋率100％，高血壓、糖尿病、腫瘤、精神病建檔率100％，慢病患者規(guī)范化管理100％。

2、擬在年末進一步擴大示范我鄉(xiāng)慢病服務范圍，增加建檔數(shù)量和管理病人數(shù)量，并使用衛(wèi)生部“社區(qū)慢病管理軟件”進行人群分類管理，開展慢病病人的自我管理和病人管理效果評估，開展健康訓練和健康促進相關活動。

工作要求：高血壓、糖尿病、腫瘤、精神病建檔率100％，慢病患者規(guī)范化管理率100％。

3、要做到社區(qū)居民慢性病防治學問知曉率、健康行為形成率達85%以上；社區(qū)居民高血壓和糖尿病防治學問知曉率≥80％；門診35歲以上病人首診測血壓率達90%以上；慢病隨訪每年不低于4次，高危人群半年隨訪一次。

4、仔細做好死亡病例網(wǎng)絡報告和監(jiān)測工作，人群死亡病例網(wǎng)絡直報達100%以上，報告準時達100%，《死亡醫(yī)學證明書》填寫精確?????率大于95%，無缺、漏項和規(guī)律錯誤，《死亡醫(yī)學證明書》的根本死亡緣由確定IDC—10編碼正確率大于98%。

二、項目范圍和內(nèi)容

（一）、范圍全鄉(xiāng)4個行政村

（二）、項目內(nèi)容

1、高血壓患者管理

依據(jù)《高血壓患者管理服務規(guī)范》，對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上高血壓患者進行規(guī)范管理。

（1）高血壓患者發(fā)覺

發(fā)覺途徑：開展35歲及以上居民每年首診測血壓；居民診療過程測量血壓；健康體檢及高危人群篩查中測量血壓；通過宣揚訓練讓患者主動與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院聯(lián)系；人群居民健康檔案建立過程中詢問等。

（2）對確診的高血壓患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要進行登記管理，對高血壓高危人群進行健康指導。每年要供應至少四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行血壓測量等檢查和評估，對用藥、飲食、運動、心理等健康指導。

（3）高血壓患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結合，內(nèi)容包括血壓、體重、隨機血糖（指血）測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動力量的一般檢查，還可依據(jù)實際狀況進行血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、眼底檢查、心電圖、大便潛血、Ｂ超、K（鉀）、Na（鈉）檢查、認知功能和情感狀態(tài)的初篩檢查。

2、Ⅱ型糖尿病患者管理

依據(jù)《Ⅱ型糖尿病患者管理服務規(guī)范》，對轄區(qū)內(nèi)18歲及以上Ⅱ型糖尿病患者進行規(guī)范管理。健康體檢及高危人群篩查檢測血糖；建議高危人群每年至少測量一次血糖；通過宣揚訓練讓患者主動與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院聯(lián)系；人群居民健康檔案建立過程中詢問。對確診的Ⅱ型糖尿病患者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要進行登記管理，對糖尿病高危人群進行健康指導。每年要供應至少四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估、對用藥、飲食、運動、心理等健康指導。Ⅱ型糖尿病患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結合，內(nèi)容包括：血壓、體重、空腹血糖（指血）測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動力量的一般檢查，有條件的單位建議增加糖化血紅蛋白、血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、眼底檢查、心電圖、大便潛血、腹部Ｂ超和認知功能、情感狀態(tài)的初篩檢查。

三、健康訓練與健康促進

1、開展“健康一二一”示范活動。

開展居民對合理膳食和身體活動學問知曉率抽樣摸底調(diào)查，圍繞“日行一萬步，吃動兩平衡，健康一輩子”的內(nèi)涵，以合理膳食和適量運動為切入點，開展多種健康訓練活動。

2、進一步強化重點慢病學問宣揚力度。

定期進行慢病防治學問健康訓練講座，堅持使用健康處方，以慢病相關宣揚日為主線，組織人員下鄉(xiāng)、入戶等多種形式進行慢病學問宣揚，擴大健康訓練范圍，提高居民慢病學問知曉率。

四、搞好人員培訓

1、加強我院管理人員培訓。樂觀參與上級疾病預防掌握中心組織舉辦的慢病相關學問培訓班，提高自身慢病管理水平，為慢病工作的進一步開展奠定良好的基礎。

2、開展轄區(qū)衛(wèi)生服務人員培訓。定期組織鄉(xiāng)村衛(wèi)生氣構的慢病管理人員進行慢病相關學問及管理學問的培訓學習，進一步提高慢病防治工作力量，逐步達到規(guī)范管理。

詳細實施步驟如下：

一、根據(jù)縣疾控中心要求準時成立慢病管理領導小組。

二、3月15日開頭對我鄉(xiāng)65歲以上老年人、重癥精神性疾病患者、糖尿病人和高血壓患者進行健康體檢工作，每周向疾控中心上報慢病管理的進展狀況。

三、由于多數(shù)老年人行動不便，我們打算抽調(diào)人員實行了入戶體檢的方式開展工作，以最大的努力盡可能地便利群眾。

四、根據(jù)考核方案的要求完成對慢病人員一年進行四次隨訪，準時填寫和不斷地完善隨訪記錄。

五、根據(jù)上級要求按時完成健康檔案基本信息錄入工作。

衛(wèi)生院慢性病工作方案5

隨著經(jīng)濟的進展，生活方式的轉變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴峻影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基本衛(wèi)生服務，慢性病的預防是慢性病防治的效果。我院充分熟悉到慢性病防治的重要性，目前已將高血壓、糖尿病的防治工作納入基本公共衛(wèi)生服務工作的重點，指派專人管理，成立慢病組等多種方法。特制定今年慢性病管理方案如下：

一、工作目標

1、完成20xx年3月31號高血壓1938人，12月31號完成3230人。

2、完成20xx年12月糖尿病建檔數(shù)538人。

3、支配公共衛(wèi)生小組輪番下鄉(xiāng)免費測量血壓和利用老年人免費健康體檢、35歲以上慢性病篩查體檢等多種方式，早起發(fā)覺高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

4、通過電話指導、入戶訪視、建立居民健康檔案基本信息、門診35歲以上首診測血壓制度等，加強轄區(qū)高血壓、糖尿病患者的'隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和空置率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理的學問和技能，削減或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

5、加強健康訓練和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題學問講座及大眾宣揚，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治學問，掌握各種危急因素，提高人群的健康意識。

二、建檔工作目標

1、建立慢性病管理健康檔案，轄區(qū)服務人口建檔率達35%；

2、建立完整的高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有年檢記錄、隨訪記錄、治療記錄及健康訓練記錄。

三、高血壓、糖尿病工作目標

1、新發(fā)覺病至少建檔高血壓患者20xx名，糖尿病患者200名；

2、對高血壓、糖尿病患者進行規(guī)范化管理，其血壓掌握率≥70%；血糖掌握率≥65%；

3、高危人群每年至少測4次高血壓的比例達50%；

4、對高危人群的干預有記錄及效果評價。

衛(wèi)生院慢性病工作方案6

隨著經(jīng)濟的進展，生活方式的轉變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴峻影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。為建立健全符合我鎮(zhèn)經(jīng)濟社會進展水平的慢性病管理系統(tǒng)，對城鄉(xiāng)居民的慢性病實施干預措施，削減主要健康危急因素暴露，有效預防和掌握高血壓、糖尿病等慢性病，依據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》以及上級衛(wèi)生部門關于高血壓患者和Ⅱ型糖尿病患者健康管理服務規(guī)范的要求，結合我鎮(zhèn)實際狀況，制定本年度工作方案。

一、工作目標

（一）總目標：

通過實施基本公共衛(wèi)生服務慢性病管理項目，對城鄉(xiāng)居民的慢性病及相關危急因素實施干預措施，削減主要健康危急因素，有效預防和掌握高血壓、糖尿病等慢性病。

（二）年度目標：

1、開展高血壓、糖尿病等慢性非傳染病人的管理工作，對高血壓、糖尿病病人建檔率≥80%，管理率≥35%。35歲以上人群首診血壓檢測率≥80%。

2、高血壓、糖尿病病人掌握率達到60%。

二、項目范圍和內(nèi)容

（一）高血壓患者管理

早發(fā)覺、早診斷和早治療高血壓患者，盡早通過規(guī)范管理和行為干預有效地預防和掌握高血壓，最大限度地削減或延緩高血壓并發(fā)癥的發(fā)生，降低高血壓的危害。

1、高血壓患者發(fā)覺

發(fā)覺途徑：

（1）機會性篩查

就醫(yī)：在醫(yī)生診療過程中，通過血壓測量發(fā)覺或確診高血壓患者。

血壓測量點：如在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、村衛(wèi)生室等場所設臵血壓測量點，增加檢出機會。

（2）重點人群篩查

開展35歲及以上居民首診測血壓；

高危人群篩查，如超重、肥胖等高危人群。

（3）人群健康檔案建立，在建立人群健康檔案時血壓的測量和詢問，發(fā)覺患者。

（4）健康體檢，在居民健康體檢或單位組織的健康體檢時查出的高血壓患者，特殊是無癥狀的高血壓患者。

（5）通過健康訓練或健康詢問，發(fā)覺高血壓患者。

2、高血壓患者的規(guī)范管理

對確診的高血壓患者，應準時更新或建立居民健康檔案，根據(jù)《中國高血壓防治指南（20xx年基層版）》和《高血壓患者健康管理服務規(guī)范》進行管理。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院或村衛(wèi)生室（站）每年要供應至少四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行血壓、

心率測量等檢查和評估，做好隨訪記錄；仔細填寫居民健康檔案各類表單，如高血壓患者隨訪服務登記表、雙向轉診單等，不缺項漏項，做好備案。建議高血壓患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結合。

3、高血壓患者的干預

（1）健康訓練：廣泛宣揚高血壓防治學問，提高社區(qū)人群自我保健意識，引導社會對高血壓防治的關注；

（2）飲食干預：掌握鈉鹽、脂肪、煙草、酒精等攝入量，提倡使用健康小工具，如控油壺及限鹽勺等；

（3）體力活動：重視運動形式和運動量，適量運動；在社區(qū)內(nèi)結合全民健康生活方式行動開展多種形式的活動；

（4）精神因素：精神壓力及緊急等，心理平衡。

加強高血壓患者的自我管理，基層衛(wèi)生專業(yè)人員為患者供應自我管理的技術支持和指導。

（二）Ⅱ型糖尿病患者管理

早發(fā)覺、早診斷社區(qū)糖尿病患者，準時登記患者信息，為及早治療和隨訪管理奠定基礎，有效降低Ⅱ型糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

1、Ⅱ型糖尿病患者發(fā)覺

發(fā)覺途徑：

（1）機會性篩查：在各種臨床診療過程中，通過檢查血糖在就診者中發(fā)覺或診斷糖尿病患者；

（2）高危人群篩查：建議高危人群（如有糖尿病家族史等）每年應至少進行一次血糖檢測；

（3）健康檔案：人群在居民健康檔案建立過程中詢問、檢查血糖時發(fā)覺糖尿病患者；

（4）健康體檢：通過個人或單位組織的健康體檢，檢查出糖尿病患者；

（5）主動檢測：通過健康宣揚訓練，促使患者主動與基層醫(yī)療衛(wèi)生氣構聯(lián)系，檢查血糖。

2、Ⅱ型糖尿病患者的管理

對確診的Ⅱ型糖尿病患者進行登記，更新或建立居民健康檔案，按《中國糖尿病防治指南》和《Ⅱ型糖尿病患者健康管理服務指南》進行管理。衛(wèi)生院或者村衛(wèi)生室（站）應依據(jù)病情對糖尿病患者實行有針對性的管理方式，每年至少進行四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估、對飲食、運動、心理等健康指導，做好隨訪記錄。仔細填寫居民健康檔案各類表單，不缺項漏項，做好備案。建議Ⅱ型糖尿病患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結合。

3、Ⅱ型糖尿病患者干預措施

（1）宣揚訓練：通過宣揚訓練開展一系列的活動，提高人群對糖尿病的認知度，在社區(qū)內(nèi)營造出支持性環(huán)境。

（2）飲食干預：飲食治療和干預是糖尿病防治中最基礎和重要的一環(huán)，掌握攝入總量，把握飲食調(diào)控的原則。建議使用健康生活小工具。

（3）運動干預：兼顧適量、常常性和個體化的原則，有針對性的指導糖尿病患者進行運動，降低和穩(wěn)定血糖，掌握體重。

（4）精神因素：平衡心理，緩解緊急和壓力。

在對Ⅱ型糖尿病患者管理和干預時，要加強患者的自我管理和支持，提高患者隨訪的依從性。

（三）其他慢性病的管理

對轄區(qū)內(nèi)其他慢性病患者進行登記，如腫瘤、精神疾病等，開展有針對性的宣揚訓練活動，結合全民健康生活方式行動開展系列宣教活動，提倡健康的生活方式。

衛(wèi)生院慢性病工作方案7

依據(jù)《縣基本公共衛(wèi)生服務項目實施方案》《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》中關于高血壓患者和2型糖尿病患者管理服務規(guī)范的要求，對農(nóng)村居民的慢性病實施干預措施，削減主要健康危急因素暴露，有效預防和掌握高血壓、糖尿病等慢性病。為建立健全我鎮(zhèn)基本公共衛(wèi)生服務慢性病管理系統(tǒng)，結合我鎮(zhèn)實際制定本實施方案。

一、項目目標

（一）通過實施基本公共衛(wèi)生服務慢性病管理項目，對我鎮(zhèn)居民的慢性病及相關危急因素實施干預措施，削減主要健康危急因素，有效預防和掌握高血壓、糖尿病等慢性病。

（二）20xx年度，我鎮(zhèn)高血壓、糖尿病等慢性疾病防治工作兩類人群登記管理率達到60％。

二、項目范圍和內(nèi)容

(一)項目范圍

全鎮(zhèn)19個行政村，17個村衛(wèi)生室。

(二)項目內(nèi)容

1、高血壓患者管理

依據(jù)《高血壓患者管理服務規(guī)范》，對全鎮(zhèn)內(nèi)35歲及以上高血壓患者進行規(guī)范管理。

（1）高血壓患者發(fā)覺

發(fā)覺途徑：開展35歲及以上居民首診測血壓；居民診療過程測量血壓；健康體檢及高危人群篩查中測量血壓；通過宣揚訓練讓高血壓患者主動與村衛(wèi)生室聯(lián)系；一般人群建立居民健康檔案過程中詢問等。對確診的高血壓患者進行登記管理，對高血壓高危人群進行健康指導。

（2）對確診的高血壓患者，村衛(wèi)生室每年要供應至少四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行血壓測量等檢查和評估、對患者用藥、飲食、運動、心理等賜予健康指導。

（3）高血壓患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結合，內(nèi)容包括血壓、體重、隨機血糖（指血），一般體格檢查和視力、聽力、活動力量的一般檢查。

（4）建立首診測血壓制度

對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室首次就診時為其測量血壓。

（5）高血壓高危人群的管理

高危人群（收縮壓介于120-139mmhg或舒張壓介于80-89mmhg之間；超重或肥胖（BMI≥24kg/㎡）;高血壓家族史（一、二級親屬；長期過量飲酒（每日飲白酒≥100ml’且每周飲酒在4次以上）；長期膳食高鹽；每半年測量1次血壓，并賜予生活方式指導。

2、2型糖尿病患者管理

依據(jù)《2型糖尿病患者管理服務規(guī)范》，對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者進行規(guī)范管理，

（1）2型糖尿病患者發(fā)覺

發(fā)覺途徑：健康體檢及高危人群篩查檢測血糖；建議高危人群每年至少測量一次血糖；通過宣揚訓練讓患者主動與村衛(wèi)生室聯(lián)系；人群居民健康檔案建立過程中詢問。對確診的2型糖尿病患者進行登記管理，對糖尿病高危人群進行健康指導。

（2）對確診的2型糖尿病患者進行登記管理，村衛(wèi)生室每年要供應至少四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估、對用藥、飲食、運動、心理等賜予健康指導。

（3）2型糖尿病患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結合，內(nèi)容包括：血壓、體重、空腹血糖（指血）測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動力量的一般檢查。

三、項目組織與實施

（一）組織形式

1、我衛(wèi)生院全面負責慢病管理的組織實施、核撥經(jīng)費和資金管理。公共衛(wèi)生科負責村衛(wèi)生室的任務劃分和管理工作，并與村衛(wèi)生室簽訂目標責任書，以增加其責任意識。

2、我衛(wèi)生院成立項目公衛(wèi)管理領導小組，對村衛(wèi)生室進行慢性病管理。原則上項目由村衛(wèi)生室詳細執(zhí)行，我衛(wèi)生院負責對其技術指導。

3、利用建立居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等各種方式，早期發(fā)覺高血壓、糖尿病，提高早診率，早治率。

4、落實35歲首診測血壓和慢病工作制度，加強轄區(qū)慢病患者的隨訪管理，提高規(guī)范管理率和掌握率。

5、對高血壓，糖尿病已健康管理的人員每年要供應一次健康體檢和至少四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情，進行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估，對用藥，飲食，運動，心理等給與健康指導。對新增的病人進行登記，建檔工作。

6、加強健康訓練，定期開展高血壓，糖尿病學問宣揚，制作高血壓，糖尿病學問宣揚單，通過居委會，村衛(wèi)生室發(fā)放給群眾。每季度對轄區(qū)開展一次高血壓，糖尿病學問講座和健康生活方式講座，提高居民的健康意識。

7、在我院及村衛(wèi)生室建立高血壓，糖尿病防治學問宣揚欄，每個季度更換一次內(nèi)容。

8、村衛(wèi)生室人員對高血壓，糖尿病患者進行隨訪服務記錄表相關內(nèi)容的填寫，每季度按時錄入電腦。由慢病負責人負責統(tǒng)計各村數(shù)據(jù)。一年一次的體檢由村衛(wèi)生室工作人員和公衛(wèi)科一同完成。

（二）職責與任務

鎮(zhèn)衛(wèi)生院負責全鎮(zhèn)工作的組織和協(xié)調(diào)，防保所為項目管理單位，詳細負責項目督導和培訓，并實施技術指導、督導驗收和相關材料發(fā)放等，指導村衛(wèi)生室開展高血壓患者和糖尿病患者管理包括患者發(fā)覺、建檔、隨訪管理、健康體檢、健康訓練、信息收集等。

（三）技術保障

依據(jù)《高血壓患者管理服務規(guī)范》和《2型糖尿病患者管理服務規(guī)范》，各項目管理單位應制定具體的實施方案及質控措施，并組織各項目相關單位嚴格執(zhí)行。

四、項目執(zhí)行時間

20xx年1月1日至20xx年12月31日。

五、項目督導與評估

（一）監(jiān)督與考核次數(shù)

縣衛(wèi)生局將組織項目專家組針對我鎮(zhèn)方案實施的年度方案，定期開展督導與檢查工作。鎮(zhèn)衛(wèi)生院每季度一次組織項目人員對村衛(wèi)生室執(zhí)行進度、質量等進行督導。

（二）監(jiān)督與考核內(nèi)容

監(jiān)督人員落實及培訓、工作進度、數(shù)據(jù)質控、經(jīng)費使用狀況等。項目執(zhí)行期末,詳細考核指標為：

1、高血壓患者管理率要達到50％；

高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患病總人數(shù)×100％。

高血壓患者規(guī)范管理率達到60%；

高血壓患者規(guī)范管理率=根據(jù)要求進行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)×100％。

2、糖尿病患者管理率達到40％；

糖尿病患者健康管理率=年內(nèi)已管理糖尿病人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患病總人數(shù)×100％

糖尿病患者規(guī)范管理率達到60%；

糖尿病患者規(guī)范健康管理率=根據(jù)要求進行糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)×100％。

3.高血壓、糖尿病簽約服務率達95%。

簽約服務率=簽約服務人數(shù)/管理人數(shù)×100％。

（三）獎懲措施

對于完成年度工作指標的項目的村衛(wèi)生室予以鼓舞，準時撥付項目經(jīng)費；對于沒有完成年度工作指標的，在其次年扣減相應的經(jīng)費，并追究村衛(wèi)生室負責人責任。

鎮(zhèn)衛(wèi)生院

20xx年1月1日

衛(wèi)生院慢性病工作方案8

隨著經(jīng)濟的進展，生活方式的轉變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴峻影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基層，慢性病的基層預防是慢性病防治最有效的手段，基層慢性病的防治工作的好壞直接關系到慢性病防治的效果。為此我院將慢性病防治工作納入基層衛(wèi)生室的考核目標，制造支持性的環(huán)境，走“防治結合，預防為主”的道路。依據(jù)上級慢性病防治相關文件的要求，特制定今年慢性病管理工作方案