醫(yī)療糾紛處理與防范技巧李玉霞醫(yī)療糾紛處理及防范技巧專家講座第1頁(yè)哈醫(yī)大傷人事件年3月23日下午16時(shí)30分左右，哈醫(yī)大一院風(fēng)濕免疫科醫(yī)務(wù)人員正在擔(dān)心地忙碌著。這時(shí)，一名男子突然闖進(jìn)醫(yī)生辦公室，掄起手中刀，瘋狂砍向正在埋頭工作醫(yī)務(wù)人員和實(shí)習(xí)學(xué)生，大家躲避不及，三名醫(yī)務(wù)人員和一名實(shí)習(xí)學(xué)生被砍傷。

哈醫(yī)大傷人事件圖片碩士碩士王浩坐在門口，來(lái)不及躲閃，被刺中頸動(dòng)脈，頓時(shí)鮮血噴涌而出，后因搶救無(wú)效死亡。其余3名醫(yī)生受到了不一樣程度傷害，所幸現(xiàn)在都已脫離了生命危險(xiǎn)。其中傷勢(shì)最重醫(yī)生叫王宇，刀從右眼角刺入，顱內(nèi)血腫、右手肌腱斷裂。另一位女醫(yī)生面部被刀劃傷。目擊此事一名護(hù)士回想當(dāng)初情景，難過(guò)又害怕：下午4點(diǎn)半，突然聽(tīng)見(jiàn)走廊有些人喊救命，“我一創(chuàng)辦公室門，看見(jiàn)滿地是血……一名男醫(yī)生趴在地上，另一名男醫(yī)生面部血肉含糊?！彼勒咄鹾疲?，年28歲，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)09級(jí)碩士碩士，出事前剛才收到香港大學(xué)醫(yī)學(xué)院博士錄用通知書。受傷三名醫(yī)生分別是鄭一寧、王宇、于惠銘。醫(yī)療糾紛處理及防范技巧專家講座第2頁(yè)不堪醫(yī)療糾紛壓力河南南陽(yáng)一女醫(yī)生自殺

5月8日中午，張娟下班回來(lái)，一進(jìn)門就哭喊著：“他們訛我！誹謗我！欺侮我！我冤！”經(jīng)過(guò)追問(wèn)，張娟向父母講述了事情經(jīng)過(guò)：5月2日晚9點(diǎn)左右，她接到一位患兒家長(zhǎng)打來(lái)電話，說(shuō)嬰兒發(fā)燒，體溫為40攝氏度。經(jīng)過(guò)問(wèn)詢得知，他們兒子出生不到1個(gè)月，曾在該院住院治療，住院期間張娟是主管大夫。

張娟于是在電話中問(wèn)詢嬰兒是否有其它異常癥狀，患兒家長(zhǎng)說(shuō)嬰兒吃奶良好，無(wú)異常癥狀?？紤]到家長(zhǎng)稱曾帶著患兒坐公共汽車，包被可能比較嚴(yán)實(shí)，隨即告訴家長(zhǎng)能夠口服點(diǎn)退熱藥，并囑咐他們親密觀察患兒情況，喝藥半個(gè)小時(shí)后再給她打電話?？杉揖煲灰箾](méi)有打電話。

第二天早晨，患者家眷將嬰兒送到該院治療，大約在9時(shí)30分，嬰兒停頓了呼吸?；颊呒揖煺J(rèn)為，患兒死亡是因?yàn)閺埦隂](méi)有讓患兒及時(shí)到醫(yī)院治療，貽誤了治療。

5月4日早晨，患兒家眷到張娟所在科室大鬧，追打并辱罵張娟，并提出索賠15萬(wàn)元。醫(yī)療糾紛處理及防范技巧專家講座第3頁(yè)

不堪醫(yī)療糾紛壓力河南南陽(yáng)一女醫(yī)生自殺

《一個(gè)醫(yī)生血淚書》

“我心里實(shí)屬冤屈，第一，當(dāng)初患兒只是高熱，假如物理降溫，加上口服退燒藥，半小時(shí)后體溫逐步下降，自可無(wú)大礙。第二，本人作為一名醫(yī)生，在下班之后，給予患兒家眷做咨詢指導(dǎo)，他反倒把責(zé)任推到我身上。第三，患兒家眷在患兒連續(xù)高熱情況下，并未再通知我?？紤]到本人一生還要繼續(xù)從醫(yī)，因?yàn)槲覠釔?ài)這門行業(yè)，可想到在我職業(yè)生涯中到底要面對(duì)多少這么醫(yī)鬧，實(shí)在是心灰意冷，無(wú)法從事醫(yī)療行業(yè)。當(dāng)一個(gè)人一片真心，卻得到病人家眷如此打擊與對(duì)待，我真是難過(guò)透了。莫非只有我死了，才能證實(shí)我冤屈？”

——摘自張娟遺書醫(yī)療糾紛處理及防范技巧專家講座第4頁(yè)“戰(zhàn)地醫(yī)院”年12月底，深圳市山廈醫(yī)院醫(yī)生護(hù)士戴鋼制頭盔上班，不但值班醫(yī)生在診室內(nèi)戴著鋼盔給病人看病，連護(hù)士也不戴護(hù)士帽而用鋼盔代替。醫(yī)院其它工作人員，包含雜工和財(cái)務(wù)人員也戴上了鋼盔。原來(lái)，醫(yī)院因?yàn)榕c一死亡患者家眷發(fā)生糾紛，醫(yī)生護(hù)士遭受一伙人圍攻謾罵，為了安全，醫(yī)院才出此下策。醫(yī)療糾紛處理及防范技巧專家講座第5頁(yè)醫(yī)療糾紛處理及防范技巧專家講座第6頁(yè)百余人圍堵醫(yī)院致門診癱瘓年12月4日早晨10時(shí)許，一家紅會(huì)醫(yī)院遭到四十余人圍堵，陷入癱瘓。這些人自稱患者家眷，懷疑醫(yī)生處置不妥造成患者不治，他們分布在門診部各個(gè)角落，對(duì)前來(lái)就診病人進(jìn)行攔阻。七八名女子并排堵在門診樓大門口，對(duì)前來(lái)就診患者齊聲高喊“無(wú)良醫(yī)院醫(yī)死人”，“來(lái)一個(gè)死一個(gè)，來(lái)兩個(gè)死一雙”。另一些親屬在搶救室設(shè)置靈堂，他們將死者擺在病床上，在周圍堆放祭品，隨即跪拜在病床下方，點(diǎn)燃香火開(kāi)始哭號(hào)。下午3時(shí)30分，包含特警和防暴警在內(nèi)共百余警力先后趕到現(xiàn)場(chǎng)，局面才好轉(zhuǎn)，死者親屬情緒有所穩(wěn)定。醫(yī)療糾紛處理及防范技巧專家講座第7頁(yè)醫(yī)療糾紛處理及防范技巧專家講座第8頁(yè)年6月，福建省南平縣“醫(yī)鬧”事件震驚全國(guó)。一位腎積水并尿毒癥重癥患者因呼吸功效衰竭、心臟驟停，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。家眷今后實(shí)施“醫(yī)鬧”，組織召集了200多名社會(huì)人員封鎖門診大樓，對(duì)醫(yī)務(wù)人員大打出手，10余名醫(yī)生、護(hù)士被不一樣程度砍傷。醫(yī)生們不滿處理結(jié)果，集體到市政府門前請(qǐng)?jiān)?。醫(yī)療糾紛處理及防范技巧專家講座第9頁(yè)門診大廳擺放靈堂醫(yī)療糾紛處理及防范技巧專家講座第10頁(yè)職業(yè)“醫(yī)鬧”集體鬧事要索賠醫(yī)療糾紛處理及防范技巧專家講座第11頁(yè)中國(guó)醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)實(shí)狀況醫(yī)患關(guān)系日趨擔(dān)心，暴力事件不停發(fā)生；醫(yī)生形象被丑化，變成了“白狼”“魔鬼”；醫(yī)患之間互不信任，相互防范。我們?cè)鯓用鎸?duì)患者呢？醫(yī)療糾紛處理及防范技巧專家講座第12頁(yè)一、了解患者表達(dá)人性關(guān)心醫(yī)患關(guān)系友好關(guān)鍵了解患者！因?yàn)槟骋惶?，我們自己也可能成為患者。調(diào)查表明：大部分投訴與醫(yī)療技術(shù)無(wú)關(guān)。醫(yī)療糾紛處理及防范技巧專家講座第13頁(yè)醫(yī)患溝通藝術(shù)--大夫，我病情嚴(yán)重嗎？--極難說(shuō)。--?。♂t(yī)療糾紛處理及防范技巧專家講座第14頁(yè)患者就醫(yī)時(shí)心理狀態(tài)（1）否定（諱疾忌醫(yī)）患病后原有角色、權(quán)利喪失，出現(xiàn)惆悵感，不愿意認(rèn)可已發(fā)生事實(shí)，總認(rèn)為“生病”是不光彩事。醫(yī)師要了解患者，不要指責(zé)和批評(píng)，甚至說(shuō)出“早干什么去了？”而要耐心幫助他們分析病因、治療方法、主動(dòng)治療后預(yù)期等，使他們對(duì)待疾病有“既來(lái)之，則安之”態(tài)度，主動(dòng)配合醫(yī)師治療。

醫(yī)療糾紛處理及防范技巧專家講座第15頁(yè)患者就醫(yī)時(shí)心理狀態(tài)（2）恐懼、焦慮這種心理產(chǎn)生，除了與疾病帶來(lái)生理上不適和痛苦相關(guān)外，還可能源于常被醫(yī)師忽略、而被患者認(rèn)為很重社會(huì)壓力——不能上班、不能推行社會(huì)及家庭義務(wù)所產(chǎn)生負(fù)疚感。對(duì)此醫(yī)者應(yīng)表示同情、關(guān)心與撫慰。出于恐懼和焦慮，患者可能會(huì)對(duì)醫(yī)療結(jié)果抱有不現(xiàn)實(shí)期望。當(dāng)醫(yī)療結(jié)果未到達(dá)其期望值時(shí)，不滿與投訴隨之產(chǎn)生。醫(yī)療糾紛處理及防范技巧專家講座第16頁(yè)患者就醫(yī)時(shí)心理狀態(tài)（3）易產(chǎn)生憤恨情緒其原因可能是多方面，如排長(zhǎng)隊(duì)掛號(hào)、長(zhǎng)時(shí)間候診、交通不便、氣候影響、經(jīng)濟(jì)壓力、無(wú)助、社會(huì)歧視等。而難于確診、治療疾病或已經(jīng)有明確診療卻難以治愈疾病，常使患者因產(chǎn)生無(wú)望情緒而生怒。假如醫(yī)師對(duì)上述諸原因沒(méi)有足夠重視，沒(méi)有在接診過(guò)程中有針對(duì)性地解釋、說(shuō)明或勉勵(lì)，以化解病人暫時(shí)憤恨，應(yīng)可能形成醫(yī)患矛盾。

醫(yī)療糾紛處理及防范技巧專家講座第17頁(yè)醫(yī)患溝通存在問(wèn)題據(jù)北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部碩士對(duì)三家綜合醫(yī)院醫(yī)療投訴分析表明：80％醫(yī)療糾紛與醫(yī)患溝通不到位相關(guān)，只有不到20％案例與醫(yī)療技術(shù)相關(guān)。打斷患者說(shuō)話：72%醫(yī)生平均23秒后就打斷患者說(shuō)話，患者不間斷陳說(shuō)時(shí)間只有6秒鐘；忽略患者心理：醫(yī)生只注意身體疾病，而不重視患者心理感受；研究表明：缺乏與患者溝通醫(yī)生更輕易成被告。醫(yī)療糾紛處理及防范技巧專家講座第18頁(yè)醫(yī)患溝通技巧---傾聽(tīng)傾聽(tīng)最主要也最基本技巧。醫(yī)生必須盡可能耐心、充滿同情地傾聽(tīng)病人訴述，并有所反應(yīng)。飽受各種痛苦折磨病人，往往擔(dān)心醫(yī)生并沒(méi)專心聽(tīng)他們?cè)V說(shuō)。疑慮和埋怨多、說(shuō)話傾向于重復(fù)病人，尤其需要醫(yī)生有耐心。醫(yī)生不要干擾病人對(duì)身體癥狀和內(nèi)心痛苦訴說(shuō)，尤其不可唐突地打斷病人談話。能夠說(shuō)，傾聽(tīng)是發(fā)展醫(yī)患間良好關(guān)系最主要一步。診療錯(cuò)誤，病人對(duì)醫(yī)囑不依從等，經(jīng)常是醫(yī)生傾聽(tīng)不夠所致。醫(yī)療糾紛處理及防范技巧專家講座第19頁(yè)二、知情同意及其糾紛防范知情同意開(kāi)始于患者就醫(yī)，貫通整個(gè)醫(yī)療過(guò)程患者知情不是目標(biāo)，而是其行使選擇權(quán)和自決權(quán)前提，在充分知情基礎(chǔ)上作出自我選擇和決議，以保護(hù)其人身權(quán)和財(cái)產(chǎn)權(quán)是其知情最終目標(biāo)；尤其注意：簽字問(wèn)題醫(yī)療糾紛處理及防范技巧專家講座第20頁(yè)知情同意書簽署普通情況下，應(yīng)該由患者本人簽署；患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)該由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)該由其近親屬簽字，沒(méi)有近親屬，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或者近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任人或者被授權(quán)責(zé)任人簽字。醫(yī)療糾紛處理及防范技巧專家講座第21頁(yè)丈夫拒簽字致孕妻死亡案討論-116：00：孕婦因難產(chǎn)生命垂危被其丈夫送進(jìn)醫(yī)院。她呼吸、心臟處于衰竭狀態(tài)，胎心正常。16：20：孕婦心衰加劇，需要手術(shù)。院方馬上準(zhǔn)備好手術(shù)室，并叫來(lái)了麻醉師。16：30：家眷拒絕，并在病歷上簽字“拒絕剖腹產(chǎn)手術(shù)生孩子，后果自負(fù)”。醫(yī)院當(dāng)即上報(bào)其上級(jí)朝陽(yáng)醫(yī)院、區(qū)衛(wèi)生局、市衛(wèi)生局。16：40：再次說(shuō)服家眷，遭拒絕。16：45：患者出現(xiàn)呼吸困難，心率145次，血氧下降，意識(shí)含糊。醫(yī)療糾紛處理及防范技巧專家講座第22頁(yè)醫(yī)療糾紛處理及防范技巧專家講座第23頁(yè)醫(yī)療糾紛處理及防范技巧專家講座第24頁(yè)丈夫拒簽字致孕妻死亡案討論-217：00：血氧繼續(xù)下降。胎心未聞及。再與家眷交代病情。17：05：家眷拒簽。17：15：患者煩躁，意識(shí)不清，瞳孔對(duì)光反應(yīng)遲鈍。醫(yī)生馬上聯(lián)絡(luò)手術(shù)室，準(zhǔn)備就地剖宮，家眷拒絕并阻檔。17：30：患者心率為0，血壓測(cè)不出，馬上心肺復(fù)蘇。17：47：上呼吸機(jī)。家眷依然拒絕在手術(shù)同意書上簽字。18：00：醫(yī)生強(qiáng)烈要求給患者實(shí)施剖宮手術(shù)，但家眷拒絕。18：24：胎兒彩超未見(jiàn)胎心搏動(dòng)，考慮胎死宮內(nèi)。18：55：心跳再次停頓，搶救后不能恢復(fù)自主呼吸。19：25：孕婦心電圖呈直線。醫(yī)療糾紛處理及防范技巧專家講座第25頁(yè)丈夫拒簽字致孕妻死亡案討論-3《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第33條醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢驗(yàn)或者特殊治療時(shí)，必須征得患者同意，并應(yīng)該取得其家眷或者關(guān)系人同意并簽字；無(wú)法取得患者意見(jiàn)時(shí)，應(yīng)該取得家眷或者關(guān)系人同意并簽字；無(wú)法取得患者意見(jiàn)又無(wú)家眷或者關(guān)系人在場(chǎng)，或者碰到其它特殊情況時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)該提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任人或者被授權(quán)責(zé)任人員同意后實(shí)施。

醫(yī)療糾紛處理及防范技巧專家講座第26頁(yè)丈夫拒簽字致孕妻死亡案討論-4《病歷書寫基本規(guī)范》第10條對(duì)按照相關(guān)要求需取得患者書面同意方可進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)(如特殊檢驗(yàn)、特殊治療、手術(shù)、試驗(yàn)性臨床醫(yī)療等)，應(yīng)該由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)該由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)該由其近親屬簽字，沒(méi)有近親屬，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任人或者被授權(quán)責(zé)任人簽字。

醫(yī)療糾紛處理及防范技巧專家講座第27頁(yè)丈夫拒簽字致孕妻死亡案討論-5《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第24條第二十四條對(duì)急危患者，醫(yī)師應(yīng)該采取緊急辦法進(jìn)行診治；不得拒絕搶救處置。引發(fā)思索病人簽字必要性：尊重患者自我決定權(quán)；家眷簽字合理性：中國(guó)傳統(tǒng)觀念影響；醫(yī)生是否有核實(shí)家眷身份義務(wù)和能力？醫(yī)生尤其干預(yù)權(quán)：需要友好醫(yī)患關(guān)系。醫(yī)療糾紛處理及防范技巧專家講座第28頁(yè)變更醫(yī)療行為時(shí)知情同意書簽署在手術(shù)過(guò)程中可能出現(xiàn)暫時(shí)變更手術(shù)內(nèi)容或方式情況。如剖腹探查術(shù)，預(yù)定手術(shù)名稱與醫(yī)生在開(kāi)腹后情況不相符，需要追加或暫時(shí)變更手術(shù)內(nèi)容和方式。在這種情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員仍應(yīng)征得患者本人同意，在患者無(wú)法行使該項(xiàng)權(quán)利時(shí)，應(yīng)及時(shí)征得患者家眷同意?？刹扇☆A(yù)先授權(quán)方式。醫(yī)療糾紛處理及防范技巧專家講座第29頁(yè)應(yīng)尤其注意醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)通知醫(yī)療糾紛處理及防范技巧專家講座第30頁(yè)應(yīng)尤其注意醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)通知醫(yī)療糾紛處理及防范技巧專家講座第31頁(yè)二、知情同意及其糾紛防范知情同意（InformedConsent）是醫(yī)患雙方共同決議過(guò)程；是主動(dòng)交流過(guò)程；是建立相互信任和尊重過(guò)程。醫(yī)療糾紛處理及防范技巧專家講座第32頁(yè)手術(shù)同意書相關(guān)問(wèn)題關(guān)于“霸王條款”爭(zhēng)論手術(shù)同意書是協(xié)議書、協(xié)議嗎？手術(shù)同意書法律性質(zhì)：1、患者授權(quán)行為表達(dá)；2、書面證據(jù)：醫(yī)生推行通知義務(wù)；3、不含有免去醫(yī)生過(guò)失責(zé)任法律效力。關(guān)于手術(shù)同意書公證問(wèn)題。醫(yī)療糾紛處理及防范技巧專家講座第33頁(yè)關(guān)于“兜底性條款”兜底性條款法律意義：不可能窮盡列舉全部可能出現(xiàn)情況。參考格式：“其它可能出現(xiàn)意外情況”。醫(yī)療糾紛處理及防范技巧專家講座第34頁(yè)三、臨床并發(fā)癥免責(zé)條件醫(yī)療糾紛處理及防范技巧專家講座第35頁(yè)三、臨床并發(fā)癥免責(zé)條件1、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)見(jiàn)義務(wù)：是否已經(jīng)預(yù)見(jiàn)到患者可能出現(xiàn)并發(fā)癥。2、風(fēng)險(xiǎn)通知義務(wù)：是否已將可能發(fā)生并發(fā)癥情形告之患者。3、風(fēng)險(xiǎn)回避義務(wù)：是否采取了對(duì)應(yīng)診療辦法以盡可能防止并發(fā)癥發(fā)生。4、醫(yī)療救治義務(wù)：是否采取主動(dòng)治療辦法以預(yù)防損害后果擴(kuò)大。

醫(yī)療糾紛處理及防范技巧專家講座第36頁(yè)三、臨床并發(fā)癥免責(zé)條件1、是否盡到風(fēng)險(xiǎn)預(yù)見(jiàn)義務(wù)：是否已經(jīng)預(yù)見(jiàn)到患者可能出現(xiàn)并發(fā)癥。從臨床實(shí)踐來(lái)看，絕大部分并發(fā)癥是能夠預(yù)見(jiàn)。缺乏預(yù)見(jiàn)常見(jiàn)錯(cuò)誤是“認(rèn)識(shí)不足”、“缺乏足夠預(yù)見(jiàn)和認(rèn)識(shí)”醫(yī)療糾紛處理及防范技巧專家講座第37頁(yè)三、臨床并發(fā)癥免責(zé)條件2、是否盡到風(fēng)險(xiǎn)通知義務(wù)：是否已將可能發(fā)生并發(fā)癥情形告之患者。侵害患者知情權(quán)行為，實(shí)質(zhì)上是侵害了患者選擇權(quán)和自決權(quán)，從而直接或間接地侵害了患者生命健康權(quán)。假如醫(yī)生通知了患者相關(guān)信息，則患者可能會(huì)拒絕接收醫(yī)生提議醫(yī)療辦法，重新作出選擇和決定，以防止其身體健康受到損害。醫(yī)療糾紛處理及防范技巧專家講座第38頁(yè)三、臨床并發(fā)癥免責(zé)條件3、是否盡到風(fēng)險(xiǎn)回避義務(wù)：是否采取了對(duì)應(yīng)診療辦法以盡可能防止并發(fā)癥發(fā)生。并發(fā)癥相對(duì)可防止性決定了在一定條件下，只要醫(yī)務(wù)人員加以充分注意并采取主動(dòng)有效防范辦法，并發(fā)癥在一定程度上是能夠防止。醫(yī)療糾紛處理及防范技巧專家講座第39頁(yè)三、臨床并發(fā)癥免責(zé)條件4、是否盡到醫(yī)療救治義務(wù)：是否采取主動(dòng)治療辦法以預(yù)防損害后果擴(kuò)大。醫(yī)療糾紛處理及防范技巧專家講座第40頁(yè)四、怎樣面對(duì)患方非理性維權(quán)真正令醫(yī)院管理者們頭痛事情：患者既不打官司，也不申請(qǐng)判定，而是采取各種非理性方式向醫(yī)院要“說(shuō)法”。從某種意義上講，打官司反而是對(duì)醫(yī)院管理者解脫！醫(yī)療糾紛處理及防范技巧專家講座第41頁(yè)醫(yī)療糾紛案件特點(diǎn)醫(yī)療糾紛案件特點(diǎn)高度專業(yè)性，患方往往處于專業(yè)劣勢(shì)；連續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，審理周期多以“年”計(jì)算；審理難度大，法官無(wú)法獨(dú)立作出判斷；結(jié)果不確定，多個(gè)判定結(jié)論相互矛盾；經(jīng)濟(jì)效益差，律師不愿辦理這類案件；社會(huì)影響大，處理不好影響社會(huì)穩(wěn)定。醫(yī)療糾紛處理及防范技巧專家講座第42頁(yè)