1、老年人膝關節(jié)長久慢性疼痛，一定就是骨性關節(jié)炎嗎？2、外傷患者膝關節(jié)疼痛一定是骨折、半月板或者韌帶損傷嗎？3、幼兒膝關節(jié)疼痛一定是生長痛嗎？4、為省事，防止漏診，全部病人一律做MRI能夠嗎？一定能診療正確嗎?膝關節(jié)疼痛的病因鑒別第1頁

膝關節(jié)疼痛的病因鑒別第2頁對于膝關節(jié)疼痛，臨床醫(yī)生怎樣去診療?怎樣從病史中去定性、定位疼痛，然后再去明確診療？膝關節(jié)疼痛的病因鑒別第3頁病史

疼痛特點

–發(fā)作：快、慢、隱匿性

–部位：前、后、內側、外側、不定位

–連續(xù)時間：連續(xù)痛、間歇痛

–嚴重性（程度）

–性質：鈍痛、刺痛、休息痛、運動痛、夜間痛加重或緩解原因

–急性損傷：傷后是否能繼續(xù)活動或負重，還是因疼痛不得不停頓活動

膝關節(jié)疼痛的病因鑒別第4頁機械性癥狀

–交鎖：半月板破裂、游離體

–爆裂聲：韌帶損傷

–彈響聲：半月板破裂

–打軟膝：不穩(wěn)定（髕骨半脫位、韌帶撕裂、半月板破裂）

腫脹、積液

–急性（2小時內）、大量、張力大：韌帶撕裂或關節(jié)內骨折（血腫）

–慢性（24～36小時）、輕中度：半月板損傷或韌帶損傷

–活動后重復發(fā)生：半月板損傷

膝關節(jié)疼痛的病因鑒別第5頁

損傷機制

–是否直接暴力？

–足是否著地？

–是否減速或急?；蚣鞭D或快速側移？

–是否跳起再著地？

–是否有扭轉力？

–是否有過伸力量？

既往史

–既往損傷史或手術史

–過去膝痛治療史：藥品、支具或理療

–其它病史：痛風、假痛風、類風關或其它退變性關節(jié)病膝關節(jié)疼痛的病因鑒別第6頁體檢（視、觸、動、量）*檢驗必須與對側無癥狀膝關節(jié)相對照

*紅斑、水腫、瘀青、顏色改變

*肌肉萎縮（尤其是股內側?。?/p>

*壓痛

–

部位：髕骨、髕韌帶、脛骨結節(jié)、股四頭肌腱、內外側關節(jié)線、股骨髁、脛骨髁、鵝足

–程度

–是否隨關節(jié)活動改變

*活動度：過伸－0°－屈曲膝關節(jié)疼痛的病因鑒別第7頁髕股關節(jié)檢驗–髕上囊：積液

–髕股關節(jié)軌跡

–摩擦音（感）、彈響

–股四頭肌抗阻力試驗

–髕股關節(jié)擠壓試驗

–

Q角：>15°是髕骨半脫位易感原因

–髕骨恐懼試驗：疼痛和脫位感

–

髕骨關節(jié)面壓痛膝關節(jié)疼痛的病因鑒別第8頁交叉韌帶前交叉韌帶：前抽屜試驗、Lachman試驗、Jerk試驗、Pivot-shift試驗

–后交叉韌帶：后抽屜試驗、Lachman試驗、脛骨后沉征（posteriorsagsign）

側副韌帶

內側副韌帶外翻應力試驗0°位屈曲30°位

外側副韌帶內翻應力試驗0°位屈曲30°位

膝關節(jié)疼痛的病因鑒別第9頁半月板

–關節(jié)線壓痛

–

McMurraytest：彈響膝關節(jié)疼痛的病因鑒別第10頁影像學檢驗

膝關節(jié)疼痛的病因鑒別第11頁X線攝片

a、常規(guī)三個位置1、正位（前后位）2、側位3、髕股關節(jié)軸心位

b、髁間窩位或隧道位屈膝40°～50°后前位股骨髁骨軟骨炎

c、站立（負重）位–骨關節(jié)炎

*CT

*MRI膝關節(jié)疼痛的病因鑒別第12頁MRI

膝關節(jié)疼痛的病因鑒別第13頁試驗室檢驗*假如膝關節(jié)有發(fā)燒、顯著壓痛、積液、因疼痛活動受限，提醒感染或急性炎癥性關節(jié)病

1、ESR2、CRP3、關節(jié)穿刺，關節(jié)液檢驗包含：（細胞分類計數(shù)、葡萄糖定量、蛋白定量、細菌培養(yǎng)、藥敏、結晶體）

*風濕?。ㄏ嚓P檢驗）膝關節(jié)疼痛的病因鑒別第14頁判別診療

病人年紀和疼痛部位是準確診療二個主要前提，甚至很多膝關節(jié)疼痛，就能夠馬上診療。膝關節(jié)疼痛的病因鑒別第15頁

膝關節(jié)疼痛的病因鑒別第16頁1、髕骨半脫位PatellarSubluxation*最多見于十幾歲女孩和年輕婦女

*發(fā)作性膝關節(jié)打軟

*Q角增大（>15°）

*髕骨恐懼試驗（Patellarapprehensionsign)陽性

*輕度積液

*中、重度積液說明相關節(jié)內血腫，提醒髕骨脫

位伴骨軟骨骨折和出血膝關節(jié)疼痛的病因鑒別第17頁膝關節(jié)疼痛的病因鑒別第18頁髕骨恐懼試驗膝關節(jié)疼痛的病因鑒別第19頁髕骨半脫位PatellarSubluxation

膝關節(jié)疼痛的病因鑒別第20頁2、脛骨結節(jié)骨骺炎TibialApophysitisorOsgood-SchlatterLesion

*多見于十幾歲男孩（尤其是正處于快速生長久13、14歲男孩或10、11歲女孩）

*疼痛局限于脛骨結節(jié)

*蹲、跪、上下樓梯或股四頭肌強力收縮時疼痛加重，跳躍、跨欄等運動加重病情

*脛骨結節(jié)局部腫脹、發(fā)燒、壓痛

*抗主動伸膝運動或被動過屈膝關節(jié)時可引發(fā)疼痛

*沒相關節(jié)積液

*X線攝片可陰性，或可見脛骨結節(jié)處鈣化陰影，髕韌帶增厚，脛骨結節(jié)前軟組織腫脹。偶然可見脛骨結節(jié)撕脫樣改變（須與撕脫骨折判別）

膝關節(jié)疼痛的病因鑒別第21頁3、髕骨缺血性壞死

*好發(fā)人群：十幾歲男孩

*但病變和壓痛部位在髕骨下極

*X線側位片正?；蛟隗x骨與髕韌帶結合部有斑點狀鈣化陰影，鈣化點融合后看上去像髕骨下極延長了。此現(xiàn)象多見于足球運動員。

*偶然，此癥也可發(fā)生于髕骨上極

膝關節(jié)疼痛的病因鑒別第22頁4、髕腱炎PatellarTendonitisorJumper’sKnee

*多見于骨骼成熟后，髕骨下極腱－骨交界部

*比較含糊膝前痛

*下樓或跑步等活動后疼痛加重

*髕骨下極髕韌帶壓痛，但直腿抬高試驗時壓痛經(jīng)常消失，說明病變部位位于髕韌帶深層，直腿抬高時髕韌帶淺層纖維擔心，保護了深層纖維

*抗阻力伸膝活動時疼痛

*沒相關節(jié)積液

*X線攝片陰性膝關節(jié)疼痛的病因鑒別第23頁膝關節(jié)疼痛的病因鑒別第24頁5、分裂（二分）髕骨BipartitePatella*常見于兒童，多雙側性

*普通認為是正常骨化變異，可在十幾歲時融合

*癥狀：運動時疼痛或運動后、膝關節(jié)屈曲時、上下樓梯、受冷時疼痛

*體征：

–分裂部扣擊痛：可誘發(fā)有癥狀分裂髕骨疼痛，無癥狀者陰性

–分裂骨片局部骨性隆起

–股四頭肌萎縮

–髕骨摩擦音

–大多無關節(jié)積液、跛行和關節(jié)活動度受限

X片有時需與骨折判別

膝關節(jié)疼痛的病因鑒別第25頁膝關節(jié)疼痛的病因鑒別第26頁分裂（二分）髕骨膝關節(jié)疼痛的病因鑒別第27頁6、股骨頭骨骺滑脫SlippedCapitalFemoralEpiphysis

*原因不明，但可能與生長激素和雌激素刺激骨骺板增厚相關*體重超重兒童和十幾歲少年

*膝關節(jié)疼痛定位不清，放射痛*膝關節(jié)檢驗正常

*經(jīng)典X線表現(xiàn)為股骨頭骨骺移位，CT有利于明確隱匿診療

膝關節(jié)疼痛的病因鑒別第28頁膝關節(jié)疼痛的病因鑒別第29頁7、剝脫性骨軟骨炎OsteochondritisDissecans*關節(jié)內骨軟骨病，病因不明

*關節(jié)軟骨和軟骨下骨變性和再鈣化

*最常見于股骨內髁

*含糊、定位不清膝關節(jié)疼痛

*有晨僵，重復關節(jié)內積液（輕度）

*如有游離體，可發(fā)生交鎖癥狀

*股四頭肌萎縮

*受累股骨髁關節(jié)軟骨面壓痛

*X線平片顯示骨軟骨病損或關節(jié)內游離體

*如懷疑剝脫性骨軟骨炎，攝片應包含前后位、后前隧道位、側位和髕股關節(jié)切線位膝關節(jié)疼痛的病因鑒別第30頁膝關節(jié)疼痛的病因鑒別第31頁8、髕股關節(jié)痛綜合征PatellofemoralPainSyndrome*屬于過分使用綜合征，經(jīng)典病變是髕骨軟骨軟化

*輕度到中度膝關節(jié)痛，定位含糊，常在久坐后出現(xiàn)（“劇院征-theatersign”）

*女性多見

*可有輕度積液

*膝關節(jié)活動時髕股關節(jié)摩擦音

*擠壓髕骨前方可引發(fā)疼痛

*股四頭肌抗阻力試驗陽性

*髕骨關節(jié)面可有壓痛

*X線攝片普通沒有異常所見

*早期退變表現(xiàn)膝關節(jié)疼痛的病因鑒別第32頁9、內側滑膜皺襞綜合征MedialPlicaSyndrome*輕易漏診

*屬于過分使用綜合征

*髕股關節(jié)內側滑膜皺襞因為膝關節(jié)過分活動發(fā)生炎癥水腫

*過分運動后出現(xiàn)膝關節(jié)內側疼痛急性發(fā)作

*在膝關節(jié)內側、關節(jié)線前方可觸及有壓痛、能活動結節(jié)或條索狀組織

*普通無關節(jié)積液

*X線攝片陰性，CT或MRI可顯示滑膜皺襞膝關節(jié)疼痛的病因鑒別第33頁10、鵝足滑囊炎PesAnserineBursitis*縫匠肌、股薄肌和半腱肌肌腱在脛骨近端內側面形成聯(lián)合止點－－鵝足

*鵝足滑囊過分使用或直接挫傷引發(fā)

*鵝足處壓痛，腫脹，屈膝伸膝可加重

*沒相關節(jié)內積液

*外翻應力試驗或抗阻力屈膝可引發(fā)疼痛

*X線攝片普通無異常所見膝關節(jié)疼痛的病因鑒別第34頁11、髂脛束肌腱炎IliotibialBandTendonitis

*髂脛束過分使用，常見于跑步和自行車運動員

*膝關節(jié)外側面疼痛，活動尤其是下坡跑和爬樓梯可加重

*股骨外上髁（關節(jié)線上約3cm）壓痛

*Noble’stest(+)：病人仰臥位，檢驗者拇指放在病人股骨外上髁處，膝關節(jié)重復伸屈活動，疼痛通常在膝關節(jié)屈曲30°時最顯著

*可有軟組織腫脹和摩擦音

*無關節(jié)積液

*X線攝片陰性膝關節(jié)疼痛的病因鑒別第35頁12、Hoffa病Hoffa’sDisease*

長久跑步、負重運動史或膝過伸史*

膝前方或髕腱兩旁壓痛*髕骨下緣周圍壓痛和髕骨下方脂肪墊腫脹*Hoffa's征陽性（患者屈膝，用兩手拇指按壓髕骨下方髕腱內外側，然后讓患者伸膝，在此過程中假如出現(xiàn)疼痛或者恐懼感，即為陽性）

*X線攝片髕下脂肪墊可有粗糙鈣化陰影膝關節(jié)疼痛的病因鑒別第36頁膝關節(jié)疼痛的病因鑒別第37頁13、韌帶損傷LigamentInjuries

*側副韌帶損傷

–內側副韌帶損傷

–外側副韌帶（外側韌帶復合體）損傷

*交叉韌帶損傷

–前交叉韌帶損傷

–后交叉韌帶損傷

*韌帶復合損傷膝關節(jié)疼痛的病因鑒別第38頁膝關節(jié)疼痛的病因鑒別第39頁14、半月板損傷MeniscalTear*發(fā)生于膝關節(jié)突然旋轉損傷，如跑步者突然改變方向

*也可發(fā)生于慢性退變過程中，尤其是有膝關節(jié)不穩(wěn)定時

*重復膝關節(jié)疼痛，交鎖時加重，下蹲或膝關節(jié)旋轉時可引發(fā)交鎖

*輕度積液

*關節(jié)線壓痛

*股內側肌萎縮

*McMurray試驗陽性（陰性不能排除診療）

*X線平片陰性

*MRI

MRI診療半月板損傷注意事項

*半月板表面無清楚連續(xù)性中止，不能診療半月板撕裂。

*僅在一個層面有異常信號延伸到半月板表面不能作為診療決定原因，此時半月板撕裂可能性僅為50％。

*兩個或兩個以上層面出現(xiàn)異常信號延伸到半月板表面時，診療半月板撕裂特異性為90％。

*不能僅依據(jù)MRI結果，要考慮臨床癥狀。

*半月板部分切除術后，因為纖維軟骨修復機制，沿切口表面產(chǎn)生不規(guī)則高信號，極難在MRI上區(qū)分是殘留半月板還是新撕裂膝關節(jié)疼痛的病因鑒別第40頁膝關節(jié)疼痛的病因鑒別第41頁15、感染Infection*可發(fā)生于任何年紀

*多見于免疫系統(tǒng)功效減弱者：癌癥、糖尿病、酒精中毒、AIDS、類固醇治療者等

*無損傷史

*急性炎癥反應：紅腫熱痛，即使輕微活動也能引發(fā)猛烈疼痛

*關節(jié)穿刺

–渾濁關節(jié)液

–WBC>50000/mm（50109L），多形核細胞>75％

–蛋白質>3g/dL（30g/L）

–葡萄糖<50％血糖濃度

–細菌培養(yǎng)（＋）：金葡菌常見

*血象

–WBC升高，多形核細胞增加（核左移）

–ESR加緊（>50mm/hr）

–

CRP升高膝關節(jié)疼痛的病因鑒別第42頁16、骨關節(jié)炎Osteoarthritis*常見（>50歲）

*膝關節(jié)痛

–早期：活動開始時痛、劇院征、上下樓梯時痛、下蹲起立時痛，休息能緩解

–中后期：負重痛、行走痛、夜間痛

*短時晨僵（<20分鐘），活動后消失

*可有滑膜炎急性發(fā)作

*關節(jié)間隙壓痛

*活動度降低

*關節(jié)摩擦音

*輕～中度關節(jié)積液

*X線攝片：負重位前后位、側位和髕股關節(jié)切線位膝關節(jié)疼痛的病因鑒別第43頁膝關節(jié)疼痛的病因鑒別第44頁17、結晶引發(fā)炎癥性關節(jié)病Crystal-InducedInflammatoryArthropathy*痛風史*急性炎癥表現(xiàn)，無外傷史

*紅、腫、熱、痛、活動受限

*痛風：尿酸鈉結晶；假痛風：焦磷酸鈣結晶

*關節(jié)穿刺

–澄清或輕度渾濁關節(jié)液

–

WBC～75000/mm

–

蛋白質>32g/dL（320g/L）

–

葡萄糖75％血糖濃度

–偏振光顯微鏡

*痛風－雙折射陰性針狀結晶

*假痛風－雙折射陽性菱形結晶

膝關節(jié)疼痛的病因鑒別第45頁膝關節(jié)疼痛的病因鑒別第46頁18、特發(fā)性骨壞死SpontaneousOsteonecrosis*較高齡者（>55歲）

*大部分無誘因，突然發(fā)生膝關節(jié)劇痛

*夜間痛顯著

*關節(jié)內注射糖皮質激素無效

*股骨髁關節(jié)面上有壓痛

*活動度影響不顯著

*X線攝片顯示股骨內髁骨缺損及透亮層。

膝關節(jié)疼痛的病因鑒別第47頁膝關節(jié)疼痛的病因鑒別第48頁19、隱神經(jīng)卡壓SaphenousNerveEntrapmentSyndrome*膝關節(jié)后內側縫匠肌后方有壓痛點

*小腿、足內側部感覺減退

*卡壓點Tinnel征

隱神經(jīng)：股神經(jīng)（L2～L4）分支，發(fā)2支，髕下支分布髕前面皮膚，小腿內側分支分布小腿內面和足內側緣皮膚。膝關節(jié)疼痛的病因鑒別第49頁20、近側脛腓關節(jié)不穩(wěn)定癥In