股骨機(jī)械軸脛骨機(jī)械軸股骨解剖軸脛股角脛骨解剖軸與股骨解剖軸之間外側(cè)夾角被稱為脛股角正常膝關(guān)節(jié)有輕度外翻脛股角大小受眾多原因影響，最正確脛股角角度討論連續(xù)存在，但有一點(diǎn)達(dá)成共識(shí)矯正到外翻位置5-14度最為有效力學(xué)指標(biāo)漂浮體位治療脛骨平臺(tái)骨折專家講座第1頁脛骨平臺(tái)一脛骨干角脛骨平臺(tái)切線與脛骨解剖軸所組成內(nèi)側(cè)夾角中國(guó)人男性脛骨平臺(tái)一脛骨干角為85.1度，女性為84.6度，平均85度脛股角受脛骨軸向?qū)€影響比股骨更大，很大程度上取決于脛骨平臺(tái)一脛骨干角大小在復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折治療中，推薦使用加強(qiáng)后內(nèi)側(cè)鋼板以恢復(fù)脛骨平臺(tái)一脛骨干角，從而預(yù)防膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻。TerauchiM，ShirakuraK，KobunaY，eta1．CIinOrthop，1995；317：141～149漂浮體位治療脛骨平臺(tái)骨折專家講座第2頁因?yàn)槊劰瞧脚_(tái)后傾角個(gè)體差異和地域差異較大。所以術(shù)前一定要測(cè)量患者對(duì)側(cè)脛骨平臺(tái)后傾角脛骨平臺(tái)前后緣連線與脛骨中上段前側(cè)骨皮質(zhì)切線垂線之間夾角脛骨平臺(tái)前后緣連線與脛骨中上段軸線垂線之間夾角脛骨平臺(tái)前后緣連線與脛骨中上段后側(cè)骨皮質(zhì)切線垂線之間夾角最常用后傾角漂浮體位治療脛骨平臺(tái)骨折專家講座第3頁漂浮體位治療脛骨平臺(tái)骨折專家講座第4頁Schatzker分型分型三柱分型漂浮體位治療脛骨平臺(tái)骨折專家講座第5頁外側(cè)髁單純劈裂骨折，楔形非粉碎骨折塊向外下方移位。此型常見無骨質(zhì)疏松年輕患者SchatzkerI漂浮體位治療脛骨平臺(tái)骨折專家講座第6頁SchatzkerII外側(cè)髁劈裂壓縮骨折，側(cè)方劈裂骨塊分離，關(guān)節(jié)面壓縮陷入干骺端。最常見于老年患者漂浮體位治療脛骨平臺(tái)骨折專家講座第7頁SchatzkerIII外側(cè)髁單純壓縮骨折，關(guān)節(jié)面壓縮陷入，外側(cè)皮質(zhì)完整易發(fā)生于骨質(zhì)疏松患者漂浮體位治療脛骨平臺(tái)骨折專家講座第8頁SchatzkerIV內(nèi)側(cè)髁骨折單純楔形劈裂，或粉碎、壓縮骨折，常累及脛骨棘，可伴有脫位。要評(píng)定血管、神經(jīng)情況。高能量損傷漂浮體位治療脛骨平臺(tái)骨折專家講座第9頁SchatzkerIV內(nèi)側(cè)平臺(tái)關(guān)節(jié)面塌陷少見SchatzkerIV骨折漂浮體位治療脛骨平臺(tái)骨折專家講座第10頁SchatzkerV雙髁骨折骨折累及雙側(cè)脛骨平臺(tái)，但干骺端和骨干完整漂浮體位治療脛骨平臺(tái)骨折專家講座第11頁SchatzkerVI雙髁骨折骨折累及雙側(cè)脛骨平臺(tái)，伴干骺端和骨干骨折漂浮體位治療脛骨平臺(tái)骨折專家講座第12頁Schatzker分型建立在X線片上分型，為大部分脛骨平臺(tái)骨折提供了指導(dǎo)，但它沒有評(píng)定脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折，所以含有一定不足。上海第六人民醫(yī)院羅從風(fēng)教授，提出了基于CT脛骨平臺(tái)骨折三柱分型。Schatzker分型不足基于CT分型三柱分型漂浮體位治療脛骨平臺(tái)骨折專家講座第13頁三柱分型B點(diǎn)為脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)嵴C點(diǎn)為腓骨頭前緣A點(diǎn)為脛骨結(jié)節(jié)O點(diǎn)為脛骨棘連線中點(diǎn)外側(cè)柱內(nèi)側(cè)柱后柱漂浮體位治療脛骨平臺(tái)骨折專家講座第14頁三柱分型將累及對(duì)應(yīng)區(qū)域皮質(zhì)破裂單純關(guān)節(jié)面塌陷

對(duì)應(yīng)區(qū)域皮質(zhì)破裂+獨(dú)立關(guān)節(jié)面塌陷柱骨折0柱骨折獨(dú)立柱骨折漂浮體位治療脛骨平臺(tái)骨折專家講座第15頁三柱分型漂浮體位治療脛骨平臺(tái)骨折專家講座第16頁三柱分型形態(tài)學(xué)與損傷機(jī)制相結(jié)合伸膝外翻伸膝內(nèi)翻屈膝漂浮體位治療脛骨平臺(tái)骨折專家講座第17頁0柱骨折

損傷機(jī)制伸膝或屈膝時(shí)輕度內(nèi)外翻暴力

患者體位仰臥位

手術(shù)方式微創(chuàng)翹頂技術(shù)復(fù)位關(guān)節(jié)面漂浮體位治療脛骨平臺(tái)骨折專家講座第18頁內(nèi)側(cè)柱骨折

損傷機(jī)制伸膝時(shí)內(nèi)翻暴力

患者體位仰臥位

手術(shù)入路后內(nèi)側(cè)入路或改良正中入路漂浮體位治療脛骨平臺(tái)骨折專家講座第19頁外側(cè)柱骨折

損傷機(jī)制伸膝時(shí)外翻暴力

患者體位仰臥位

手術(shù)入路前外側(cè)入路漂浮體位治療脛骨平臺(tái)骨折專家講座第20頁后側(cè)柱骨折

損傷機(jī)制屈膝時(shí)垂直暴力或內(nèi)外翻暴力

患者體位漂浮體位

手術(shù)入路倒L形切口漂浮體位治療脛骨平臺(tái)骨折專家講座第21頁內(nèi)側(cè)+外側(cè)柱骨折

損傷機(jī)制伸膝時(shí)垂直暴力

患者體位仰臥位

手術(shù)入路前外側(cè)+后內(nèi)側(cè)切口漂浮體位治療脛骨平臺(tái)骨折專家講座第22頁內(nèi)側(cè)+后側(cè)柱骨折

損傷機(jī)制屈膝時(shí)內(nèi)翻暴力

患者體位漂浮體位或仰臥位

手術(shù)入路倒L形切口；正中入路+后內(nèi)側(cè)切口漂浮體位治療脛骨平臺(tái)骨折專家講座第23頁外側(cè)+后側(cè)柱骨折

損傷機(jī)制屈膝時(shí)外翻暴力

患者體位漂浮體位

手術(shù)入路倒L形切口+前外側(cè)切口漂浮體位治療脛骨平臺(tái)骨折專家講座第24頁三柱骨折

損傷機(jī)制能夠伸膝，也能夠屈膝，往往垂直暴力較大，可伴有內(nèi)外翻暴力。

患者體位漂浮體位

手術(shù)入路倒L形切口+前外側(cè)切口漂浮體位治療脛骨平臺(tái)骨折專家講座第25頁按三柱分型選擇手術(shù)入路的原則對(duì)獨(dú)立柱骨折采取支撐固定（Buttress）各柱對(duì)應(yīng)切口切口必須有利關(guān)鍵關(guān)節(jié)面暴露多柱骨折盡可能合并切口漂浮體位治療脛骨平臺(tái)骨折專家講座第26頁漂浮體位漂浮體位治療脛骨平臺(tái)骨折專家講座第27頁倒L形切口起于胭窩橫紋外側(cè)端，沿橫紋走向內(nèi)側(cè)水平部半腱肌、半膜肌肌健外側(cè)緣與腓腸肌內(nèi)側(cè)頭內(nèi)緣之間向遠(yuǎn)端延伸垂直部漂浮體位治療脛骨平臺(tái)骨折專家講座第28頁沿半腱肌、半膜肌肌健與腓腸肌內(nèi)側(cè)頭之間進(jìn)入漂浮體位治療脛骨平臺(tái)骨折專家講座第29頁將半腱肌、半膜肌肌健向內(nèi)側(cè)拉開；腓腸肌內(nèi)側(cè)頭拉向外側(cè)能夠看到位于腓腸肌下方腘肌和比目魚肌將腘肌、比目魚肌脛骨附著處部分切開，骨膜下剝離后拉向外側(cè)漂浮體位治療脛骨平臺(tái)骨折專家講座第30頁將腘肉、比目魚肌、腓腸肌內(nèi)側(cè)頭、跖肌與其外側(cè)深面腘血管、脛神經(jīng)以及腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)一起向外側(cè)牽拉。后側(cè)平臺(tái)漂浮體位治療脛骨平臺(tái)骨折專家講座第31頁

腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)靜脈和肌支、膝下內(nèi)側(cè)動(dòng)脈4123倒“L”入路解剖學(xué)評(píng)估脛前血管小隱靜脈和腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)隱神經(jīng)和大隱靜脈漂浮體位治療脛骨平臺(tái)骨折專家講座第32頁腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)靜脈和肌支腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈發(fā)出部位位于關(guān)節(jié)面近側(cè)、距關(guān)節(jié)面距離4～5cm左右該血管神經(jīng)束行徑過程主要集中于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭上部外側(cè)1／3深面防止將Hoffrnann拉鉤或其它顯露器械集中放置于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭近端，或術(shù)中向近端用力牽拉。在顯露視野不變情況下假如牽拉力量或組織張力過大則有損傷該血管神經(jīng)束風(fēng)險(xiǎn)提議放置顯露器械時(shí)偏腓腸肌內(nèi)側(cè)頭遠(yuǎn)端，尤以腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌腹為“保護(hù)墊”漂浮體位治療脛骨平臺(tái)骨折專家講座第33頁膝下內(nèi)側(cè)動(dòng)脈該血管與關(guān)節(jié)囊關(guān)系緊密且膝關(guān)節(jié)周圍血管交通支豐富術(shù)中打開膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊前應(yīng)先分離結(jié)扎該血管，以降低術(shù)中出血漂浮體位治療脛骨平臺(tái)骨折專家講座第34頁脛前血管約95%腘動(dòng)脈在腘肌下緣發(fā)出脛前血管分支俞光榮經(jīng)測(cè)量，脛前血管分叉在腓骨頭最高點(diǎn)下方約4cm處由腘動(dòng)脈發(fā)出穿骨間膜到小腿前區(qū)后外側(cè)平臺(tái)暴露中，向遠(yuǎn)端最好不要超出平臺(tái)下方5cm；鋼板需斜向內(nèi)側(cè)放置漂浮體位治療脛骨平臺(tái)骨折專家講座第35頁脛前血管5%腘動(dòng)脈在腘肌下緣以上發(fā)出分支漂浮體位治療脛骨平臺(tái)骨折專家講座第36頁小隱靜脈與腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)在驅(qū)血狀態(tài)下，小隱靜脈與腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)有時(shí)不易識(shí)別，腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)位于小隱靜脈外側(cè)隱神經(jīng)及大隱靜脈本徑路皮膚切開時(shí)未包括隱神經(jīng)及大隱靜脈，可能因?yàn)檫@兩種結(jié)構(gòu)位置較淺偏前內(nèi)，通常位于切口垂直部前內(nèi)側(cè)淺筋膜內(nèi)漂浮體位治療脛骨平臺(tái)骨折專家講座第37頁典型病例患者，男，外傷致右膝腫痛、活動(dòng)不利1小時(shí)。漂浮體位治療脛骨平臺(tái)骨折專家講座第38頁分型后側(cè)和外側(cè)柱損傷機(jī)制屈膝外翻手術(shù)體位