陳金水

水腫

水腫醫(yī)學知識宣講第1頁水腫

《中醫(yī)學》下篇第十九節(jié)P341

-344水腫醫(yī)學知識宣講第2頁

1．掌握水腫概念、陰水與陽水區(qū)分、辨證關(guān)鍵點、水腫治療標準及各型辨證論治。2．熟悉水腫病因病機、病機特點；肺脾腎三臟在水腫發(fā)病中作用及關(guān)系。3．了解水腫與鼓脹判別；水腫各證型針灸治療。【學習目標】水腫醫(yī)學知識宣講第3頁(一)水腫概念

各種原因造成體內(nèi)水液運行障礙，水濕停留，泛溢肌膚，引發(fā)頭面、四肢、甚至全身浮腫病證，稱為水腫。

水腫醫(yī)學知識宣講第4頁(二)歷史沿革《內(nèi)經(jīng)》中稱為“水”，分為風、石、涌水?！督饏T要略》稱“水氣”，按病因、脈證分為風水、皮水、正水、石水、黃汗五類。又依據(jù)五臟癥候分為心水、肺水、肝水、脾水、腎水。元·朱丹溪《丹溪心法·水腫》篇才講其分為陰水、陽水兩大類。水腫醫(yī)學知識宣講第5頁

西醫(yī)學中急慢性腎小球腎炎，腎病綜合征，充血性心力衰竭，肝硬化，內(nèi)分泌失調(diào)，以及營養(yǎng)障礙等疾病出現(xiàn)水腫，可參考本節(jié)進行辨證論治。(三)范圍水腫醫(yī)學知識宣講第6頁水液代謝上焦中焦

下焦三焦氣化正常水液運行正常肺脾腎通調(diào)水道運化水液主水(四)病因病機水腫醫(yī)學知識宣講第7頁(四)病因病機水液代謝肺脾腎華蓋，宣降運化，轉(zhuǎn)輸溫煦，開闔水腫醫(yī)學知識宣講第8頁(四)病因病機

肺通調(diào)水道，下輸膀胱，若肺氣不降，通調(diào)失利，可造成水液潴留，而發(fā)為小便不利，水腫。

脾主運化，輸布水谷精微，若脾虛失運，生濕聚水，泛濫肌膚。

腎主水液，司開合之權(quán)，蒸騰氣化，升清降濁，腎虛則氣化無權(quán)，開合失司，水無所主，泛濫為害。水腫醫(yī)學知識宣講第9頁水腫發(fā)病基本病理改變：肺失通調(diào)、脾失轉(zhuǎn)輸、腎失開合三焦氣化不利。病位：肺、脾、腎，而關(guān)鍵在腎?！毒霸廊珪つ[脹》篇指出：“凡水腫等證，乃肺脾腎三臟相干之病，蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣故其標在肺；水唯畏土，故其制在脾?！彼[醫(yī)學知識宣講第10頁風邪外襲肺失宣肅水濕內(nèi)侵脾為濕困飲食勞倦損傷脾土房勞久病腎精內(nèi)耗風水泛濫水濕停留脾陽虛弱運化瀆職腎陽虧虛腎失氣化久蘊化熱濕熱交蒸三焦決瀆無權(quán)膀胱氣化不利水腫水腫病因病機示意圖水腫醫(yī)學知識宣講第11頁

病理原因：風邪、水濕、飲食、虛勞外感風邪肺失宣降水濕內(nèi)生脾為濕困飲食勞倦脾陽虛弱房勞久病腎陽衰微水腫醫(yī)學知識宣講第12頁

答：人體水液運行，有賴于臟腑功效正常氣化，如肺氣通調(diào)，脾氣轉(zhuǎn)輸、腎氣開闔，使三焦決瀆有權(quán)，膀胱氣化暢行，小便通利。反之，若外邪入侵，或臟腑功效失調(diào)，或臟氣虧虛，致三焦決瀆無權(quán)，膀胱氣化不利，即可發(fā)生水腫。肺脾腎三臟功效失調(diào)，可相互影響，加重水液代謝紊亂。如腎虛水泛，逆于肺，則肺氣不降，失其通調(diào)水道之職，使腎氣更虛而水腫更重。若脾虛不能制水，水濕壅盛，必損其陽，日久造成腎陽也衰。反之，腎陽虛衰，不能溫養(yǎng)脾土，則脾腎俱虛，也可使水腫加重。問答題試述肺脾腎三臟在水腫發(fā)病中作用與關(guān)系。水腫醫(yī)學知識宣講第13頁3.病位：肺、脾、腎。以腎為本，以肺為標，而以脾為制水之臟

4.病性：陽水屬實；陰水屬虛。(四)病因病機當代醫(yī)學：水腫水腫醫(yī)學知識宣講第14頁

水腫淋巴液或靜脈回流受阻

繼發(fā)性醛固酮增多癥、心力衰竭

各種炎癥，急性腎炎

血漿蛋白降低，見于腎病綜合征、肝硬化失代償期

產(chǎn)生水腫原因體內(nèi)鈉、水潴留

毛細血管內(nèi)靜水壓增高

毛細血管通透性增高

血漿膠體滲透壓降低

右心衰竭、腫瘤壓迫

絲蟲病

常見病水腫醫(yī)學知識宣講第15頁

右心衰竭

首先出現(xiàn)于身體下垂部位，伴頸

靜脈怒張、肝大等體循環(huán)淤血表現(xiàn)，

重者可發(fā)生全身水腫合并胸水、腹水心源性水腫全身性水腫

常見病特點水腫水腫醫(yī)學知識宣講第16頁

B.

增加NaCl排出：負鹽平衡

水腫醫(yī)學知識宣講第17頁

各型腎炎

初為晨起時眼瞼于顏面水腫，以后

可發(fā)生為全身水腫。腎病綜合征病

人水腫顯著，可伴胸水、腹水。

腎源性水腫全身性水腫

常見病特點水腫水腫醫(yī)學知識宣講第18頁

失代償期肝硬化

以腹水為主要表現(xiàn)，也可出現(xiàn)

踝部水腫，逐步向上發(fā)展，但

頭面部及上肢多無水腫。

肝源性水腫全身性水腫

常見病特點水腫水腫醫(yī)學知識宣講第19頁水腫醫(yī)學知識宣講第20頁

慢性消耗性疾病

自疏松組織處開始，然后擴展

到全身，以低垂部位顯著。水腫

發(fā)生之前常有消瘦、體重減輕。營養(yǎng)不良性水腫全身性水腫

常見病特點水腫水腫醫(yī)學知識宣講第21頁水腫醫(yī)學知識宣講第22頁

病因水腫

因局部靜脈或淋巴液回流受阻、

毛細血管通透性增加所致。

常見于局部炎癥、肢體靜脈血栓形成

或栓塞性靜脈炎、上、下腔靜脈阻塞

綜合征、絲蟲病所致橡皮腫、過敏等

不足水腫

特點病因水腫醫(yī)學知識宣講第23頁水腫醫(yī)學知識宣講第24頁先辨：陽水----免疫內(nèi)分泌紊亂為主陰水----蛋白水平低下、滲透壓異常為主1.辨證關(guān)鍵點：

(五)辨證論治水腫醫(yī)學知識宣講第25頁陽水與陰水判別：發(fā)病

主證兼證病程陽水

急驟水腫從頭面開始，繼及四肢及胸腹，腰以上為劇，按之凹陷較輕易恢復常伴有外感風寒、風熱、風濕等證表現(xiàn)較短陰水遲緩水腫遷延重復不愈，多從下肢開始，繼及腹胸、上肢、頭面，以下肢為甚，按之凹陷深而難復常伴有脾腎陽虛之證較長水腫醫(yī)學知識宣講第26頁陽水和陰水判別水腫醫(yī)學知識宣講第27頁

陽水和陰水之間在一定條件下，亦可相互轉(zhuǎn)化，需用動態(tài)辨識。如陽水久延不退，正氣日虛，水邪日盛，便可轉(zhuǎn)為陰水；反之，若陰水復感外邪，肺失宣降，脾失健運，腫勢劇增，又可表現(xiàn)為以實證、熱證為主，而先按陽水論治。

辨證陰水陽水應(yīng)注意：

(五)辨證論治水腫醫(yī)學知識宣講第28頁(五)辨證論治陽水——發(fā)汗，利小便陰水——健脾，溫腎2.治療標準水腫醫(yī)學知識宣講第29頁《素問·湯液醪醴論》上半身腫甚——發(fā)汗（開鬼門）下半身腫甚——利小便（潔凈府）水液廢料郁積于中，腫滿實證

——祛除體液剩下物質(zhì)（活血祛瘀）

（去菀陳莝）“菀”有郁結(jié)、積滯之意；“陳”即日久、陳積；“莝”原意為鍘除雜草，故去菀陳莝可引申為去除日久積滯于體內(nèi)糟粕物質(zhì)。

水腫醫(yī)學知識宣講第30頁水腫治療標準

歸納起來主要有：發(fā)汗、燥濕、溫化、理氣、逐水、固本等法。水腫醫(yī)學知識宣講第31頁分型論治水腫醫(yī)學知識宣講第32頁陽水(五)辨證論治風水泛濫水濕浸漬濕熱壅盛水腫醫(yī)學知識宣講第33頁[癥狀]眼瞼浮腫，繼而四肢及全身皆腫，發(fā)展較快，小便不利，尿少尿黃，多伴有惡風、惡寒、發(fā)燒等。[舌脈]風水偏寒－舌苔薄白，脈浮緊

風水偏熱－舌質(zhì)紅，脈浮滑數(shù)[治法]疏風清熱，宣肺行水。[主方]越婢加術(shù)湯。(五)辨證論治1.風水泛濫水腫醫(yī)學知識宣講第34頁

風邪外侵→肺氣不宣證侯分析不能通調(diào)水道不能下輸膀胱風水相搏流溢肌膚水腫膀胱氣化失?！”悴焕L為陽邪，風性上揚，風善行而數(shù)變水腫至上而起發(fā)展快速邪在肌表→身有寒熱肺氣失宣→咳嗽而喘舌苔薄白，脈浮緊→偏寒舌質(zhì)紅，脈浮滑數(shù)→偏熱脈沉→水腫甚，郁遏陽氣→→主癥次癥水腫醫(yī)學知識宣講第35頁

越婢加術(shù)湯

麻黃——疏風宣肺利水

石膏——清肺泄熱

白術(shù)大棗生姜甘草——健脾行水加減：偏風寒——去石膏，加防風、羌活，或荊防敗毒散。偏風熱——加銀花、連翹或銀翹散肺氣不宣，咳喘—杏仁、前胡、葶藶、桑白皮尿少熱重——白茅根水腫醫(yī)學知識宣講第36頁水腫醫(yī)學知識宣講第37頁鯉魚冬瓜湯

鯉魚1條，赤小豆30克，冬瓜1500克，大蔥5棵。魚去鱗及內(nèi)臟并洗凈，加水5碗與赤小豆、冬瓜、大蔥共同煮至3碗湯。每日1劑，連服7天～8天，吃魚喝湯后蓋被發(fā)汗。適合用于惡寒發(fā)燒、頭暈、咽喉腫病、小便不利、色黃或赤等，以利水為主。

水腫醫(yī)學知識宣講第38頁[癥狀]全身水腫，按之沒指，小便短少，身體困重，胸悶，納呆，泛惡。[舌脈]舌苔白膩，脈沉緩。[治法]健脾化濕，通陽利水。[主方]五苓散合五皮飲。(五)辨證論治2.水濕浸漬水腫醫(yī)學知識宣講第39頁證侯分析水濕之邪浸漬肌膚水腫身體困重胸悶納呆→→苔白膩脈沉緩水濕內(nèi)聚膀胱氣化瀆職小便不利腫勢日甚按之沒指脾為濕困運化失常水谷精微無以營養(yǎng)肢體，壅滯中焦水濕內(nèi)盛陽氣不運五苓散五皮飲主癥次癥水腫醫(yī)學知識宣講第40頁

五苓散合五皮飲

大腹皮、茯苓皮、陳皮——化濕行水

桂枝、澤瀉、桑白皮、生姜皮—通陽利水

白術(shù)、豬苓、茯苓——健脾燥濕加減：濕邪盛——蒼術(shù)、苡仁、砂仁脾虛較甚——黨參、北芪上半身腫甚——麻黃、杏仁下半身腫甚——防己、厚樸、車前子、牛膝水腫醫(yī)學知識宣講第41頁水腫醫(yī)學知識宣講第42頁[癥狀]遍身浮腫，皮膚光亮而薄，胸悶腹脹，煩熱，口渴，小便短赤，大便干結(jié)，伴見氣喘。[舌脈]舌苔黃膩，脈沉數(shù)。[治法]分利濕熱。[主方]疏鑿飲子。(五)辨證論治3.濕熱壅盛水腫醫(yī)學知識宣講第43頁證侯分析水濕之邪化熱泛濫全身壅于肌膚經(jīng)隧之間胸悶腹脹煩熱苔黃膩脈沉數(shù)濕熱下注膀胱氣化不利濕熱蘊結(jié)濕熱郁蒸氣機升降失常濕熱內(nèi)盛遍身浮腫皮薄而亮→→→三焦氣化不利津液不能上承口渴→津液受傷→小便短赤主癥次癥水腫醫(yī)學知識宣講第44頁患病時平時同一患者正常狀態(tài)和發(fā)病狀態(tài)水腫醫(yī)學知識宣講第45頁

疏鑿飲子疏—疏風勝濕，治表治上—

秦艽、羌活、生姜：疏風發(fā)表鑿—通利二便，治里治下—

澤瀉、木通、茯苓、椒目、赤小豆：

利水瀉濕，通利小便

檳榔、商陸、大腹皮：

行氣導滯，攻下逐水

水腫醫(yī)學知識宣講第46頁

加減：若腹?jié)M，大便秘結(jié)——加大黃、枳實熱甚——連翹、竹葉尿少——白茅根水邪內(nèi)盛，腹?jié)M不減，大便秘結(jié)——已椒藶黃丸，以攻逐利水水邪迫肺，喘滿氣粗，倚息不得臥——葶藶大棗瀉肺湯，瀉肺行水水腫醫(yī)學知識宣講第47頁大禹治水疏江鑿海堰塞湖水腫醫(yī)學知識宣講第48頁冬瓜粥

冬瓜500克，赤小豆30克，粳米60克，加水適量。先將冬瓜、赤小豆煮成湯后，再放入粳米煮成粥食用。每日2次，或單凈冬瓜、赤豆煮湯飲用，煮湯時不宜加鹽或極少放入鹽。含有清熱解毒，涼血利水。

水腫醫(yī)學知識宣講第49頁陰水(五)辨證論治脾陽不振腎陽衰微水腫醫(yī)學知識宣講第50頁[癥狀]水腫腰以下為甚，按之凹陷不易恢復，脘悶腹脹，納減便溏，面色萎黃，神疲肢倦，小便短少。[舌脈]舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉緩。[治法]溫運脾陽，行水利水。[主方]實脾飲。(五)辨證論治陰水：脾陽不振水腫醫(yī)學知識宣講第51頁水腫醫(yī)學知識宣講第52頁證侯分析中陽不足脾失健運不能制水下焦水濕停聚泛濫脘腹脹悶納減便溏苔白滑脈沉緩脾失運化肌膚失養(yǎng)中陽不振脾虛水聚陽氣不運身腫→→面色萎黃神疲肢倦水濕不行→小便短少主癥次癥腰以下甚按之凹陷不易恢復運化無力氣機壅滯→→→脾陽虛弱不能運化水谷精微氣血生化不足→→→水腫醫(yī)學知識宣講第53頁

實脾飲加減

白術(shù)附子干姜草果——健脾溫陽

茯苓木瓜——淡滲利水

木香厚樸檳榔大腹皮——行氣導滯加減：

氣虛甚——黨參北芪

濕重——桂枝澤瀉豬苓

腫退以后，可用參苓白術(shù)散調(diào)理水腫醫(yī)學知識宣講第54頁土能勝濕健脾藥品往往有提升白蛋白水平作用，提升膠體滲透壓。水腫醫(yī)學知識宣講第55頁生姜大棗粥

鮮生姜12克，大棗6枚，粳米90克。生姜洗凈后切碎，用大棗、粳米煮粥。每日2次，做早晚餐服用，可常年服用。選取于輕度浮腫，面色萎黃者。水腫醫(yī)學知識宣講第56頁[癥狀]水腫腰以下尤甚，按之凹陷不起，尿少，腰部冷痛酸重，畏寒肢冷。[舌脈]舌質(zhì)淡胖，苔白，脈沉細或沉遲。[治法]溫補腎陽，化氣行水。[主方]真武湯。真武又稱玄武，是北方主神（東方青龍，西方白虎，南方朱雀）。五位北方真武、五臟腎、五氣寒，都屬于五行“水”。(五)辨證論治陰水：腎陽衰微水腫醫(yī)學知識宣講第57頁水腫醫(yī)學知識宣講第58頁證侯分析腎陽衰微陰盛于下舌淡胖苔白脈沉細或沉遲腎陽衰憊命門火衰腎與膀胱相表里腎陽衰微水濕內(nèi)盛面浮身腫→不能溫養(yǎng)肌體→畏寒肢冷主癥次癥腰以下甚按之凹陷不起膀胱氣化不利尿少→→→腎為腰之府陽虛水濕內(nèi)盛腰部冷痛酸重→→腎主腰膝水腫醫(yī)學知識宣講第59頁

真武湯

附子——溫陽

白術(shù)生姜——健脾

白芍——調(diào)和營陰

茯苓——利水消腫加減：虛寒甚，加肉桂、巴戟天。喘息自汗不得臥，加黨參、五味子、牡蠣。水腫醫(yī)學知識宣講第60頁陽光普照

霧露布溉水腫醫(yī)學知識宣講第61頁芡實粥

芡實30克，糯米30克，白果10枚。先凈白果去殼去芯，將白果與芡實、糯米共同煮成粥。每日1次，10天為一療程，以固腎為主。水腫醫(yī)學知識宣講第62頁

調(diào)理

1、慎起居，避外邪，勞逸結(jié)合。2、調(diào)整飲食，注意營養(yǎng)：區(qū)分對待各種水腫。

3、怎樣限鹽：依據(jù)水腫程度，肝腎功效。4、合理用藥，尤腎性水腫。水腫醫(yī)學知識宣講第63頁食療冬瓜葫蘆赤小豆鯽魚鯉魚牛肉玉米須菠蘿茯苓車前草荸薺薏米仁西瓜白茅根竹葉黃瓜蠶豆黃花菜水腫醫(yī)學知識宣講第64頁[研究進展]相關(guān)水腫研究，主要包含腎性水腫和心源性水腫兩方面。在原發(fā)性腎小球疾病中醫(yī)藥治療，已由50年代單純溫補發(fā)展到近年溫補、滋陰、清熱、解毒、利濕、活血等各種治法，其中對清熱、利濕、解毒、活血等治法研究，取得了較大進展。上海用清熱解毒利濕法治療腎小球疾病效果良好，慣用藥品有蛇舌草、蒲公英、薺菜花、茅根、竹節(jié)草等，其完全緩解率在加用清熱解毒利濕藥后，由66.7％提升到83.3％，與單純激素組和單純中醫(yī)組比較，有效率顯著提升。水腫醫(yī)學知識宣講第65頁[研究進展]鐘氏認為慢性腎小球腎炎病機為脾腎不足、濕熱內(nèi)阻、氣滯血瘀，創(chuàng)建益氣補腎活血湯，隨癥加減治療浮腫48例，結(jié)果完全消退40例，好轉(zhuǎn)5例，總有效率93．75％。該方對消除蛋白尿，改進造血功效、血壓及免疫功效都有很好作用中醫(yī)雜志1993；（10）：610另外，近年在分期分型論治腎小球腎炎方面，療效顯著。葉氏以中醫(yī)藥治療急性腎小球腎炎420例，按病程分為邪盛期和恢復期兩個階段。邪盛期分風熱與濕熱、風寒與寒濕證，以祛邪為主；恢復期分陽虛、氣虛兩型，治療以清化余邪而扶正為法。結(jié)果臨床痊愈率83．1％，好轉(zhuǎn)率16．9％。遠期隨訪310例，絕大多數(shù)情況良好。

上海中醫(yī)藥雜志1993；（7）：12水腫醫(yī)學知識宣講第66頁《吳鞠通醫(yī)案》蘭女，14歲，脈數(shù)，水氣由面腫至足心，經(jīng)胃病始于上而下盛于下者，先治其上，后治其下。議腰以上腫當發(fā)汗例，越婢加術(shù)湯。

麻黃（去節(jié)）15克，白術(shù)9克，杏仁泥15克，石膏18克，桂枝9克，炙甘草3克，水5杯，煮取2杯，先服1杯，得汗止后服，不汗再服。二診：石膏24克，麻黃（去節(jié)）9克，生姜3片，炙甘草6克，杏仁泥15克，桂枝6克，大棗（去核）2枚。

水8杯，煮取3杯，分3次服，以汗出至足為度，又不可使汗淋漓。

三診：水氣由頭面腫至足下，與越婢法，上身之腫已消其半，茲脈弦而數(shù)，以涼淡復微苦利其小便。

飛滑石15克，生苡仁15克，杏仁9克，茯苓皮18克，黃柏炭3克，海金砂18克，澤瀉9克，白通草9克。不能戒咸，無須服藥。3劑。水腫醫(yī)學知識宣講第67頁臨床病例舉隅許某某，男，78歲，“浮腫、氣促6年余，加劇2周”。診療：1.冠心病陳舊性心肌梗塞房顫全心衰NYHA心功效IV級2.高血壓病3級極高危3.心尖部室壁瘤4.腦梗塞后遺癥期當前癥狀：全身浮腫，下身尤為嚴重，端坐呼吸，汗出如油，形寒肢冷，極度疲乏，尿少。舌淡黯有齒痕苔白膩，脈細弦促結(jié)代。水腫醫(yī)學知識宣講第68頁外院入住重癥監(jiān)護室屢予利尿、強心、平喘等治療療效漸差，加大利尿劑仍尿少。轉(zhuǎn)收我科，投以真武湯重用附子、加人參、葶藶子、三七、水蛭、車前子、山茱萸等，尿量大增，精神轉(zhuǎn)佳，氣促改進，可下床活動。改平劑調(diào)理數(shù)周好轉(zhuǎn)出院。水腫醫(yī)學知識宣講第69頁[研究進展]蔣氏認為老年心衰病位在心，關(guān)乎腎